Questionnaire relatif aux options Santé

Questionnaire relatif aux options Santé
Si vous avez des questions sur la façon de remplir ce questionnaire, veuillez consulter votre médecin.
Veuillez utiliser un stylo à ENCRE. Vous DEVEZ apposer vos INITIALES à côté de tout changement.
Étape 1- VEUILLEZ REMPLIR TOUTES LES SECTIONS OMBRAGÉES : Si vous pouvez répondre NON à TOUTES les questions de
1.
l’Étape 1, vous êtes admissible à l’Option Santé Optimale. Veuillez lire et apposer votre signature à l’Étape 4.
Membre
A-t-on jamais durant votre vie diagnostiqué chez vous l’UNE des affections suivantes, ou avez-vous pris des
Encerclez
médicaments, ou vous a-t-on prescrit des médicaments, ou avez-vous suivi un traitement pour l’UNE des affections
O ou N
suivantes?
a)
Affection cardiaque,
Membre
Conjoint/e
O/N
O/N
h) Maladie d’Alzheimer/démence,
Affection pulmonaire (à l’exception d’une
infection aiguë ne nécessitant ni le suivi constant
i) Occlusion intestinale, maladie chronique
d’un médecin, ni la prise constante de
O/N O/N
de l’intestin, chirurgie intestinale,
médicaments),
c) Hypertension/hypotension artérielle,
O/N O/N
j) Hémorragie gastro-intestinale,
d) Diabète,
O/N O/N
k) Affection du foie,
e) Anévrysme,
O/N O/N
l) Maladie pancréatique,
f) Accident cérébrovasculaire (ACV), Accident
m) Maladie/insuffisance rénale (y compris
ischémique transitoire (AIT),
O/N O/N
les calculs rénaux), ou
g) Rétrécissement ou blocage d’une artère ou autre
n) Cancer (à l’exception du carcinome
vaisseau sanguin (y compris la maladie
basocellulaire et de l’épithélioma
O/N O/N
vasculaire périphérique (MVP)),
malpighien spino-cellulaire de la peau)?
Au cours des 60 derniers mois (5 ans), avez-vous fait usage de produits du tabac?
Votre dernier examen de santé périodique auprès d’un médecin ou d’un(e) infirmier (ière) praticien(ne) licencié(e)
remonte-t-il à plus de 18 mois?
Conjoint/e
Encerclez
O ou N
O/N
O/N
O/N
O/N
O/N
O/N
O/N
O/N
O/N
O/N
O/N
O/N
O/N
O/N
O/N
O/N
O/N
O/N
b)
2.
3.
Étape 2- VEUILLEZ REMPLIR TOUTES LES SECTIONS OMBRAGÉES : Si vous pouvez répondre NON à TOUTES les questions
4.
5.
6.
7.
8.
de l’Étape 2, vous êtes admissible à l’Option Bonne Santé. Veuillez lire et apposer votre signature à l’Étape 4.
Membre
Avez-vous jamais durant votre vie, pris des médicaments, ou vous a-t-on prescrit des médicaments, ou avez-vous
O/N
suivi un traitement pour une affection cardiaque?
Prenez-vous actuellement, ou vous a-t-on prescrit des médicaments pour le diabète et (ou) la pression artérielle,
O/N
soit pour contrôler ou éviter le diabète et (ou) l’hypertension / l’hypotension artérielle?
Au cours des 5 dernières années, a-t-on diagnostiqué chez vous l’UNE des affections suivantes, ou avez-vous
pris des médicaments, ou vous a-t-on prescrit des médicaments, ou avez-vous suivi un traitement pour :
Conjoint/e
O/N
O/N
a)
Accident cérébrovasculaire (ACV), Accident ischémique transitoire (AIT), ou
Membre
Conjoint/e
O/N
O/N
b)
Cancer (à l’exception du carcinome basocellulaire et de l’épithélioma malpighien spino-cellulaire de la peau ou
le cancer du sein si traité seulement avec le Tamoxifen, le Femara ou l’Arimidex)?
O/N
O/N
Au cours des 24 derniers mois, a-t-on diagnostiqué chez vous l’UNE des affections suivantes ou avez-vous pris des médicaments
ou vous a-t-on prescrit des médicaments ou avez-vous suivi un traitement pour l’UNE des affections suivantes?
Membre Conjoint/e f) Rétrécissement ou blocage d’une artère
Membre Conjoint/e
a) Affection pulmonaire (à l’exception d’une
O /N
O/N
infection aiguë ne nécessitant, ni le suivi
ou
autre
vaisseau
sanguin
(y
compris
la
O/N O/N
constant d’un médecin, ni la prise constante de
maladie vasculaire périphérique (MVP)),
médicaments),
b) Anévrysme,
O/N
O / N g) Affection du foie,
O/N O/N
c) Maladie d’Alzheimer/démence,
O/N
O / N h) Maladie pancréatique, ou
O/N O/N
d) Occlusion intestinale, maladie chronique de
i)
Maladie/insuffisance
rénale
(y
compris
O
/N O/N
O/N
O/N
l’intestin, chirurgie intestinale,
les calculs rénaux)?
e) Hémorragie gastro-intestinale,
O/N
O/N
Votre dernier examen de santé périodique auprès d’un médecin ou d’un(e) infirmier(ière) praticien(ne) licencié(e)
O/N O/N
remonte-t-il à plus de 24 mois?
Étape 3- L’Option Santé Standard : Si vous devez répondre OUI à L’UNE des questions de l’Étape 2,
vous êtes admissible à l’Option Santé Standard. Si vous et votre conjoint(e) êtes admissibles à l’Option Santé
Standard, NE RETOURNEZ PAS CE QUESTIONNAIRE.
Étape 4- Pour être admissible à l’option Santé Optimale ou à l’option Bonne Santé, vous DEVEZ soumettre ce formulaire
dûment rempli, signé et daté (À L’ENCRE). Sans ce formulaire, votre contrat sera émis selon l'Option Santé Standard.
Veuillez signer ce formulaire, y indiquer la date et l’envoyer à Johnson Inc. qui adaptera votre police d’assurance dès réception. Je/nous
déclare/déclarons avoir lu les renseignements ci-dessus et en avoir compris le sens. Je/nous déclare/déclarons également que les réponses fournies sont
exactes, reconnaissant que TOUTE réponse inexacte pourrait influencer la portée de mes/nos garanties et rendre ma/notre polices nulle et non avenue.
Je/nous reconnais/reconnaissons que la police d’assurance m’est/nous est émise en fonction de mes/nos réponses au présent questionnaire et que la
Royal & Sun Alliance du Canada, société d'assurances peut, à sa seule discrétion, résilier ladite police et rembourser les primes versées si les réponses
sont inexactes.
J’ai/nous avons fourni des réponses exactes à TOUTES les questions ci-dessus.
Signature du membre________________ Signature du (de la) conjoint(e) ________________ Date _____________
MEDOCMD est une marque de commerce déposée de Johnson Inc. (« Johnson »). MEDOCMD est souscrit auprès de la Royal & Sun Alliance du Canada, société
d’assurances (« RSA ») et est administré par Johnson. Propriété commune de RSA et Johnson.
Le nom et le logo « RSA » sont des marques de commerce appartenant au RSA Insurance Group plc et utilisées sous licence par la RSA.
MOD.C.MX.HOQ.09.15.fr
Questionnaire relatif aux options Santé - Foire aux questions
Que signifie le « traitement » d’une affection médicale? Nous considérerons que vous avez reçu un traitement pour une affection
médicale ou blessure, si vous avez été hospitalisé ou avez consulté un praticien dans le domaine de la médecine et avez reçu des conseils,
des soins, une ordonnance ou des services de ce praticien. Voici quelques exemples :
 les médicaments, les analgésiques ou l’aspirine, fournis sur

les examens diagnostiques effectués ou
ordonnance ou pris
prescrits
 un régime alimentaire prescrit ou des changements dans le cadre

un stimulateur cardiaque/défibrillateur (actuel,
d’un tel régime
insertion, réparation ou changement des fils)
 l’oxygénothérapie, sur ordonnance

les interventions chirurgicales, y compris
l'angioplastie, l'ablation, l'excision et le drainage
 la chimiothérapie ou la radiothérapie
2. Qu'est-ce qu’une affection cardiaque? Est considérée comme une affection cardiaque, TOUTE affection médicale touchant le cœur, y
compris, sans pourtant s’y limiter :

les infarctus du myocarde (crise cardiaque)

le souffle cardiaque

la péricardite ou endocardite

l’insuffisance cardiaque (œdème aux poumons et aux
chevilles/jambes)

une affection cardiovasculaire telle que la sclérose
des artères ou tout autre problème relié aux artères

la maladie coronarienne/prolapsus valvulaire mitral

angine de poitrine (douleur thoracique d'origine

l’arythmie cardiaque nécessitant des médicaments, une intervention
cardiaque)
chirurgicale, un traitement, un stimulateur cardiaque ou un

palpitations pour lesquelles vous avez pris des
défibrillateur
médicaments ou avez reçu des traitements

la tachycardie ou bradycardie, nécessitant des médicaments,

la fibrillation auriculaire (même si cela n’inclut que
une intervention chirurgicale, un stimulateur cardiaque, ou un
des antihistaminiques (ASA) ou autre médicament
défibrillateur
pris dans le but d’éclaircir votre sang)
3. Est-ce que les douleurs thoraciques constituent une affection cardiaque? Pas nécessairement. L’angine de poitrine est une affection
cardiaque. Cependant, il se peut que vous ayez des douleurs thoraciques qui ne sont pas liées à votre cœur. Si vos douleurs thoraciques ont
été examinées et que votre médecin a indiqué que vous ne souffrez d’aucune affection cardiaque vous pouvez répondre NON aux questions
1a) et 4.
4. Qu'est-ce qu'une affection pulmonaire? Est considérée comme une affection pulmonaire TOUTE affection médicale touchant les
poumons, y compris, sans pourtant s’y limiter :

asthme

emphysème
 fibrose pulmonaire

pneumonie

bronchite chronique
 insuffisance pulmonaire

amiantose (Asbestose)

bronchopneumopathie
chronique obstructive (BPCO)

allergies pour lesquelles votre
médecin prescrit un (des)
aérosol(s)-doseur
5. Si mon médecin m’a prescrit un (des) aérosol(s)-doseur pour un problème d’emphysème ou pour m’empêcher de tousser, mais
que je ne les utilise pas, comment dois-je répondre? Vous devez répondre OUI aux questions 1b) et 7a).
6. Comment dois-je répondre aux questions 1c), 1d) et 5, en ce qui a trait à l’hypertension ou l’hypotension artérielle et/ou le diabète,
si on m’a prescrit un médicament à titre de soins préventifs pour ces affections médicales? Vous devez répondre OUI aux questions
1c), 1d) et 5.
7. Comment dois-je répondre aux questions 1n) et 6b) en ce qui a trait au cancer, si je souffrais d’un cancer auparavant (il y a plus de
5 ans), mais suite aux traitements et lors de mon examen de suivi, mon médecin m'a dit que je n'avais plus le cancer. Cet examen
compte-t-il à titre de traitement? Vous devez répondre OUI à la question 1n). Cependant, vous pouvez répondre NON à la question 6b)
relativement au cancer si, au cours des 5 dernières années, vous n'avez reçu aucun diagnostic, traitement ou ordonnance pour
médicaments en ce qui a trait au cancer, et que vous n'avez pris aucun médicament à cet effet (exception faite du Tamoxifen, Femara ou
Arimidex). Les examens de suivi ne comptent pas, s'il n'y a pas de signes de cancer, vous n’avez reçu aucun traitement ni d’ordonnance
pour médicaments.
8. Comment dois-je répondre aux questions 1d) et 5, en ce qui a trait au diabète, si je suis un régime alimentaire pour diabétique afin
de contrôler cette affection médicale? Vous devez répondre OUI à la question 1d). Cependant, vous pouvez répondre NON à la question
5, relativement au diabète, dans la mesure où vous ne prenez pas de médicament pour le diabète et (ou) l’hypertension ou l’hypotension
artérielle.
9. Mon médicament a changé pour une version générique au lieu d’une marque de commerce spécifique. Est-ce que ceci affecte la
clause de stabilité médicale? Parfois les médecins changent l’ordonnance d’une marque de commerce spécifique à une version générique.
Si ce changement est fait tout simplement en raison du coût (sans changement de dose), celui-ci n’est pas considéré un changement pour
lequel votre stabilité médicale entre en jeu. Le même principe s'applique aux ajustements réguliers de la dose de Coumadin ou Warfarin,
d’insuline ou autre médicament oral utilisé pour le contrôle du diabète, pourvu que ce ne soit pas une nouvelle ordonnance ou une qui fut
prescrite après que vous ayez cessé de prendre ce médicament pendant un certain temps.
10. Que constitue un examen de santé périodique? Un examen de santé périodique signifie tout examen de nature médicale qui est standard
et essentiel au bien-être, sans être associé à une affection médicale particulière, et qui est effectué aux fins de dépistage, contrôle de la
santé ou soins préventifs, et peut inclure les enquêtes et tests médicaux routiniers.
11. Qu’est-ce que la maladie vasculaire périphérique (MVP) ? La MVP se définit comme un blocage partiel ou total des artères se situant en
périphérie du cœur et du cerveau. La manifestation la plus commune de la MVP est la survenance intermittente (va et vient) de douleurs
et/ou de crampes dans la jambe, déclenchées par une insuffisance de circulation sanguine vers les muscles. L’une des affections médicales
principales menant à ce problème est l’athérosclérose. Souvent, l’athérosclérose ne se limite pas à une seule artère. Elle implique les artères
de plusieurs autres parties du corps. Les parties périphériques les plus souvent affectées sont les artères dans les jambes, les bras, les reins
et le cou.
1.
Remarquez que TOUTE réponse inexacte pourrait influencer la portée de vos garanties et rendre votre police nulle et non avenue. Il importe donc
que vous consultiez votre médecin, si vous doutez de vos réponses à L’UNE OU L’AUTRE des questions du « Questionnaire relatif aux options
Santé ».
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