Mycologie Tropicale

Mycologie Tropicale
Pr L. Delhaes
Laboratoire de Parasitologie-Mycologie,
CHU, Université de Bordeaux
INSERM U1045 – équipe 2
Introduction
Mycoses
Paludisme
Parasitoses digestives
DALYs = Années de vie ajustées
sur l'incapacité: le somme des
années
de
vie
potentielle
perdues en raison d'une mortalité
prématurée et des années de vie
productives perdues en raison
d'incapacités par maladie.
[A 10-Year Perspective from the National Institute
of Allergy and Infectious Diseases; Fauci et al.
Emerging Infectious Diseases 2005]
=> Mycoses notamment profondes occupent une place de plus en plus
importante en pathologie infectieuse dans tous les pays.
Introduction
Différencier :

Les mycoses profondes cosmopolites, infections
opportunistes : candidoses, cryptococcoses,
aspergilloses, pneumocystose
Des mycoses profondes tropicales
 avec formes de dissémination (histoplasmoses,
coccidioïdomycose, pararacoccidioïdomycose,
blastomycose, sporotrichose, pénicilliose)
ou
 Sous-cutanées
(chromomycoses, mycétomes
fongiques, zygomycoses)
 Mycoses à champignons dimorphiques

Les champignons dimorphes
 Agents de nombreuses mycoses tropicales
 Evoluent sous 2 formes
• Forme filamenteuse
• Milieu extérieur
• Contient les conidies (spores) =
forme infectante
• Obtenue sur culture fongique
Histoplasma sp.
H. capsulatum
• Forme levure
• Forme parasitaire
• Dans les lésions humaines ou
animales
• Obtenue sur culture uniquement
sur milieu et condition spécifiques
Surrénale: H. capsulatum
var. capsulatum
 Pas de présence simultanée des 2 formes dans lésions
 Dimorphisme = adaptation ++ à environnement (nutriment, T°, RI…)
Histoplasma
Paracoccidioides brasiliensis.
Sporothrix schenckii
Coccidioides immitis
C. posadasi
[Eduardo dei-Cas]
Mycoses tropicales à
champignons dimorphes
Agents exosaprophytes
• A porte d’entrée respiratoire
• A porte d’entrée cutanée
– Sporotrichose
– Histoplasmoses
– Chromomycose
– Blastomycoses
– Paracoccidioïdomycose
– Coccodioïdomycose
• + A porte d’entrée cutanée
– Mycétome (dont les
Phaeohyphomycoses
champignons noirs)
-
Pas de transmission interhumaine
– Penicilliose (P. marneffei)
Modes de contamination
Pathogènes : différents
Candida spp., Pneumocystis spp., Aspergillus spp.,
Cryptococcus neoformans
Exosaprophyte
[E. Dei-Cas]
Traumatisme cutané (piqure végétale) => Mycétome
Modes de contamination
Pathogènes : différents
Candida spp., Pneumocystis spp., Aspergillus spp.,
Cryptococcus neoformans
Endoaprophyte
[E. Dei-Cas]
Modes de contamination
Pathogènes : différents
Candida spp., Pneumocystis spp., Aspergillus spp.,
Cryptococcus neoformans
Transmission
interhumaine
[E. Dei-Cas]
Transmission
inter-humaine,
exosaprophyte?
Généralités
 Principales mycoses liées à des champignons dimorphes
- Histoplasmose -> Histoplasma capsulatum
- Paracoccidioïdomycose -> Paracoccidioides brasiliensis
- Coccidioïdomycose -> Coccidioides immitis
- Blastomycose -> Blastomyces dermatitidis
- Penicilliose -> Penicillium marneffei
- Sporotrichose -> Sporothrix schenkii
- Chromomycose -> divers champignons dématiés
(ou Phaeohyphomycètes ou champignons noirs)
Mycoses profondes tropicales
avec dissémination



Histoplasmose
2 formes : (i) forme américaine à H. capsulatum variété
capsulatum ou histoplasmose à petites formes ou
maladie de Darling
(ii) Forme africaine à H. capsulatum variété
duboisii ou histoplasmose à grandes formes
Forme américaine étant la + fréquente
Histoplasmose à Histoplasma
capsulatum var. capsulatum (à petite forme)
Histoplasma capsulatum
-> Mycose profonde due à un champignon dimorphique encapsulé
Histoplasma capsulatum
Histoplasmose à Histoplasma
capsulatum var. capsulatum
Histoplasmose à H.
capsulatum var. capsulatum

Dans les fientes d’oiseaux et le guano (riche en N) des
chauves-souris (porteuse dans TD) ; grottes -> inoculum +++
(inhalation de spores)




Infection opportuniste du sida
Les zones d’endémie = Am du nord (centre et sud-est des
USA), Am. centrale et Am. du sud, Antilles (Haiti+++),
Afrique tropicale, Af du sud, Asie et Océanie (NelleCalédonie)
Histoplasmose disséminée
(2010 – La réunion)
post-transplantation
rénale
Biothérapie, ID (2% des transplantés rénaux à Indianapolis) !!!
[van Welzen BJ,et al. Severe cholestasis due to disseminated histoplasmosis under adalimumab-containing
immunosuppressive therapy. Clin Res Hepatol Gastroenterol. 2013 Sep;37(4):e105-7.]
Histoplasmose à H.
capsulatum var. capsulatum
Asymptomatique
Incubation
courte (7-21j)
50 à 90% des cas
Fièvre toux dyspnée
RP+++ infiltrats
nodulaires +/- diffus
avec adénopathies
médiastinales
Pulmonaire
aigue
+fréquente des
f. symptoma-tiques (60%)
Disséminée
Pulmonaire
chronique
Pseudo
tuberculose (<10%)
Toux, dyspnée, hémoptysie
RP+++ aspects cavitaires
Évolution vers I. Resp et cœur
pulmonaire chronique
(militaires de Guyane française)
Inflammation ++ (péricardite…)
Histoplasmose à Histoplasma
capsulatum var. capsulatum
H. capsulatum var.
capsulatum : Diagnostic

Diagnostic Mycologique

LBA, Sang, Moelle, Biopsie cutanée…

ED (levures+++ 37°C)




Culture (f. filamenteuse+30°C)
-> manipulation sous PSM
croissance lente 10-30j
ADN fongique par PCR
Ag polysaccharidique
+ sang/urine
(Kit qu’aux USA)
Réaction croisée avec GM
Se=76.9% ; Sp=100% ; seuil à
0.5 [Iriart et al. Int J Med Microbiol 2014]
Petites levures ovales ou rond (3-4µm) + pseudocapsule intra-macrophagiques/histiocytaires
H. capsulatum var.
capsulatum : Diagnostic

Séroimmunologie


Ag totaux pour immunodiffusion: Ouchterlony/IE/ES

Bande H : activité glucuronidase témoin d’une
histoplasmose aigue, se négative dans les 6 mois postinfection

Bande M : activité catalase persistant + longtemps

->Bonne Sensibilité chez IC (80%) mais 50% chez ID; bcp de
réactions croisées avec d’autres dimorphiques
IDR à l’histoplasmine

+ papule > 6mm à 48h

Intérêt épidémiologique en zone d’endémie
Traitement
TTT des f. pulmonaires
chroniques, disséminées
et neurologiques
[Reco IDSA 2015 – Les
candidémies
AmB liposomale si
suspicions d’une lévurose
autre que Candidose dont
histoplasmose chez le
non-neutropénique; Papas
et al. 2015]
[Reco IDSA 2007; Pr Pierre Aubry, Dr Bernard-Alex Gaüzère]
Histoplasmose à Histoplasma
capsulatum var. duboisii (à grande forme)
Histoplasmose à H.
capsulatum var. duboisii

Bcp moins fréquente

Restreinte à Afrique et Madagascar

Non considérée comme affection opportuniste



Épidémiologie mal connue (isolée chez H et singes
babouin et cynocéphales)
Biotope ? : seul isolement du sol connu à ce jour =
grottes et guano au Nigeria
Plus rarement décrite chez le patient VIH+
 Clinique différente (cutanée et osseuse+++)
Histoplasmose à H.
capsulatum var. duboisii
Atteintes
cutanées
Les + fréquentes
papule/nodule
Visage
(ressemblant au
molluscum
contagiosum)
Atteintes souscutanées
Atteintes
osseuse
Atteintes
viscérales
Atteintes
lytiques
Abcès, masses
sous-cutanées
Thorax
Formes disséminées possibles, rares
(localisations
multiples :
maxillaire, crâne,
genou, colonne
vertébrale)
Pulmonaire,
H, S,
Surrénaliennes
Histoplasmose à Histoplasma
capsulatum var. duboisii
Levure à bourgeonnement polaire ou bipolaire
Histoplasmose à Histoplasma
capsulatum var. duboisii
Lyse osseuse
Pseudo molluscum contagiosum
H. capsulatum var. duboisii :
Diagnostic

Diagnostic Mycologique





Pus, sérosité, ganglion…
ED primordial, affirme le diagnostic
(grandes levures+++)
Culture sous PSM car très
contagieuse
(f. filamenteuse+)
-> CNRMA
identique à H.c var. capsulatum
ADN fongique par PCR
Histologie ==> réaction
granulomateuse à cellules
géantes
Histoplasmose à Histoplasma
capsulatum var. duboisii
Frottis de pus : Grande cellule bourgeonnante (10-15 µm) à base étroite
Traitement



AmB
 0,7-1 mg/kg/j -> 2g en dose totale/cure
Relais par Itraconazole p.o.

200-400 mg/j -> 1 an

 charge fongique (drainage d’abcès…)
Surveillance clinique, radio et bio
 Rechute / rémission
La paracoccioïdomycose ou blastomycose
sud-américaine ou maladie de LutzSplendore-Almeida


<- Paracoccidioides brazilensis
Maladie du continent américain (Am centrale et du sud sauf le Chili)
en particulier les zones forestières et humides du Brésil et zones
productrice de
café
La paracoccioïdomycose ou blastomycose
sud-américaine ou maladie de LutzSplendore-Almeida


Biotope = Sol
= infection opportuniste du sida
Forme
asymptomatique
possible
Forme aiguë
Mortelle (3-5% cas)
Atteinte cutanée
(papulopustules, lésions
nodulaires végétantes, placards
infiltrés)
Atteinte muqueuse (bouche,
amygdales, larynx, conjonctive,
nez, anus)
Atteinte multiviscérale
(ganglions, rate, foie, intestin,
surrénales, cœur, os, appareil
génito-urinaire, méninges)
Forme
chronique
- Atteinte pulmonaire
(toux) + grandes
opacités à RP
-Atteinte cutanée et
buccale : la +
fréquente
Associée à une tuberculose fréquente en zone d’endémie (15-20%)
≠ Leishmaniose (PCR)
Paracoccidioidomycose à
Paracoccidioides brasiliensis
Diagnostic et traitement d’une
paracoccioïdomycose

Le diagnostic de certitude =>mycologique





A partir de plvt peau, muqueuse, expectoration, biopsie
ED +++ élément lévuriforme avec
bourgeonnements en « roue de
timonier » ou « roue de gouvernail »
Culture sur milieu de Sabouraud
Recherche d’ADN par PCR possible
Le traitement = azolés


itraconazole 100 - 300 mg/j -> 6 à 12 mois
ou voriconazole indiqué en cas d’atteinte méningée
Paracoccidioidomycose
J. Rodriguez Vindas, Costa Rica University
Coccioïdomycose ou maladie de Pasadas
et Wernicke


<- Coccidioïdes immitis /C. posadasi
Biotopes : sol des régions chaudes,
sèches,
désertiques
et
semidésertiques du continent américain
(atmosphère poussiéreuse et vents
de sable; été chaud / hivers froid /
pauvre en eau)
Californie – Arizona+++; Nord du
Mexique++
Am. du Sud +/-
Coccidioides immitis
Coccidioides posadasi
Coccioïdomycose ou maladie de Pasadas
et Wernicke



Conidies & Arthrospores véhiculées dans la poussière de sol ->
dissémination via vent/tempête de sable/excavation
-> épidémie
100 000 infections/an aux USA -> pb de santé publique dans
certains états des USA
Infection opportuniste du sida (jusqu’à 10% des séropositifs en
zone d’endémie)
Primo-infection pulmonaire par inhalation





60% asymptomatique (IDR positive)
40% syndrome grippal ou atteinte pulmonaire (nodule)
guérison spontanée en 2-3 sem
Parfois complication
Disséminée : pulmonaire (miliaire), méningée, cutanée et sous
cutanée avec lésions fistulisées chez les sujets immunodéprimés.
Susceptibilité accrue chez certains groupes ethniques (noirs,
indiens)
Coccidioidomycose
Diagnostic et traitement d’une
coccioïdomycose



Diagnostic = mycologique
 Sur LBA, pus, sang, biopsies cutanées
 ED++++ : spérules + endospores
 Culture rapide 7j sous PSM (contagiosité +++)
 PCR possible (zone d’endémie)
 +/- sérodiagnostic
Pas de traitement de la primo-invasion si le sujet est sain, IC
Ttt si terrain est à risque ou la symptomatologie sévère
 itraconazole ou fluconazole 200 à 400 mg/j -> 3-6 mois
 Si insuffisance respiratoire ou atteinte méningée: AmB iv
ou IT; puis relais par l‘itraconazole (fluco) -> 3-6 mois
Coccidioidomycose
Coccidioides immitis
C. posadasi
Blastomycose
<- Blastomyces dermatitidis
Endémique Centre – sud des USA -> grands lacs
canadiens
Sporadique Am. du sud, Afrique, Asie
Niche écologique mal connue : sol humide, végétaux en
décomposition, pH acide
 Cas groupés [Humains+ animal (chien)]
Activités en forêt, scoutisme, travaux d’excavation
Primo-infection pulmonaire inhalation ->asymptomatique
le plus souvent (IDR+ 30-60% de pop en zone endémique)


Evolution de pneumopathie
-> résolution
-> f. chronique
-> disséminée (peau+++)
-> réactivation (ID)
Blastomycose : Diagnostic et traitement
<- Blastomyces dermatitidis
Endémique Centre – sud des USA -> grands lacs
canadiens
Sporadique Am. du sud, Afrique, Asie
Niche écologique mal connue : sol humide, végétaux en
décomposition, pH acide
 Cas groupés [Humains+ animal (chien)]
Activités en forêt, scoutisme, travaux d’excavation
Primo-infection pulmonaire inhalation ->asymptomatique
le plus souvent (IDR+ 30-60% de pop en zone endémique)
- incubation (1 mois) -> sd pseudogripal -> résolution lente

Evolution de pneumopathie -> résolution
-> f. chronique
-> disséminée (peau+++/os)
-> réactivation (ID, dissémination hématogène)

Blastomycose à
Blastomyces dermatitidis
Blastomycose : Diagnostic et traitement

Diagnostic mycologique
 MEE du micromycète dans LBA, expectoration,
grattage dermique, pus, urine…



Sur coupes histologiques : Granulome avec levures intraet/ou extracellulaires
Culture lente 2-4 semaines
Traitement
 Primo-infection pulm : sans TTT

Toutes les autres formes sont à TTT (AmB / ITC)
Penicilliose
<- Penicillium marneffei
 Rats de bambou (hauts plateaux du Vietnam)
=>1ère découverte 1956

ID – SIDA (années 90) =>1er cas humain 1959
Zone endémique
limitée : Thaïlande
Du nord, sud de la
Chine, Vietnam,
Laos, Taiwan,
Indonésie, HongKong, (Inde)

Penicilliose
<- Penicillium marneffei
 Biotope : Bambou + rats de bambou (altitude modérée)
(rat seul hôte connu avec H)

Contamination : respiratoire ? rôle des rats?
Cas locaux >>>> Patients sidéens (cas importés)

Déficit profond de l’I. Cellulaire

-> Clinique
 AEG + fièvre persistante constante
 Lésions cutanées évocatrices+++ (70% cas) : papules à
centre nécrotique et ombiliqué de la face, du tronc, des
membres inférieurs
 Resp: Toux + Infiltrat diffus à RP
 Anémie (80%), +/- pancytopénie
 HSM (>50%), adénopathies(>50%)
Penicilliose : Diagnostic et traitement
-> Diagnostic est mycologique :
• MEE de levures arrondies ou ovalaires à cloisons
transversales ++++caractéristiques (coloration PAS)
• Culture + milieu de Sabouraud (sang, biopsie de
moelle, lésions cutanées, expectoration)  pousse en
48h avec pigment rouge
• Diagnostic par PCR parfois utile
• GM+ (hétéropolysaccharide présent sur paroi de
Penicillium sp.)
<- TTT : appel à AmB & ITC (parfois VRC)
Pénicilliose à Penicillium
marneffei
Pénicilliose à Penicillium
marneffei
Penicillium marneffei
Sporotrix
schenckii
Atteinte dermato-lymphangitique des membres -> lésions
nodulaires ulcérées en chapelet (gommes)
Corps en
cigare
Corps
astéroïde
(HES)
Sporotrichose
(Selon Mackinnon)
(Eduardo Dei-Cas)
Mycetome
tuméfactions sous-cutanées d’évolution chronique, fistulisées
Inoculation traumatique/vegétaux e Pied de Madura »
Mycetome
fistules -> « pus » contenant des grains noirs
(Madurella sp.) ou blancs (P. boydii)… parfois
visibles à l’œil nu. (i) ≠ des mycétomes
actinomyccosiques (ii) bilan osseux (iii) ITC + chir
Enchevêtrement compact de fm
(Nocardia asteroides)
Mycetome
Mycétome à grain
noir Leptosphaeria
senegalensis
Coupes histologiques
d’un grain