Rétine Rétinopathie diabétique Définition Traitement

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ACTUALITÉ 03/07/2013
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Réfractive
La prochaine réunion
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réfractive se tiendra à l’Institut
Ophtalmique de Somain, 28
rue Anatole France, 59490
SOMAIN, à 18H30 : ...
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Rétine
Test d’Amsler
Retinopathie diabétique
Décollement de rétine
Rétinopathie diabétique
Mise à jour le Le Jeudi 29 Nov e mbre 2012 à 18h48
Définition
Le diabète entraîne de nombreuses complications dont des complications
ophtalmologiques. Parmi celles-ci, on note une augmentation de la fréquence
de la cataracte, une augmentation de la fréquence du glaucome, une
augmentation des infections oculaires et une atteinte grave de la rétine
appelée rétinopathie diabétique. Le diabète est la première cause de
cécité en France chez les moins de 50 ans. Elle atteint la rétine qui est la
partie de l’œil qui perçoit les images pour les envoyer au cerveau par le nerf
optique. Si la rétine est atteinte, l’œil ne peut plus voir.
Traitement
Le traitement de la rétinopathie fait l’objet de beaucoup de recherche et est en permanence amélioré. Il dépend du type
d’atteinte et de sa gravité.
On dispose :
Laser
Le laser qui permet de brûler la rétine et ainsi de limiter l’évolution de la maladie. C’est le plus souvent le
premier traitement entrepris par l’ophtalmologiste. Le principe est de détruire les zones malades de la rétine afin d’éviter
que la maladie touche les zones utiles de la vision sur la rétine ou afin de diminuer l’atteinte déjà débutante de ces zones.
Depuis 2007 La clinique possède le laser multi impacts semi automatique PASCAL qui diminue le nombre de
séance de laser, qui diminue la douleur du laser et qui présente une sécurité qui nous semble supérieure aux autres
traitement laser de la rétinopathie diabétique
Injection et chirurgie
. Lorsque le laser est inefficace ou impossible on peut effectuer soit un traitement chirurgical de la rétine soit une injection
de produit dans l’œil. Dans les cas graves seuls quelques centres spécialisés équipés de matériel de chirurgie du
segment postérieur et de chirurgie de la rétine peuvent effectuer ce traitement. Certains centres -dont le notre- disposent
de consultation spécialisée de patient diabétique permettant une prise en charge globale allant de la surveillance (et donc
la prévention) à l’ensemble des traitements (laser et chirurgical).
Résultats
Le résultat de la prise en charge dépend de la précocité du diagnostic, de la surveillance rigoureuse ophtalmologique, de
l’équilibre du diabète et de l’équilibre de la tension artérielle.
Surveillance
Il est conseillé une surveillance annuelle du diabète par un ophtalmologiste. Secondairement en cas d’atteinte de la rétine, le
rythme de surveillance sera adapté par votre ophtalmologiste.
En cas de diabète de type 1, il est conseillé une surveillance au bout de 7 ans de diabète ou en tout cas à l’âge de 10
ans.
En cas de diabète de type 2, il est conseillé une surveillance dès le diagnostic du diabète puisqu’on ne sait pas le début
exact de la maladie.
Des expériences de dépistage de la rétinopathie diabétique sont actuellement menées et permettent de découvrir des
atteintes de la rétine chez des patients qui l’ignorent et ainsi de faire un traitement au plus vite et ainsi améliorer le résultat
final. Toutefois une photo du Fond de l’œil ne remplace pas une consultation.
Selon l'HAS : Un dépistage de la rétinopathie diabétique tous les 2 ans est suffisant sous
certaines conditions :
Concernant le rythme de dépistage de la rétinopathie diabétique, une observation du
fond d’oeil ne paraît pas indispensable tous les ans pour tous les patients diabétiques

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diagnostiqués :
=> en l’absence de rétinopathie diabétique, chez les diabétiques non insulino-traités,
équilibrés pour l’hémoglobine glyquée (HbA1c) et la pression artérielle, un
intervalle de dépistage de 2 ans est suffisant après un examen du fond d’oeil de
référence ;
=> en cas de diabète et/ou de pression artérielle mal contrôlés, un examen au moins
annuel est nécessaire ;
=> pour la femme enceinte diabétique (hors diabète gestationnel), il est recommandé
un dépistage avant la grossesse, puis trimestriel et en post-partum (après l'accouchement)
RECOMMANDATIONS POUR LE DEPISTAGE ET LA SURVEILLANCE DE LA
RETINOPATHIE DIABETIQUE par l'ALFEDIAM (association de langue française pour l'étude
du diabète et des maladies métaboliques)
1996
P. Massin (Rapporteur), K. Angioi-Duprez, F. Bacin, B. Cathelineau, G. Cathelineau, G. Chaine, G. Coscas, J. Flament, J.
Sahel, P. Turut , PJ. Guillausseau, A. Gaudric
Introduction et généralités
La rétinopathie diabétique est une cause majeure de malvoyance* et de cécité ** en France. C'est la première cause de
cécité avant l'âge de 50 ans, et la troisième après 50 ans, après la dégénérescence maculaire liée à l 'âge et le
glaucome. La prévalence de la rétinopathie diabétique augmente avec la durée du diabète et l'importance de
l'hyperglycémie chronique. Dans la population diabétique, environ 45% des diabétiques traités par insuline et 17% des
diabétiques traités par hypoglycémiants oraux ont une rétinopathie diabétique. Après 20 ans d'évolution du diabète, plus
de 90% des diabétiques de type1 et plus de 60% des diabétiques de type 2 ont une rétinopathie diabétique.
L'évolution de la rétinopathie diabétique est bien connue. Il est important de savoir que la baisse visuelle ne survient
qu'après une longue période d'évolution silencieuse de la rétinopathie diabétique et qu'elle est causée par ses
complications. Le malade peut ne ressentir aucun signe fonctionnel , ni baisse visuelle alors qu'il a déjà une rétinopathie
diabétique évoluée et des lésions à haut risque de cécité. Il importe donc de chercher à dépister précocément les
lésions de rétinopathie diabétique, car la cécité peut d'autant mieux être prévenue que le traitement est réalisé à temps.
Pour cela, une surveillance ophtalmologique régulière doit être poursuivie tout au long de la vie du diabétique et le
traitement par laser doit être réalisé avant que la rétinopathie diabétique n'ait causé une perte irréversible de la vision .
Une coopération entre l'ophtalmologiste, le diabétologue et le médecin généraliste est indispensable pour motiver le
patient à accepter une surveillance ophtalmologique régulière. Les principes de cette surveillance et les modalités du
traitement sont bien connus et largement acceptés par la communauté médicale, mais malheureusement de très
nombreux patients ne bénéficient pas encore du suivi ophtalmologique nécessaire. Le but de ces recommandations est
de contribuer à rationaliser et à généraliser la surveillance ophtalmologique des diabétiques.
- La Rétinopathie diabétique
La rétinopathie diabétique est une manifestation de la microangiopathie diabétique. Elle est dûe à deux processus
pathologiques: l'hyperperméabilité de la paroi des capillaires rétiniens source d'oedème rétinien, et l'occlusion des
capillaires rétiniens, responsable d'ischémie rétinienne ; lorsque l'ischémie rétinienne est étendue, une prolifération
réactionnelle de néovaisseaux se produit à la surface de la rétine, puis dans le vitré. Les phénomènes démateux
prédominent dans la région centrale de la rétine, la macula, et les phénomènes occlusifs affectent surtout la rétine
périphérique.
La rétinopathie diabétique débute par un stade de rétinopathie diabétique non proliférante , et évolue vers la rétinopathie
diabétique non proliférante sévère (ou préproliférante) caractérisée par une ischémie rétinienne étendue, puis vers la
rétinopathie diabétique proliférante caractérisée par la prolifération de néovaisseaux à la surface de la rétine, sur la
papille puis sur la face postérieure du vitré.
La perte de vision peut résulter de plusieurs mécanismes: oedème maculaire qui entraîne une baisse progressive de la
vision centrale, ischémie maculaire, hémorragie intra-vitréenne responsable d'une perte brutale et quasi-complète de la
vision, décollement de la rétine dû à une contraction du tissu fibreux de soutien des néovaisseaux, qui entraîne
également une baisse profonde de la vision. Enfin, à un stade ultime de l' évolution de la rétinopathie diabétique, un
décollement de rétine complexe et/ou un glaucome néovasculaire peuvent être responsables de cécité définitive.
Un examen précoce du fond d'oeil dès la découverte du diabète, et répété régulièrement tout au long de la vie du
diabétique est indispensable pour reconnaitre les stades initiaux de la rétinopathie diabétique, et pour réaliser
éventuellement les traitements qui permettront de diminuer le risque d'une baisse sévère de l'acuité visuelle.
A. Classification de la rétinopathie diabétique
Avant de détailler les modalités de surveillance ophtalmologique des patients diabétiques , il est nécessaire de
présenter la classification de la rétinopathie diabétique. Elle est définie à partir des lésions observées au fond d'il et / ou
en angiographie. Cette classification définit les différents stades de la rétinopathie diabétique et donne une indication
aisément compréhensible de gravité et de pronostic. L'utilisation d'un langage standardisé dans la description du fond
d'oeil et le compte rendu d'angiographie permet une meilleure communication entre les ophtalmologistes, les médecins
généralistes, et les diabétologues (cf annexes 1 et 2).
Pas de rétinopathie diabétique (RD)
+- maculopathie diabetique
Rétinopathie diabétique non
proliférante
RD non proliférante minime
RD non proliférante modérée
RD non proliférante sévère (ou RD
préproliférante)
Rétinopathie diabétique proliférante *
RD proliférante minime
RD proliférante modérée
RD proliférante sévère
RD proliférante compliquée
*: Proliférante : avec néovaisseaux pré-rétiniens et/ ou pré-papillaires
Maculopathie diabétique

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Maculopathie oedémateuse:
- oedème maculaire localisé entouré d' exsudats
- oedème maculaire diffus de la région centrale:
->oedème maculaire non cystoïde
->oedème maculaire cystoïde
Maculopathie ischémique
B - Dépistage et surveillance de la rétinopathie diabétique
a - Modalités de l'examen ophtalmologique du diabétique
Réalisé par l' ophtalmologiste, l'examen oculaire du diabétique comprend :
- un interrogatoire portant sur l'anamnèse du diabète, l'équilibe glycémique (taux de l'hémoglobine glyquée) et
tensionnel, l'existence d'autres complications du diabète (microalbuminurie, complications cardio-vasculaires)
- l' analyse des symptômes visuels,
- la mesure de l'acuité visuelle avec correction optique,
- la mesure de la pression intraoculaire (recherche de glaucome),
- l'examen de l'iris et du cristallin (recherche de rubéose et de cataracte),
- l'examen du vitré et du fond d'oeil après dilatation pupillaire (collyre à 1 % de tropicamide (Mydriaticum*) et/ou collyre à 1
% de cyclopentholate (Skiacol*) et collyre phényléphrine (Néosynéphrine*) 2,5 à 10 % sans dépasser deux instillations).
Méthode pour l'examen du fond d'oeil :
Deux techniques complémentaires peuvent être employées pour l'examen de la rétine : la biomicroscopie et
l'angiographie en fluorescence.
- Biomicroscopie du fond d'oeil :
Elle se fait à la lampe à fente, à l'aide d'une lentille d'examen avec ou sans contact cornéen.
L'examen du fond d'oeil doit être complet, et comprendre l'analyse soigneuse de la région maculaire, de la papille et de
la rétine périphérique. L'emploi du filtre vert de la lampe à fente facilite la détection précoce des néovaisseaux et des
autres anomalies vasculaires.
Les malades présentant des lésions manifestes de rétinopathie diabétique et tous les malades chez lesquels l'examen
du fond d'oeil laisse un doute sur l'existence ou non de lésions minimes de rétinopathie diabétique doivent avoir un
examen angiographique du fond d'oeil.
- Examen angiographique du fond d'oeil :
L'angiographie en fluorescence est indispensable lorsqu'il existe une rétinopathie diabétique. Elle peut être également
pratiquée en dépistage chez les diabétiques de type 1 ayant plus de 5 années d'évolution du diabète , ou comme premier
examen de référence chez les diabétiques de type 2, même si l'examen du fond d'oeil parait normal. L'angiographie
permet, en effet, de mettre en évidence des signes infracliniques de rétinopathie diabétique, ou des signes discrets qui
peuvent échapper à l'examen biomicroscopique. Elle sert également de guide au traitement par photocoagulation.
Elle est précédée de photographies sans injection du pôle postérieur et éventuellement de la périphérie rétinienne. La
séquence angiographique (après injection intra-veineuse de fluorescéine) sera centrée sur le pôle postérieur, des
clichés périphériques seront systématiquement réalisés dans les huit champs du fond d'oeil, et l'examen comportera
toujours un cliché tardif, centré sur la macula , 5 minutes puis 10 minutes après l'injection de fluorescéine.
b - Dépistage de la rétinopathie diabétique et rythme de surveillance (annexe 3 )
Les modalités de surveillance ophtalmologique du diabétique reposent sur les données épidémiologiques et la
connaissance de l'évolution spontanée de la rétinopathie diabétique.
Toute découverte d'un diabète doit s'accompagner d'un examen ophtalmologique. Il faut cependant distinguer le cas des
diabétiques de type 1 de celui des diabétiques de type 2.
Diabète de type 1 : chez un diabétique de type 1, le début du diabète est connu avec précision. La rétinopathie diabétique
ne survient en général pas avant 7 ans d'évolution du diabète, mais après 20 ans d'évolution, 90 à 95 % des diabétiques
ont une rétinopathie diabétique.
Un examen du fond d'oeil sera réalisé à la découverte du diabète, puis tous les ans.
Une angiographie de référence pourra être réalisée dès la 5ème année de diabète même si l'examen biomicroscopique
du fond d'oeil parait normal, et être répétée tous les 2 à 3 ans .
Une angiographie en fluorescence doit être pratiquée impérativem ent dès les premiers signes biomicroscopiques de
rétinopathie diabétique. Sa fréquence ultérieure sera fonction des résultats de l'examen du fond d'oeil.
Chez les enfants, il n'est pas nécessaire que le premier examen ophtalmologique soit réalisé avant l'âge de 10 ans.
Diabète de type 2 : chez les diabétiques de type 2, le début de la maladie diabétique est souvent inconnu. L'examen
ophtalmologique initial peut déjà découvrir une rétinopathie diabétique plus ou moins évoluée (20 % des diabétiques de
type 2 ont une rétinopathie diabétique lors de la découverte de leur diabète).
Un examen du fond d'oeil est donc impératif dès la découverte du diabète.
Une angiographie en fluorescence est nécessaire s'il y a déjà une rétinopathie diabétique.
Une angiographie de référence pourra être réalisée même si l'examen biomicroscopique du fond d'oeil parait normal.
La surveillance ophtalmologique sera ensuite réalisée tous les ans ou plus fréquemment s'il existe une rétinopathie
diabétique évoluée à la découverte du diabète.
c - Circonstances particulières :
Il existe des périodes de la vie du diabétique pendant lesquelles le risque d'une évolution rapide de la rétinopathie rend
nécessaire une surveillance ophtalmologique renforcée.
- La puberté et l'adolescence (période entre 13 et 18 ans): chez les enfants diabétiques, la prévalence de la rétinopathie
diabétique est faible, et il n'y a notamment pas de rétinopathie proliférante avant la puberté.
La puberté et l'adolescence constituent une période à haut risque d'évolution de la rétinopathie diabétique, et justifient
une surveillance ophtalmologique renforcée.
La période entre 16 et 18 ans est particulièrement critique, la surveillance ophtalmologique doit être rapprochée; s'il
existe une rétinopathie diabétique, un contrôle ophtalmologique tous les 3 à 6 mois est justifié.
- La grossesse : au cours de la grossesse il existe un risque majoré de progression de la rétinopathie diabétique. Il est
nécessaire d'examiner le fond d''oeil avant la grossesse; en l'absence de rétinopathie diabétique en début de

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grossesse, une surveillance ophtalmologique trimestrielle puis en post partum doit être réalisée. S'il existe une
rétinopathie diabétique en début de grossesse, une surveillance ophtalmologique mensuelle est nécessaire.
Des angiographies en fluorescence peuvent être réalisées si elles sont indiquées, aucun effet tératogène n'ayant été
décrit.
La photocoagulation peut être également réalisée au cours de la grossesse si elle est nécessaire.
- La normalisation rapide de la glycémie par un traitement intensif exige un examen préalable , et une surveillance
rapprochée du fond d'oeil. Il existe en effet au cours et au décours de cette période un risque accru d'aggravation de la
rétinopathie diabétique.
La constatation d'une rétinopathie diabétique proliférante doit faire réaliser une photocoagulation panrétinienne avant ou
pendant la période de normalisation glycémique.
La constatation d'une rétinopathie diabétique préproliférante doit inciter à normaliser progressivement la glycémie sous
contrôle rapproché du fond d'il et/ou à réaliser une photocoagulation panrétinienne au préalable.
d- Rythme de surveillance de la RD (annexe 3 )
*Pas de rétinopathie diabétique : surveillance annuelle du fond d'oeil (FO )
*Rétinopathie diabétique non proliférante minime : FO + angiographie annuels
*Rétinopathie diabétique non proliférante modérée :
- FO + angiographie tous les 6 mois à un an fonction de la maculopathie associée
- si traitement par laser maculaire, FO + angiographie 4 à 6 mois après le traitement
*Rétinopathie diabétique non proliférante sévère ( ou préproliférante) :
FO + angiographie tous les 6 mois (sauf conditions particulières)
Photocoagulation panrétinenne selon circonstances particulières
*Rétinopathie diabétique proliférante :
Photocoagulation panrétinienne
FO + angiographie 2 à 4 mois mois après la fin du traitement
(Dans certains cas particuliers , des contrôles angiographiques peuvent être indiqués à des intervalles de temps plus
rapprochés que ceux sus-cités)
C - Traitement de la Rétinopathie Diabétique par laser
a - Traitement de la rétinopathie diabétique proliférante
La photocoagulation panrétinienne (PPR) est le traitement de la rétinopathie diabétique proliférante. Son efficacité a été
démontrée par une étude prospective randomisée aux USA, la DRS (Diabetic Retinopathy Study) qui a montré que la
PPR permettait de réduire considérablement le risque de cécité lié à la rétinopathie diabétique proliférante , et a été
confirmée par une vaste expérience clinique en France et en Europe (3, 7, 8).
Indication de la PPR :
La photocoagulation panrétinienne est indiquée dans tous les cas de rétinopathie diabétique proliférante avec présence
de néovaisseaux prépapillaires ou d'hémorragie pré-rétinienne ou intra-vitréenne.
Elle est indiquée aussi, mais peut être réalisée plus lentement dès la découverte de néovaisseaux prérétiniens isolés.
La photocoagulation panrétinienne sera réalisée en plusieurs séances, dont l'espacement dépend de la sévérité de la
rétinopathie diabétique proliférante. Par exemple, le traitement devra être terminé en 1 à 2 mois, en cas de rétinopathie
diabétique proliférante associée à des facteurs de "haut risque" (néovaisseaux prépapillaires étendus et/ou
néovaisseaux prérétiniens ou prépapillaires associés à une hémorragie pré-rétinienne ou intra-vitréenne) ou en cas de
rubéose irienne; par contre, pour des néovaisseaux prérétiniens isolés, la photocoagulation peut être menée à raison
d'une séance par mois ou tous les deux mois s'étalant sur 6 mois à un an .
b - Traitement de la rétinopathie diabétique préproliférante
L'ETDRS (Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study), étude prospective randomisée menée aux USA a montré qu'un
traitement précoce par photocoagulation panrétinienne d'une rétinopathie diabétique préproliférante ou d'une
rétinopathie diabétique proliférante débutante ne réduisait que faiblement l' incidence de la perte de vision par rapport à
un traitement réalisé à des stades plus avancés (10).
Néanmoins, une photocoagulation des territoires ischémiques peut être indiquée avant même l'apparition des
néovaisseaux, en particulier:
- en cas de grossesse,
- en cas d'équilibration rapide de la glycémie par mise à un traitement hypoglycémiant intensif,
- avant ou après la chirurgie de la cataracte,
- chez un patient dont le suivi sera difficile ,
- lorsqu'il existe une néovascularisation de l'autre oeil, ou en cas de rétinopathie diabétique préproliférante bilatérale.
La photocoagulation doit alors être menée suffisamment lentement pour minimiser les effets secondaires de la
photocoagulation panrétinienne, notamment l'oedème maculaire.
c - Traitement de la maculopathie diabétique
Les lésions focales extra maculaires entourées d'exsudats menaçant la macula doivent être traitées par photocoagulation
au laser, mêm e si l'acuité visuelle est normale. Plusieurs études randomisées ont montré l'efficacité de la
photocoagulation au laser du centre des exsudats circinés pour préserver de l'acuité visuelle (10).
L'oedème diffus de la région centrale, losqu'il s'accompagne d'une baisse visuelle significative et modérée peut
nécessiter une photocoagulation en quinconce périfovéolaire non confluente ("grid"). Ce traitement donne des résultats
inconstants, et sa réalisation est délicate: on peut espérer au mieux un ralentissement de la baisse visuelle. Dans ce
type d'oedème, certaines circonstances particulières comme une insuffisance rénale, une pression artérielle non
contrôlée, un déséquilibre glycémique patent doivent faire surseoir au traitement jusqu'à correction de ces anomalies.
Après une chirurgie récente de la cataracte, ou une photocoagulation panrétinienne réalisée récemment , la
photocoagulation de l' oedème maculaire peut être retardée de 6 mois à 1 an, car ces deux circonstances peuvent
engendrer des oedèmes maculaires spontanément réversibles.
D - Traitement médical de la Rétinopathie Diabétique
a - Lien entre facteurs généraux et rétinopathie diabétique
L'effet bénéfique d'une bonne équilibration glycémique sur l'incidence et la progression de la rétinopathie diabétique
avait été suggéré par de nombreuses études (15). Récemment le DCCT (Diabetic Control and Complications Trial
Research Group) a démontré l'effet bénéfique d'une équilibration stricte de la glycémie par insulinothérapie intensive, sur
l'incidence et la progression de la rétinopathie diabétique, chez les diabétiques de type 1 sans rétinopathie diabétique ou
atteints de rétinopathie diabétique minime à modérée (6). Cet effet bénéfique a été démontré à moyen et long terme.

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L'effet bénéfique d'un bon équilibre glycémique chez les diabétiques de type 2 est également suggéré mais non encore
démontré .
Un effet bénéfique de l' équilibration de la pression artérielle sur l'importance de l'oedème maculaire est probable, mais
aucun essai clinique n'a montré à ce jour qu'un traitement anti hypertenseur pouvait ralentir l'évolution de la rétinopathie
diabétique et /ou de l'oedème maculaire.
b - Traitements médicamenteux
Certaines études ont testé l'influence de traitements médicamenteux sur la progression des stades initiaux de la
rétinopathie diabétique . Deux études ont montré l'effet bénéfique des anti-agrégants plaquettaires (ticlopidine, et
aspirine à 1 gr par jour) pour ralentir l'augmentation du nombre des microanévrysmes , l'effet de la ticlopidine n'étant
observé que chez les diabétiques insulino- dépendants. (4, 17).
En revanche, l' ETDRS n'a pas démontré d'effet bénéfique de l'aspirine (à 650 mg par jour). sur l'évolution de la
rétinopathie diabétique évoluée ; cependant il n'existe pas d'effet délétère de l'aspirine, notamment pas de risque majoré
d'hémorragie en cas de rétinopathie diabétique proliférante (9).
Il n'a pas été démontré d'effet bénéfique des inhibiteurs de l'aldose réductase tel que le sorbinil sur la progression de la
rétinopathie diabétique . Une étude multicentrique avec le Tolrestat* est en cours.
- TRAITEMENT DE LA CATARACTE
La chirurgie de la cataracte chez le diabétique nécessite des précautions particulières, notamment chez les patients
ayant une rétinopathie diabétique, en raison du risque majoré d'aggravation de la rétinopathie.
La technique chirurgicale recommandée est l'extraction extra-capsulaire, qu'elle soit manuelle ou par
phacoémulsification, avec implantation d'un cristallin artificiel dans le sac capsulaire, de diamètre optique égal ou
supérieur à 6,5 mm.
En pré-opératoire, une recherche des foyers infectieux et leur traitement seront systématiquement réalisés en raison du
risque majoré d'endophtalmie chez le diabétique, une antibioprophylaxie pourra être envisagée. Un examen pré-
opératoire du fond d'il doit être réalisé ainsi qu'une angiographie en fluorescence lorsque la cataracte le permet. En cas
de cataracte obturante empêchant l'examen du fond d'oeil, une angiographie pré-opératoire de l'iris est recommandée
pour s'assurer qu'il n'existe pas de rubéose irienne infra-clinique, ainsi qu'une échographie en mode B pour rechercher
une hémorragie intra-vitréenne ou un décollement de rétine.
La surveillance post-opératoire doit être plus rapprochée et prolongée que chez le patient non diabétique, surtout s'il
existe une rétinopathie diabétique, en raison du risque majoré d'inflammation du segment antérieur, et d'aggravation de
la rétinopathie diabétique (2, 16). S'il existe une rétinopathie diabétique, une angiographie en fluorescence sera réalisée
durant les quinze premiers jours post-opératoires, et éventuellement répétée en fonction des résultats.
Si un traitement par photocoagulation au laser est indiqué, notamment en cas de rétinopathie diabétique proliférante
menaçant la vision, il pourra être réalisé dès les premiers jours post-opératoires.
- CONCLUSION
La mise en oeuvre à l'échelon national de ces mesures de dépistage, de surveillance et de traitement de la rétinopathie
diabétique devrait faire diminuer le taux de cécité et de malvoyance lié à la rétinopathie diabétique.
Un meilleur recueil des données, une meilleure prise en charge ophtalmologique des diabétiques ainsi que la
collaboration entre ophtalmologistes, diabétologues et médecins généralistes devraient permettre de mener des études
prospectives sur la prévention des complications oculaires du diabète, notamment chez les diabétiques de type 2 . Une
étude épidémiologique française sur les complications oculaires du diabète devrait être menée.
La création de centres de référence spécialisés, libres d'accès quelque soit le lieu d'habitation, est souhaitable pour
l'évaluation et le traitement des cas difficiles de rétinopathie diabétique.
Annexe 1: CLASSIFICATION DE LA RETINOPATHIE DIABETIQUE (RD) (d'après la classification de l'ETDRS)
Pas de rétinopathie diabétique (RD)
+- maculopathie diabetique
Rétinopathie diabétique non
proliférante
RD non proliférante minime
RD non proliférante modérée
RD non proliférante sévère (ou RD
préproliférante)
Rétinopathie diabétique proliférante *
RD proliférante minime
RD proliférante modérée
RD proliférante sévère
RD proliférante compliquée
*: Proliférante : avec néovaisseaux pré-rétiniens et/ ou pré-papillaires
Maculopathie diabétique
Maculopathie oedémateuse:
- oedème maculaire localisé entouré d' exsudats
- oedème maculaire diffus de la région centrale:
->oedème maculaire non cystoïde
->oedème maculaire cystoïde
Maculopathie ischémique
Annexe 2 : CLASSIFICATION DE LA RETINOPATHIE DIABETIQUE
LEXIQUE
Pas de rétinopathie diabétique (au biomicroscope ou en angiographie si elle est pratiquée)
Rétinopathie diabétique non proliférante minime
Petit nombre de microanévrysmes
et / ou micro-occlusions capillaires et diffusions intra-rétiniennes localisées si une angiographie est
pratiquée
Rétinopathie diabétique non proliférante modérée
- Assez nombreux, nombreux, très nombreux microanévrysmes et / ou hémorragies en flammèches ou