Dépression et périnatalité
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Dépressions du postpartum Modèle de l’interaction gèneenvironnement Pr Caroline Dubertret, Service de Psychiatrie et addictologie CHU Louis Mourier, Colombes Congrès SFAP 25 octobre 2013 Période postnatale à risque de troubles mentaux o Admissions en service de psychiatrie sur 2 ans en pre et post partum Kendell et al. 2001 o Risque de trouble psychiatrique en post-partum Gavin, 2005 . Puerpéralité: période de vulnérabilité psychiatrique 16 fois plus risque d’admission en urgence en psychiatrie dans les 30 jours du post-partum / autre période de sa vie RR Hospi en psy dans les 2 ans =1.6 (Kendell et al., 1987) 5 fois plus de troubles psy en PP qu’en période de grossesse 50% des troubles ont lieu dans le 1er mois 90% des troubles ont lieu dans le 1er trimestre Pathologies thymiques du péripartum Dépression vie entière : 10 à 25% des femmes Dépression antenatale Post-partum Blues 10-15 % (1-12 mois) Deux pics 4-6 semaines et 6-8 mois Psychoses puerpérales Entre 50 et 80% des mères, 15 premiers jours Dépression postnatale Entre 7 et 13%, T1>T3>T2 0.2% , de la naissance à quelques semaines Déterminisme multifactoriel +++ Facteurs psychiques (remaniement interpersonnel et intrapsychique) Facteurs environnementaux psycho-sociaux et biologiques : changement hormonaux, HPA Facteurs génétiques Spectre des troubles de l’humeur en postpartum Transitoire Non pathologique Trouble mental Urgence médicale Postpartum Blues Risque de Depression Postpartum Incidence Dépression du Postpartum 50% to 70% 2/3 ont un début à 6 sem postpartum Psychose du Postpartum 10% 70% trouble de l’humeur (TB, EDM) 0.01% Cohen LS. Depress Anxiety. 1998:1:18-26. Dépressions Post-Natales : DPN Épidémiologie 13% des accouchées (méta-analyse, O’Hara 1996) • Début avant la 6ème semaine (selon le ICD-10) • Du 1er mois à la 1ère année du post partum (PP) 50 % débutent durant le 1er mois PP 90 % durant le 1er trimestre PP 50 % non diagnostiquées (Boath et al 2005) Conséquences sur la mère et l’enfant Facteurs de risque multiples Facteurs de protection Support social et relation avec le conjoint satisfaisante Dépression Post-natale : Clinique Début insidieux: Peut prolonger un baby blues ou survenir après un intervalle libre Dépression anténatale (DAN) : 30 % Tableau classique de dépression Particularités sémiologiques Idées suicidaires moins fréquentes Symptômes « névrotiques » Préoccupations centrées sur le bébé Aggravation vespérale Moindre ralentissement psychomoteur Difficultés marquées d’endormissement Plaintes somatiques Pitt, 1968 ; Dayan et al, 1999; Brockington et al, 2004 Dépression post-natales : Evolution et complications maternelles 50 % guérison spontanée la première année Récurrence 50 % à 5 ans • Grossesse suivante 30 -50 % • autre période de vie Entrée dans trouble bipolaire Chronicisation, somatisations Suicide : Grossesse et postpartum = périodes protectrices sauf disparition du sentiment d’être utile à l’enfant = signe d’alerte bipolarité Cooper et al, 1995. Appleby et al, 1998 Dépression post-natales : Retentissement chez l’enfant Soins physiques Perturbations physiologiques Trouble de sommeil, de l’alimentation, dermatologiques Perturbation des interactions précoces Modifications du développement psychomoteur Retard dans l’acquisition du langage Troubles émotionnels et du comportement Troubles psychiatriques à l’adolescence et à l’âge adulte Oberlander et al, 2006; Field, 2009, 1984; Lyons-Ruth, 1986; Sinclair et al, 1998; Halligan et al, 2007 Dépression post-natales: Prise en charge Repérage Une DPN sur 2 ne serait pas diagnostiquée Particularités sémiologiques Réticence à recourir au soins et à l’entourage Facteurs liés aux professionnels de santé Outils de dépistage EPDS spécifique de la période périnatale Rechercher les facteurs de risque Thérapeutique Psychothérapies Groupes de soutien Chimiothérapies Prévention VAD, information, soutien en maternité, prise en charge précoce Interventions psychologiques et psychosociales Facteurs de risque environnementaux Facteurs psycho-sociaux EDV et facteur de stress récents négatifs durant la grossesse ou le post-partum précoce Relations conjugales Faible soutien social (famille, amis..) Carences affectives, abus sexuels de l’enfance Difficulté de la relation mère-BB Facteurs socio-économiques (semblables à ceux de la dépression) Faible niveau d’éducation Difficultés financières Chômage ou emploi peu valorisant O’Hara et al, 1996, Beck, 1996; Robertsonet al, 2004 Facteurs de risque environnementaux Facteurs de stress gynéco-obstétricaux Résultats plus contrastés Atcd IVG, FCS, MFIU Grossesse compliquée Absence d’allaitement Mode d’accouchement Douleur peu étudiée Limites méthodologiques Csatordai et al, 2007; Saisto et al, 2001; Murray et al, 1995; Warner et al, 1996; Ramsay et al, 2002 Facteurs de risque environnementaux biologiques Facteurs hormonaux Perturbations monoaminergiques Déplétion en tryptophane Facteurs neurotrophiques Aucune association significative entre DPN et modifications endocrinienne (cortisol, progestérone, oestradiol) Axe HPA (CRH ) Les oestrogènes et d’autres hormones stéroïdes modulent à la fois la sécrétion du BDNF et l’axe hypothalamo-hypophysaire Facteurs nutritionnels Association entre Déficit nutritionnel et DPP Facteurs de risque environnementaux biologiques Élévation de Corticotropin-Releasing Hormone oFDR Dépression et DPP oRégulation de l’axe HPA oSécrétion -par l’hypothalamus sécrétion ACTH glucocorticoide _ --par le placenta (pCRH) HPA sans feedback - durant la grossesse et chute brutale en PP avec dysregulation de l ’axe HPA • Augmentation variable de pCRH durant la grossesse Marqueur précoce sensible et spécifique de DPP à 25 SA (Yim et al., 2009) • Etude d’interaction gène environnement (Tyrka et al., 2009) 2 SNPs du CRHR1 * maltraitance enfantine : R de dépression Facteurs de risque psychiatriques Antécédents de dépression périnatale → Risque de récurrence ~ 50 % Antécédents de dépression → Risque de récurrence ~ 25 % Niveau de risque corrélé à la sévérité et la durée de la dépression antérieure Anxiété ou dépression antenatale → 20 à 40 % des DPN débutent en anténatal ou rechutent après l’accouchement Sévérité du post-partum blues Antécédents personnels et familiaux de bipolarité ou psychose puerpérale → Risque de PP 35% si antécédent personnel et 10% si familial Heron et al, 2004; Austin et al, 2007; Reck et al, 2009; O’Hara et al, 1996; Beck, 1996; Robertsonet al, 2004 Facteurs de risque génétiques Agrégation familiale DPP Murphy-Eberenz et al., 2006 ; Payne et al., 2008) surtout pour les débuts précoces (<8 sem) vs tardifs (Forty et al., 2006) Psychose puerpérale et de bipolarité (Jones et al., 2001) Étude de liaison génome entier chez des femmes avec trouble de l’humeur (UP et BP) • Deux régions en lien avec la DPP 1q21.3-q32.1 et 9p24.3-p22.3 (Mahon et al., 2009) • Association forte entre DPP et Gène HMCN1 (Hemicentin 1 en 1q) associé DPP • Protéine Hemicentin 1 altérée par la chute brutale du taux d’œstrogène en post-partum chez le rat (Green et al., 2008) chez des femmes présentant une Psychose Puerpérale • sous type clinique homogène • liaison avec les régions 16q13 et 8q24 (Jones et al., 2007) Facteurs de risque génétiques Association significative entre • DPP et gène TPH1 • DAN-DPP et gène TPH2 (Sun et al., 2004) (Lin et al., 2009) (N=361, Fasching et al., 2012) • Symptômes dépressif à 8 sem (EPDS) et gène 5-HTT (N=1407, Sanjuan et al., 2008) • Symptômes dépressif et gènes 5-HTT, COMT et MAOA (N=89, Doornbos et al., 2009) • DPP « précoce » (< 8 sem) et 5-HTTLPR et pas d’association avec DAN ou DPP « tardive » (9-24 sem) (N=264, Binder et al., 2010) • DPP et gène BDNF (Val 66Met) (N= 275, Comasco et al., 2011) (N=227, Figueira et al., 2010) NS • Début trouble bipolaire en post-partum et gène Per 3 (horloge circadienne) (N=67, Dallaspezia et al., 2011) The development of peripartum depressive symptoms is associated with gene polymorphisms of MAOA, 5-HTT and COMT Doornbos, 2009 Scores EPDS durant la grossesse, et le post-partum chez les porteurs d’allele fonctionnel de SNPs des gènes MAOA (A), 5-HTT (B) and COMT (C) Interaction significative au cours du temps entre les polymorphismes de MAOA et COMT (p < 0.001) A serotonin transporter gene polymorphism predicts peripartum depressive symptoms in an at risk psychiatric cohort, Binder, 2010 NS OR=5.3 NS Distribution des porteurs de l’allèle S du 5-HTTLPR (SS + SL vs LL) chez des patients avec ou sans EDM présent en fin de grossesse, post-partum précoce ou tardif Dépression post-natales: Terrain d’étude d’interaction gèneenvironnement Facteurs environnementaux pathogènes de la maladie Grossesse, accouchement et postpartum: des facteurs de stress environnementaux multiples en un temps restreint Facteurs génétiques impliqués Étude d’épidémiologie familiale en faveur Gènes candidats de susceptibilité identifiés Intérêt de l’étude d’interaction gène *environnement dans la DPP Interaction G*E Mehta et al., JAD, 2012 The 5-HTT-LPR polymorphism modulates the influence on environmental stressors on peripartum depression symptoms. Interaction significative entre les porteuses de l’allèle S et EDV durant la grossesse Insatisfaction relationnelle avec son conjoint sur le développement d’une dépression postnatale Interaction G*E Mitchell, PNAS 2011 Role of mother's genes and environment in postpartum depression Facteur d’environnement stable Statut socio-économique (SES) mesuré par le nombre d’année d’étude des mères avec EDV négatifs et positifs Gène 5-HTT (polymorphismes 5-HTTLPR et STin2) Nombre d’allèles de vulnérabilité (S et Ins 12) Interaction G*E Mitchell, PNAS 2011 Role of mother's genes and environment in postpartum depression Risque de DPP selon le nombre d’allèles de vulnérabilité du gène 5HTT et le niveau d’étude Le niveau d’éducation n’a pas d’effet sur le risque de DPP en présence de 0, 1 ou 2 allèles Diminution du risque de DPP de 18% par année d’étude en présence de 3 ou 4 allèles. Interaction G*E Mitchell, PNAS 2011 Role of mother's genes and environment in postpartum depression Risque de DPP selon le niveau d’étude et les allèles de vulnérabilité des 2 polymorphismes du 5-HTT Diminution du risque de DPP de 12% par année d’étude pour les porteurs S/S. Diminution du risque de DPP de 10% par année d’étude pour les porteurs Ins12/Ins12 Dépression postnatale: Rôle de l’épigénétique Sensibilité accrue aux variations oestrogéniques Méthylation de l’ADN Modèle animal de souris exposées à l’oestradiol : Modification des méthylations de l’ADN au niveau des cellules de l’hippocampe Modification des méthylations de l’ADN au niveau des GB durant la grossesse chez DPP par rapport aux non DPP Analyse prospective durant la grossesse et le post-partum Identification de deux loci situés sur les gènes TTC9B et HP1BP3 permettant de prédire le risque de DPP selon les modifications de methylations observées tôt durant la grossesse Guintivano et al., Mol Psy, 2013 Conclusions Problème de santé publique préoccupant 13 % des femmes accouchées Début avant la 6ème semaine (selon l’IDC-10) largement sous diagnostiquée Conséquences graves pour la femme et son enfant FDR Vulnérabilité génétique à la dépression (antécédents personnels ou familiaux) FDR socio-psychologiques Evénements de vie stressants de la période du péripartum. Nécessité d’étude d’interaction G*E 4 Oct., 2010 Axe corticotrope et grossesse: 3 acteurs Fœtus Placenta CORTISOL 11β-HSD 2 CORTISONE Mère Dépression périnatale : Activation de l’axe HPA Stress Centres intégrateurs Adaptation/Maladaptation Hypothalamus · réponse au stress, dépression… CRH/AVP Corticostérone Maternelle + · Régulation du développement cérébral du foetus Pituitary ACTH + Adrenal Glucocorticoide Le stress prénatal affecte la « barrière» foetoplacentaire contre les excès de glucocorticoïdes Mairesse et al., Am. J. Physiol. 2007 La dépression de la mère influence l’axe corticotrope de l’enfant Lupien et al., PNAS 2011 La dépression de la mère augmente le risque de dépression chez sa descendance Pearson et al., JAMA Psychiatry 2013 Rationnels des études d’interaction GxE o Obtenir une meilleure estimation du risque lié aux facteurs génétiques (FG) et environnentaux (FE) en tenant compte de leurs interactions. o Mise en évidence de l’association entre FE et pathologie en recherchant ces facteurs chez des individus génétiquement vulnérable. o Disséquer la complexité des mécanismes des pathologies multifactorielles en étudiant des gènes candidats et des facteurs environnementaux intervenants dans les mécanismes biologiques impliqués dans la maladie o Utiliser les informations sur ces mécanismes biologiques impliqués pour mettre en place des stratégies préventives ou thérapeutiques. o Adapter la stratégie préventive selon la présence ou non d’allèles de susceptibilité chez un individu Facteurs de risque environnementaux biologiques o Facteurs Neuro-Endocriniens BDNF Les oestrogènes et d’autres hormones stéroïdes modulent à la fois la sécrétion du BDNF et l’axe hypothalamohypophysaire Chute du BDNF o BDNF Grossesse/ contrôles o BDNF à 30,37 SA, 1 et 8 Semaines PP G/ contrôles o Tendance corrélation entre BDNF bas et EDPS élevé Lommatzsch et al., 2006 Facteurs de risque environnementaux biologiques Chute de la disponibilité en TPH cérébrale (BTAI) o BTAI chute de 15% après l’accouchement o Nécessaire à la synthèse de 5-HT o Tendance corrélation entre une diminution de la disponibilité en TPH et EDPS élevé à J3 Bailara et al., 2006
