Reconnaître et prendre en charge une fibrillation ventriculaire

numéro 2228 vendredi 6 décembre 2002 13
FMC
cas clinique
LE PROBLÈME
La fibrillation ventriculaire (FV) traduit une désynchronisation
des contractions des fibres myocardiques. Elle s’accompagne
d’une inefficacité totale de la pompe cardiaque (arrêt circu-
latoire). En l’absence de traitement, elle aboutit rapidement
à un tracé plat (asystolie). C’est une urgence extrême.
LA CONDUITE À TENIR
>Le patient présentant une FV doit bénéficier immédiatement
d’un choc électrique externe (CEE) par défibrillation manuelle
ou semi-automatique. Ses chances de survie sont directement
corrélées à la précocité du choc. Le choc électrique externe dé-
livre une énergie de 200 à 360 joules, transmise par des électro-
des ou des palettes de diamètre suffisant (10 cm), l’une étant
placée sur la partie haute du sternum et l’autre sur la ligne axil-
laire médiane dans le cinquième espace intercostal gauche.
>Si vous ne disposez pas du matériel adéquat, donnez immé-
diatement l’alerte (Centre 15) et débutez les manœuvres de ré-
animation (ventilation artificielle, massage cardiaque externe).
>En cas d’échec ou de récidive à court terme, toutes les me-
sures précédentes ayant été tentées, on peut injecter par voie
veineuse un anti-arythmique (1mg/kg de lidocaïne – Xylo-
caïne®–, soit en pratique 50 à 100 mg).
LES PIÈGES À ÉVITER
>La fibrillation ventriculaire traduit toujours un arrêt circu-
latoire. Le patient chez qui l’on enregistre ce type de tracé est
donc toujours en état de mort apparente (inconscient, absence
de pouls carotidien, arrêt ventilatoire ou « gasps »).
>Si le patient est malgré tout toujours conscient, revoyez im-
médiatement votre diagnostic. Les causes d’erreur les plus fré-
quentes sont les suivantes :
>parasitage du tracé par un mauvais contact électrique en-
tre la peau et les électrodes ;
>tentative d’enregistrement d’un tracé avec un électrocar-
dioscope fonctionnant en « mode palette » ; vérifier toujours le
réglage de la machine.
numéro 2228 vendredi 6 décembre 2002
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Reconnaître et prendre en charge une fibrillation ventriculaire
PRATIQUE EN IMAGES
PAR LE DRÉRIC TORRES, médecin urgentiste, SDIS 13
LA CLASSIQUE FV À GROSSES MAILLES
1. La fibrillation ventriculaire
(ici FV à grosses mailles)
se caractérise non par un aspect typique,
mais par un tracé polymorphe
uniquement caractérisé par
son absence totale de régularité.
Elle est visible simultanément
dans toutes les dérivations.
ÉVOLUTION SPONTANÉE
3. En l’absence de traitement,
la fibrillation ventriculaire évolue
rapidement et spontanément
vers l’asystolie (tracé plat).
LA FV À PETITES MAILLES
2. Elle a la même valeur
que son homologue à grosses mailles,
mais elle est plus résistante à
la défibrillation. Elle peut être
transformée en FV à grosses mailles
par une injection intraveineuse
de 0,5 à 1 mg d’adrénaline.
FMC
Quelle place
pour le coup de poing sternal ?
La fibrillation ventriculaire
traduit toujours un arrêt circulatoire
et le patient est en état de mort
apparente. Savoir l’identifier
pour agir en extrême urgence.
Le coup de poing sternal est parfois appelé
« choc électrique externe du pauvre ».
Il est en effet équivalent à un choc électrique
externe de l’ordre de 30 joules. Bien qu’il puisse
parfois conduire à la resynchronisation des
contractions des fibres myocardiques et donc
à la restauration d’une activité électrique orga-
nisée, il ne faut pourtant pas en attendre des
miracles. Il n’est variablement utile (et donc
indiqué) que dans les secondes qui suivent l’ar-
rêt cardiaque. Il ne doit donc être employé que
dans les premières secondes de la prise en
charge si le médecin a lui-même été témoin de
cet arrêt cardiaque.
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É. TORRES
l’astuce