SNP – 23.01.17 – 10h à 11h – La sclérose en plaques

SNP – SEP et maladies inflammatoires du SNC. Aspects physiopathologiques et thérapeutiques.
23/01/2017
GILAND Valentine D1
CR : DESIRA Maxime
SNP
B. AUDOUIN
7 pages
La sclérose en plaques
Plan
ABCDEF-
Définition
Physiopathologie
Epidémiologie
Symptomatologie
Principes de diagnostic
Évolution des SEP
A- Définition
C'est la maladie neurologique invalidante la plus fréquente de l'adulte jeune dans les pays développés.
Elle constitue la 1ère cause de handicap chez l'adulte jeune après les accidents de la voie publique.
C'est une maladie auto-immune du Système Nerveux Central (SNC), inflammatoire démyélinisante
(apparition de plaques).
Elle est due au dérèglement du système immunitaire qui crée une réaction inflammatoire contre certaines
protéines du SNC, notamment la myéline (il est normalement dirigé contre des protéines du non soi).
Il n'y a pas de réaction inflammatoire en dehors du SNC → C'est une maladie UNIQUEMENT
neurologique et qui touche UNIQUEMENT le SNC (pas d'atteinte des nerfs périphériques, ni des
muscles).
La sclérose en plaque (SEP) ne tue pas, ou exceptionnellement. L'espérance de vie est peu raccourcie.
La SEP est une maladie qui commence jeune avec une espérance de vie normale ; donc la prévalence est
importante. C’est différent de la sclérose latérale amyotrophique où les patients meurent en 2 ans (donc
prévalence plus basse car les sujets ne peuvent pas vivre longtemps malades).
C’est une affection chronique et invalidante, touchant le sujet jeune. Elle constitue donc un réel
problème de santé publique car elle engendre des dizaines d'années de prise en charge et de handicaps
potentiels.
 France : > 50 000 (prévalence 40 à 60/100 000).
 Monde : > 2 000 000.
Remarque : L'histologie du Système Nerveux Périphérique (SNP) est différente (notamment au niveau de la
composition de la myéline) → la SEP est une maladie immunologique contre les cellules de myéline (mais
pas que…) du SNC (encéphale et moelle épinière). Ne touche jamais les racines ou les troncs nerveux.
C'est une maladie qui touche la substance blanche essentiellement.
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 Rappel :
Le SNC est composé de :
- la substance grise qui contient les corps cellulaires des neurones. - la substance blanche qui contient les axones myélinisés qui constituent les voies de communication.
Les symptômes sont dus à l'interruption de la communication entre différentes régions cérébrales ou entre
les régions cérébrales et l'extérieur du SNC.
Les corps cellulaires sont situés au niveau du cortex, et les axones sont dans la substance blanche. Si
l'inflammation apparaît, cela entraîne une démyélinisation.
L'ordre est alors interrompu ou du moins atténué, le potentiel d'action (PA) atténué ou ralenti conduit à une
paralysie : la SEP est une maladie de la transmission de l'ordre et non de l'ordre lui-même.
On ne perd pas le neurone (comme dans les maladies neurodégénératives telles qu’Alzheimer) mais sa
capacité à transmettre l'information.
 Pourquoi le système immunitaire s'emballe-t-il?
On ne sait pas. Mais une fois qu'il est auto-réactif (mauvaise régulation), on sait comment cela va entraîner
la mauvaise myélinisation. Le mécanisme est connu donc on a pu développer des traitements efficaces pour
mettre en sommeil la maladie. Par contre, la cause de cette auto-immunité reste inconnue. Donc la
guérison est impossible.
 Mécanisme de la démyélinisation :
Un lymphocyte T (LT) auto-réactif qui circule arrive à traverser la barrière hémato-encéphalique
(qui protège normalement le SNC car les cellules de l'immunité y passent très peu).
Les cellules auto réactives sont capables de reconnaître des récepteurs sur les cellules endothéliales et
ainsi de traverser la barrière par petites régions dans le système nerveux, où il y aura création d’une plaque
et génération d’une inflammation qui laisse une cicatrice. La BHE va s'ouvrir donc sur certaines zones
mais attention elle se referme par la suite !
Au niveau de la plaque, il y a une réponse inflammatoire contre la myéline (qui permet la propagation
saltatoire du PA, et donc une conduction rapide). Il y a un recrutement des cellules effectrices de
l'immunité : macrophages, lymphocytes B, cellules gliales. Ces cellules entraînent une lyse tissulaire dont
la lyse de la myéline.
L’axone est dénudé et conduit l’influx nerveux beaucoup plus lentement, ou ne conduit plus l’influx
(ce qui crée un bloc de conduction). Le neurone peut générer une réponse mais ne peut plus la
transmettre à un autre neurone. Dans des plaques anciennes ou très agressives, l’axone peut être non
seulement dénudé mais aussi sectionné.
Pourquoi l’axone souffre-t-il ?
Cela peut être l’effet à long terme ou à moyen terme de la démyélinisation, car la myéline a un rôle
trophique, et on peut supposer que conduire un PA sans myéline peut demander une dépense énergétique
supérieure au neurone; donc être responsable d’une souffrance par augmentation du métabolisme oxydatif.
On peut aussi penser que c’est la réponse inflammatoire très aigue qui est responsable de la souffrance
neuronale : les molécules de l’inflammation attaquent directement l’axone démyélinisé et donc ont une
action délétère.
L'inflammation est transitoire: elle dure quelques semaines/mois.
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 Si l’axone reste intact, il peut récupérer une myélinisation et donc une fonction. En revanche, s’il a
été sectionné, il ne pourra pas être régénéré.
B- Physiopathologie
Ce n'est pas une réponse diffuse du système immunitaire qui va attaquer toute la myéline. La SEP se manifeste par des plaques de démyélinisation.
Ce sont des régions dans le SNC de 5mm à 23cm où les lymphocytes arrivent à pénétrer la barrière hémato-encéphalique, entraînant une inflammation
qui va durer quelques semaines et une démyélinisation locale.
 Si c’est dans une région de communication inter-hémisphérique : pas de symptômes évidents.
 Si atteinte au niveau de la voie pyramidale : hémiplégie.
Le rythme d’apparition est de 2-3 plaques tous les 6 mois ; il est variable, dans les formes agressives, il peut
y avoir une apparition de plaques toutes les deux semaines.
Les symptômes dépendent directement de la localisation de la plaque. Les symptômes durent quelques
semaines, puis quand l’inflammation se résorbe, le patient récupère plus moins de la poussée.
-> La variabilité de la maladie dépend donc de la localisation ET de l'INTERVALLE entre les plaques.
En anatomopathologie, si on observe des coupes de
cerveau chez des patients atteint de SEP après plusieurs
années d’évolution, on peut observer une atteinte diffuse
de la substance blanche (en marron, les plaques on
conflué; nappe de plaques) avec un cortex relativement
préservé.
En microscopie on observe :
- L’inflammation, on peut voir un œdème, avec une
BHE ouverte.
- La démyélinisation.
- Sclérose, gliose : témoignent de la cicatrisation.
- +/- Une perte neuronale.
- +/- Une section axonale.
- Une remyélinisation partielle.
C- Épidémiologie
Elle est particulière : la prévalence est plus importante dans l'hémisphère Nord et au nord de l'hémisphère
Nord. En France, l'incidence est moyenne, tandis qu'en Scandinavie elle est forte par rapport à la moyenne.
En Afrique Sub-saharienne, il n'y a quasiment pas de SEP. Quels sont les facteurs qui interviennent dans le développement de la SEP ?  Facteurs génétiques :
Ils ont été démontrés par la concordance chez les jumeaux monozygotes : il y a 30% de concordance entre
jumeaux monozygotes pour la SEP.
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Cependant, ces jumeaux monozygotes partagent le même environnement; mais on remarque que chez des
jumeaux dizygotes évoluant également dans le même environnement, il y a seulement 7% de concordance.
Donc ce n’est pas une maladie génétique monogénique, il n’y a pas de transmission classique mendélienne,
mais cette maladie est influencée par la génétique, des gènes favorisent l’apparition de la maladie.
 Facteur environnemental :
Les enfants nés dans un pays avec faible incidence de SEP qui migrent dans un pays avec forte incidence
acquièrent le risque de la région d’arrivée s’ils migrent avant l’âge de 15 ans.
Les personnes qui migrent après l’âge de 15 ans ont le risque de la région d’origine.
Le facteur environnemental est donc probablement prédominant. Quelque chose se passe pendant l'enfance,
favorisant l'émergence de la SEP...
C’est la vitamine D, importante pour le métabolisme phosphocalcique et les mécanismes de l’immunité, qui
est mise en cause. Elle est très dépendante de l’ensoleillement : en effet, celui-ci est différent entre le Nord
et le Sud. Un lien entre le taux de vitamine D dans le sang et le risque d’apparition d’une SEP a été mis en
évidence. Peut-être qu'un taux bas de vit D pendant l'enfance (moins de soleil au Nord) favoriserait la SEP.
 Hygiène et degré de développement :
L’immunotolérance est plus importante chez les enfants des pays en voie de développement, qui ont été
exposés à plus d’infections, par rapport aux pays développés, où l’hygiène est excessive. On développe plus
facilement des MAI dans les pays développés, car l’immunotolérance a moins été stimulée durant l’enfance.
En Martinique/Antilles, il n’y avait pas de SEP jusqu'il y a 20 ans. L’émergence de la maladie a été
concomitante avec l’éradication des parasites intestinaux chez les enfants.
 Mode de vie :
On ne vit plus nus, donc forcément, on est moins exposés au soleil et plus carencés en vitamine D. Même
dans les pays du sud, la majorité des personnes sont carencées en vitamine D.  Globalement, rien n'est sûr, la cause n'est toujours pas connue, tout comme les facteurs principaux. En France, on remarque que l’incidence de la SEP dans le Nord-Est est
deux fois plus importante que dans le Sud. Cependant, cette carte est
calquée sur le degré d’ensoleillement.
On n’a trouvé que des facteurs favorisants, car tous les facteurs évoqués jusqu'à présent n'ont qu'un effet
modeste ! On n'a donc pas retrouvé le facteur principal responsable de l’apparition de la maladie.
Par conséquent il est possible que ce soit une maladie multifactorielle, due à l’addition de multiples facteurs;
ou bien alors on trouvera la cause principale dans les années à venir.
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D- Symptomatologie
La SEP débute généralement par une atteinte du nerf optique, qui appartient au SNC, et qui est très
myélinisé. L’information de la rétine ne va donc plus être transmise correctement au cortex visuel.
Les manifestations initiales sont les suivantes :
-
Névrite optique rétrobulbaire :
 Douleur rétro-orbitaire puis baisse unilatérale de l’AV < 5/10
 Un fond de l'œil normal ou une présence d’œdème puis de pâleur papillaire
 Récupération en quelques semaines
Souvent, c’est une femme jeune qui consulte chez un ophtalmologue pour une baisse d’AV unilatérale
légèrement douloureuse. A l’examen, l’œil est normal donc l’ophtalmologue adresse la patiente à un
neurologue.
- Troubles sensitifs : ils sont moins spécifiques
 Paresthésies : fourmillements, engourdissements…
 Poussée proprioceptive : ataxie, démarche talonnante, maladresse (troubles de l’équilibre :
plaque sur cordons postérieurs de la moelle)
- Troubles moteurs : signes pyramidaux (perte de force d’un membre)
En général la première plaque laisse rarement des séquelles importantes ; l'œil va donc récupérer ++.
A un stade plus évolué, tous les systèmes au sein du SNC peuvent être touchés :
 signes cérébelleux  signes tronc cérébral  symptômes sphinctériens  signes cognitifs  troubles de l'humeur et du comportement  manifestations inhabituelles : crises d'épilepsie, aphasie, surdité unilatérale E- Principes de diagnostic
Il est difficile de faire des biopsies dans le SNC : le diagnostic est donc indirect.
On va chercher des arguments ; c'est un diagnostic de probabilité et d'élimination. Il n'y a pas de prise de
sang, de test spécifique.
Trois points importants : 
-
Mettre en évidence la présence de plusieurs lésions au sein du SNC Clinique, interrogatoire : baisse de l'acuité visuelle, troubles de la sensibilité, troubles moteurs (3
systèmes touchés = au moins 3 plaques).
- Paraclinique :
 IRM : on VOIT les plaques + donne des éléments en faveur d’une inflammation.
 Potentiels évoqués : visuels, auditifs, et sensitifs, ils permettent d’évaluer la vitesse de
conduction, l’amplitude de transmission des voies sensorielles ; si la transmission est
anormale cela témoigne de la présence de plaques sur ces voies.
Remarque: on recherche plusieurs lésions car il est possible qu'on fasse une plaque un jour sans que ce soit
la SEP (correspond par définition à plusieurs plaques, qui récidivent dans le temps).
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
-
-
Mettre en évidence l'inflammation SNC
Ponction lombaire : piqûre au niveau du rachis entre les épineuses afin de recueillir le LCR dans le
cul de sac dural → caractérise l'inflammation. On compare les Ac du LCR par rapport à ceux du
sang, pour démontrer une production d’Ac au niveau du SNC, caractéristique d’une inflammation.
IRM (plusieurs images compatibles avec l'inflammation).

-
Mettre en évidence le caractère chronique de l'inflammation / la tendance à RECIDIVER
Clinique, interrogatoire : épisodes, antécédents
IRM : à deux moments différents (suivre le patient et compter les plaques), ou observer les images
d'âges différents.
On peut faire un épisode d'inflammation du SNC isolé, avec plusieurs plaques après infection virale,
alors que ce n'est pas une SEP. Si absence de récidive, ce n'est pas une SEP.

Éliminer d'autres diagnostics : ce qui donne une atteinte inflammatoire du SNC mais qui n’est pas
une SEP (SEP : atteinte inflammatoire ISOLEE du SNC) : LED, sarcoïdose, SAPL, Behcet, Lyme,
carence en B12, lymphome, qui sont des maladies MULTI-ORGANES.
Remarque : L'inflammation ne peut être visible qu'à l'IRM (mais pas de certitudes sans la PL) et surtout
pas au scanner. Les plaques sont visibles en séquence T2. Mais incapable de dire si récent ou ancien.
Mais pour savoir si quelque chose est actif, sur la séquence T1 on fait une injection de gadolinium qui est
un produit de contraste.
Si la lésion est inflammatoire, les lymphocytes passent la barrière qui est perméable, le produit passe aussi et
fixe les plaques actives.
Les anciennes plaques, quant à elles, ne laissent pas passer le produit car la barrière s'est refermée (elles ne
sont donc pas rehaussées). On sait alors que les lésions non rehaussées ont plus de deux mois.
Les cicatrices liées aux plaques sont visibles à vie à l’IRM.
 IRM :
spT2/FLAIR (T2 avec suppression de LCR) :
- lésions : œdème, démyélinisation, perte axonale
- lésions > activité clinique (x par 10)
- aggravation progressive de la surface lésionnelle (5-10% par an)
- nouvelles lésions = rupture BHE
spT1 :
- trous noirs : lésions chroniques, lésions axonales.
- Plaques très agressives
En gros si on voit les plaques en T1 (noires car en hyposignal), cela signifie que la plaque a laissé beaucoup
de lésions++, diminution très importante du nombre de cellules.
spT1 Gado :
- lésions actives = rupture BHE
- durée < 3mois
- infracliniques, précoces dans l’évolution
- fluctuation dans le temps.
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Problème : Si on n'a que des lésions anciennes, ou que des lésions récentes, on doit refaire l'IRM à distance
pour montrer la chronicité (on ne peut pas savoir s’il n'y a eu qu'un seul épisode ancien ou qu'un seul
épisode récent).
Les plaques peuvent être très petites ou grandes (pseudo-tumorales) : l'agressivité sera alors très variable
tout comme les symptômes.
L’agressivité dépend :
 de la taille des plaques
 de la répétition des plaques. F- Évolution des SEP
-
-
Forme rémittente (80%) : poussée, symptômes, puis rémission, puis poussée de nouveau. → Il y a
des séquelles possibles à long terme en fonction de l'agressivité des poussées.
Forme secondaire progressive : au bout d'un moment, il n'y a plus de poussées mais une
aggravation de symptômes (par exemple : une jambe a un petit déficit moteur, puis un jour, après
récupération, le déficit s'aggrave, le patient a de plus en plus de mal à marcher, puis se retrouve
progressivement en fauteuil roulant). Il y a probablement une souffrance des axones qui se mettent à
dégénérer progressivement, donc un phénomène relativement indépendant de l’inflammation.
Forme progressive primaire (20%).
Grossesse et SEP :
- Péridurale et allaitement sans influence.
- La grossesse ne modifie pas à long terme l’histoire de la SEP.
- On constate une diminution de la fréquence des poussées durant la grossesse, puis juste après la
grossesse une augmentation de la fréquence des poussées. Donc pas plus de risque; c'est juste la
temporalité des poussées qui est modifiée.
- De préférence à distance d’une période de grande activité de la maladie.
- La grossesse n’entraine pas de risque de handicap supérieur à moyen terme.
Stratégies thérapeutiques actuelles :
- Traitement des poussées : corticoïdes (accélèrent la récupération après une poussée mais ne
modifient pas les séquelles)
 action ponctuelle
 influence sur l'évolution globale de la maladie ?
- Traitement de fond pour éviter les récidives des poussées. Ils ont une action sur l’immunité.
 Immuno-modulateurs : agissent sur le type de cellules inflammatoires.
 Immuno-suppresseurs : agissent sur le nombre ou sur l’activité des cellules.
Conclusion :
 maladie du sujet jeune  auto-immune  essentiellement inflammatoire (et non dégénérative !!!) avec composante dégénérative
secondaire  les critères diagnostics reposent sur la démonstration de l'inflammation, du fait qu'elle se
répète dans le temps et touche plusieurs lésions du SNC uniquement.
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