Cadre canadien d`analyse des incidents

Saskatchewan
Ministry of
Health
Cadre canadien d'analyse des incidents

Cadre canadien d'analyse des incidents
Canadian Patient Safety Institute
Suite 1414, 10235 - 101 Street
Edmonton, AB, Canada
T5J 3G1
Toll Free: 1-866-421-6933
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© 2012 Institut canadien pour la sécurité des patients
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patients soit dûment reconnu pour ce travail et qu’il soit mentionné clairement que l’Institut canadien pour la sécurité des patients
ne soutient pas cette redistribution du document. Une permission écrite de l’Institut canadien pour la sécurité des patients doit être
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Citation entière :
Partenaires collaborant à l’analyse des incidents. Cadre canadien d’analyse des incidents. Edmonton, Alberta : Institut canadien
pour la sécurité des patients, 2012. Les partenaires collaborant à l’analyse des incidents sont l’Institut canadien pour la sécurité des
patients (ICSP), l’Institut pour l’utilisation sécuritaire des médicaments du Canada, Saskatchewan Health, Patients pour la sécurité
des patients du Canada (un programme de l'ICSP dirigé par les patients), Paula Beard, Carolyn E. Homan et Micheline Ste-Marie.
Citation brève :
Partenaires collaborant à l’analyse des incidents. Canadian Incident Analysis Framework.
Edmonton, AB: Canadian Patient Safety Institute; 2012.
Cette publication est téléchargeable gratuitement à : www.securitedespatients.ca
Pour obtenir des renseignements supplémentaires ou pour faire des commentaires, veuillez utiliser
l’adresse suivante : [email protected]
L’Institut canadien pour la sécurité des patients tient à souligner le soutien financier de Santé Canada.
L’Institut pour l’utilisation sécuritaire des médicaments du Canada tient à souligner le soutien nancier de Santé
Canada par l’entremise du Système canadien de déclaration et de prévention des incidents médicamenteux (SCDPIM).
Les opinions exprimées dans ce rapport ne reflètent pas nécessairement le point de vue de Santé Canada.
ISBN (imprimé): 978-1-926541-44-0
ISBN (en ligne): 978-1-926541-45-7
Cadre canadien d’analyse des incidents
Le Cadre a été élaboré conjointement par l’Institut canadien pour la sécurité des patients, l’Institut pour l’utilisation sécuritaire
des médicaments du Canada, Saskatchewan Health, Patients pour la sécurité des patients du Canada (un programme de l'Institut
canadien pour la sécurité des patients, dirigé par les patients), Paula Beard, Carolyn E. Homan et Micheline Ste-Marie.
Institut canadien pour la sécurité des patients
Bureau 410, 1150 chemin Cyrville
Ottawa, (Ontario) K1J 7S9
Téléphone: 613-730-7322
Télécopieur: 613-730-7323

Cadre canadien d'analyse des incidents
MEMBRES DU GROUPE DE TRAVAIL SUR
L’ANALYSE DES INCIDENTS :
Membres
Paula Beard, ACP, MA
Julie Greenall, RPh, BScPhm, MHSc, FISMPC
Carolyn E. Hoffman, RN, MN
Sharon Nettleton, BA, MA
Ioana Cristina Popescu, MBA
Micheline Ste-Marie, MD
Donna Walsh, RN, BScN, FISMPC
Jennifer White, BSc, MEDes
Affiliations actuelles
Alberta Health Services
Institut pour l’utilisation sécuritaire des médicaments du Canada
Alberta Health Services
Patients pour la sécurité des patients du Canada
(un programme de l'ICSP dirigé par les patients)
Institut canadien pour la sécurité des patients (ICSP)
Hôpital de Montréal pour enfants du Centre
universitaire de santé McGill
Institut pour l’utilisation sécuritaire des médicaments du Canada
Le ministère de la Santé de la Saskatchewan
AVERTISSEMENT
La présente publication n’est offerte qu’à titre informatif. Tous les exemples donnés sont uniquement illustratifs. Cette
publication ne vise pas à se substituer aux avis juridiques. Elle ne constitue pas une interprétation officielle de la loi
et ne lie aucunement l’Institut canadien pour la sécurité des patients (ICSP).
DÉDICACE
Merci aux patients, familles, prestataires de soins, gestionnaires, organismes de
réglementation et bailleurs de fonds, pour votre passion et votre engagement à
améliorer la sécurité des soins aux patients. Nous vous invitons à partager les
réussites et défis que vous avez vécus tout au long de cette aventure.
REMERCIEMENTS
Le Groupe de travail sur l’analyse des incidents aimerait remercier les nombreuses personnes
qui ont généreusement mis à prot leur expertise pour élaborer ce cadre, dont : les organismes
participants et les auteurs du cadre canadien de l’analyse des causes souches pour avoir
construit la fondation pour le présent document (partenaires : l’Institut canadien pour la
sécurité des patients (ICSP), l’Institut pour l’utilisation sécuritaire des médicaments du
Canada (ISMP) et Saskatchewan Health; et les coauteurs : Carolyn Homan, Paula Beard,
Julie Greenall, David U et Jennifer White), les participants à la réunion de la Table ronde
internationale sur l’analyse des incidents tenue en mars 2010, qui ont été les premiers à
en orienter le contenu; le personnel de Fraser Health, qui a si généreusement consacré du
temps pour mettre à l’essai et améliorer les premières révisions du cadre; les membres des
groupes de discussion sur la gestion des recommandations et l’engagement des patients; les
représentants des divers ministères de la santé provinciaux, les Conseils pour la qualité des
soins; les établissements membres de l’ICSP; le Groupe Vigilance pour la sécurité de soins
et les participants au sondage de consultation publique qui ont aidé le Groupe de travail à
comprendre quelques-uns des dés auxquels se butent les établissements de santé du Canada
dans leurs eorts pour améliorer les soins. De plus, le Groupe de travail aimerait remercier :
John Lewis, Donna Davis, Anne Findlay, Robert Johnston, Deborah Prowse, Sabina Robin,
Cindy Wineld, Michelle Dionne, Mary Marshall, Laura Lin Gosbee et Ross Baker pour
leur importants conseils d’experts et leurs contributions,

Cadre canadien d'analyse des incidents
TABLE DES MATIÈRES
L’histoire de Claire 5
Sommaire 7
Introduction 10
1.1 Contexte 10
1.2 Mises à jour importantes 11
1.3 Evolution de l’analyse des incidents 12
1.4 L’analyse et la gestion des incidents du point de vue des patients et de leur famille 14
Les fondements de l’analyse : principes, concepts et pratiques exemplaires 18
2.1 Principes 18
2.2 Concepts 20
2.3 Pratiques examplaires 26
2.4 Éviter les pièges cognitifs 27
Le Cadre d'analyse des incidents liés à la sécurité des patients 28
3.1 L'analyse des incidents comme élément de la gestion des incidents 28
3.2 Quand utiliser le cadre 29
3.3 Avant l’incident 32
3.4 Intervention immédiate 33
3.5 Se préparer pour l'analyse 35
3.6 Processus d’analyse 39
3.6.1 Méthodes d’analyse des incidents - survol 39
3.6.2 Choisir une méthode d’analyse 40
3.6.3 Analyse exhaustive 42
3.6.4 Analyse concise d’un incident 50
3.6.5 Analyse d’incidents multiples 55
3.6.6 Élaboration et gestion des recommandations 61
3.7 Suivi 69
3.7.1 Mise en œuvre 69
3.7.2 Surveiller et évaluer l'ecacité des recommandations 70
3.8 Boucler la boucle 74
L’apprentissage organisationnel permanent et le partage des résultats 74
Réexions sur l’amélioration de la qualité des analyses et des processus de gestion 76
Conclusion 77
Références 78
Annexes 86
Liste de vérication de la gestion d’équipe 87
Dés et stratégies utiles au cours du processus d’analyse 88
Composition et rôles et responsabilités de l’équipe d’analyse 89
Exemple de mise sur pied d’une équipe 91
Entente de condentialité 92
Liste de vérication pour mener des rencontres ecaces avec les patients et les familles 93
Questions guides pour l’analyse des incidents 96
Création d’un diagramme de constellation 99
Modèle de rapport d’analyse d’un incident 106
Étude de cas – Analyse exhaustive d’une fugue d’un centre de soins de longue durée 107
Étude de cas – Analyse concise : incident médicamenteux 118
Lois provinciales en matière de déclaration des incidents et d’enquêtes 125
Lois protégeant les renseignements sur la qualité des soins au Canada 133
Trois méthodes issues de l’ingénierie des facteurs humains pouvant
servir à l’analyse des incidents 135
Glossaire 139
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
M
N
O

5
Cadre canadien d'analyse des incidents
L’HISTOIRE DE CLAIRE
En octobre 2001, notre lle de onze ans, Claire, est décédée à la suite d’une intervention chirurgicale
pour enlever une tumeur bénigne au cerveau. Sa mort est le résultat d'une sériede défaillances
catastrophiques dans la gestion des soins postopératoires. Les enquêtes ont révélé que Claire est
décédée à la suite de sérieuses lacunes au niveau des soins et du système. Sa mort était évitable.
L'enquête initiale sur la mort de Claire n'a pas fourni les réponses aux questions essentielles
que notre famille se posait, pour nous permettre de bien comprendre ce qui s'était passé. Dans
les semaines et les mois qui ont suivi la mort de Claire, la communication des informations
fournies par l'hôpital était très dicile. Au départ, nous avons dû faire des démarches pour
obtenir des renseignements de l'hôpital. Lorsqu’il est devenu clair que ces informations ne nous
seraient pas communiquées volontairement, nous avons dû les exiger, ce qui était d'autant
plus dévastateur pour nous puisque la mort de Claire était une véritable tragédie - notre jeune
lle était morte de façon si inattendue. Les médecins et autres personnes impliquées dans les
soins de Claire avaient probablement très peur de nous au départ, sans doute parce que nous
étions en colère. Ils avaient peut-être peur aussi à cause de ce qu'ils savaient déjà, ou de ce qu’ils
pourraient apprendre. La diculté de le partager avec nous devait être également présente.
Oui, nous étions en deuil de notre belle petite lle. Nous sourions vraiment. Nous sommes
des gens assez tranquilles et nous tenons à notre vie privée. Nous ne voulions pas répondre à
des quantités de gens, mais des réponses au sujet de la mort de Claire étaient nécessaires pour
nous aider à accepter la situation et à composer avec notre grande perte.
Nos communications avec l'hôpital étaient très froides après le décès de Claire. Lorsque des
réunions avec des gestionnaires ont nalement eu lieu, la froideur a continué, ce qui ne faisait
qu’empirer la situation. Le manque de compréhension de ce dont nous avions vraiment
besoin – des informations communiquées rapidement et de manière attentionnée - a été
dévastateur. Cela n’a fait que compliquer un processus de deuil déjà fragile. Nous avions besoin
de ressentir que les gens avaient de la compassion et qu’ils étaient capables de montrer à quel
point ils se souciaient de nous. Nous avions besoin que quelqu'un reste en contact avec nous
et communique avec nous de façon calme et continue. Nous avions besoin d'un engagement
ferme et rapide de l'hôpital pour nous aider à trouver des réponses. Nous avions besoin de leur
ouverture et de leur honnêteté pour que nous puissions comprendre pourquoi Claire était morte.
Après plusieurs mois de lutte, l'hôpital a accepté de mener une deuxième enquête, exhaustive
cette fois-ci. L'équipe de direction de l'hôpital, le PDG, le chef du personnel médical et le chef
des services inrmiers, nous ont fait parvenir un rapport comprenant les conclusions auxquelles
elle était arrivée. Ils nous ont rencontrés en personne. Ils ont reconnu leur responsabilité dans ce
qui s'était passé et ont présenté ouvertement leurs excuses. Ils étaient extrêmement compatissants
ce jour-là et le sont demeurés dans les nombreuses réunions et communications qui ont suivi.
Le rapport soulignait de nombreuses erreurs commises par plusieurs individus de diverses
disciplines. On a trouvé des lacunes au niveau des soins prodigués et des informations
consignées dans le dossier de Claire. Il y a eu plusieurs erreurs de jugement relatives au délai
mis à reconnaître à temps la situation critique et la détérioration de l’état de Claire. Des
recommandations précises ont été faites pour chacune des conclusions. Il ne s’agissait pas