EBLSE épidémiologie. Prévention du risque - chu
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EBLSE Epidémiologie Prévention du risque Didier Hocquet Journée Hôpital Propre en Franche-Comté – 20 juin 2013 Objectifs • Qu’est ce qu’une EBLSE ? • Son épidémiologie • Comment prévenir le risque EBLSE? EBLSE = bactéries multi-résistantes • Staphylocoques résistants à la méticilline (SARM) • Staphylocoque intermédiaire à la vancomycine (VISA) • Entérobactéries productrices de -lactamase à spectre étendu (EBLSE) • Carbapénèmase (EPC) • • Entérocoques résistants à la vancomycine (ERV) • Pseudomonas aeruginosa multi-résistants • Acinetobacter baumannii résistant à l’imipénème (ABRI) •… Classification (trés) simplifiée des bactéries d’intéret médical Entéro… S. aureus Entérique Nez + Peau Cocci bacilles Cocci Enterocoque Entérobactéries Staphylocoque doré ERG EPC Glycopeptides Carbapénèmes EBLSE -lactamines SAMR Les entérobactéries sont naturellement sensibles à de nombreux antibiotiques …mais elles peuvent trés rapidement devenir (trés) résistantes Évolution des ß-lactamases Imipénème Carbapénémases... Inhibiteurs Céphalosporinases plasmidiques enzymatiques K. pneumoniae, E. coli, Salmonelles ß-Lactamases IRT E. coli, K. pneumoniae C3G ß-Lactamases à spectre élargi K. pneumoniae, K. oxytoca, E. coli, Enterobacter... Céphalosporinases hyperproduites Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Pseudomonas... Ampicilline Pénicillinases plasmidiques N. gonorrhoeae, H. influenzae, Entérobactéries, P. aeruginosa... Pénicilline G Céphalosporinases inductibles Pénicillinase Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Pseudomonas... S. aureus 1945 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 d’après A. Philippon Les -lactamases • Enzymes qui hydrolysent les • -lactamines -lactamases ‘épidémiques’ • Pénicillines • Céphalo 3G • Carbapénèmes Pénicillinases BLSE Carbapénèmases -lactamases à spectre étendu…aux C3G • D’où viennent les gènes BLSE? • BLSE • Pénicillinase mutée -> BLSE • BLSE naturelle (bactéries environnementales) • Diffusion intra- et inter-espèces +++ spectre L’épidémiologie des BLSE • Env. 1000 enzymes différentes • Nombreuses espèces • Toutes n’ont pas la même importance… EBLSE des années 80-90 EBLSE des années 2000 Mondialisation : dissémination CTX-Ms 2001-2002 Endémie Sporadique Mondialisation : dissémination CTX-Ms 2005 Endémie Sporadique E. coli BLSE, Europe Canton, CMI 2008 Densité d’incidence d’EBLSE/1000 JH, (Franche-Comté) 2008 [0,00-0,15[ [0,15-0,30[ [0,30-0,45[ [0,45-0,60] Évolution des EBLSE entre 2008-11 2009 2010 Densité d’incidence SARM et EBLSE pour 1000 JH Densité d'incidence / 1000 JH 0,70 SARM 0,64 EBLSE 0,59 0,60 0,52 0,51 0,49 0,50 0,44 0,44 0,40 0,37 0,30 0,42 0,38 0,31 0,26 0,20 0,19 0,18 2005 2006 0,10 0,00 2007 2008 2009 2010 2011 BMR-Raisin 2012 (535 établissements) Où trouve t’on les EBLSE? Dans la filière ‘eaux usées’ de Besançon • But de l’étude: Exploration du rôle potentiel de la filière « eaux usées » dans la dissémination des ECBLSE • Tout au long de la filière « eaux usées » de l’agglomération de Besançon : • Recherche et quantification des E. coli BLSE • Identification des BLSE associées Matériels et méthodes Recueil des échantillons • Agglomération bisontine • 10 prélèvements hebdomadaires • Février à Avril 2011 (3 mois) Egout Battant Effluents communautaires (3) Effluents hospitaliers (2) Rivière en amont de la STEP (1) Rivière en aval de la STEP (1) Prélèvements au niveau de la STEP (4) Egout Krug Hôpital J. Minjoz Egout CLA Hôpital St Jacques Rivière amont STEP de Port Douvot Rivière aval Résultats Etude qualitative-quantitative E. coli totaux/mL 1000000000 111180000 E. coli totaux/ml 100000000 10000000 1000000 752847 363760 160320 100000 3705,5 10000 1000 142 100 10 3 1 Effluents communautaires Effluents hospitaliers STEP avant épuration STEP après épuration Rivière amont Rivière aval Boues (/g) %ECBLSE parmi E. coli totaux 8 7 6 5 4 3 2 1 0 7,55 % E. coli BLSE parmi E. coli totaux 0,30 0,10 Effluents communautaires Effluents hospitaliers STEP avant épuration 0,61 0,67 0,90 STEP après épuration Rivière amont Rivière aval 0,24 Boues (/g) Discussion • Rôle épurateur de la station • Taux d’épuration • E. coli totaux : 97,5 % • E. coli BLSE : 94,4 % – E. coli BLSE rejetées dans l’environnement • 6.1011 E. coli BLSE /j dans le Doubs en aval de la STEP • 3.105 E. coli BLSE /g de boue épandue • BLSE – Majoritairement CTX-M Dans l’environnement • 36% des lacs et rivières suisses contiennent des EBLSE Sur les légumes • 13% contiennent des entérobactéries produisant des BLSE • Pas de différence bio - conventionnels Chez les animaux • 80-100% des poulets sont porteurs de BLSE • Les ‘bio’ un peu moins que les autres (84% vs. 100%) • Les gènes sont les memes que ceux retrouvés chez l’homme Transmission des EBLSE Lutte contre la diffusion des EBLSE Quelles solutions ? • Réduire la pression antibiotique → bon usage des médicaments • Prévention transmission croisée Les antibiotiques qui sélectionnent les EBLSE • Fluoroquinolones, céphalosporine de 3e génération • Due à co-résistance Antibiotiques ciblés par la mise en place d’une action de bon usage Antibiotiques ciblés par la mise en place d’une action de bon usage mais aussi substitution et actifs sur BLSE Quelles alternatives thérapeutiques? Bon usage des antibiotiques pour la prévention des BLSE • Justification d’une approche quantitative collective • Relation entre volume consommé et résistance bactérienne à divers niveaux : y compris volume ville sur hôpital • Maîtrise des EBLSE lors des programmes de restriction de certaines classes Prévention transmission croisée • Recommandations nationales (SFHH 2009) • Fortement recommandé de dépister les BMR sous la dépendance principale de la transmission croisée: SAMR et EBLSE • La politique de dépistage des BMR doit être clairement définie par le CLIN en concertation avec l’EOHH, le service de microbiologie et les services cliniques • Actualisée régulièrement • Adaptée à chaque secteur de soins, en fonction de la situation épidémiologique. • Dépistage hebdomadaire que si dépistage à l’admission. Le dépistage des EBLSE • Réanimation, médecine chirurgie et obstétrique • Dépistage à l’admission fortement recommandé en situation d’épidémie récente ou d’épidémie installé • Soins de suite et de réadaptation • Recommandé en situation d’épidémie récente. • Soins de longue durée • Moyennement recommandé à l’admission. • Absolument pas recommandé en cours de séjour • Le dépistage doit se faire par écouvillonnage rectal Techniques de criblage • Principe: les souches BLSE sont moins sensibles aux C3G • Milieu ‘maison’ contenant une C3G • Milieux commercialisés • BLSE Agar (AES) • ChromID ESBL (bioMérieux) • CHROMagar ESBL ou CTX (CHROMagar) Le milieu BLSE agar AES est une bi-boîte Mac Conkey + Ceftazidime Drigalski + Céfotaxime ChromID ESBL : base + cefpodoxime CHROMagar ESBL Confirmation des BLSE par diffusion en agar • Enterobacter cloacae CTX-M15 Signalement interne des EBLSE • Laboratoire → EOH → Service clinique • Repérage sur le serveur de résultat • Message «attention isolement» et CR résultat bactériologie • But pour les unités cliniques : avertir tous les soignants très tôt pour qu’ils puissent mettre en place les précautions complémentaires de type contact. Maîtrise de la transmission croisée : précautions complémentaires type contact • Reco. nationales (février 2010) • En complément des précautions standard • S’appliquent aux patients infectés/colonisés par des EBLSE • Chambre individuelle ou regroupement des porteurs • Signalisation + Hygiène des mains • Gestion des excrétas (gants, tabliers) • Dépistage des EBLSE chez sujets contacts • Recommandé si épidémie en REA, MCO, SSR (Encouragé ailleurs) • Engager des recherches…FdR de colonisation à EBLSE, aspects vétérinaires et environnementaux Toutes les espèces d’EBLSE ont-elles le même comportement? • E. coli BLSE: 53 clones pour 61 souches • K. pneumoniae BLSE: 10 clones pour 30 souches • 9 sporadiques et 1 épidémique (21 patients) Clones sporadiques Clones micro-épidémiques Clones épidémiques Espèce E. coli K. pneu E. coli K. pneu E. coli K. pneu Importés 23 5 5 0 0 2 Acquis 26 5 2 0 5 16 Nbre d’unités 24 8 7 0 4 11 1 cas 12 6 7 0 3 8 2 cas 6 2 0 0 1 0 > 2 cas 6 (25) 0 0 0 0 3 (10) Contamination de l’environnement par les EBLSE (E. coli vs. K. pneumoniae) N = 72 Nombre de patients colonisés/ infectés Nombre d’environnements contaminés Types de prélèvements E. coli n=54 K. pneumoniae n=21 n= 2 3,7 % n= 4 19,0 % Impaction (2) Sédimentation (1) Impaction (3) Sédimentation (3) Surface (1) RICAI-2012 43 E. coli BLSE K. pneumoniae BLSE • Grande diversité clonale • Un clone majoritaire • Présent dans toutes les UF • Concentré sur quelques UF • Dissémination • Dissémination • CTX-M très dominant • CTX-M très dominant environnementale plus rare? • En faveur d’une acquisition principalement communautaire environnementale plus facile? • En faveur d’une acquisition principalement hospitalière Points forts • EBLSE : BMR du péril fécal • Surtout E. coli CTX-M (puis K. pneumoniae CTX-M) • Incidence en hausse (devant SAMR) • Communautaire • Réduire la pression antibiotique en ville et à l’hôpital → bon usage +++ • Dépistage et isolement
