Les douleurs incidentes paroxystiques. - Inter

LES INTERDOSES
LES DOULEURS PAROXYSTIQUES
LES DOULEURS INCIDENTES
L’INSUFFISANCE DU TRAITEMENT DE
BASE (CONTINU)
LES DOULEURS QUI POURRAIENT
SURVENIR
LA VIGILANCE
LE DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL AVEC
DOULEURS NEUROPATHIQUES
VIGILANCE.
EDUCATION
THERAPEUTIQUE
INFORMER, EDUQUER,
EXPLIQUER, METTRE A
DISPOSITION DU PATIENT
LE TRAITEMENT ADEQUAT
NE PAS HESITER
A VOIR SOUVENT
LE PATIENT POUR
TOUT EXPLIQUER
Le plus difficile est de savoir penser ces douleurs
1
2
Morphine solution injectable ampoules de
1,10,20,50,100,200,40 à et 500mg;
OXYNORM 10,20,50 et 200 mg/ml, solution injectable (en
verre de 1 ml) en verre de 2 ml.
ORAMORPH 10 mg/5 ml, solution
récipient(s) unidose(s) polyéthylène
ORAMORPH 30 mg/5 ml, solution
récipient(s) unidose(s) polyéthylène
buvable en récipient unidose (10
de 5 ml
buvable en récipient unidose (10
de 5 ml
ORAMORPH 100 mg/5 ml, solution buvable en récipient
unidose (10 récipient(s) unidose(s) polyéthylène de 5 ml
ORAMORPH 10 mg/5 ml, solution buvable (1 flacon(s) en verre brun
de 100 ml avec godet doseur.(8gouttes=5mg)
ORAMORPH 20 mg/1 ml, solution buvable (1 flacon(s) en
verre brun de 20 ml avec compte-gouttes(4gouttes=5mg)
3
Problème: Traitement de fond 60mg LP le matin, 60mgLP le soir.
Mais….des douleurs incidentes
60mgLPmatin
60mgLP soir
4
Une information concernant les douleurs incidentes paroxystiques
doit être continuellement donnée aux médecins et aux patients:
place de l’éducation thérapeutique.
-Même si la physiologie de ces douleurs est « mixte », il ne faut jamais
les négliger et bien au contraire, il faut avertir le patient et savoir les
chercher, pour les prévenir, en interrogeant le patient.
-Nous disposons de plusieurs produits antalgiques permettant de les
prévenir et de les combattre.
NE JAMAIS OUBLIER LES TRAITEMENTS ADJUVANTS
5
-Notion d'inter-dose
Les opioïdes forts à libération prolongée (LP) ou le Fentanyl
sous forme de patch, sont utilisés pour contrôler la douleur
sur l'ensemble du nycthémère.
Quelle que soit la qualité de la couverture antalgique assurée
par ce traitement de fond, la survenue d'accès douloureux
transitoires reste possible. De tels accès concernaient 60% des
patients cancéreux douloureux.
Ces accès peuvent être spontanés (fulgurances
neuropathiques, douleur de rythme inflammatoire...) ou liés
aux mouvements, à la mobilisation. (CARACENI 1999)
Ne jamais oublier les traitements adjuvants
6
PREVALENCE
51–63% des patients hospitalisés en cancérologie.1
67% des patients à domicile. 2
81.2% des patients en centre moyen et/ou long séjour. 3
1.
2.
of
3.
Portenoy RK. Pain 1990;41:273-281
IASP Task Force on Cancer Pain. Portenoy RK. 15th Annual Scientific Meeting
the American Pain Society, November 14-17, 1996, Washington DC. Abstract
Di Palma M, Poulain P. BTP French Study Group, JPSM, 2000;20,6:S59
7
Définition de l’accès douloureux paroxystique:
-Installation paroxystique de la douleur (en moins
de trois minutes dans la plupart des cas).
-L’épisode douloureux aigu dure près d’une demiheure
-Plus ou moins quatre épisodes par jour.
-Chez un patient déjà sous traitement morphinique
à libération prolongée ou de Fentanyl
transdermique.
8
Utilisation des interdoses
dans les accès douloureux paroxystiques.
Les guides de consensus pour le traitement de la douleur
cancéreuse intègrent des instructions pour la prescription des
doses supplémentaires d'analgésiques.
L'utilisation d'une dose supplémentaire d'antalgique prise
à la demande en complément du traitement de fond est une
pratique médicale classique.
Le terme « interdose » ("rescue dose") est utilisé pour décrire cette procédure.
Parfois on parle "d'entredose" ou "dose de secours". Ce dernier terme est plus
compréhensible par les patients.
9
Quand:
1-Lors des accès douloureux paroxystiques
surviennent chez un patient déjà sous traitement
par médicaments de palier 3, souffrant de
douleurs cancéreuses chroniques.
Le patient se plaint de douleurs transitoires,
spontanées, de courte durée.
10
Ces accès, il faut souvent les chercher.
Il faut en informer, avertir le patient et son
entourage.
Il faut prendre le temps d’interroger le
patient sous traitement par médicaments de
palier 3 et son entourage.
11
On doit différencier par la clinique et les évaluations:
-« les accès douloureux prévisibles » lorsque la douleur est liée à des actions
volontaires du patient,
-« les accès douloureux nociceptifs » pour les exacerbations de douleurs
somatiques ou viscérales non prévisibles,
-et « les accès douloureux neuropathiques » pour l’ensemble des épisodes
douloureux liés à une majoration de la composante neuropathique
Lorsque la douleur est liée à une insuffisance thérapeutique provoquée par la fin
prématurée de l’action des antalgiques de fond, on parle alors de « réapparition
de la douleur ».
12
Les soins des accès douloureux paroxystiques reposent principalement sur :
la prescription systématique par voie orale d’interdoses d’opioides forts.
En pratique : associer un opioïde à libération rapide aux opioides forts à
libération prolongée.
En cas « d’accès douloureux paroxystiques prévisibles », leur administration
doit se faire de manière anticipée.
Dans certaines situations, en particulier lorsque la voie orale n’est pas utilisable,
le prescripteur utilise la voie parentérale
(voie sous-cutanée pour l’administration de l’opioide fort, ou intraveineuse avec
un dispositif d’analgésie contrôlé par le patient.
On peut utiliser:
-le chlorhydrate de morphine,
-l’oxycodone
-Le sulfate de morphine
- le fentanyl (plusieurs presentations)
transmuqueux (CFTM)…
13
Que faire dans les douleurs de l’accès
paroxystique?
-Il faut comprendre et agir.
-Le patient reçoit déjà un traitement de fond
morphinique pour des douleurs chroniques
d’origine cancéreuse
-But de l’interdose:
uniquement couvrir toute la durée du pic algique
Lors de ces crises, l'utilisation d'inter-dose, c'est à dire d'un
opioïde fort de délai d'action rapide et de durée d'action plus
brève que les formes LP ou du patch, permet le plus souvent
de soulager la douleur.
Analgésie balancée, adjuvants
14
Principe des interdoses
Il repose sur l'utilisation de :
-oxycodone
-la morphine à libération immédiate
-ou le Fentanyl
chez un patient recevant de façon régulière un opioide fort
à libération prolongée.
La prise de l’opioide fort par voie orale va entraîner un pic
plasmatique 30 à 45 minutes environ après l'absorption.
Le pic obtenu avec l’oxycodone oro est plus précoce.
(Ce délai est un inconvénient en cas de survenue inopinée
des accès douloureux transitoires).
Utiliser les ADJUVANTS
15
Comprendre et agir
Il faut toujours chercher à comprendre les
mécanismes physiopathologiques à l’origine des
douleurs paroxystiques. je traite et je réfléchis.
Busch MA.1998
16
Comprendre et agir:
1-Une évaluation rapide s’impose toujours.
il faut comprendre les causes de cette douleur
paroxystique: somatique et/ou psychologique.
17
Dans les soins/gestes qui peuvent engendrer des douleurs aigues sévères
de nociception , qui justifient
l’utilisation d’un antalgique de palier III à libération immédiate?
Pansements en rapport avec la cicatrisation
1.
Escarres de compression
2.
Ulcères veineux et mixtes
3.
Angiodermite nécrotique
4.
Artériopathies oblitérantes évoluées.
5.
Plaies cancéreuses
6.
brûlures
Mobilisation
1.
Toilette
2.
Kiné
3.
Transport en ambulance
4.
Radiothérapie, examens radiologiques (IRM, scanner…)
18
LES MEDICAMENTS A UTILISER
Voies d’administration
Formes orales: comprimés, gélules, solutions
Pompe: IV, sous-cutanée, epidurale
Transmuqueuse: buccal, sublingual, nasal
19
COMMENT CHOISIR?
-FACILITE D’EMPLOI
-CE QU’ON SAIT FAIRE
-EFFICACITE RAPIDE
-PEU D’EFFETS SECONDAIRES
20
Les produits disponibles
Actiq, application buccal,200400-600-800-800µg
Abstral, cp
sublingual100,200,300,400,6
00,800 µg
INSTANYL pulvérisation
nasale,50-100-200µg
Effentora, cp gingival
100-200-400-600-800µg
OxynormORO, cp 5-10 et
20mg.
Oxynorm gel LI,5-10-20mg
Oxynorm solution amp à
10-20-50 et 200mg.
Actiskénan, gel, LI:5,10,20
et 30mg.
Sevredol cp, LI,10-20mg.
Oramorph sol buvable
LI,10,30,100mg/5ml.
NASALFENT
ONSOLIS ??
21
Opioides forts: Limitations
la biodisponibilité de la morphine est faible:(20–30%)
grande variabilité interindividuelle en besoin et en réponse.(Glare
and Walsh, 1991)
Titrer pour prescrire la dose efficace et éviter au patient les
effets secondaires des métabolites actifs de la M.(attention en cas
d’insuffisance rénale)(McQuay and Moore, 1997)
les douleurs neuropathiques ne répondent pas à la prise de
morphine (mais des résultats encourageants avec oxycodone) et
ceci exige de faire un examen clinique et une évaluation pour faire
le dd des différents types de douleurs à l’origine de la douleur
paroxystique.
Aucune alternative n’existe à l’utilisation de l’opioide fort.
L’opioide fort reste le premier choix.
Traitements adjuvants
22
Début de l’
l’analgé
analgésie
aprè
après prise du
médicament
Duré
Durée
Morphine
20-40mn
4 heures
Gélules,
solution,
comprimé
Oxycontin
Targinact:
oxycodone/naloxo
ne cp LP 5/2.510/5,20/1040/20mg
30mn
4à6 heures
Solution,
comprimés
Hydromorphone
30mn
4 heures
Gélules et
comprimés
Fentanyl
5-15 mn
1-3 heures
OFTC-EFBT
Solution
Sufentanil
5-10 mn
30’ à 120mn
Injectable
Comprimés
23
Oxynorm ORO 5 mg, 10mg et 20mg comprimé
orodispersible
Intérêt du produit:
dispersible et trois dosages
Rapidité d’action.
OXYNORM 50 mg/ml, solution injectable
OXYNORM 10 mg/ml, solution buvable
24
OXYNORM ORO DISPERSIBLE
OXYNORMORO 5 mg, comprimé orodispersible
OXYNORMORO 10 mg, comprimé orodispersible
OXYNORMORO 20 mg, comprimé orodispersible
OXYNORM gél LI:5-10-20mg
OXYNORM 10 mg/ml, solution buvable
OXYNORM 10,20,50,200mg/ml, solution injectable
25
ORAMORPH:
morphine sulfate.
ORAMORPH
ORAMORPH
ORAMORPH
ORAMORPH
10 mg/5 ml : solution buvable ; 5 ml.
20 mg/20ml : solution buvable ; 20 ml.
30 mg/5 ml : solution buvable ; 5 ml.
100 mg/5 ml : solution buvable ; 5 ml.
26
Sevredol
SEVREDOL® 10 mg, comprimé pelliculé sécable
SEVREDOL® 20 mg, comprimé pelliculé sécable
COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE
Sulfate de morphine, 10 mg, 20 mg pour un comprimé pelliculé sécable
Acti-Skénan
ACTISKENAN 5 mg, gélule
ACTISKENAN 10 mg, gélule
ACTISKENAN 20 mg, gélule
ACTISKENAN 30 mg, gélule
27
OXYMORPHONE (métabolite de l’oxycodone)
(Opana, Numorphan, Numorphone) oxymorphone orale
L'oxymorphone est un traitement oral pour la douleur aigue ou
chronique, modérée à sévère, qui vient de recevoir l'approbation de la
FDA.
L'oxymorphone se compare très bien aux autres opiacés comme la
morphine, l'oxycodone et l'hydromorphone, en termes d'efficacité et de
sécurité.
l'oxymorphone est disponible sous forme de comprimés à action
immédiate et de comprimés à longue action.
Les effets indésirables principaux de l'oxymorphone sont similaires aux
autres opiacés: nausée, vomissement, prurit, fièvre, et constipation.
Revue
The Annals of pharmacotherapy
2007, vol. 41, no7no7-8, pp. 11441144-1152
Les principaux métabolites de l'oxycodone, la noroxycodone inactive et
l'oxymorphone, pourvue d'une certaine efficacité antalgique mais présente en très
faible concentration, sont éliminés par le rein.
28
EFFENTORA, 100-200-400-800µg
Titration chez des patients recevant du fentanyl pour la première fois
La dose initiale d’Effentora doit être de 100 microgrammes, avec
augmentation de la posologie, si nécessaire, conformément à la
gamme de dosages disponibles
(100, 200, 400,600, et 800 microgrammes).
29
EFFENTORA 100 microgrammes, comprimé gingival
EFFENTORA 200 microgrammes, comprimé gingival
EFFENTORA 400 microgrammes, comprimé gingival
EFFENTORA 600 microgrammes, comprimé gingival
EFFENTORA 800 microgrammes, comprimé gingival
Fentanyl (citrate de),
Prescription limitée à 28 jours, délivrance fractionnée de 7 jours maximum, sauf
mention expresse du prescripteur « délivrance en une fois ».
Principe actif
Fentanyl
Originalité
forme galénique permettant une administration de fentanyl par voie gingivale.
EFFENTORA ou « fentanyl Oravescent » est un comprimé effervescent ayant
une dissolution rapide et diffusant le principe actif par voie oro transmuqueuse.
Indication
« traitement des accès douloureux paroxystiques chez des patients adultes
ayant un cancer et recevant déjà un traitement de fond morphinique pour des
douleurs chroniques d’origine cancéreuse.
Un accès douloureux paroxystique est une exacerbation passagère d'une
douleur chronique par ailleurs contrôlée par un traitement de fond.».
30
Quand un patient commence à prendre
Effentora, le médecin devra déterminer
individuellement la dose appropriée, qui
soulagera la douleur chez le patient avec un
minimum d’effets indésirables.
La dose initiale est habituellement d’un
comprimé de 100 microgrammes, mais elle
peut être augmentée jusqu’à ce que la dose
d’entretien appropriée soit atteinte.
Le patient doit être étroitement surveillé
pendant l’augmentation de la dose.
La dose individuelle finale ne doit pas
dépasser deux comprimés, mais elle peut
être ajustée si un patient présente
régulièrement plus de quatre épisodes de
douleur paroxystique par jour.
Des doses supérieures à 800 microgrammes
n’ont pas été testées.
Il doit y avoir un intervalle d’au moins
quatre heures entre les traitements
d’épisodes douloureux successifs.
31
Titration chez des patients passant
d’un autre médicament contenant du
fentanyl à Effentora
Ces produits possèdent des profils
d’absorption différents, la substitution ne
doit pas se faire selon un rapport de 1:1.
Chez les patients passant d’une
autre forme orale de citrate de fentanyl à
Effentora, la titration de la dose
d’Effentora doit être réalisée
indépendamment étant donné que la
biodisponibilité entre les produits diffère
significativement. Néanmoins, chez ces
patients, une dose initiale supérieure à
100
microgrammes peut être envisagée.
Méthode de titration
Durant la titration, si une analgésie
satisfaisante n’est pas obtenue dans les 30
minutes suivant l’administration d’un seul
comprimé, un deuxième comprimé
d’Effentora du même dosage peut être
utilisé.
32
Si le traitement d’un accès
douloureux paroxystique requiert
plus d'un comprimé, il convient
d'envisager de passer au dosage
immédiatement supérieur pour le
traitement de l’accès douloureux
paroxystique suivant.
Plusieurs comprimés peuvent être
utilisés lors de la phase titration
de la dose : jusqu’à quatre
comprimés de 100 microgrammes
ou jusqu’à quatre comprimés de
200 microgrammes peuvent être
utilisés pour traiter un seul accès
douloureux paroxystique selon le
schéma suivant :
33
• Si la prise initiale d’un comprimé à 100 microgrammes n’est
pas efficace, il faut informer le patient qu’il doit traiter le
prochain accès douloureux paroxystique avec deux comprimés
de 100 microgrammes.
Il est recommandé de placer un comprimé de chaque côté de la
bouche.
Si cette dose est considérée comme la dose efficace, le
traitement des accès douloureux paroxystiques ultérieurs doit
être poursuivi avec un seul comprimé de 200 microgrammes
d’Effentora.
34
• Si l’utilisation d’un seul comprimé de 200 microgrammes
d’Effentora (ou de deux comprimés de 100 microgrammes)
n’est pas considérée comme étant efficace, il faut indiquer au
patient de prendre deux comprimés de 200 microgrammes
(ou quatre comprimés de 100 microgrammes) pour traiter
l’accès douloureux paroxystique suivant.
Il est recommandé de placer deux comprimés de chaque côté
de la bouche.
Si cette dose est considérée comme la dose efficace, le
traitement des accès douloureux paroxystiques ultérieurs
doit être poursuivi avec un seul comprimé de 400
microgrammes d’Effentora.
200µG
2X2OOµg
35
• Il convient d’utiliser des comprimés de
200 microgrammes pour une augmentation
posologique à 600 microgrammes ou à 800
microgrammes.
Des doses supérieures à 800
microgrammes n’ont pas été évaluées lors
des études cliniques.
Il ne faudra pas utiliser plus de deux
comprimés pour traiter un même accès
douloureux paroxystique, sauf lors de
l’adaptation posologique décrite cidessus, utilisant jusqu’à quatre
comprimés.
Lors de la titration, les patients doivent
attendre au moins 4 heures avant de traiter
un autre accès douloureux paroxystique par
Effentora.. »
36
Actiq (citrate de Fentanyl)
L'effet analgésique est très rapidement obtenu en 5 minutes.
(avantage par rapport à morphine LI)
Il est indiqué pour traiter les accès douloureux paroxystiques
spontanés survenant chez un patient déjà sous traitement
morphinique de fond ou du Fentanyl sous forme de patch ,
stabilisé depuis au moins 3 semaines.
37
La posologie unitaire en ce qui concerne L’ACTIQ
est définie suite à une titration:
L'Actiq, citrate de fentanyl
(200, 400, 600, 800, 1 200, 1 600 µg)
L'Actiq: est administré par voie transmuqueuse orale (jugale).
L’Actiq: le nombre de doses autorisé est de quatre unités par
jour.
Médicament de délivrance hospitalière, prescrit pour 28 jours et délivré pour 7 jours
38
L'administration de l’Actiq :
- Quelque peu laborieuse en cas d'hyposialie,
- Difficile et non recommandée en cas de mucite.
- DOSE MAXIMALE SUR LE NYCTHEMERE DE CITRATE
DE FENTANYL: 4800µg
39
Question:
la patient est sous Durogésic, doit –on titrer
l’ACTIQ?
OUI
L’Actiq doit être utilisé chez des patients encore autonomes
et capables d'exercer un mouvement soutenu de frottement
contre la joue.
40
L’Actiq : comprimé fixé sur un bâtonnet que le patient doit frotter contre sa
joue pendant 15 minutes, sans le sucer.
Sa biodisponibilité est de 50 % (25 % transmuqueux, 75 % dégluti).
Actiq , alternative à la morphine orale LI et aux techniques de PCA.
Sa rapidité d'action est égale à celle de la morphine administrée en
intraveineux.
La titration est longue, en moyenne 5 jours.
Le patient naïf de morphiniques est une contre-indication à l’utilisation
de l’ACTIQ.
La prise d’Actiq doit être TRES prudente chez les sujets âgés et /ou
insuffisants hépatiques et rénaux.
41
En ce qui concerne L’Actiq
200µg d’Actiq correspond à peu près à 5mg de morphine orale
400µg d’Actiq correspond à peu près à 10mg de morphine orale
il n'existe pas de corrélation entre la dose d'Actiq efficace et la dose du
traitement morphinique de fond.
L’utilisation de l’Actiq nécéssite une titration
d’au moins 48 heures …..jusqu’à plusieurs
jours.
Pour établir la posologie d'Actiq efficace, il est nécessaire
d'effectuer une titration en commençant par le plus faible
dosage.
Au terme de cette période, le patient doit connaître sa dose à
prendre à chaque interdose : soit 200, ou 400, ou 600, ou 800,
ou 1200µg.
De une à quatre interdoses /jour
Dose maximale de l’interdose Actiq:1200µg
(AMM, à peu près 30mg de morphine)
42
ACTIQ
200 µg, 400 µg, 600 µg, 800 µg, 1200 µg, 1600 µg, comprimé
avec applicateur buccal.
43
ABSTRAL
100 µg, 200 µg, 300 µg, 400 µg, 600 µg, 800 µg, comprimé
sublingual de fentanyl
dissolution rapide administré par voie sublinguale (sous la langue)
dans le but de gérer les accès douloureux paroxystiques causés par le
cancer chez les patients qui prennent déjà des analgésiques opioïdes.
44
Instanyl
Instanyl est une solution pour pulvérisation nasale contenant le
principe actif fentanyl (50, 100 et 200 microgrammes par
dose).
Instanyl est indiqué dans le traitement des accès douloureux
paroxystiques chez des patients adultes atteints d’un cancer et
recevant déjà des opioïdes forts pour des douleurs chroniques
liées à un cancer.
45
COMMENT PROCEDER?
Nous sommes dans le cadre de prise orale
46
1- Si patient équipé de PCA: le problème est
résolu (débit de la pompe à augmenter selon les
règles).
2- Si patient est sous morphine sous cutanée:
utiliser l’oxycodone orodispersible pour la
douleur paroxystique
3- Si patient sous morphine voie orale: utiliser
oxycodone orodispersible. (De préférence à
d’autres à cause de sa dispersibilité et des trois
dosages).(la plus précise au mg près).
Comme à chaque fois que nous prescrivons un morphinique, s’assurer des
fonctions hépato- rénale
Ne jamais oublier les traitements adjuvants
47
Choix de l'opioïde pour l'interdose
Le médicament choisi pour l'interdose est le plus souvent un
opioïde agoniste (ayant une demi-vie courte et un profil d'action
caractérisé par une rapidité d'action, un effet pic précoce et une
durée d'efficacité qui couvre la plupart des accès douloureux).
Dans le cadre du traitement de la douleur cancéreuse, les
opioïdes à libération immédiate les plus utilisés sont:
-L’oxycodone (oxynormoro)
-les sulfates de morphine.(Sevredol, Acti-skénan)
-le citrate de Fentanyl (Actiq)..(Effentora)…
- L'utilisation du sufentanil par voie sous-cutanée est faisable en
association avec du fentanyl transdermique.
48
MAUVAIS
L’augmentation des doses des morphiniques
à action prolongée est loin d’être toujours
efficace et s’accompagne d’un risque
d’augmentation des effets secondaires
49
Peu de corrélation entre les
doses de base (du matin et du
soir) et les doses utilisées pour
les douleurs incidentes.
Ne jamais faire « çà »
Mais faire selon le schéma suivant. Il faut soulager chaque accès
50
Si vomissements incoercibles et douleurs
incidentes de plus en plus rapprochées, passer
à la voie sous cutanée continue pour l’opioide
fort et l’anti-émétique.
51
La posologie unitaire
Posologie des interdoses (morphine LI,
Oxycodone,…)
Quand le même antalgique, comme la morphine, est utilisé pour
traiter la douleur de fond et les accès douloureux transitoires, il est
conseillé au patient de prendre une dose supplémentaire comprise
entre 5 % et 15 % de la posologie de 24h ou une posologie
égale au sixième de la dose de 24 heures.
La posologie de l'interdose devrait procurer un maximum d'analgésie avec un minimum
d'effets secondaires.
52
Si peu de médecins ont des difficultés à prescrire des
interdoses de 10 à 20 mg, beaucoup ont des scrupules
à prescrire des interdoses de 50 à 60 mg (pour un
patient qui reçoit 500 mg de morphine LP).
Mais sur le plan pharmacologique, ceci ne pose pas
problème
OxynormORO:
la posologie (1/6) peut être répétée toutes les heures
CITRATE DE FENTANYL: 4800µg
DOSE MAXIMALE SUR LE NYCTHEMERE
53
les calculs pour l’interdose en sulfate de morphine.
(les calculs pour morphine et oxycodone)
1- une interdose représente 1/10 à 1/6 de la dose quotidienne
de morphine ou d’équivalent morphine prescrit par 24 heures
en traitement de fond.
2-votre patient prend 75µg/h de fentanyl.
75µg/h de fentanyl est équivalent à 314mg de morphine
314mg/6= 50mgMorphine =25mg d’oxycodone et
314/10=30mg =15mg d’oxycodone
Soit je suis dans une hypothèse 1/10, je prescris à chaque
interdose 30mg de morphine=15 mg d’oxycodone
Soit je suis dans une hypothese 1/6, je prescris à chaque
interdose 50mg de Morphine =25mg d’oxycodone
Soit: 30mg+50mg=80mg et je divise cette dose par deux =
40mg de morphine=20mg de oxycodone et c’est la dose totale
de morphine LI ou d’oxycodone que je peux utiliser pour une
Traitements
adjuvants
interdose.
54
Les calculs de l’interdose pour le citrate de
Fentanyl
Il faut procéder en utilisant la posologie la plus
basse (200µG) et en surveillant EVA.
On peut changer de posologie à chaque accès mais
je passe de 200µg à 400µg puis à 600 etc etc
jusqu’à trouver l’équilibre .
L'Actiq, citrate de fentanyl
(200, 400, 600, 800, 1 200, 1 600 µg)
Traitements
adjuvants
55
Nombre d’interdoses par jour:
L’inter-dose « de secours » peut être
administrée aussi souvent que le patient en a
besoin (jusqu'à 1 fois par heure) pour la
morphine à libération immédiate et pas plus
de 4 fois par jour pour le citrate de Fentanyl.
56
Totale dose jour/6= dose à donner à chaque interdose
120mg/6 = 20mg à chaque interdose
Au total, le patient a reçu en 24heures: 120+20+20+20+20+20= 220mg
60
mg
60
60
mg
mg
Bon exemple!!
57
Le rythme d'administration des interdoses
dépend du patient lui-même.
-Le patient prend des interdoses quand il en ressent
le besoin, c'est-à-dire:
- en cas d'accès douloureux transitoire
- en prévention de ceux-ci (événement
occasionnant des douleurs).
-Il faut respecter un intervalle minimum d'une
heure entre deux interdoses.
-(on dispose des traitements adjuvants qu’il ne
faut pas oublier)
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A quel moment administrer la morphine L.I ou le
citrate de Fentanyl par rapport au soin?
¾ d’heure à 1 heure avant le soin douloureux
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Quels effets secondaires faut-il prévenir
systématiquement?
… après l’administration « ponctuelle » de morphine LI?
… en cas d’administrations répétées pour des soins
quotidiens?
Le seul effet secondaire à prévenir
systématiquement lors de prises »
répétées » de morphine orale est la
constipation .
Aucun effet secondaire n’est à prévenir
systématiquement en cas de prise unique
Toujours surveiller les fonctions hépatique et
rénale.
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Dans le contexte de soins/ gestes douloureux quand
envisager l’utilisation d’une morphine L.I ou de citrate
de Fentanyl par voie orale ?
Le premier soin sera fait après un traitement
antalgique préventif de palier I et II
1. Si cette attitude s’avère inefficace, ce soin sera écourté. Il
faut savoir arrêter un soin insupportable pour le patient.(la
douleur de l’autre est toujours facile à supporter pour celui
qui n’a pas mal)
2.
Lors du soin suivant , un traitement préventif par un
antalgique de palier III (morphine à L.I. par voie orale, citrate
de Fentanyl) sera institué puis répété quotidiennement tant
que le soin le justifie.
3. Il faut savoir lorsque les plaies apparaissent très
douloureuses dès le premier soin, initier d’emblée le
traitement par un antalgique de palier III
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Quel ajustement posologique de la morphine LI
en cas de contrôle insuffisant de la douleur?
En cas de douleur mal contrôlée , la
dose devra être augmentée par
paliers d’environ 30% à 50%.
Vérifier fonction rénale et
hépatique.
Refaire examen clinique
Utiliser les adjuvants
T...
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Quel ajustement posologique de citrate de
Fentanyl en cas de contrôle insuffisant de la
douleur?
La dose de 4800µg/24heures ne peut en aucun cas
être dépassée, il faut alors utiliser la morphine LI et
les adjuvants.
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les calculs pour l’interdose.
1- une interdose représente 1/10à 1/6 de la dose quotidienne
de morphine ou d’équivalent morphine prescrit par 24 heures en
traitement de fond.
2-votre patient prend 75µg/h de fentanyl. 75µg/h de fentanyl
est équivalent à 314mg de morphine
314/6= 50mg et 314/10=30mg
Soit vous vous mettez dans une fourchette 1/10, et vous
prescrivez à chaque interdose 30mg
Soit en fourchette 1/6, vous prescrivez à chaque interdose
50mg
Soit: 30mg+50mg=80mg et vous divisez cette dose par deux
= 40mg et c’est la dose totale de morphine LI que vous
utiliserez pour une interdose.
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