Intégration en soins critiques
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Intégration en soins critiques Remerciements Cathéter de l’artère pulmonaire • Nous tenons à remercier la maison d'édition Chenelière éducation de nous avoir gracieusement autorisé à l’utilisation et l’adaptation de leurs photos (© Chenelière éducation inc., 1992). Wendy Camacho, conseillère en soins infirmiers Caty Dallaire, conseillère en soins infirmiers Chantal Lévesque, conseillère en soins infirmiers Danielle Renaud, conseillère en soins infirmiers * * Ordre alphabétique Août 2013 Le Centre hospitalier de l’Université de Montréal 1 2 Cathéter de l’artère pulmonaire: Objectifs Compétences à développer • • • • • • • • 3 Connaître les indications cliniques d’installation Connaître les contre-indications Nommer les complications possibles Connaître la préparation, le montage du circuit et les étapes d’installation Reconnaître la morphologie des différentes courbes Interpréter les différentes courbes Développer les habiletés techniques pour la mesure de la PAPO, du DC et du gaz veineux Analyser et interpréter le gaz veineux • Permet de: Monitorer l’état hémodynamique perop/post-op (monitoring invasif) Mesurer la PAP, PAPO ou « Wedge », TVC, DC, IC, RVS, RVP, SVO2 Diagnostiquer certaines pathologies cardiaques et pulmonaires Procéder à des prélèvements sanguins 4 Indications • Pathologies cardiaques 5 Infarctus Insuffisance cardiaque Valvulopathie Tamponnade État de choc Rupture septale ventriculaire Rupture muscle papillaire 6 1 Indications (suite) Indications (suite) • Pathologies respiratoires SDRA Embolie pulmonaire HTP • Chirurgies Cardiaque Vasculaire • Autres Polytraumatisés Brûlures sévères Utilisation de vasopresseurs ou d’inotropes 7 8 Contre-indications • • • • • Cathéter de l’artère pulmonaire Présence d’un bloc de branche gauche Fièvre > 38°C Valve tricuspide mécanique Coagulopathie Stimulateur cardiaque © Guide clinique, CHUM, 2005 9 10 Cathéter de l’artère pulmonaire Description Cathéter de l’artère pulmonaire Installation • Voies • Points d’insertion Médicamenteuse (Rx) Proximale Distale Ballonnet Thermistance • Principes d’asepsie • Procédure 11 Veine jugulaire interne Veine sous-clavière Veine fémorale Matériel requis, montage du circuit 12 2 Installation cathéter de l’AP Interventions infirmières • Coagulation (INR, PTT) • Enseignement pt/famille (consentement éclairé) • Sédation PRN • Paramètres vitaux © Guide clinique, CHUM, 2005 13 14 Catheter de l’artère pulmonaire Matériel requis Catheter de l’artère pulomonaire Matériel requis (suite) • Ensemble d’un cathéter introducteur • Cathéter de l’artère pulmonaire • Câbles pour le monitoring de la TVC et la PAP • Câble pour la thermistance • Ligne à pression pour TVC et PAP avec tige et support à capteur • Plateau sous-clavière • Chlorexidine 2% teintée • • • • • • • • 15 Champ stérile couvre-table Champs stériles pour voie centrale Lidocaïne 1% ou 2% sans épinéphrine Blouse et gants stériles, bonnet, masque Gaine à écho stérile Gel à écho stérile Pellicule transparente IV Bâtonnet de Chlorexidine 16 Cathéter de l’artère pulmonaire Procédure Installation Axe phlébostatique • Préparer les lignes à pression • Gonfler le dispositif d’administration sous pression à 300 mmHg • Repérer l’axe phlébostatique • Placer les capteurs à la bonne hauteur • Point de repère externe pour déterminer la hauteur de l’OD Afin que la pression enregistrée par le moniteur corresponde à la pression réelle du patient Le robinet du capteur doit être placé au même niveau que l’OD • Repérage de l’axe phlébostatique (4ième espace intercostal à mi-axillaire) 17 18 3 Installation Repérage de l ’axe phlébostatique Repérage de l’axe phlébostatique (suite) © Up To Date, 2013 19 20 Cathéter de l’artère pulmonaire Procédure (suite) Migration du cathéter de l’artère pulmonaire • Connecter une ligne à pression à la voie de la PAP (ligne jaune) • Connecter une ligne à pression à la voie pour la TVC (ligne bleue) • Connecter un soluté à la voie Rx • Faire le vide d’air de toutes les tubulures • Faire le zéro à l’air ambiant de la PAP et TVC • Gonfler le ballonnet avec 1,5 ml d’air lorsque demandé par le MD • Observer les courbes sur le moniteur COURBE DE PRESSION DANS L’OREILLETTE DROITE (PVC) • L’extrémité du cathéter atteint l’oreillette droite par la veine cave supérieure • La courbe visualisée correspond aux valeurs suivantes: PVC = 3 à 8 mm Hg © Chenelière Éducation 21 22 Migration du cathéter de l’artère pulmonaire (suite) Migration du cathéter de l’artère pulmonaire (suite) COURBE DE PRESSION DANS L’ARTÈRE PULMONAIRE (PAP) COURBE DE PRESSION DANS LE VENTRICULE DROIT •L’extrémité du cathéter traverse la valve pulmonaire pour entrer dans l’artère pulmonaire • L’onde dicrote visualisée est caractéristique du tracé dans l’artère pulmonaire et correspond à la fermeture de la valve pulmonaire • Le cathéter atteint le ventricule droit • La courbe visualisée correspond aux valeurs suivantes : Pression ventriculaire systolique: 15-25 mmHg © Chenelière Éducation 23 • La courbe visualisée correspond aux valeurs suivantes : PAP systolique: 15-25 mmHg PAP diastolique: 8-15 mmHg Pression ventriculaire diastolique: 3-8 mmHg © Chenelière Éducation 24 4 Cathéter de l’artère pulmonaire Procédure (suite) Migration du cathéter de l’artère pulmonaire (suite) COURBE DE PRESSION DANS LES CAPILLAIRES PULMONAIRES (PCP) • • • • • • • Nettoyer le site avec bâtonnet de Chlorexidine Fixer le cathéter avec la pellicule transparente IV Refaire le zéro de la TVC et de la PAP Faire un test de résonance Ajuster les alarmes Documenter la longueur du cathéter inséré Remplir le « Formulaire du suivi des cathéters intravasculaires » • Rx pulmonaire pour vérification de l’emplacement • L’extrémité du cathéter avec le ballonnet gonflé atteint une branche distale de l’artère pulmonaire • La courbe visualisée correspond à la pression capillaire bloquée (PCP) et donne les valeurs suivantes : 6-12 mmHg © Chenelière Éducation 25 26 Installation Test de résonance Normal Sur-armotissement Surveillances par l’infirmière • Toujours s’assurer qu’il y a une courbe de PAP présente sur le moniteur • S’assurer que le niveau de référence est conforme • Vérifier les alarmes à chaque quart • S’assurer que la longueur du cathéter inséré est adéquate • Si le cathéter semble déplacé, aviser le médecin • Changer les tubulures q 96h • Changer le pansement q 7 jours • ATTENTION: ne jamais administrer de produits sanguins ou d’albumine par le cathéter de l’artère pulmonaire Sous-amortissement © UpToDate, 2012 27 28 Complications • À l’installation 29 Hémorragie Hématome (ponction artérielle accidentelle) Perforation Pneumothorax (+ en s/clav qu’en jugulaire) Hémothorax Dysrythmies auriculaires et ventriculaires Complications (suite) • À l’utilisation du circuit: • Infection (sepsis) Embolie Thrombophlébite Infarctus pulmonaire (< 7%) Rupture de l’artère pulmonaire 50% décès Mauvaise interprétation des données hémodynamique 30 5 Mesure des pressions Mesure des pressions (suite) • Pour toutes les mesures: • Mesure en fin d’expiration car: Installer patient en décubitus dorsal Tête de lit 15° à 20° Prendre la mesure en fin d’expiration 31 Pression atmosphérique = pression alvéolaire en fin d’expiration La pression intrathoracique est près de zéro en fin d’expiration et a ainsi peu d’effet sur les pressions intracardiaques Résultats plus fiables 32 Courbe de pression respiratoire Respiration spontanée Courbe de pression respiratoire Ventilation mécanique avec PEEP • © Chenelière Éducation © Chenelière Éducation 33 © Chenelière Éducation 34 Mesure de la PAP • Mesurer la PAP systolique à l’aide du curseur au pic de la courbe • Mesurer la PAP diastolique à l’aide du curseur au bas de la courbe • Valeurs normales: 35 PAP systolique: 15 à 25 mm Hg PAP diastolique: 8 à 15 mm Hg 36 6 Mesure de la PAP (suite) PAP ↑ • Hypertension artérielle pulmonaire • Maladie pulmonaire • Hypoxie • Anomalie valve mitrale • Insuffisance ventriculaire G • Shunt auriculo-ventriculaire • Hypervolémie • Embolie pulmonaire • SDRA • BPCO Mesure de la PAPO (« wedge ») PAP ↓ • Mesure la pré-charge du cœur gauche en raison du phénomène de la chambre unique • Pré-charge: degré d’étirement des fibres myocardiques à la fin de la diastole • Hypovolémie • Vasodilatation 37 Elle dépend essentiellement du volume (retour veineux) ou de la pression qui existe dans le ventricule en fin de diastole Valeurs normales: 6 à 12 mm Hg 38 Mesure de la PAPO (suite) Principes de base © Chenelière Éducation 39 © Chenelière Éducation 40 Mesure de la PAPO (suite) • Injecter lentement 1,25 à 1,5 ml d’air dans la voie rose du ballonnet • Ne pas maintenir ballonnet gonflé plus de 8 à 15 secondes (2 à 4 cycles respiratoires) • Visualiser le changement de la morphologie de la courbe PAP • « Geler » la courbe • Dégonfler complètement le ballonnet • Calculer la valeur de la PAPO au moniteur 41 42 7 Courbe PAP normale et PAPO Mesure de la PAPO (suite) • Aviser immédiatement le médecin si une courbe «d’overwedge » est obtenue lors de la PAPO • Aviser immédiatement le médecin si présence de sang dans le tube endotrachéal ou hémoptysie après la prise de PAPO 43 44 Lecture de la PAPO Respiration spontanée Complications à la prise de PAPO • Embolie ou hémorragie pulmonaire Rupture du ballonnet • Ischémie Durée du gonflement du ballonnet > 15 sec • Hémorragie pulmonaire Emplacement du cathéter © Chenelière Éducation 45 46 Lecture de la PAPO Ventilation mécanique Mesure de la PAPO (suite) PAPO ↑ • Hypervolémie • Insuffisance mitrale aiguë • Rupture muscle papillaire • Rétrécissement mitral • Défaillance VG aiguë • Œdème pulmonaire grave • Insuffisance cardiaque • Troubles de l’oreillette gauche PAPO ↓ • Déshydratation • Hémorragie • Choc • Choc hypovolémique • ARDS • Anémie grave © Chenelière Éducation 47 48 8 Mesure de la TVC (suite) Respiration spontanée Mesure de la PVC ou TVC • Mesure la pré-charge du cœur droit au niveau de l’oreillette • Valeurs normales: 3 à 8 mmHg Site de la lecture 49 50 Mesure de la TVC (suite) Ventilation mécanique Mesure de la TVC (suite) TVC ↑ • • • • • • Infarctus du ventricule droit Insuffisance cardiaque droite Tamponnade et péricardite Pneumothorax Régurgitation tricuspidienne Surcharge liquidienne TVC ↓ • Hypovolémie Site de la lecture 51 52 Déterminants de la perfusion tissulaire 53 Transport de l’oxygène 54 9 La perfusion tissulaire en lien avec l’oxygénation du sang La perfusion tissulaire en lien avec l’oxygénation du sang (suite) • Définitions: Oxygénation du sang Hb FSC • Prélèvement fait au niveau de l’OD SvcO2 Prélèvement fait au niveau de l’artère pulmonaire SvO2 Apport en O2 Gaz artériel, veineux et saturation 55 SaO2: Mesure de la saturation du sang artériel en oxygène SvcO2/SvO2: Mesure de la saturation du sang veineux central / sang veineux en oxygène 56 La perfusion tissulaire en lien avec l’oxygénation du sang (suite) • SvcO2 / SvO2: Valeurs normales: 70-80% Relation entre la distribution et la consommation d’O2 par les tissus Certaines pathologies entraînent un déséquilibre sévère entre la distribution et la consommation d’O2 • • • • Insuffisance cardiaque avancée Septicémie ARDS Atteinte multisystémique 57 58 La perfusion tissulaire en lien avec l’oxygénation du sang (suite) La perfusion tissulaire en lien avec l’oxygénation du sang (suite) • L’extraction de l’O2 par les tissus sera influencée par: DC SaO2 Hb Métabolisme tissulaire Consommation tissulaire en O2 • La saturation artérielle sera influencée par: La FiO2: % d’oxygène inspiré Le mode de ventilation mécanique Compliance du patient La PEEP nécessaire 59 60 10 La perfusion tissulaire en lien avec l’oxygénation du sang (suite) ↑ SvO2 • Apport augmenté en O2 • ↓ de la demande d’O2 - Analgésie / sédation - Anesthésiant - Diminution de l’anxiété - Hypothermie - Repos/sommeil Débit cardiaque (déterminants) ↓ SvO2 • ↓ Hb, ↓SaO2 • DC bas - Choc hypovolémique - Tamponnade - Infarctus - Arythmies Débit cardiaque Fréquence cardiaque Système sympathique • ↑ de la demande d’O2 / tissus - Douleur, anxiété, peur, agitation - Hyperthermie, brûlures - Tachycardie, frissons, activités de soins 61 Volume d’éjection systolique Système parasympathique Précharge - Retour veineux - Kick auriculaire (30%) - Compliance ventriculaire - PVC, PAPO Postcharge - Résistance vasculaire systémique et pulmonaire (RVS et RVP) -Viscosité du sang - Sténose des valvules aortique et pulmonaire Contractilité - O2, E+ (K+, Ca) - Loi starling - Sympathique - Hypoxémie, hypercapnie - Ac. métabolique - Ischémie myocardique 62 Débit cardiaque (suite) Postcharge Débit cardiaque (suite) Précharge Postcharge • Volume sanguin dans les deux ventricules à la fin de la diastole • Travail exécuté par les deux ventricules pour éjecter le volume sanguin dans la circulation pulmonaire et systémique - Mesure de la pression des résistances qui s’opposent à l’éjection du sang - RVS et RVP - Mesure de la pression engendrée par le remplissage des ventricules - TVC et PAPO 63 Cœur droit Résistance vasculaire pulmonaire (RVP) (100 à 250 dynes-sec/cm -5 ) = PAPm – PAPO / DC Cœur gauche Résistance vasculaire systémique (RVS) (900 à 1400 dynes-sec/cm -5 ) = PAM – TVC / DC Pression artérielle moyenne (PAM) (70 à 105 mm Hg) 64 Débit cardiaque Contractilité Mesure du Débit Cardiaque (DC) • Remplir la seringue dédiée de 10 ml NaCl 0,9% • Injecter rapidement et de façon constante par la voie proximale (OD) • Capacité de toutes les fibres myocardiques à se contracter et à éjecter le volume systolique • Inotrope +: ↑ force de contraction • Inotrope -: ↓ force de contraction de la T° du sang contenu dans les cavités droites du cœur • Thermistance calcule la variation de T° • Temps requis donne une indication du débit de sang qui passe dans les cavités droites • Résultat reporté sur 1 min 65 66 11 Thermodilution Thermodilution (suite) © Chenelière Éducation 67 © Chenelière Éducation 68 Thermodilution (suite) Thermodilution (suite) © Chenelière Éducation © Chenelière Éducation 69 © Chenelière Éducation 70 Thermodilution (suite) Mesure du DC (suite) • Courbe T°/ temps visualisée sur le moniteur • Surface sous la courbe est calculée et la valeur du DC est affichée • Index cardiaque : valeurs du débit cardiaque sont indexées à la surface corporelle en fonction du poids et taille (l/min/m2) • Valeurs normales : DC : 4-8 l/min IC : 2.8-4.2 l/min/m2 © Chenelière Éducation 71 72 12 Mesure du DC (suite) Facteurs influençant la mesure • Calculer le DC à partir de la moyenne d’un minimum de 3 valeurs obtenues par le moniteur • Effacer les valeurs faussées par une mauvaise technique • • • • • • 73 Technique utilisée T˚ du liquide injecté Volume de la solution injectée T˚ sanguine de référence du patient Asynchronisme respiratoire Position du cathéter par rapport au champ pulmonaire • Cathéter Swan-Ganz défectueux • État hémodynamique du patient • Toute autre solution IV rapide administrée par perfusion pendant la mesure du débit cardiaque 74 Retrait du cathéter Références • Le cathéter de l’artère pulmonaire est toujours retiré par le médecin • L’introducteur peut être retiré par l’infirmière • Complications à surveiller: • Fleck , D.A. (2011). Procedure 72, AP pulmonary artery catheter insertion (perform). Dans Debra Lynn-McHale Wiegand (Ed.). Procedure manual for critical care, (Sixth Edition, pp. 617-625). St-Louis, Missouri: Elsevier Saunders. • Gaieski,D. (2012). Shock in adults: types, presentation, and diagnostic approach. Repéré à http://www.uptodate.com/contents/shock-in-adults-typespresentation-and-diagnostic-approach. Dysrythmies Dommages valvulaires Rupture de l’artère pulmonaire Embolie gazeuse Hémorragie Infection 75 • Hamzaoui. O, Teboul. J. L. (2012). La saturation veineuse centrale en oxygène: de la physiologie à l’application clinique.Réanimation, 21, 134-141. 76 Références (suite) Références (suite) • Hendy, S., Proulx, M. et Roy, F. (1992). Le monitoring hémodynamique, Approche clinique et soins infirmiers. Boucherville, Canada: Gaétan Morin. ISBN: 9782891054201 • Preuss, T. et Lynn-McHale Wiegand, D. (2011). Procedure 66. Blood sampling from a pulmonary artery catheter. Dans Debra Lynn-McHale Wiegand (Ed.). Procedure manual for critical care, (Sixth Edition, pp. 572-575). St-Louis, Missouri: Elsevier Saunders. • Klein, D.G. (2011). Procedure 67, Cardiac output measurement techniques (Invasive). Dans Debra Lynn-McHale Wiegand (Ed.). Procedure manual for critical care, (Sixth Edition, pp. 577-594). St-Louis, Missouri: Elsevier Saunders. • Preuss,T. et Lynn-McHale Wiegand, D. (2011). Procedure 73, Pulmonary artery catheter insertion (assist) and pressure monitoring. Dans Debra Lynn-McHale Wiegand (Ed.). Procedure manual for critical care, (Sixth Edition, pp. 626-647). St-Louis, Missouri: Elsevier Saunders. • Lewis, S.M., Heitkemper, M.M. et Dirksen, S.R. (2003). Soins Infirmiers. Médecine-Chirurgie. Tome 2. Montréal, Canada: Groupe Beauchemin. 77 78 13 Références (suite) Références (suite) • Preuss,T. et Lynn-McHale Wiegand, D. (2011). Procedure 74, Pulmonary artery catheter removal. Dans Debra Lynn-McHale Wiegand (Ed.). Procedure manual for critical care, (Sixth Edition, pp. 648-654). St-Louis, Missouri: Elsevier Saunders. • Rivers, E.P., McIntyre, L., Morro, D.C. et Rivers, K.K. (2005). Early an innovative interventions for severe sepsis and septic shock : taking advantage of a window of opportunity . Canadian medical association journal, 173 (9), 1054-1065. • Preuss,T. et Lynn-McHale Wiegand, D. (2011). Procedure 75, Pulmonary artery catheter and pressure lines troubleshooting. Dans Debra Lynn-McHale Wiegand (Ed.). Procedure manual for critical care, (Sixth Edition, pp. 655-669). St-Louis, Missouri: Elsevier Saunders. • Rosen, L.M. et Manaker, S. (2012). Oxygen delivery and consumption. Repéré à http://www.uptodate.com/contents/oxygen-delivery-andconsumption. • Rittenberger, J.C. et Callaway, C. W. (2012 ). Post-cardiac arrest management in adults. Repéré à http://www.uptodate.com/contents/post-cardiac-arrestmanagement-in-adults. 79 80 Références (suite) Références (suite) • Schmidt, G.A. et Mandel, J. (2012). Management of severe sepsis and septic shock in adults. Repéré à http://www.uptodate.com/contents/management-of-severesepsis-and-septic-shock-in-adults. • Weinhouse G.L. (2012). Pulmonary artery catheterization: Indications and complications. Repéré à http://www.uptodate.com/contents/pulmonary-arterycatheterization-indications-and-complications. • Urden, D. L., Stacy, K.M. et Lough, (2002). Thelan’s Critical Care Nursing diagnosis and management (4e édition). Toronto, Canada: Mosby. • Weinhouse G.L. (2012). Insertion of pulmonary artey catheters. Repéré à http://www.uptodate.com/contents/insertion-ofpulmonary-artery-catheters. 81 82 14
