QUESTIONNAIRE D`ÉTAT DE SANTÉ DÉPENDANCE
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27 bld Berthier 75858 PARIS cedex 17 Tél.: 01 44 15 20 00 e-mail : [email protected] – site : www.ampli.fr SIREN N° 349.729.350 REGIE PAR LE LIVRE II DU CODE DE LA MUTUALITE M U T U E L L E Professions Libérales & Indépendantes QUESTIONNAIRE D'ÉTAT DE SANTÉ DÉPENDANCE Déjà adhérent (cochez d'une croix) : Non Oui Si oui, N° adhérent : Nom : Prénom : Né(e) le : Sexe : F H Nom de jeune fille : Adresse : Code postal : Ville : Tél. : tél. portable : e-mail : Profession : Spécialité : Mode d'exercice : Libéral Mixte Fax : Date du début de l'installation professionnelle Gérant de Société d'Exercice Libéral (SEL) Situation de famille (cochez d'une croix) : célibataire marié(e) divorcé(e) Salarié veuf(ve) séparé(e) Union libre ou Pacs Ce questionnaire médical original doit être plié et adressé à l'attention confidentielle du Médecin Conseil d'AMPLI Mutuelle. Ce questionnaire doit être inclus dans l'enveloppe contenant votre demande d'adhésion. Les réponses aux questions posées sont obligatoires pour le traitement de votre demande d'adhésion. OBSERVATIONS Après avoir rempli complètement le cadre ci-dessus donnant vos nom, prénom, date de naissance et adresse. Lire attentivement ce qui suit et répondre : • d’abord sur cette page aux questions administratives, • puis sur la page suivante aux questions sur votre état de santé. T oute omission, déclaration inexacte, fausse déclaration intentionnelle de nature à fausser l’appréciation de l’état de santé, entraîne la nullité de l’assurance. V ous êtes habilité(e) à demander communication ou rectification de toute information vous concernant qui figurerait sur des fichiers utilisés par votre assureur, ses réassureurs, et les organismes professionnels concernés. Votre assureur vous les fournira (Loi du 06/01/1978). QUESTIONS ADMINISTRATIVES AVEZ-VOUS : 1 Perçu une rente d’invalidité pour un taux d’incapacité supérieur à 40% ou êtes-vous en cours de reconnaissance d’invalidité ? OUI NON OUI NON OUI NON été hospitalisé(e) plus de quinze jours consécutifs ? OUI NON été en arrêt de travail de plus de trois mois consécutifs ? OUI NON 5 Eté suivi pour une maladie ou un handicap rhumatologique, neurologique ? OUI NON 2 Bénéficié d’une pension vieillesse pour inaptitude au travail liquidée ou en instance de l’être ? 3 Bénéficié d’une prise en charge à 100 % au titre de l’assurance maladie par la Sécurité Sociale (exonération du ticket modérateur) ? 4 Au cours des 5 dernières années : 01/2012 QUESTIONNAIRE DE SANTÉ Indiquez : Votre taille Si vous portez des verres correcteurs cms Votre tension artérielle : Si non est-elle normale ? Votre poids / Kgs Quel est votre degré de vision ? Avant correction : œil droit /10 ; œil gauche /10 Après correction : œil droit /10 ; œil gauche /10 RÉPONDEZ OUI OU NON DANS CHAQUE CASE : SI OUI, COMPLÉTEZ ET PRÉCISEZ Avez-vous durant vos cinq dernières années d’activité dû interrompre votre travail pour raison de santé plus de 30 jours sur une année ? Pourquoi ? Quand ? Etes-vous atteint d’une infirmité ? Laquelle ? Quand ? Durée : Présentez-vous des séquelles d’accident ou de maladie ? Lesquelles ? Quand ? Etes-vous atteint ou avez-vous été atteint d’une maladie chronique ou d’affections récidivantes ? Lesquelles ? Quand ? Pourquoi ? Quand ? Durée : Pourquoi ? Quand ? Durée : TRAITEMENT SUBIS Avez-vous été traité (avec ou sans hospitalisation) ? Pour affections • Cardiologiques................................................................. • Pneumologiques.............................................................. • Neurologiques.................................................................. • Rhumatologiques............................................................. • Cancéreuses.................................................................... • Neuro-psychiatriques....................................................... Autres affections • Médicales......................................................................... • Chirurgicales.................................................................... Avez-vous subi : • Un traitement par radiations au cobalt ?.......................... • Une chimiothérapie pour tumeur ?................................... • Un traitement pour maladie rhumatismale ?.................... • Un traitement pour troubles nerveux ?............................. • Un traitement pour troubles cardiaques ?........................ • Une transfusion sanguine ?............................................. • D’autres traitements (d’une durée supérieure à 1 mois).. • Des examens complémentaires ?.................................... AVEZ-VOUS SOUFFERT RÉCEMMENT OU SOUFFREZ-VOUS ACTUELLEMENT D’UNE : Affection du cœur ou des vaisseaux (hypertention artérielle, troubles du rythme, souffle, infarctus du myocarde, angine de poitrine, malformation...) ? Laquelle ? Depuis quand ? Affection ou allergie respiratoire (asthme, bronchite, pleurésie, emphysème, tuberculose...) ? Laquelle ? Depuis quand ? Affection neurologique du cerveau, des muscles Laquelle ? (épilepsie, perte de connaissance, attaque, hémorragie, paralysie, myopathie...) ? Depuis quand ? Affection psychique (dépression nerveuse, troubles de la mémoire...) ? Laquelle ? Depuis quand ? Affection des os ou des articulations (scoliose, lumbago, sciatique, hernie discale, hanche, rhumatismes, troubles de la marche...) ? Laquelle ? Depuis quand ? Affection digestive (ulcère, hémorragie, hépatite troubles des intestins, pancréatite...) ? Laquelle ? Depuis quand ? Affection rénale ou urinaire (calcul, albuminurie, hématurie, insuffisance rénale, troubles urinaires, prostate...) ? Laquelle ? Depuis quand ? Affection métabolique ou hormonale (diabète, goutte, thyroïde, cholestérol...) ? Laquelle ? Depuis quand ? Affection du sang ou des ganglions (anémie, hémophilie...) ? Laquelle ? Depuis quand ? Affection ou allergie de la peau (herpès, tumeur, psoriasis, purpura...) ? Laquelle ? Depuis quand ? Affection des organes des sens (glaucome, cataracte, rétinopathie, troubles de la vision, troubles de l’audition, vertiges...) ? Laquelle ? Depuis quand ? Autres affections (infections, handicap congénital, ...) Laquelle ? Depuis quand ? Faites-vous l’objet d’une surveillance régulière clinique, biologique ou radiologique ? Pourquoi ? Depuis quand ? Suivez-vous actuellement un traitement de manière permanente ou épisodique ? Lequel ? Depuis quand ? Etes-vous suivi pour votre état immunitaire (examens sérologiques) ? Pourquoi ? Depuis quand ? Allez-vous dans les prochains mois : subir des examens de laboratoire ou d’autres examens à l’exception de la médecine du travail ? être hospitalisé, opéré, recevoir un nouveau traitement ? Si vous avez déjà fait des demandes d’assurances sur la vie ou sur la dépendance, ont-elles été : acceptées avec surprime ou avec exclusion ? ajournées ou refusées ? Pourquoi ? Quand ? Pourquoi ? Quand ? N.B. : Vous pouvez accélérer l’étude de votre dossier en joignant à ce questionnaire toute copie de documents se rapportant à votre santé (Compte rendu d’hospitalisation, d’opération, résultat d’examens médicaux...) Je déclare avoir répondu à toutes les questions de façon complète et sincère et je reconnais que toute fausse indication, toute réticence intentionnelle de nature à atténuer ou à modifier l’importance du risque, entraîne l’annulation des garanties conformément aux dispositions de l’article L221-14 du code de la Mutualité. Je soussigné, déclare avoir pris connaissance des statuts et du règlement des garanties souscrites dont un exemplaire m’a été remis. Fait à .............................................................. , le ........................................ Signature Tout questionnaire incomplet sera retourné, la réponse à l’ensemble de ces rubriques est obligatoire pour pouvoir demander la garantie dépendance. REMARQUE : Nous vous remercions de retourner cet imprimé sous enveloppe fermée à l’attention du Médecin Conseil d’AMPLI Mutuelle, 27, bd Berthier 75858 PARIS Cedex 17, et d’y joindre également votre demande d’adhésion AMPLI-Dépendance ainsi qu’un relevé d’identité bancaire.
