Suivi ambulatoire au long cours (au moins 10 ans) des patients sous

UNIVERSITE DU DROIT ET DE LA SANTE – LILLE 2
FACULTE DE MEDECINE HENRI WAREMBOURG
Année 2012
THESE POUR LE DIPLOME D’ETAT
DE DOCTEUR EN MEDECINE
Suivi ambulatoire au long cours (au moins 10 ans)
des patients sous traitements de substitution aux
opiacés par les médecins généralistes
Présentée et soutenue publiquement le Lundi 26 Mars
Par Jérôme DUMOULIN
JURY
Président : Monsieur le Professeur R. GLANTENET
Assesseurs : Monsieur le Professeur O. COTTENCIN
Monsieur le Professeur J-M. LEFEBVRE
Directeur de thèse : Monsieur le Docteur N. MESSAADI

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Tables des matières
1-Introduction 8
1.1 Historique de la substitution 8
1.2 La méthadone : galénique et règles de prescription 9
1.3 La buprénorphine haut dosage : galénique et règles de prescription 9
2-Présentation de l’étude 10
3-Matériel et méthode 11
3.1 Critères d’inclusion 11
3.2 Recueil de données 11
4-Résultats 12
4.1 Taux de réponse et échantillonage 12
4.2 Le questionnaire médecin 12
4.3 Le questionnaire patient 17
5-Discussion 28
6-Conclusion 37
7-Annexe 38
8-Bibliographie 41

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1. INTRODUCTION
1.1 Historique de la substitution (1,2)
La méthadone a été synthétisée à partir de la péthidine par des chercheurs du laboratoire Hoechst
en 1941. Elle était initialement utilisée comme antalgique par les américains à la fin de la deuxième
guerre mondiale. Son usage a été rapidement abandonné dans cette indication, les dosages utilisés
(200 mg, 3 à 4 fois par jour) étaient à l’origine de nombreux effets indésirables. Son utilisation
réapparait dans les années 1960 où Dole et Nyswander imaginent une nouvelle indication : la
substitution des patients consommateurs d’héroine. Ils utilisent le potentiel de dépendance de la
méthadone de façon délibérée afin de la substituer à l’usage d’héroine. Son utilisation se développe
peu à peu en Europe, notamment en France qui connait au début des années 1970 une vague de
toxicomanie aux opiacés. Devant les résultats positifs des essais développés dans certains pays
européens et aux états unis depuis quelques années, L’INSERM propose en 1973 un cadre
expérimental d’utilisation de la méthadone. Cependant seuls deux centres seront crées en région
parisienne. Bien que les premiers résultats montrent qu’il faut étendre l’expérimentation, les
administrations et responsables politiques s’opposent à cette époque à la généralisation de cette
pratique. La représentation négative des morphiniques considéré comme des stupéfiants est une
des causes, d’autant plus qu’il s’agissait de traiter la dépendance à une drogue par une autre drogue,
de rendre le « patient dépendant » dépendant d’une autre drogue (2). De plus les centres de
traitements spécialisés sont à cette époque faiblement médicalisés, il s’agit plus d’une prise en
charge sociale et psychologique. La dispensation de la méthadone est marginalisée. Un long
« consensus anti constitution »(2) va perdurer durant une vingtaine années, les pouvoirs publics
estimant que le système de soin français n’a pas à recourir à l’usage à la méthadone pour traiter les
patients dépendants à l’héroine. Parallèlement, on note depuis la fin des années 70 une
consommation croissante de produits codeinés dont 80% étaient utilisés en substitution par les
personnes dépendantes à héroine.
Il faudra attendre l’émergence de l’épidémie du SIDA et les ravages causés auprès des injecteurs de
drogues pour que la substitution devienne un enjeu de santé publique. Il apparait alors que la
majorité des toxicomanes est en marge du système de soin et que leur situation sanitaire et médicale
est préoccupante. En 1990 l’état français lance un appel d’offre pour offrir d’autres possibilités de
traitement par la méthadone. Un troisième centre ouvrira en région parisienne. A l’initiative d’une
mission dans les Hauts-de-Seine deux nouveaux programmes verront le jour en 1993. Parallèlement
d’autres centres obtiennent l’agrément et s’ouvrent (Lille, Toulouse, Grenoble, Nancy…). L’année
1994 verra la création des « Centre Méthadone » qui s’ouvrent dans la France entière.
S’agissant de l’aide pharmacologique, depuis la fin des années 80, des médecins généralistes,
quelques hospitaliers et des pharmaciens ont expérimenté d’autres voies dans la prise en charge
substitutive en utilisant principalement la buprénorphine et les sulfates de morphines, ceci en dehors
de tout cadre légal. Les médecins et pharmaciens s’organiseront peu à peu en réseaux de soins. Ces
pratiques démontrent leur efficience et faisabilité en médecine de ville et seront à l’origine de la
demande de l’état au laboratoire Shering-Plough de mettre sur le marché une buprénorphine à haut
dosage (BHD). La BHD est mise sur le marché en Février 1996. Considérée comme plus sûre que la
méthadone, elle sera mise à la disposition de tous mes médecins alors que la méthadone sera
réservée à la phase initiale du traitement aux centres spécialisés.

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Quelques années plus tard, le visage de la toxicomanie en France a profondément changé. La
mortalité par overdose a considérablement chuté et l’usage de l’héroine diminue ainsi que l’auto-
substitution. Les centres de soins accueillent un grand nombre de patients. Néanmoins, des éléments
moins positifs accompagnent ces bons résultats : un nombre préoccupant de mésusages de la BHD
entraînant des accidents et complications, un déséquilibre dommageable des conditions d’accès et
de suivi entre la BHD et la méthadone, des disparités régionales, des usages problématiques plus
fréquents de substances non opiacées (cocaïne, drogues de synthèses…) et d’associations avec
l’alcool.
1.2 La méthadone : galénique et règles de prescription (1)
La méthadone est utilisée en France depuis 1995, elle existe sous 2 deux formes : la forme sirop et la
forme gélule depuis 2008. La forme sirop se présente sous différents dosages (de 5, 10, 20, 40 et 60
mg). La recherche de la dose efficace doit être progressive compte tenu de sa demi-vie longue de 24
à 36 heures. La première prescription est habituellement de 20 ou 30 mg par jour en une seule prise.
L’augmentation doit se faire par paliers de 5 à 10 mg tous les 2 ou 3 jours pour obtenir cliniquement
une sédation du manque. La posologie d’entretien est située entre 60 et 100 mg. La consommation
d’opiacés illicites doit être interrompue dans le même temps. La prescription initiale est faite par un
centre spécialisé (CSAPA). Le relais peut ensuite être pris par le médecin traitant. La durée de
prescription ne doit pas dépasser 14 jours. Le renouvellement est interdit et le nom du pharmacien
doit figurer sur l’ordonnance sécurisée.
La forme gélule est réservée aux patients traités depuis au moins un an par la forme sirop et
stabilisés sur le plan médical et des conduites addictives. La primo-prescription de la gélule doit
obligatoirement être réalisée par un médecin exerçant dans un CSAPA ou dans un service hospitalier
spécialisé en addictologie. La primo-prescription doit être renouvelée tous les 6 mois et faire l’objet
d’un protocole de soins .Le médecin traitant peut prendre ensuite le relai de la prescription. Elle se
présente sous différents dosages (1, 5, 10, 20 et 40 mg).
1.3 La Buprénorphine Haut Dosage : galénique et règles de prescription
La BHD se présente sous forme de comprimés sublingaux à différents dosages (de 0,4 à 8 mg). La
posologie initiale se situe entre 0,8 et 4 mg/jour et l’augmentation doit se faire par paliers de 1 à 2
mg. La dose d’entretien se situe entre 0,4 et 16 mg/jour. La primo-prescription peut être réalisée par
un médecin généraliste, la durée de prescription ne doit pas dépasser 28 jours et le renouvellement
est interdit. Le médecin doit aussi faire figurer le nom du pharmacien sur l’ordonnance sécurisée.

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2. Présentation de l’étude
Peu d’études se sont intéressées au suivi des patients sous TSO au long cours. La plupart des travaux
analysent le suivi des patients sur une période de 1 à 5 ans. Nous avons voulu savoir si la prise en
charge substitutive au long cours avait un impact positif sur l’état de santé et l’insertion
socioprofessionnelle des patients. Après 10 années de substitution, quelles tendances observe-t-on
au niveau de l’emploi, de l’accès au logement ? Quelle est la situation concernant les co-morbidités
infectieuses et la consommation médicamenteuse ?
Nous nous sommes aussi intéressés au ressenti des médecins, la prise en charge de ces patients est
particulière, quel regard portent-ils sur leur pratique ?