Questionnaire relatif aux options Santé

Questionnaire relatif aux options Santé
Si vous avez des questions sur la façon de remplir ce questionnaire, veuillez consulter votre médecin.
Veuillez utiliser un stylo à ENCRE. Vous DEVEZ apposer vos INITIALES à côté de tout changement.
Étape 1- VEUILLEZ REMPLIR TOUTES LES SECTIONS OMBRAGÉES « 1 – 4 » : Si vous pouvez répondre NON à TOUTES les
questions de l’Étape 1, vous êtes admissible à l’Option Santé Optimale.
Nom de Membre ___________________________________________________ # Police______________________
Nom de Conjoint/e
# Police
1. Au cours des 10 dernières années, a-t-on diagnostiqué chez vous l’UNE des affections suivantes ou avez-vous
pris des médicaments ou vous a-t-on prescrit des médicaments ou avez-vous suivi un traitement pour l’UNE des
affections suivantes?
Membre
Conjoint/e
Encerclez
Encerclez
O ou N
O ou N
g) Maladie vasculaire périphérique,
O/N
O/N
h) Affection du foie,
O/N
O/N
i) Insuffisance rénale,
O/N
O/N
O/N
O/N
O/N
O/N
2.
j) Hémorragie gastro-intestinale, ou,
k) Cancer (à l’exception du carcinome
basocellulaire et de l’épithélioma
malpighien spino-cellulaire de la
peau ou le cancer du sein si traité
f) Accident ischémique transitoire (AIT),
O /N
O/N
seulement avec le Tamoxifen, le
Femara ou l’Arimidex)?
Avez-vous subi une chirurgie de pontage aortocoronarien ou une angioplastie, il y a déjà plus de 10 ans?
O/N
O/N
3.
Au cours des 60 derniers mois (5 ans), avez-vous fait usage de produits du tabac?
O/N
O/N
4.
Votre dernier examen de santé périodique auprès d’un médecin ou d’un(e) infirmier (ière) praticien(ne) licencié(e)
remonte-t-il à plus de 24 mois?
O/N
O/N
a)
Affection cardiaque,
b)
Membre Conjoint/e
O /N
O/N
O /N
O/N
c)
Affection pulmonaire (à l’exception d’une
infection aiguë ne nécessitant ni le suivi constant
d’un médecin, ni la prise constante de
médicaments),
Hypertension/hypotension artérielle,
O /N
O/N
d)
Diabète,
O /N
O/N
e)
Accident cérébrovasculaire (ACV),
O /N
O/N
Étape 2- VEUILLEZ REMPLIR TOUTES LES SECTIONS OMBRAGÉES « 5 – 7 »: Si vous pouvez répondre NON à TOUTES les
5.
6.
7.
questions de l’Étape 2, vous êtes admissible à l’Option Bonne Santé.
Au cours des 5 dernières années, avez-vous pris des médicaments, ou vous a-t-on prescrit des médicaments
ou avez-vous suivi un traitement pour une affection cardiaque?
Prenez-vous actuellement, ou vous a-t-on prescrit des médicaments pour le diabète, soit pour contrôler ou éviter
le diabète?
Membre
Conjoint/e
O/N
O/N
O/N
O/N
Au cours des 12 derniers mois, a-t-on diagnostiqué chez vous l’UNE des affections suivantes ou avez-vous pris des médicaments ou
vous a-t-on prescrit des médicaments ou avez-vous suivi un traitement pour l’UNE des affections suivantes?
Membre Conjoint/e
Membre Conjoint/e
a) Affection pulmonaire (à l’exception d’une
infection aiguë ne nécessitant ni l’hospitalisation,
O / N e) Affection du foie,
O /N
O/N
ni le suivi constant d’un médecin, ni la prise
O /N
constante de médicaments),
b) Accident cérébrovasculaire (ACV),
O/N
O/N
f) Insuffisance rénale,
O/N
O/N
c) Accident ischémique transitoire (AIT),
O/N
O/N
g) Hémorragie gastro-intestinale, ou
O/N
O/N
h) Cancer (à l’exception du carcinome
basocellulaire et de l’épithélioma
malpighien spino-cellulaire de la
d) Maladie vasculaire périphérique (MVP),
O/N
O/N
O/N
O/N
peau ou le cancer du sein si traité
seulement avec le Tamoxifen, le
Femara ou l’Arimidex)?
Étape 3- L’Option Santé Standard : Si vous devez répondre OUI à L’UNE des questions de l’Étape 2, vous êtes admissible à l’Option
Santé Standard. Si vous et votre conjoint(e) êtes admissibles à l’Option Santé Standard,
NE RETOURNEZ PAS CE QUESTIONNAIRE.
Si vous et/ou votre conjoint(e) êtes admissibles à l'option Bonne Santé ou Santé Optimale, veuillez signer, dater et faire parvenir
ce formulaire à Johnson Inc. qui adaptera votre police d’assurance dès réception.
Veuillez signer ce formulaire, y indiquer la date et l’envoyer à Johnson Inc. qui adaptera votre police d’assurance dès réception. Je/nous déclare/déclarons
avoir lu les renseignements ci-dessus et en avoir compris le sens. Je/nous déclare/déclarons également que les réponses fournies sont exactes,
reconnaissant que TOUTE réponse inexacte pourrait influencer la portée de mes/nos garanties et rendre ma/notre police nulle et non avenue. Je/nous
reconnais/reconnaissons que la police d’assurance m’est/nous est émise en fonction de mes/nos réponses au présent questionnaire et que la Royal & Sun
Alliance du Canada, société d'assurances peut, à sa seule discrétion, résilier ladite police et rembourser les primes versées si les réponses sont inexactes.
J’ai/nous avons fourni des réponses exactes à TOUTES les questions ci-dessus.
Signature du membre___________________ Signature du (de la) conjoint(e) _________________ Date_____________
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commerce appartenant au RSA Insurance Group plc, et sont utilisées sous licence par la Royal & Sun Alliance du Canada, société d'assurances.
Le Régime Assurance Voyage MEDOC est souscrit auprès de la RSA, société d'assurances et est administré par Johnson. Propriété commune de RSA et Johnson.
MOD.B.HOQ.09.16.fr
Questionnaire relatif aux options Santé - Foire aux questions
1.
Que signifie le « traitement » d’une affection médicale? Nous considérerons que vous avez reçu un traitement pour une affection
médicale ou blessure, si vous avez été hospitalisé ou avez consulté un praticien dans le domaine de la médecine et avez reçu des conseils,
des soins, une ordonnance ou des services de ce praticien. Voici quelques exemples :
 les médicaments, les analgésiques ou l’aspirine, fournis sur

les examens diagnostiques effectués ou
ordonnance ou pris
prescrits
 un régime alimentaire prescrit ou des changements dans le cadre

un stimulateur cardiaque/défibrillateur (actuel,
d’un tel régime
insertion, réparation ou changement des fils)
 l’oxygénothérapie, sur ordonnance

les interventions chirurgicales, y compris
l'angioplastie, l'ablation, l'excision et le drainage
 la chimiothérapie ou la radiothérapie
2.
Qu'est-ce qu’une affection cardiaque? Est considéré comme une affection cardiaque,
compris, sans pourtant s’y limiter :

les infarctus du myocarde (crise cardiaque)


l’insuffisance cardiaque (œdème aux poumons et aux

chevilles/jambes)


la maladie coronarienne/prolapsus valvulaire mitral

l’arythmie cardiaque nécessitant des médicaments, une intervention
chirurgicale, un traitement, un stimulateur cardiaque ou un défibrillateur

la tachycardie ou bradycardie, nécessitant des médicaments, une

intervention chirurgicale, un stimulateur cardiaque ou un
défibrillateur

la fibrillation auriculaire (même si cela n’inclut que des

antihistaminiques (ASA) ou autre médicament pris dans le but
d’éclaircir votre sang)
TOUTE affection médicale touchant le cœur, y
le souffle cardiaque
la péricardite ou endocardite
une affection cardiovasculaire telle que la sclérose
des artères ou tout autre problème relié aux artères
angine de poitrine (douleur thoracique d'origine
cardiaque)
palpitations pour lesquelles vous avez pris des
médicaments ou avez reçu des traitements
3.
Est-ce que les douleurs thoraciques constituent une affection cardiaque? Pas nécessairement. L’angine de poitrine est une affection
cardiaque. Cependant, il se peut que vous ayez des douleurs thoraciques qui ne sont pas liées à votre cœur. Si vos douleurs thoraciques ont
été examinées et que votre médecin a indiqué que vous ne souffrez d’aucune affection cardiaque vous pouvez répondre NON aux questions
1a) et 5.
4.
Qu'est-ce qu'une affection pulmonaire? Est considéré comme une affection pulmonaire TOUTE affection médicale touchant les poumons,
y compris, sans pourtant s’y limiter :

asthme

emphysème
 fibrose pulmonaire

pneumonie

bronchite chronique
 insuffisance pulmonaire

amiantose (Asbestose)

bronchopneumopathie
chronique obstructive (BPCO)

allergies pour lesquelles votre médecin
prescrit un (des) aérosol(s)-doseur
5.
Si mon médecin m’a prescrit un (des) aérosol(s)-doseur pour un problème d’emphysème ou pour m’empêcher de tousser, mais que
je ne les utilise pas, comment dois-je répondre? Vous devez répondre OUI aux questions 1b) et 7a).
6.
Comment dois-je répondre aux questions 1c), 1d) et 6, en ce qui a trait à l’hypertension ou l’hypotension artérielle et/ou le diabète,
si on m’a prescrit un médicament à titre de soins préventifs pour ces affections médicales? Vous devez répondre OUI aux questions
1c), 1d) et 6.
7.
Comment dois-je répondre aux questions 1k) et 7h) en ce qui a trait au cancer, si je souffrais d’un cancer auparavant (il y a plus de
12 mois), mais suite aux traitements et lors de mon examen de suivi, mon médecin m'a dit que je n'avais plus le cancer. Cet examen
compte-t-il à titre de traitement? Vous pouvez répondre NON à la question 1k) et à la question 7h) relativement au cancer si, au cours des
10 dernières années pour question 1k) ou au cours des 12 derniers mois pour question 7h), vous n'avez reçu aucun diagnostic, traitement ou
ordonnance pour médicaments en ce qui a trait au cancer, et que vous n'avez pris aucun médicament à cet effet (exception faite du Tamoxifen,
Femara ou Arimidex). Les examens de suivi ne comptent pas, s'il n'y a pas de signes de cancer, vous n’avez reçu aucun traitement ni
d’ordonnance pour médicaments.
8.
Comment dois-je répondre aux questions 1d) et 6, en ce qui a trait au diabète, si je suis un régime alimentaire pour diabétique afin
de contrôler cette affection médicale? Vous devez répondre OUI à la question 1d). Cependant, vous pouvez répondre NON à la question
6, relativement au diabète, dans la mesure où vous ne prenez pas de médicament pour le diabète.
9.
Mon médicament a changé pour une version générique au lieu d’une marque de commerce spécifique. Est-ce que ceci affecte la
clause de stabilité médicale? Parfois les médecins changent l’ordonnance d’une marque de commerce spécifique à une version générique.
Si ce changement est fait tout simplement en raison du coût (sans changement de dose), celui-ci n’est pas considéré un changement pour
lequel votre stabilité médicale entre en jeu. Le même principe s'applique aux ajustements réguliers de la dose de Coumadin ou Warfarin,
d’insuline ou autre médicament oral utilisé pour le contrôle du diabète, pourvu que ce ne soit pas une nouvelle ordonnance ou une qui fut
prescrite après que vous ayez cessé de prendre ce médicament pendant un certain temps.
10. Que constitue un examen de santé périodique? Un examen de santé périodique signifie tout examen de nature médicale qui est standard
et essentiel au bien-être, sans être associé à une affection médicale particulière, et qui est effectué aux fins de dépistage, contrôle de la santé
ou soins préventifs, et peut inclure les enquêtes et tests médicaux routiniers.
11. Qu’est-ce que la maladie vasculaire périphérique (MVP)? La MVP se définit comme un blocage partiel ou total des artères se situant en
périphérie du cœur et du cerveau. La manifestation la plus commune de la MVP est la survenance intermittente (va et vient) de douleurs
et/ou de crampes dans la jambe, déclenchées par une insuffisance de circulation sanguine vers les muscles. L’une des affections médicales
principales menant à ce problème est l’athérosclérose. Souvent, l’athérosclérose ne se limite pas à une seule artère. Elle implique les artères
de plusieurs autres parties du corps. Les parties périphériques les plus souvent affectées sont les artères dans les jambes, les bras, les reins
et le cou.
Remarquez que TOUTE réponse inexacte pourrait influencer la portée de vos garanties et rendre votre police nulle et non avenue. Il importe donc
que vous consultiez votre médecin, si vous doutez de vos réponses à L’UNE OU L’AUTRE des questions du « Questionnaire relatif aux options
Santé ».
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