Troubles anxieux et dépressifs Etiologie et dysfonctionnement
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Cours-séminaire : anxiété et dépression SA 2009 Prof. M. Reicherts Cours-séminaire en Psychologie clinique Troubles anxieux et dépressifs Etiologie et dysfonctionnement – Facteurs psychologiques Master « Clinical and Health Psychology » and Master « Psychology », University of Fribourg Semestre d’automne 2009 Assistante : lic. phil. Stéphanie Haymoz 1 Séances du 8, 15 et 22 octobre 09 Cours-séminaire : anxiété et dépression SA 2009 Prof. M. Reicherts Emotions de base – modèle de Plutchik (circumplexe) L’axe verticale: intensité 2 1 Prof. Dr Michaël Reicherts L’entretien psychologique I Les émotions « primaires » selon Izard (1971) (trad. de Ouss et al., 1990) Joie joyeux content ravi Tristesse triste découragé abattu Surprise surpris stupéfait étonné Dégoût dégoûté révulsé répugné Colère en colère exaspéré furieux Culpabilité coupable repentant pudique Peur effrayé craintif paniqué Timidité timide inquiet apeuré Mépris méprisant révulsé dédaigneux Intérêt / attention attentif alerte concentré 33 Cours-séminaire : anxiété et dépression SA 2009 Prof. M. Reicherts Les émotions de base dans la perspective de « Differential emotions theory » (Dougherty, Abe & Izard, 1996; Izard, 1977) “DET posits that a small group of distinct emotions serves as fundamental motivators of human behavior. Each independent emotion, including interest, anger, sadness, fear, surprise, and disgust motivates a unique subtype of personality and behavior and can be activated without cognitive evaluation. In DET these emotions are considered to be building blocks of personality processes.“ (Carstensen, Charles, Isaacowitz & Kennedy, 2003, p. 733) 4 2 Cours-séminaire : anxiété et dépression SA 2009 Prof. M. Reicherts Evénements déclencheurs (prototypes "innés") pour la peur "Metaphors for most of the specific antecedents that become part of our repertoire for calling forth fear" (Ekman,1994,149) 1. 2. 3. 4. l'anticipation d'une douleur physique l'approche rapide d'un objet potentiellement blessant la perte soudaine du support physique être touché par derrière lorsqu'on se croit seul 5 Cours-séminaire : anxiété et dépression SA 2009 Prof. M. Reicherts Lazarus’ emotion theory : core relational themes of emotions Anger Anxiety Fright Guilt Shame Sadness Envy Jealousy Disgust Happiness Pride Relief Hope Love Gratitude Compassion Aesthetic experiences A demeaning offense against me and mine. Facing uncertain, existential threat. An immediate, concrete, and overwhelming physical danger. Having transgressed a moral imperative. Failing to live up to an ego ideal. Having experienced an irrevocable loss. Wanting what someone else has. Resenting a third party for loss or threat to another's affection or favor. Taking in or being too close to an indigestible object or idea (metaphorically speaking). Making reasonable progress toward the realization of a goal. Enhancement of one's ego identity by taking credit for a valued object or achievement, either one's own or that of s’one or group with whom we identify. A distressing goal-incongruent condition that has changed for the better or gone away. Fearing the worst but yearning for better. Desiring or participating in affection, usually but not necessarily reciprocated. Appreciation for an altruistic gift that provides personal benefit. Being moved by another's suffering and wanting to help. Emotions aroused by these experiences can be any of the experiences above; there is no specific plot. From Lazarus (1991). Emotion and Adaptation (Table 3.4, p. 122.); Oxford University Press. 6 3 Cours-séminaire : anxiété et dépression SA 2009 Prof. M. Reicherts Les processus émotionnels (« Affect processing ») Différents modèles 7 Cours-séminaire : anxiété et dépression SA 2009 Prof. M. Reicherts Processus émotionnels: le modèle de Lazarus 8 4 Cours-séminaire : anxiété et dépression SA 2009 Prof. M. Reicherts Modèle cognitif « composantes-processus » (y compris les « modal emotions » ; Scherer, 1986) 9 Cours-séminaire : anxiété et dépression SA 2009 Prof. M. Reicherts Les processus émotionnels (« emotion processing »): modèle général (d’après Philippot, 2000) 10 5 Cours-séminaire : anxiété et dépression SA 2009 Prof. M. Reicherts Traitement affectif : composantes, niveaux et concepts (selon Salamin, 2009) 11 Cours-séminaire : anxiété et dépression SA 2009 Prof. M. Reicherts Dimensions of Openness to Emotions The DOE Questionnaire – CFA based dimensions Scale Conceptual description underlying item construction Cognitive-conceptual representation of mental and bodily states and processes in terms of rather REPCOG distinct and differentiated emotions, moods and feelings; also relying on concepts, schemata or scripts COMEMO Communication and expression of emotions toward other people, openness on the socialinteractional level (sharing of emotions, self-disclosure) PERINT Perception or awareness of internal bodily phenomena or indicators which characterize emotions (e.g. cardiovascular, respiratory or gastro-intestinal activity, etc.) PEREXT Perception or awareness of external bodily phenomena of emotions which can become visible externally (e.g. facial expression, motor activity, posture, muscular tension, trembling, etc.) REGEMO Regulation and control of emotional processes – including also “monitoring” activities – to prevent, attenuate or delay emotional impact; the regulation can concern cognitive, bodily and social level Confirmatory Factor Analysis of the 5 factor model (20 items, 4 per scale; N=269) SEM Fit indices: Chi2/df = 1.54; CFI = .956; TLI = .948; RMSEA = .041 12 6 Cours-séminaire : anxiété et dépression SA 2009 Prof. M. Reicherts Processus émotionnels représentés par la personne: Modèle de l’« Ouverture émotionnelle » (Reicherts, 1999, 2007) Cognitive REPCOG REGEMO PERINT Somatic COMEMO Social PEREXT 13 Emotion Regulation and Emotional Openness Michaël Reicherts, University of Fribourg, CH Clinical studies of DOE “Conceptual representation” Disorders Dependency (n=21) d = -0.78 Dependency (n=20) (treatment study, pre) Dependency with Personality disorder (n=31) d= -0.90 d= -1.84 Personality disorder (borderline; n=14) d= -0.88 Eating disorders: anorexia (n=21; treatment study, pre) d= -1.03 -1.5 -1.0 -0.5 0 14 14 7 Emotion Regulation and Emotional Openness Michaël Reicherts, University of Fribourg, CH Clinical Studies of DOE “Emotion Regulation” Disorders Dependence (n=21) d = -0.70 Dependence (n=20) (treatment study, pre) Dependence with personality disorder (n=31) d= -0.83 d= -1.74 Personality disorders (borderline; n=14) d= -0.92 Eating disorders: anorexia (n=21; treatment study, pre) d= -0.50 -1.5 -1.0 -0.5 0 15 15 Emotion Regulation and Emotional Openness Michaël Reicherts, University of Fribourg, CH Clinical studies of DOE “Conceptual representation” Treatment studies (change effect sizes) Dependency patients (n=20) Comb. program (after 3 months) d = +0.90 Anorexia nervosa (n=21) CBT program (post) d =+0.87 0 +0.50 +1.0 16 16 8 Emotion Regulation and Emotional Openness Michaël Reicherts, University of Fribourg, CH Clinical Studies of DOE “Emotion Regulation” (II) Treatment studies change effect sizes Dependent patients (n=20) CCT comb program (after 3 months) d = +0.97 Anorexia nervosa (n=21) CBT program (post) d =+0.34 0 +0.50 +1.0 17 17 Emotion Regulation and Emotional Openness Michaël Reicherts, University of Fribourg, CH 18 18 9 Cours-séminaire : anxiété et dépression SA 2009 Prof. M. Reicherts La recherche en étiologie et dysfonctionnement Méthodologie Questions – types – plans de recherches 19 Introduction à la Psychologie clinique, Prof. Dr Michaël Reicherts Psychopathologie et Psychothérapie I & II – AA 2009/10 Types de savoir en psychologie clinique (d’après Bunge, 1967; Perrez, 1989; Reicherts, 1999) (1) (2) (3) (4) Le savoir factuel Le savoir nomologique Le savoir nompragmatique Le savoir conceptuel (1) Le savoir factuel porte sur des faits singuliers et est décrit par des propositions singulières (faits établis par une démarche objective ou intersubjective). Il concerne des caractéristiques définies d'une population ou d'un individu déterminés, à un moment donné. Exemples : "le patient X a subi un événement critique de vie (p. ex. licenciement) au moment T". "La prévalence d'un trouble X au moment T est de Y%" 20 10 Introduction à la Psychologie clinique, Prof. Dr Michaël Reicherts Psychopathologie et Psychothérapie I & II – AA 2009/10 Types de savoir en psychologie clinique (d’après Bunge, 1967; Perrez, 1989; Reicherts, 1999) (suite) (2)Le savoir nomologique porte sur des relations entre variables et vise l'explication et la prédiction des phénomènes en question. Ces propositions sont souvent exprimées sous forme de "loi" : "Si A, alors B" ou "Plus A, plus B" Exemples : "Si expériences non-contrôlables (A), alors détresse apprise (B)" (version déterministe) "Si expériences non-contrôlables (A), alors - avec la probabilité p - détresse apprise (B)" (version probabiliste) 21 Introduction à la Psychologie clinique, Prof. Dr Michaël Reicherts Psychopathologie et Psychothérapie I & II – AA 2009/10 Types de savoir en psychologie clinique (d’après Bunge, 1967; Perrez, 1989; Reicherts, 1999) (suite) (3) Le savoir nomopragmatique (technologique) concerne les modifications, les relations moyen-fin. Il se définit par sa référence à l'action. Il décrit des actions (A) et les effets auxquels elles conduisent (E), sous certaines conditions (C). La structure "E par A, si C" ou "Pour atteindre E, dans les conditions C, fais A !" (4) Le savoir conceptuel porte sur les représentations des phénomènes de la réalité en précisant les définitions scientifiques, leur liens avec d'autres concepts théoriques, et leurs critères d'application (opérationalisation). Exemples : les définitions (opérationnelles) des concepts ("constructions ou construits théoriques") comme le "renforcement instrumental positif" ou la "détresse acquise"; les concepts ou catégories diagnostiques des troubles, p. ex. "épisode dépressif majeur" 22 11 Introduction à la Psychologie clinique, Prof. Dr Michaël Reicherts Psychopathologie et Psychothérapie I & II – AA 2009/10 Types de savoir en psychologie clinique Exercice : quelles phrases représentent quel savoir ? A. La phobie se caractérise (entre autres) par une peur persistante et intense à caractère irraisonné ou bien excessive, déclenchée par la présence ou l’anticipation de la confrontation à un objet ou une situation spécifique. B. Pour qu’un patient phobique (re)apprenne à affronter une situation X redoutée, on devrait l’aider à imaginer progressivement la situation X alors qu’il est en état de relaxation. 23 Introduction à la Psychologie clinique, Prof. Dr Michaël Reicherts Psychopathologie et Psychothérapie I & II – AA 2009/10 Types de savoir en psychologie clinique Exercice : quelles phrases représentent quel savoir ? C. Si on présente une conséquence agréable suite à un comportement, la fréquence de ce comportement devrait se renforcer/augmenter de manière très probable. D. Monsieur A. souffre depuis 3 ans de différents problèmes (troubles de la concentration, pertes de mémoire, perturbations du sommeil,…). E. L’ampleur d’une réponse (réaction) est fonction de l’intensité d’un stimulus pertinent. 24 12 Cours-séminaire : anxiété et dépression SA 2009 Prof. M. Reicherts L'explication scientifique en Psychologie (clinique) Variantes de l'explication scientifique en psychologie clinique (1) L'explication déductivo-nomologique (2) L'explication dispositionnelle (3) L'explication historique-génétique (4) L'explication « incomplète » (p. ex. explication «comment a-t-il été possible que…») Cours-séminaire : anxiété et dépression SA 2009 Prof. M. Reicherts L’explication déductive-nomologique : structure et composantes Structure L1, L2,… Explanans (ce qui explique) A1, A2,… -----------E Explanandum (ce qui est à expliquer) Composantes L1, L2,… étant des lois générales, des hypothèses ou des suppositions théoriques de nature déterministe A1, A2,… étant des propositions décrivant les conditions antécédentes E étant la description de l’événement qu’il s’agit d’expliquer. ---------- indiquant que E suit logiquement de L1, L2,… et de A1, A2,… (et symbolisant le passage à la conclusion). 13 Cours-séminaire : anxiété et dépression SA 2009 Prof. M. Reicherts L’explication déductive-nomologique : structure et composantes Explication déductivo-nomologique (exemple) L : L’exposition à des situations aversives et non contrôlables (p.ex. événements critiques) produit des réactions de détresse acquise A : Il y a exposition à une situation aversive et non contrôlable __ _________________________________________________ E : Des réactions de détresse acquise apparaissent 27 Cours-séminaire : anxiété et dépression SA 2009 Prof. M. Reicherts L'explication scientifique en Psychologie Explication dispositionnelle (exemple) L : Les attributions causales dysfonctionnelles se produisent chez les personnes qui ont une tendance à interpréter les événements négatifs comme une conséquence des causes internes, globales et stables A1 : Le client présente une forte tendance à l’attribution causale dysfonctionnelle A2 : Le client vit un événement négatif __ _________________________________________________ E : Le client interprète l’événement négatif comme une conséquence des causes internes, globales et stables 14 Cours-séminaire : anxiété et dépression SA 2009 Prof. M. Reicherts L’explication historique-génétique: structure Hempel (1965, p.451) a représenté cette chaîne d’arguments de l’explication historique-génétique de la façon suivante: S’2 S1 S’3 S2 +D2 S’n Sn-1 S3 +D3 Sn +Dn Les symboles (S1,…Sn) représentent des propositions décrivant des faits déterminés qui concernent certains états (p.ex. étapes d’une évolution, développement). Les flèches représentent des relations ayant caractère de loi. S’2,…,S’n représentent des propositions décrivant des faits pouvant être expliqués à partir des états précédents. D2,…Dn représentent des informations complémentaires (qui doivent être insérées sans être expliquées, par ex. des événements de vie). Cours-séminaire : anxiété et dépression SA 2009 Prof. M. Reicherts L’explication historique-génétique: Exemple S’3: Expectation à l’échec efficacité personnelle / contrôle réduits S’2: Instabilité émotionnelle S1: Prédispositions neurobiologiques et psychologiques S2: Affectivité négative, dévalorisation de soi +D2: Situations aversives, échecs successifs S3: Tendance à la dépression +D3: Perte de renforcement réelle, événement critique de vie 15 Cours-séminaire : anxiété et dépression SA 2009 Prof. M. Reicherts Plans de recherches 31 Cours-séminaire : anxiété et dépression SA 2009 Prof. M. Reicherts Critères et méthodes de la recherche en Psychologie clinique I Les critères épistémologiques généraux : logique, causalité, théories - hypothèses Les types de recherche et plans de recherche le « design » L’analyse de données méthodes et démarches de l’analyse de données 16 Cours-séminaire : anxiété et dépression SA 2009 Prof. M. Reicherts Critères et méthodes de la recherche en Psychologie clinique II Les plans de recherche (« design ») comprennent des règles qui déterminent comment recruter les sujets comment assigner les sujets aux différentes conditions expérimentales quelles variables seront à évaluer comment réaliser les évaluations (séquence/arrangement mesures et instruments) comment réaliser les conditions expérimentales et contrôle But simplifier / clarifier la situation et la démarche: Les phénomènes observés sont complexes et de nombreuses variables les influencent. Séparer les influences de ces nombreuses variables (via design et certaines procédures statistiques) permet de limiter le nombre d’interprétations possibles d’un phénomène particulier (p. ex. Kazdin, 1980). Exemples: « Est-ce que le traitement X produit un changement thérapeutique? » « Est-ce que condition X précède (déclenche) le symptôme Y? » 2 conditions/groupes expérimentaux : traitement X liste d’attente Cours-séminaire : anxiété et dépression SA 2009 Prof. M. Reicherts Recherches en Psychologie clinique : Dimensions méthodologiques des « designs » 1. Nombre de sujets (ou d’études) : N=1 étude au « petit N » étude de groupe(s) méta-analyse 2. Nombre de points de mesure (axe temporel) : étude transversale étude retrospective étude longitudinale – « fictive » étude longitudinale – prospective; à distinguer : – – perspective « macro » (changements à plus long terme) perspective « micro » (processus à plus court terme) 17 Cours-séminaire : anxiété et dépression SA 2009 Prof. M. Reicherts Recherches en Psychologie clinique : Dimensions méthodologiques des « designs » (suite) 3. Degré de « contrôle » (manipulation / mise en oeuvre) des conditions : étude expérimentale étude quasi-expérimentale étude non-expérimentale (« passive-observationnelle ») 4. Degré de « similarité » et représentativité clinique : étude analogique étude clinique (clinique – analogique: continuum de « réalité clinique ») Cours-séminaire : anxiété et dépression SA 2009 Prof. M. Reicherts Critères méthodologiques des recherches en étiologie Nombre de points de mesures Etudes longitudinales (prospectives) Etudes longitudinales « fictives » (cohortes différées) Etudes rétrospectives Etudes transversales Sélection des échantillons Echantillons représentatifs de la population normale Groupes à risque Groupes cliniques Représentation du phénomène / recherche Etudes cliniques Etudes analogues Nombre de personnes interrogées / évaluées Etudes de cas uniques Etudes de groupes Type de contrôle Etudes en laboratoire Etudes sur le terrain Type d’analyse Analyse de l’interdépendance Analyse de la dépendance 36 18 Cours-séminaire : anxiété et dépression SA 2009 Prof. M. Reicherts Degré et critères de « contrôle » des conditions en recherche clinique Etude expérimentale Manipulation et contrôle de la variable indépendante Assignation des sujets randomisé aux conditions Variation des conditions alternatives Contrôle des sources de biais (variables à contrôler) Etude quasi-expérimentale Variable indépendante est manipulé dans une certaine mesure pas d’assignation de sujets randomisé et / ou pas de contrôle complet des conditions Etude non-expérimentale (« passive-observationnelle ») Relations entre variables sont observées et pas manipulées Observation des variables qui varient / co-varient éventuellement prise en compte de la séquence (axe temporel) Cours-séminaire : anxiété et dépression SA 2009 Prof. M. Reicherts Etudes analogues – Similarité / précision de la représentation clinique (I) Divergence par rapport à la « réalité » Forme de la divergence Catégorie Etres humains vs. modèles issus des études sur les animaux vs. études de simulation sur ordinateur. Symptômes et sévérité du trouble (comme variable de classification ou comme variable centrale des mesures d’influence) Importance clinique (par ex. diagnostic CIM-10) vs. divergence quantitative et qualitative des troubles cliniques. Ex. : Dépression vs. induction d’une légère baisse d’humeur comme analogie pour l’apparition d’une dépression. Sujets Patients (souffrance et souhait de traitement) vs. personnes avec un trouble sub-clinique vs. personnes sans trouble. Ex. : Personnes avec une « phobie des files d’attente », sans comportement d’évitement (signes ne remplissant pas les critères diagnostiques) en tant qu’ « analogues » des patients phobiques selon la CIM-10. 38 19 Cours-séminaire : anxiété et dépression SA 2009 Prof. M. Reicherts Etudes analogues – Similarité / précision de la représentation clinique (II) Divergence par rapport à la « réalité » Forme de la divergence Dimension temporelle Processus de plusieurs années dans le quotidien clinique vs. minutes, heures. Ex. : Expérience sur l’impuissance apprise (quelques heures) comme analogie pour l’apparition d’une dépression (plusieurs années). Setting et variables indépendantes Setting naturel, complexe (famille, travail, loisirs, etc.) vs. stimuli expérimentaux. Ex. : Expérience sur le stress avec bruit en laboratoire comme analogie pour un pattern de stress complexe dans le domaine professionnel. Procédure de recherche « Ensemble » du tableau clinique d’un trouble dans le quotidien vs. procédure particulière. Ex. : Echelles d’auto- et d’hétéro-évaluation pour l’évaluation de la dépression. 39 Cours-séminaire : anxiété et dépression SA 2009 Prof. M. Reicherts Phases de l’évolution d’un trouble – Registres de causes (I) Phases Tranche d’âge Facteurs potentiels influençant négativement les phases : Exemples de facteurs biologiques, psychologiques, sociaux et écologiques 1. Phase pré et périnatale Avant la naissance, à la naissance Biolog. : facteurs génétiques ; maladies de la mère pendant la grossesse; complications à la naissance Psychol. : non acceptation du rôle de mère Sociaux : conflits entre parents / partenaires Ecolog. : stress radioactif 2. Phase de Enfance socialisation et de précoce, développement enfance (jusqu’à l’âge adulte) Biolog. : infections Psychol. : déficits cognitifs Sociaux : interaction insuffisante avec les proches, pauvreté Ecolog. : Pollution industrielle (gaz d’échappem.) 40 20 Cours-séminaire : anxiété et dépression SA 2009 Prof. M. Reicherts Phases de l’évolution d’un trouble – registres de causes (II) Phases Tranche d’âge Facteurs potentiels influençant négativement les phases : Exemples de facteurs biologiques, psychologiques, sociaux et écologiques 3. Phase d’apparition du trouble (phase prodromale) - Biolog. : consommation de drogues Psychol. : surmenage professionnel Sociaux : perte du partenaire Ecolog. : stress sonore (bruits) 4. Phase suivant l’apparition du trouble - Biolog. : médication inadéquate Psychol. : déficits de coping Sociaux : atmosphère familiale (ex. : Expressed Emotions) Ecolog. : conditions de logement inadéquates 41 Cours-séminaire : anxiété et dépression SA 2009 Prof. M. Reicherts 42 21 Cours-séminaire : anxiété et dépression SA 2009 Prof. M. Reicherts Les Troubles anxieux Classification et Diagnostic Psychopathologiques Survol 43 Cours-séminaire : anxiété et dépression SA 2009 Prof. M. Reicherts Troubles anxieux selon DSM-IV : survol Attaque de panique : période bien délimitée, occurrence soudaine d'une appréhension intense, d'une peur associée à des sensations de catastrophe imminente Agoraphobie : anxiété liée à / évitement d'endroits ou de situations d'où il pourrait être difficile de s'échapper ou aucun secours n'est disponible en cas d'attaque de panique Trouble panique : attaques de panique récurrentes et inattendues + inquiétude persistante (sans ou avec agoraphobie) Phobie spécifique : anxiété provoquée par un objet / une situation redoutés + (souvent) comportement d'évitement Phobie sociale : anxiété provoquée par des situations sociales / de performance + (souvent) comportement d'évitement Trouble obsessionnel – compulsif : obsessions (entraînant une anxiété ou une souffrance marquée) et/ou compulsions (servant à neutraliser l'anxiété) 44 22 Cours-séminaire : anxiété et dépression SA 2009 Prof. M. Reicherts Troubles anxieux selon DSM-IV : survol (suite) Etat de stress post-traumatique : reviviscence d'un événement extrêmement traumatique + symptômes d'activation neuro-végétative + évitement des stimuli associés au traumatisme Etat de stress aigu : symptômes similaires survenant immédiatement après un événement extrêmement traumatique (surviennent - et disparaissent - dans les 4 semaines après l’événement) Anxiété généralisée (trouble) : période de 6 mois (ou plus) d'anxiété et des soucis persistants et excessifs Trouble anxieux dû à une affection médicale générale Trouble anxieux induit par une substance Trouble anxieux non spécifié Troubles de l'adaptation, avec anxiété (3 mois après l’évenement; après max 6 mois) 45 Cours-séminaire : anxiété et dépression SA 2009 Prof. M. Reicherts 46 23 Cours-séminaire : anxiété et dépression SA 2009 Prof. M. Reicherts Les Troubles anxieux Données épidémiologiques Survol 47 Cours-séminaire : anxiété et dépression SA 2009 Prof. M. Reicherts Epidémiologie des troubles anxieux Prévalence sur la vie entière (d'après Wittchen, 1995) Diagnostic Trouble panique Agoraphobie Phobie sociale Phobie spécifique Anxiété généralisée Obsessions/compulsions Etat de stress post-traumatique Médian 3.6 %* 5.4 % 11.3 % 8.6 % 5.1 % 2.1 % 7.5 % Taux sur la base des recherches représentatives utilisant des nouveaux instruments diagnostiques (CIDI ou DIS); Etats-Unis, Canada, Néo-Zélande, Italie, Puerto Rico, Allemagne, Suisse * sans / avec agoraphobie 48 24 Cours-séminaire : anxiété et dépression SA 2009 Prof. M. Reicherts Epidémiologie des troubles anxieux Attaques de panique subcliniques (Goodwin, 2004) Attaques de panique subcliniques (sans remplir tous les critères) sont relativement fréquentes: 9-15% (lifetime) Elle semblent représenter un «marqueur de vulnérabilité» pour différents troubles psychopathologiques: agoraphobie, d’autres troubles anxieux, troubles affectifs, abus/dépendance à la substance, troubles psychotiques, troubles somatoformes 49 Cours-séminaire : anxiété et dépression SA 2009 Prof. M. Reicherts 50 25 Cours-séminaire : anxiété et dépression SA 2009 Prof. M. Reicherts Attaques de panique Trouble panique Agoraphobie Diagnostic selon DSM-IV 51 Cours-séminaire : anxiété et dépression SA 2009 Prof. M. Reicherts Exemple de cas « Pauline » Description J’ai eu une première expérience de ce type à vingt-cinq ans. Cela s’est passé quelques semaines après ma sortie d’hôpital. Je venais d’être opérée d’une appendicite. L’opération s’était bien passée et je ne courais plus aucun danger. C’est pourquoi je ne comprends pas ce qui s’est passé. Un soir, je suis allée me coucher et je me suis réveillée quelques heures plus tard; je ne sais plus vraiment combien de temps après m’être endormie. Avec une vague appréhension je me souviens surtout de la façon dont mon cœur s’est mis à battre. Ma poitrine me faisait mal. J’avais l’impression d’être en train de mourir d’un arrêt cardiaque. J’avais une sorte de malaise, un peu comme si je me détachais de la vie. On aurait dit que toute ma chambre était enveloppée de brume. Je me suis ruée dans la chambre de ma sœur, mais j’avais l’impression d’être une marionette ou un robot sous le contrôle de quelqu’un. Quand j’ai réveillé ma sœur, je pense qu’elle était aussi effrayée que moi. Elle a appelé l’urgence. 52 26 Cours-séminaire : anxiété et dépression SA 2009 Prof. M. Reicherts Attaque de panique : diagnostic selon DSM-IV Une période bien délimitée de crainte ou de malaise intense, dans laquelle au minimum quatre des symptômes suivants sont survenus de façon brutale et ont atteint leur acmé en moins de dix minutes : (1) palpitations, battements de coeur ou accélération du rythme cardiaque (2) transpiration (3) tremblements ou secousses musculaires (4) sensation de "souffle coupé" ou impression d'étouffement (5) sensation d'étranglement (6) douleur ou gêne thoracique 53 Cours-séminaire : anxiété et dépression SA 2009 Prof. M. Reicherts Attaque de panique : diagnostic selon DSM-IV (suite) (7) nausée ou gêne abdominale (8) sensation de vertige, d'instabilité, de tête vide ou impression d'évanouissement (9) déréalisation (sentiments d'irréalité) ou dépersonnalisation (être détaché de soi) (10) peur de perdre le contrôle de soi, de devenir fou (11) peur de mourir (12) paresthésies (sensations d'engourdissement ou de picotements) (13) frissons ou bouffées de chaleur 54 27 Cours-séminaire : anxiété et dépression SA 2009 Prof. M. Reicherts Trouble panique sans agoraphobie: diagnostic selon DSM-IV (300.01) A. (1) (2) B. C. D. 55 A la fois (1) et (2): attaques de panique récurrentes et inattendues au moins une des attaques s'est accompagnée pendant un mois (ou plus) de l'un (ou plus) des symptômes suivants : (a) crainte persistante d'avoir d'autres attaques de panique (b) préoccupations à propos des implications possibles de l'attaque ou bien de ses conséquences (par ex. perdre le contrôle, avoir une crise cardiaque) (c) changement de comportement important en relation avec les attaques Absence d'Agoraphobie Les attaques ne sont pas dues aux effets physiologiques directs d'une substance (...) ou d'une affection médicale générale (p. ex. hyper-thyroïdie) Les attaques ne sont pas mieux expliquées par un autre trouble mental, tel une Phobie sociale, etc. ... (suit liste). Cours-séminaire : anxiété et dépression SA 2009 Prof. M. Reicherts Trouble panique avec agoraphobie diagnostic selon DSM-IV (300.21) A. cf. : sans agoraphobie B. Présence d'agoraphobie C. cf. : sans agoraphobie D. cf. : sans agoraphobie 56 28 Cours-séminaire : anxiété et dépression SA 2009 Prof. M. Reicherts Agoraphobie : diagnostic selon DSM-IV A. 57 Anxiété liée au fait de se retrouver dans des endroits ou des situations d’où il pourrait être difficile (ou gênant) de s’échapper ou dans lesquelles on pourrait ne pas trouver de secours en cas d’Attaque de panique soit inattendue soit facilitée par des situations spécifiques ... Les peurs agoraphobiques regroupent typiquement un ensemble de situations caractéristiques incluant le fait de se trouver seul en dehors de son domicile; d’être dans une foule ou dans une file d’attente; sur un pont ou dans un autobus, un train ou en voiture. B. Les situations sont soit évitées ... soit subies avec une souffrance intense ou bien avec la crainte d’avoir une Attaque de panique ... ou bien nécessitent la présence d’un accompagnant. C. L’anxiété ou l’évitement phobiques ne sont pas mieux expliquées par un autre trouble mental, tel une Phobie sociale, etc. (suit liste). A coder avec une des catégories suivantes : Agoraphobie sans antécédent de Trouble panique (300.22) Trouble panique avec agoraphobie (300.21) Cours-séminaire : anxiété et dépression SA 2009 Prof. M. Reicherts Agoraphobie sans antécédent de Trouble panique selon DSM-IV (300.22) A. Présence d'Agoraphobie liée à la peur de développer des symptômes de type panique B. N'a jamais satisfait aux critères du Trouble panique C. La perturbation n'est pas due aux effets physiologiques directs d'une substance (...) ou d'une affection médicale (...) D. Si une affection médicale générale associée est présente, la peur décrite dans le critère A est manifestement excessive par rapport à celle habituellement associée à cette affection. 58 29 Cours-séminaire : anxiété et dépression SA 2009 Prof. M. Reicherts Attaques de panique Trouble panique Agoraphobie Modèles de dysfonctionnement et d’acquisition 59 Cours-séminaire : anxiété et dépression SA 2009 Prof. M. Reicherts Modèle de dysfonctionnement psycho-physiologique des attaques de panique (d’après Ehlert et Margraf, 1988) 4 « PANIQUE » ANXIETE A NON OUI FACTEURS SITUATION / CONTEXTE 3 ASSOCIATION AVEC UN DANGER ? RETROACTION NEGATIVE (LENTE) NON OUI RETROACTION POSITIVE (RAPIDE) B PREDISPOSITIONS INDIVIDUELLES C STRESS INTERNE ET EXTERNE 2 PERCEPTION ? NON OUI 1 CHANGEMENTS SOMATIQUES OU COGNITIFS ? 60 30 Cours-séminaire : anxiété et dépression SA 2009 Prof. M. Reicherts Le cercle vicieux des attaques de panique Stimuli externes Symptômes corporels Perception Changements physiologiques Pensées: «Danger» Angoisse 61 Comportement visible Attaques de panique (a) comme perçues par le client Intensité de l’attaque Cours-séminaire : anxiété et dépression SA 2009 Prof. M. Reicherts 100 0 100 (b) l’évolution réelle basée sur l’auto-observation 0 30 sec. - plusieurs minutes 100 (c) l’évolution modifiée par le traitement (d’après Margraf & Schneider, 1989) 62 0 Temps Déclencheur 31 Cours-séminaire : anxiété et dépression SA 2009 Prof. M. Reicherts Fréquence des symptômes lors des attaques « spontanées » versus « situationnelles » Palpitations Tête vide Dyspné / souffle coupé Déréalisation / Dépersonnalisation Gêne abdominale Tremblement – sécousses muscul. Transpiration Douleur ou gêne thoracique Frissons ou bouffées de chaleur Peur de mourir Parestésies (engourdissement…) Sensation d’étranglement Peur de devenir fou, perdre le contrôle Sansation d’éEvanouissement 63 D’autres symptômes Cours-séminaire : anxiété et dépression SA 2009 Prof. M. Reicherts L’effet « rétrospectif »: fréquences des symptômes dans l’auto-observation versus description clinique 64 32 Cours-séminaire : anxiété et dépression SA 2009 Prof. M. Reicherts Attaques de panique et agoraphobie Modèles étiologiques Barlow (1988) Klein et Wittchen (1996) 65 Cours-séminaire : anxiété et dépression SA 2009 Prof. M. Reicherts Modèle d’acquisition Attaques de paniques avec agoraphobie (Barlow, 1988) 1 Vulnérabilité biologique 2 Stress : événements négatifs 3 Fausse alarme : AP initiale 5 Alarme apprise 6 Vulnérabilité psychologique : appréhension 7 Alarmes imprévisibles Associée à des stimuli intéroceptifs 4 Agoraphobie 8 Réaction entourage (soutien) 9 66 33 Cours-séminaire : anxiété et dépression SA 2009 Prof. M. Reicherts Panique / Agoraphobie Le modèle de la panique d’après Klein, élargi par Wittchen (1996) Conditions précédentes / antecédentes Vulnérabilité biologique – Vulnerabilité cognitive Anxiété de séparation (?) Conditions déclenchantes (Trigger) Stress, Facteurs de risque situationnels Phase 1: -> Survenu d’attaques de panique spontanées Phase 2: -> Sensibilisation et anticipation/attentes anxieuses (Erwartungsangst) Phase 3: -> Trouble panique Phase 4: -> Comportements d’évitement -> Syndrome agoraphobique Phase 5: -> Détresse (sentiment « démoralisé ») -> Dépression majeure Phase 6: -> Recherche de l’aide inadéquate -> Abus de / dépendance aux substances psychotropes 67 Cours-séminaire : anxiété et dépression SA 2009 Prof. M. Reicherts Exemple de cas « Mme D. » Mme D., 27 ans, consulte pour de « fortes angoisses » qui se sont déclenchées peu après la séparation d’avec son milieu familial pour aller vivre avec son mari. La patiente éprouve une forte anxiété dans différentes situations : sortir (en général), rues, cinéma, restaurant, mais aussi de conduire seule et lors des voyages. Comme symptômes corporels de l’émotion anxieuse, elle décrit des accès de migraine, des diarrhées, des vomissements, mais aussi l’accélération du rythme cardiaque et de la respiration, augmentation de la tension musculaire. Elle évite (activement) les sorties et rencontres à l’extérieur, le cinéma et les voyages. Elle anticipe aussi les accès d’angoisse à des moments variables et sans déclencheur précis, lors desquelles elle subie des céphalées, diarrhées et craint de tomber malade. Quant à son entourage, elle essaie de le cacher à tout le monde, sauf à son mari, qui se montre fort “compréhensif” et ne la critique pas. Les cognitions qui surgissent – en étant dans les situations et en les anticipant – s’organisent autour du thème « d’être ridicule » 68 34 Cours-séminaire : anxiété et dépression SA 2009 Prof. M. Reicherts L’analyse fonctionnelle : la grille SECCA (exemple Mme D.) 5. Anticipation 1. Situation 2. Emotion 3.1 Comportement ouvert - « je vais être malade » - diarrhées, céphalées Sortir : - restaurant - cinéma, rues - voyages - céphalées - vomissements, diarrhées - cœur , respiration - tension musculaire 3.2 Comportement cognitif (monologue intérieur) « je vais être ridicule » évite : - cinéma - sorties, rencontres - voyages 4. Conséquence (entourage) - cache à tout le monde - son mari ne la brusque pas et l’aide 69 Cours-séminaire : anxiété et dépression SA 2009 Prof. M. Reicherts 70 35 Cours-séminaire : anxiété et dépression SA 2009 Prof. M. Reicherts Cas : Monsieur P. À préparer pour la séance du 29 octobre 2009 71 Cours-séminaire : anxiété et dépression SA 2009 Prof. M. Reicherts Cas de Monsieur P. Monsieur P., informaticien au chômage âgé de 28 ans, est de plus en plus handicapé par des accès d’extrême peur, la peur de sortir et des préoccupations pour sa santé physique, au point qu'il ne peut plus supporter d'être seul et qu'il ne peut pas quitter la maison sans être accompagné. Ses accès d’extrême peur se caractérisent par des palpitations cardiaques, des fourmillements dans les mains et il peut à peine retrouver son souffle. Il se sent chaud, tremblant et désorientée, se sent « quitter son corps » et ressent « la réalité s’éloigner » et il est persuadée qu‘il fait une « grave crise psychique ». Les accès tombent du ciel, évoluent en une à deux minutes au maximum et durent 20 à 30 minutes – une « éternité en enfer ». Le patient avait déjà ressenti de temps en temps des symptômes similaires pendant plusieurs années mais la situation s'est aggravé il y a 4 mois quand son amie l'a soudainement quitté à cause de sa « passivité ». Maintenant, le fait de refaire ces accès crée une peur de devenir fou et de commencer une psychose. Il passe maintenant presque tout son temps chez ses parents où il se comporte, et est traité, comme un invalide. Monsieur P. est fils unique; ses parents avaient déjà presque la quarantaine quand il est né. Il présentait une anxiété de séparation considérable lors de son enfance; par ex. il ne pouvait pas être laissé avec des baby-sitters. Il a été un enfant timide vis-àvis de ses camarades de classe et des paires, mais il n’a pal mal réussi le lycée. Il a étudié dans une université près de chez lui ce qui lui permettait de vivre chez ses parents. Il commença ensuite à travailler dans la petite entreprise de son père. Il souhaitait sortir avec des filles mais était le plus souvent trop timide pour faire le premier pas et avait besoin que sa mère lui serve d'intermédiaire. 72 36 Cours-séminaire : anxiété et dépression SA 2009 Prof. M. Reicherts Cas de Monsieur P. (suite) 73 Les symptômes de M. P. ont évolué avec des hauts et des bas depuis 10 ans. Il a parfois essayé de s'affirmer de diverses manières: en voyageant à l'étranger, en sortant avec des filles qu'il avait choisies lui-même, et même en quittant l'entreprise de son père et en trouvant un emploi par lui-même. Ces tentatives se sont toujours soldées par des échecs humiliants car il devenait chaque fois anxieux, ruminait qu'il était en train de faire une erreur et finissait par abandonner et par retourner dans le « giron familial ». Le patient se sent particulièrement lié à sa mère qui est souffrante physiquement. Il craint qu'elle ne meure bientôt et a peur qu'elle se sente seule s'il n'est pas près d'elle, de même que lui se sent quand elle n'est pas à ses côtés. La mère de M. P. est également liée à son fils. Elle ne peut pas supporter ses «souffrances» et est prête à sacrifier sa relation avec son mari et sa vie sociale pour être avec son fils. Quand ils sont séparés, M. P. et sa mère se téléphonent plusieurs fois par jour. En même temps, le patient est en colère contre ses parents et les responsabilise pour ses propres difficultés, leur reprochant de ne pas l'aimer assez et aussi de l'aimer trop, de ne pas s'occuper de lui mais aussi de le rendre trop dépendant. Il méprise en particulier son père qui présente également quelques phobies légères. M. P. se sent anormal et inférieur. Il s'attend à être critiqué par les autres et est sensible au rejet. Il est également très critique d'autrui et se sent constamment déçu. Il a eu des amis proches dans le passé mais se sent maintenant trop gêné pour les contacter. Depuis 4 mois il vit une vie « retirée » et à l’abri et fait s’aider par ses parents, notamment sa mère, qui prennent toutes les responsabilités et décisions pour lui. Monsieur P. a suivi deux psychothérapies, pendant chaque fois un an environ. Il est devenu de plus en plus exigeant puis est déçu et désillusionné par ses thérapeutes et décide que cela ne mène à rien. Il risque de devenir dépendant de tranquillisants (benzodiazépines), décrivant notamment des difficultés de les utiliser aux doses recommandées. Il est intelligent et a une assez bonne perception de ses motivations et de ses comportements, tout en étant incapable de les modifier. Cours-séminaire : anxiété et dépression SA 2009 Prof. M. Reicherts Cas de Monsieur P. 1. 2. 3. Préparez un diagnostic axial (DSM-IV) de M. P. (en analysant en détail les catégories : attaque de panique, Trouble panique, agoraphobie, phobie sociale, et d’autres co-morbidités éventuelles ) Ses accès de peur portent-ils plutôt sur une catastrophe « physique » ou « psychique » Quels sont les facteurs étiologiques, de déclenchment et de dysfonctionnement probables ? 74 37
