Contusion myocardique et commotio cordis

Le Congrès
Médecins. Urgences vitales
© 2013 Sfar. Tous droits réservés.
Contusionmyocardiqueetcommotiocordis
Jean‐StéphaneDavid1*,GregoryAxiotis1,NicolasMottard1,MathildeLefevre1,Guillaume
Marcotte2
1Unitéd’AccueildesUrgencesChirurgicalesetTraumatisésSévères,Serviced’AnesthésieRéanimation,Centre
HospitalierLyonSud,HospicesCivilsdeLyon,69495PierreBénitecedex;FacultédeMédecineCharlesMérieux,
UniversitéLyon1,69310Oullins
2ServicedeRéanimation,HôpitalÉdouard‐Herriot,HospicesCivilsdeLyon,69437Lyoncedex03
*Auteurcorrespondant:PrJSDavid(jean‐stephane.david@chu‐lyon.fr)
Conflitd’Intérêts:aucunenrapportaveccetravail.
POINTSESSENTIELS
‐ Lacontusionmyocardiquesedéfinitpardeslésionsdenécrosemyocardiquenon
systématiséesetquidépendentdelalocalisationetdelaforcedel’impactsurle
thorax.
‐ Lacontusionmyocardiquesetraduitparuneélévationdesmarqueursbiologiquesde
nécrosemyocardiqueet/oudesanomaliesECGet/oudesmodifications
électrocardiographiques,sanssigneclinique.
‐ Lescontusionsmyocardiquessymptomatiqueslesontenraisondel’associationàdes
troublesdurythmeet/oudelaconduction,voiredeslésionsdupéricardeoude
l’appareilvalvulaire.Isolées,ellessontexceptionnellementresponsablesd’unétatde
choccardiogénique.
‐ LessignesECGetl’élévationdestroponinesdoiventfairediscutersystématiquement
lediagnosticdesyndromecoronarienaigu,témoind’unemaladiecoronaire
préexistanteetpotentiellementresponsabledutraumatisme.
‐ Unecontusionmyocardique(anomalieECG+troponineaugmentée)nécessiteune
surveillanceenUSCde48hassociéeàlasurveillancedelatroponineetdel’ECG.
L’évolutionesthabituellementsimple.
‐ LeCommotioCordisestuntroubledurythmequirésultedelapercussionduthorax
auniveaudelasilhouettecardiaqueàuninstantdonnéduQRS.Ilpeutenrésulter
unefibrillationventriculaire.
‐ LepronosticduCommotioCordisdépenddelacapacitédestémoinsàdébuterune
réanimationcardio‐pulmonaire.

CONTUSIONMYOCARDIQUE
‐ Introduction
Unecontusionmyocardiqueestundommagecellulairefaisantsuiteàuntraumatisme
thoraciquenonpénétrant.Cetypedetraumatismeestleplusfréquemmentobservéàla
suited’unaccidentdelavoiepublique,maispeutégalements’observerdanstoustypesde
traumatismeferméthoracique.Enfonctiondescritèresdiagnosticsutilisés,l’incidencedes
contusionsmyocardiquesvariede8à76%[1‐3].Surdessériesautopsiquesdepatients
décédésimmédiatement,l’incidenceestde14%[4].Lacontusionmyocardiqueestleplus
souventasymptomatique,maispeutêtreresponsabledetroubledurythmeauriculaireou
ventriculaire,detroubledelaconduction,d’insuffisancecardiaqueaiguë(droiteet/ou
gauche),enfindemortsubite.
Sielleests’accompagnequasimenttoujoursdelésionsthoraciques,l’associationà
deslésionscardiaques(rupturevalve,hémopéricarde,dissectioncoronaire)estbeaucoup
plusrare[2,5,6].Sonpronostic,endehorsdeslésionscardiaquesassociées,estbonàlong
terme[7,8]bienquedesséquellesgravessoientpossibles(insuffisancecardiaque,arythmie,
pathologievalvulaire,anévrysmeduventriculegauche[3,5].
Enfin,mentionnonslapossibilitéquecettecontusionmyocardiquepuisse
décompenserunepathologiemyocardiqueet/oucoronariennepréexistante.
 Physiopathologie
Dèsqu’unepressionestappliquéeaumyocarde,celui‐cipeutêtrecontus,quecettepression
résulted’unimpactdirectoùsoitlerésultatdesonimpactcontredesstructuresosseuses
adjacentes(vertèbreousternum).Ceniveaudepressionnedoitpasêtreforcementtrès
élevépuisqu’unmassagecardiaquepeutentrainerdeslésionsdecontusionmyocardique,de
mêmequ’unedécélérationbrutaled’unvéhiculeroulantàmoinsde40km/h[5].Ilestadmis
queleventriculedroitestplusexposéauxcontusionsenraisondesapositionrétrosternale.
Àl’opposé,enraisondurégimedepressionélevéeàgauche,lesvalvesaortiquesetmitrales
sontplussensiblesautraumatismequelesvalvespulmonairesettricuspides.Demanière
bienplusrare,lacontusionpeutêtreenrelationavecuneondedechocfaisantsuiteàune
explosion(contactthoracique)oufaisantsuiteaupassaged’unprojectiledanslethoraxavec
libérationd’énergieauxstructurestraversées(blastmyocardique).
Leslésionshistologiquesassocientdeszonesd’hémorragieetdenécroserépartiesen
tache(«patchy»).Lanécrosen’estpasspécifiquepuisqu’elles’observeencasd’ischémie
myocardique.Cequiladifférenciealorsc’estlefaitquelesmodificationshistologiques
observéesencasdenécrosemyocardiquesontprogressivesetqu’ellessuiventla
distributiondesvaisseaux.Danslacontusion,ellessontrépartiesentaches(alternance
franchezonesaineetzonepathologique)etn’ontpasdedistributionvasculaire.Enphasede
cicatrisation,unefibroseentacheirrégulièreseraobservéedanslacontusionalorsqu’encas
d’ischémie,cettefibroseestgénéraliséeàunerégionanatomique[5,9].Latailledeszones
decontusionetleurdispersionexpliquentl’atteintehémodynamiqueetlestroublesdu
rythmeet/oudelaconduction.

 Diagnostic
Lessymptômesprésentésparlepatientserontnonspécifiquesetserontceuxrencontrésen
casdetraumatismethoracique(douleurpariétale,dyspnée).L’examencliniquepourra
révélerunecontusionthoraciquepariétale.Demanièretrèsrare,lacontusionpeutprendre
lemasqued’unétatdechoccardiogéniqueenparticulierquandelles’associeàuneatteinte
coronarienneet/ouvalvulaire(rupturecordageouvalve).Destroublesdurythmepeuvent
êtreobservéschez24à73%despatientsetpourrontsurvenirjusqu’à48heuresaprèsle
traumatisme[10].Cestroublesdurythmeserontd’autantplusimportantsquelacontusion
estétendue[11].Lesarythmieslesplusfréquemmentobservéesserontlesextrasystoles
ventriculairesouauriculairesetlesfibrillationsauriculaires,maisdesarythmiesgraves
peuventégalementêtreobservées[10,12].Sidesanomaliesélectrolytiquespeuvent
favoriserouêtreresponsabledecesarythmies,leursurvenuedoitfaireévoquerune
contusionmyocardiquechezuntraumatiséthoraciquedemêmequ’unepathologie
myocardiquesous–jacente.
Enpratique,lediagnosticreposerasurl’ECG,ledosagedesenzymesmyocardiqueset
l’échocardiographie.L’angioscannerquiestsystématiquementréalisécheztousles
traumatiséssévèrespeutpermettreavecdesséquencescoronairesdemettreenévidence
deslésionscoronaires.L’IRMauraitprobablementunintérêt,maisesttropdifficileàmettre
enœuvreenurgencechezuntraumatisésévère.
 L’électrocardiogramme
UnECGdoitêtresystématiquementfaitenprésencedetouttraumatismethoracique
significatif,maiségalementencasd’antécédentsdepathologiecoronariennedansun
contextetraumatiqueàl’admissionaudéchocage(inutileenSmursaufcontextede
coronaropathieaiguë).DesanomaliesECGserontobservéeschez5à83%despatients[2,5,
8]incluantl’apparitiond’untroubledurythmeauriculaireouventriculaire,untroublede
conductionoudesanomaliesdusegmentST(Figure1)oudelarepolarisationdel’ondeT.
Cesanomaliesdel’ECGdevrontêtresurveilléesenrépétantlesECGenraisondeleurlabilité
(Figure1),maiségalementdelapossibilitédevoirdifférentesanomaliessesuccéderdansle
temps[12].
L’ECGestinsuffisantcommeseulexamendudiagnostic,carlaplupartdesanomalies
qu’ilrévèlesontnonspécifiqueset,carilestpossibled’avoirunecontusionmyocardique
avecunECGnormalbienque,pourcertainsauteurs,lavaleurprédictivenégativedel’ECG
soitprochede80à90%[5,8,13].
 Lesenzymescardiaques
LamesuredesCPK‐MBoudestroponinesIouTaétéproposéedanslecontextedes
contusionsmyocardiques.
 CPK‐MB:
PlusieurstravauxontmontréquelamesuredesCPK‐MBn’étaitpasunbonmarqueurpour

lediagnosticdecontusionmyocardique[1,14‐17].L’augmentationdesCPKaprèsun
traumatismes’accompagneégalementd’uneélévationdesCPK‐MB,enparticulierencasde
traumatismemusculaireétendu.Ilaétémontréquel’augmentationisoléedesCPK‐MB
n’étaitpasuncritèreprédictifdecomplicationoudemortalité.Danscetravail,
l’augmentationisoléedesCPK‐MBs’accompagnaitdetroublesdurythmedans12%descas
[10].Dansuntravailpubliéen2004,desauteursontmontréqu’iln’yavaitpasdedifférence
desCPK‐MB(211vs.229UI.l‐1)quelepatientprésenteaunonuneaugmentationde
troponineIetsoitsymptomatique(0vs.4,25g.l‐1)[17].
Lestroponines(I+T)sontdesmarqueursbienplusspécifiquesd’uneatteinte
myocardiquequelesCPK‐MBcarellesnesontlibéréesqu’aprèsrupturedelamembrane
descellulesmyocardiques.
 TroponineT
Dansuntravailprospectifoulacontusionmyocardiqueétaitdéfiniepardesanomaliesde
cinétiquessegmentairesàl’échographie,desmodificationsECGouunhémopéricarde,la
troponineT(>0,5g.l‐1)étaittrèsspécifique(91%),maisprésentaitunemauvaise
sensibilité(31%)[18].
 TroponineI
LatroponineIsembleêtreplussensiblequelatroponineT[8].Dansuntravailprospectif
ayantinclus44patientsavectraumathoracique,oulediagnosticdecontusionmyocardique
étaitdéfiniparl’échocardiographieetdescritèresECG,Adamsetal.[19]ontrapportéune
sensibilitéde100%etunespécificitéde97%.Dansunautretravail,Bertinchantetal.[8]
ontobservéunetrèsmauvaisesensibilitédelatroponineI,maisunetrèsbonnespécificité
(97%).Danscederniertravail,aucunerelationpronosticn’étaitobservéeentrelatroponine
IouTetlepronosticàlongterme.Cetteabsencederelationpronosticétaitégalement
observéedansunautretravail[2].Enrevanche,ilpourraitexisterunerelationentrele
niveaudetroponineetlasurvenuedetroubledurythmepourdesvaleurs>1,05g.l‐1.
Ainsi,uneaugmentationde1pointdelatroponineIs’associeraitàuneaugmentationde1,9
%desarythmiesetunebaissede0,4%delafractiond’éjection[17].Enfin,ilpourraitêtre
possibled’éliminerunecontusionmyocardiquesignificativesoitparunevaleurdetroponine
I(<1,05g.l‐1)chezunpatientasymptomatique[17],soitparl’associationd’unECGnormal
avecunetroponine<1,5ng.ml‐1[13].
 L’échocardiographie
L’échocardiographieestunoutiltrèsutilepourladétectiondecontusionmyocardique.Elle
permetdemettreenévidenceuneanomaliedelacinétiquesegmentaire,unépanchement
péricardiqueouuneatteintevalvulairepost‐traumatique.Ces3critèresétantretenuspar
certainsauteurscommedéfinissantunecontusionmyocardique[2,8].Lalocalisationlaplus
fréquentedescontusionsmyocardiquesàl’échocardiographieconcernelapointeducœuret

l’onconsidèrequelesventriculesdroitetgauchesontconcernésdans55%descas[20].
Unecontusionisoléeduventriculedroitestobservéedans40%descas,maisestbeaucoup
plusrareauniveauduVG(6%)[20‐22].L’échocardiographiepeutêtrepratiquéeparvoie
transthoracique(ETT)outransœsophagienne(ETO)etilsembleraitquel’ETOsoitplus
performantequel’ETTpourlediagnosticdecontusionmyocardique[23].Dansuntravail
prospectifpubliéen1998,ilaétémontréquel’ETOétaitsupérieuràl’ECGetauCPK‐MB
pourlediagnosticdecontusionmyocardique[24].
 Priseencharge
UnECGetundosagedetroponinedoiventêtreréaliséscheztoutpatientvictimed’un
traumatismethoraciqueet/ouavecunterrainàrisquecardiovasculaire.Sil’ECGetla
troponinesontnormales,unecontusionmyocardiquepeutêtreécartéeavecunbondegré
decertitude.Dansl’hypothèseoulepatientseraitsusceptibledeprésenterunecontusion
myocardique(élévationdelatroponine,modificationdel’ECG),uneéchocardiographiedoit
êtreréalisée,ledosagedestroponinesetl’ECGrépétés,etlepatientmonitorépendant48h.
Danslesformeslesplussévères,lespatientspourrontbénéficierencasd’insuffisance
cardiaquesévèredelaposed’unecontrepulsiondiastoliqueintra‐aortiquevoirdecelle
d’uneassistancecirculatoire[25,26],biensûrenplusdutraitementd’éventuelleslésions
cardiaquesassociéesetd’autreslésionstraumatiques.
COMMOTIOCORDIS
‐ Introduction
Lecommotiocordisreprésenteunexempledetroubledurythmelétaletaétédécrit
initialementchezdejeunesathlètesvictimesd’untraumatismethoraciqued’intensité
modérée,voirefaible[27,28].Ilestpossiblenéanmoinsderetrouverdesscènesévocatrices
decettepathologiedansl’histoiredesartsmartiauxchinoisaveclaprisede«latouchedela
mort»quiconsisteenunepercussionviolenteàlapartiegauchedusternumresponsablede
lamortdelavictime[29].Demanièrepluscontemporaine,cetypedetraumatismepeut
s’observerégalementàlasuitedel’utilisationd’armeàlétalitéréduitedetype«FlashBall».
 Épidémiologie
Endehorsdesériedecasclinique,ilexisteuneseulegrandesériequivientduregistrede
Minneapolisouplusde200casontétédocumentésdepuissacréation.Selonceregistre,le
commotiocordistoucheessentiellementdesenfants(26%)oudesadolescentsdesexe
masculin,sansantécédentoupathologiesous‐jacente,alorsque6%seulementdesvictimes
avaientplusde25ans[30,31].Touslessportsprésentantunrisquedepercussionduthorax
sontconcernés:baseball,softball,hockey,footballoulessportsdecombatcommelekaraté
[28].
Leproblèmeducommotiocordisvientdufaitqu’ilestresponsabled’unearythmietrès
fréquemmentlétale.DansleregistredeMinneapolis,lorsqu’uneréanimationaété