QUESTIONNAIRE D`ÉTAT DE SANTÉ DÉPENDANCE

MUTUELLE
Professions Libérales & Indépendantes
27 bld Berthier 75858 PARIS cedex 17
Tél.: [phone]
e-mail : [email protected] – site : www.ampli.fr
SIREN N° 349.729.350
REGIE PAR LE LIVRE II DU CODE DE LA MUTUALITE
QUESTIONNAIRE D'ÉTAT DE SANTÉ DÉPENDANCE
Déjà adhérent (cochez d'une croix) : Non Oui Si oui, N° adhérent :
Nom : Prénom :
Né(e) le : Sexe : F H Nom de jeune fille :
Adresse :
Code postal :
Ville : Tél. :
tél. portable :
e-mail :
Fax :
Profession : Spécialité : Date du début de l'installation professionnelle
Mode d'exercice : Libéral Mixte Gérant de Société d'Exercice Libéral (SEL) Salarié
Situation de famille (cochez d'une croix) : célibataire marié(e) divorcé(e) veuf(ve) séparé(e) Union libre ou Pacs
Ce questionnaire médical original doit être plié et adressé à l'attention confidentielle du Médecin Conseil d'AMPLI Mutuelle.
Ce questionnaire doit être inclus dans l'enveloppe contenant votre demande d'adhésion.
Les réponses aux questions posées sont obligatoires pour le traitement de votre demande d'adhésion.
OBSERVATIONS
 Après avoir rempli complètement le cadre ci-dessus donnant vos nom, prénom, date de naissance et adresse.
 Lire attentivement ce qui suit et répondre :
  •d’abordsurcettepageauxquestionsadministratives,
  •puissurlapagesuivanteauxquestionssurvotreétatdesanté.
 Touteomission,déclarationinexacte,faussedéclarationintentionnelledenatureàfausserl’appréciation
del’étatdesanté,entraînelanullitédel’assurance.
 Vous êtes habilité(e) à demander communication ou rectification de toute information vous concernant qui
figurerait sur des fichiers utilisés par votre assureur, ses réassureurs, et les organismes professionnels
concernés. Votre assureur vous les fournira (Loi du 06/01/1978).
QUESTIONS ADMINISTRATIVES
AVEZ-VOUS :
1 Perçuunerented’invaliditépouruntauxd’incapacitésupérieurà40%
 ouêtes-vousencoursdereconnaissanced’invalidité? OUI NON
2 Bénéficiéd’unepensionvieillessepourinaptitudeautravailliquidée
 oueninstancedel’être? OUI NON
3Bénéficiéd’unepriseenchargeà100%autitredel’assurancemaladie
 parlaSécuritéSociale(exonérationduticketmodérateur)? OUI NON
4Aucoursdes5dernièresannées:
étéhospitalisé(e)plusdequinzejoursconsécutifs? OUI NON
étéenarrêtdetravaildeplusdetroismoisconsécutifs? OUI NON
5Etésuivipourunemaladieouunhandicaprhumatologique,neurologique? OUI NON
01/2012

QUESTIONNAIRE DE SANTÉ
Indiquez:
 Votre taille cms  Votre poids Kgs
 Votre tension artérielle : /
 Sinonest-ellenormale?
RÉPONDEZ OUI OU NON DANS CHAQUE CASE :
SI OUI, COMPLÉTEZ ET PRÉCISEZ
Avez-vousdurantvoscinqdernièresannéesd’activitédû   Pourquoi? Quand? Durée:
interrompre votre travail pour raison de santé plus de 30 jours
suruneannée? 
Etes-vousatteintd’uneinfirmité?   Laquelle? Quand?
Présentez-vousdesséquellesd’accidentoudemaladie?  Lesquelles? Quand?
Etes-vousatteintouavez-vousétéatteintd’unemaladie   Lesquelles? Quand?
chroniqueoud’affectionsrécidivantes? 
TRAITEMENT SUBIS
Avez-vousététraité(avecousanshospitalisation)?
   Pourquoi? Quand? Durée:
 Pour affections
 •Cardiologiques ................................................................
 •Pneumologiques .............................................................
 •Neurologiques .................................................................
 •Rhumatologiques ............................................................
 •Cancéreuses ...................................................................
 •Neuro-psychiatriques ......................................................
 Autres affections
 •Médicales ........................................................................
 •Chirurgicales ...................................................................
   Pourquoi? Quand? Durée:
Avez-vous subi :
 •Untraitementparradiationsaucobalt? .........................
 •Unechimiothérapiepourtumeur? ..................................
 •Untraitementpourmaladierhumatismale? ...................
 •Untraitementpourtroublesnerveux? ............................
 •Untraitementpourtroublescardiaques? .......................
 •Unetransfusionsanguine? ............................................
 •D’autrestraitements(d’uneduréesupérieureà1mois) .
 •Desexamenscomplémentaires? ...................................
Si vous portez des verres correcteurs
Quelestvotredegrédevision?
 Avant correction : œil droit /10 ; œil gauche /10
 Après correction : œil droit /10 ; œil gauche /10

AVEZ-VOUS SOUFFERT RÉCEMMENT OU SOUFFREZ-VOUS ACTUELLEMENT D’UNE :
Affectionducœuroudesvaisseaux(hypertention  Laquelle? Depuis quand?
artérielle,troublesdurythme,souffle,infarctusdu 
myocarde,anginedepoitrine,malformation...)? 
Affection ou allergie respiratoire (asthme, bronchite, Laquelle? Depuis quand?
pleurésie,emphysème,tuberculose...)? 
Affection neurologique du cerveau, des muscles Laquelle? Depuis quand?
(épilepsie, perte de connaissance, attaque,
hémorragie,paralysie,myopathie...)? 
Affectionpsychique(dépressionnerveuse,troubles  Laquelle? Depuis quand?
delamémoire...)? 
Affection des os ou des articulations (scoliose, Laquelle? Depuis quand?
lumbago, sciatique, hernie discale, hanche,
rhumatismes,troublesdelamarche...)? 
Affection digestive (ulcère, hémorragie, hépatite Laquelle? Depuis quand?
troublesdesintestins,pancréatite...)? 
Affection rénale ou urinaire (calcul, albuminurie, Laquelle? Depuis quand?
hématurie, insuffisance rénale, troubles urinaires,
prostate...)? 
Affection métabolique ou hormonale Laquelle? Depuis quand?
(diabète,goutte,thyroïde,cholestérol...)? 
Affection du sang ou des ganglions Laquelle? Depuis quand?
(anémie,hémophilie...)? 
Affection ou allergie de la peau (herpès, tumeur, Laquelle? Depuis quand?
psoriasis,purpura...)? 
Affection des organes des sens (glaucome, cataracte, Laquelle? Depuis quand?
rétinopathie, troubles de la vision, troubles de
l’audition,vertiges...)? 

Autres affections (infections, handicap congénital, ...) Laquelle? Depuis quand?
Faites-vousl’objetd’unesurveillancerégulière  Pourquoi? Depuis quand?
clinique,biologiqueouradiologique? 
Suivez-vous actuellement un traitement de manière Lequel? Depuis quand?
permanenteouépisodique? 
Etes-vous suivi pour votre état immunitaire Pourquoi? Depuis quand?
(examenssérologiques)? 
Allez-vous dans les prochains mois : Pourquoi? Quand?
 subirdesexamensdelaboratoireoud’autresexamens 
àl’exceptiondelamédecinedutravail? 
 êtrehospitalisé,opéré,recevoirunnouveautraitement?
Sivousavezdéjàfaitdesdemandesd’assurancessurlavie  Pourquoi? Quand?
ou sur la dépendance, ont-elles été :
 acceptéesavecsurprimeouavecexclusion? 
 ajournéesourefusées? 
N.B.:Vouspouvezaccélérerl’étudedevotredossierenjoignantàcequestionnairetoutecopiededocuments
serapportantàvotresanté(Compterendud’hospitalisation,d’opération,résultatd’examensmédicaux...)
Je déclare avoir répondu à toutes les questions de façon complète et sincère et je reconnais que toute fausse indication, toute réticence
intentionnelledenatureàatténuerouàmodifierl’importancedurisque,entraînel’annulationdesgarantiesconformémentauxdispositions
del’articleL221-14ducodedelaMutualité.Jesoussigné,déclareavoirprisconnaissancedesstatutsetdurèglementdesgaranties
souscritesdontunexemplairem’aétéremis.
Fait à ............................................................. , le .......................................
Signature
Toutquestionnaireincompletseraretourné,laréponseàl’ensembledecesrubriquesestobligatoirepourpouvoirdemanderlagarantie
dépendance.
REMARQUE :
Nous vous remercions de retourner cet imprimé sous enveloppe fermée à l’attention du Médecin Conseil
d’AMPLI Mutuelle, 27, bd Berthier 75858 PARIS Cedex 17, et d’y joindre également votre demande d’adhésion
AMPLI-DÉPENDANCE ainsi qu’un relevé d’identité bancaire.