P RAT I Q U E E N I M A G E S FMC FMC PAR LE D R ÉRIC TORRES, médecin urgentiste, SDIS 13 Reconnaître et prendre en charge une fibrillation ventriculaire La fibrillation ventriculaire traduit toujours un arrêt circulatoire et le patient est en état de mort apparente. Savoir l’identifier pour agir en extrême urgence. LE PROBLÈME La fibrillation ventriculaire (FV) traduit une désynchronisation des contractions des fibres myocardiques. Elle s’accompagne d’une inefficacité totale de la pompe cardiaque (arrêt circulatoire). En l’absence de traitement, elle aboutit rapidement à un tracé plat (asystolie). C’est une urgence extrême. LA CONDUITE À TENIR > Le patient présentant une FV doit bénéficier immédiatement d’un choc électrique externe (CEE) par défibrillation manuelle ou semi-automatique. Ses chances de survie sont directement corrélées à la précocité du choc. Le choc électrique externe délivre une énergie de 200 à 360 joules, transmise par des électrodes ou des palettes de diamètre suffisant (10 cm), l’une étant placée sur la partie haute du sternum et l’autre sur la ligne axillaire médiane dans le cinquième espace intercostal gauche. > Si vous ne disposez pas du matériel adéquat, donnez immédiatement l’alerte (Centre 15) et débutez les manœuvres de réanimation (ventilation artificielle, massage cardiaque externe). > En cas d’échec ou de récidive à court terme, toutes les mesures précédentes ayant été tentées, on peut injecter par voie veineuse un anti-arythmique (1mg/kg de lidocaïne – Xylocaïne® –, soit en pratique 50 à 100 mg). cas clinique LA CLASSIQUE FV À GROSSES MAILLES LA FV À PETITES MAILLES 12 numéro 222 8 vendredi 6 décembre 2 0 0 2 2 2. Elle a la même valeur que son homologue à grosses mailles, mais elle est plus résistante à la défibrillation. Elle peut être transformée en FV à grosses mailles par une injection intraveineuse de 0,5 à 1 mg d’adrénaline. ÉVOLUTION SPONTANÉE 3 3. En l’absence de traitement, la fibrillation ventriculaire évolue rapidement et spontanément vers l’asystolie (tracé plat). l’astuce Quelle place pour le coup de poing sternal ? LES PIÈGES À ÉVITER Le coup de poing sternal est parfois appelé « choc électrique externe du pauvre ». Il est en effet équivalent à un choc électrique externe de l’ordre de 30 joules. Bien qu’il puisse parfois conduire à la resynchronisation des contractions des fibres myocardiques et donc à la restauration d’une activité électrique orga- nisée, il ne faut pourtant pas en attendre des miracles. Il n’est variablement utile (et donc indiqué) que dans les secondes qui suivent l’arrêt cardiaque. Il ne doit donc être employé que dans les premières secondes de la prise en charge si le médecin a lui-même été témoin de cet arrêt cardiaque. É. TORRES > La fibrillation ventriculaire traduit toujours un arrêt circulatoire. Le patient chez qui l’on enregistre ce type de tracé est donc toujours en état de mort apparente (inconscient, absence de pouls carotidien, arrêt ventilatoire ou « gasps »). > Si le patient est malgré tout toujours conscient, revoyez immédiatement votre diagnostic. Les causes d’erreur les plus fréquentes sont les suivantes : > parasitage du tracé par un mauvais contact électrique entre la peau et les électrodes ; > tentative d’enregistrement d’un tracé avec un électrocardioscope fonctionnant en « mode palette » ; vérifier toujours le réglage de la machine. 1 1. La fibrillation ventriculaire (ici FV à grosses mailles) se caractérise non par un aspect typique, mais par un tracé polymorphe uniquement caractérisé par son absence totale de régularité. Elle est visible simultanément dans toutes les dérivations. numéro 222 8 vendredi 6 décembre 2 0 0 2 13