Formulaire de demande d`évaluation - convenance

Évaluation de convenance – CISSS du Bas-Saint-Laurent Page 1
Version à jour – Décembre 2016
CONVENANCE INSTITUTIONNELLE
FORMULAIRE DE DEMANDE D'ÉVALUATION
D'UN PROJET DE RECHERCHE
A. SECTION RÉSERVÉE À L’ÉTABLISSEMENT
Date de dépôt de la demande d’examen de la convenance institutionnelle :
Commentaires :
B. INSTRUCTIONS AU CHERCHEUR
1. Avant de remplir le présent formulaire :
A. Assurez-vous que l’évaluation éthique du projet de recherche se déroule en conformité avec les normes en
vigueur, notamment le « Cadre de référence des établissements publics du réseau de la santé et des services
sociaux pour l’autorisation d’une recherche menée dans plus d’un établissement », ministère de la Santé et des
Services sociaux, disponible à l’adresse: http://ethique.msss.gouv.qc.ca/lethique-de-la-recherche/recherche-
multicentrique/cadre-de-reference-2014.html.
B. Indépendamment du comité d’éthique de la recherche (CÉR) effectuant l’évaluation éthique, chaque établissement
demeure responsable d’accepter ou non qu’un projet se réalise dans ses murs ou sous ses auspices, notamment
en évaluant la convenance institutionnelle. Ainsi, pour éviter les délais, assurez-vous de transmettre
l’information requise pour l’autorisation du projet de recherche dans chaque établissement concerné, selon leurs
instructions spécifiques.
2. Pour les projets sous l’autorité du CISSS du Bas-Saint-Laurent :
Remplir le présent formulaire et joindre les documents demandés (section C).
3. Faire parvenir le dossier, en version électronique (courriel, CD-Rom ou clé USB)
Par courriel : [e-mail]
Par la poste : Direction de l’enseignement universitaire et de la recherche
CISSS du Bas-Saint-Laurent - Hôpital régional de Rimouski
150, avenue Rouleau, Rimouski (Québec), G5L 5T1
C. DOCUMENTATION REQUISE POUR L’ÉVALUATION DE CONVENANCE
Veuillez indiquer, en cochant les cases correspondantes, les documents applicables qui accompagnent le
présent formulaire
Le dossier complet déposé pour l’évaluation éthique
Les documents suivants sont requis s’ils ne sont pas déjà inclus au dossier d’évaluation éthique
Le budget et les parties pertinentes de l’entente promoteur-établissement-chercheur
Tout autre document financier ou contractuel pertinent (contrat, ententes interinstitutionnelles, lettre d’octroi de fonds,
etc.) ou entente financière particulière, lorsque requise (entente de facturation des services, entente avec un
chercheur incorporé, etc.)
Preuve de l’approbation de(s) département(s), service(s) clinique(s) et/ou diagnostique(s) impliqués ou toute autre
exigence liée à l’organisation du projet de recherche dans l’établissement
Autre, précisez :
D. RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX SUR LE PROJET DE RECHERCHE
1.
Identification du projet de recherche
Indiquez le titre complet du projet de recherche :
Indiquez, le cas échéant, le titre abrégé et le numéro d’identification du projet de recherche :
Quels sont les objectifs généraux du projet de recherche :

Évaluation de convenance – CISSS du Bas-Saint-Laurent Page 2
Version à jour – Décembre 2016
2.
Identification du CÉR évaluateur
Indiquez le numéro de projet attribué par le CÉR évaluateur :
Le CÉR du CISSS du Bas-Saint-Laurent est-il le CÉR évaluateur?
Oui Passez à la rubrique 3
Non Répondre au reste de la rubrique 2
Nom du CÉR évaluateur :
Date d’évaluation éthique du projet de recherche :
Nom de la personne à contacter au CÉR évaluateur :
Téléphone :
Courriel :
3.
Identification du site coordonnateur du projet de recherche
Site / installation :
Adresse postale :
Nom du chercheur principal :
Nom des co-chercheurs :
Nom du coordonnateur de recherche :
Courriel :
Téléphone :
4.
Identification des sites participants au CISSS du Bas-Saint-Laurent
Site / installation :
Adresse postale :
Si applicable (essais cliniques), nom du chercheur responsable local :
Nom du coordonnateur de recherche local ou personne contact :
Courriel :
Téléphone :
Site / installation :
Adresse postale :
Si applicable (essais cliniques), nom du chercheur responsable local :
Nom du coordonnateur de recherche local ou personne contact :
Courriel :
Téléphone :
Site / installation :
Adresse postale :
Si applicable (essais cliniques), nom du chercheur responsable local :
Nom du coordonnateur de recherche local ou personne contact :
Courriel :
Téléphone :
Site / installation :
Adresse postale :
Si applicable (essais cliniques), nom du chercheur responsable local :
Nom du coordonnateur de recherche local ou personne contact :
Courriel :
Téléphone :
Identification des autres sites / installations :

Évaluation de convenance – CISSS du Bas-Saint-Laurent Page 3
Version à jour – Décembre 2016
E. CONSIDÉRATIONS LIÉES À LA CONVENANCE INSTITUTIONNELLE
5.
Conditions locales et activités de recherche du chercheur responsable local
*Distinguer pour chaque installation/chercheur sollicitée
Le chercheur responsable local participe-t-il à d’autres projets de recherche à titre de chercheur principal, co-
chercheur, collaborateur, etc.?
Oui Joindre une liste des projets de recherche auxquels vous participez. Pour chacun, précisez à quel titre vous agissez.
Non Ne s’applique pas
Quelle est la population visée pour le recrutement?
Combien de projets sous votre responsabilité ou sous la responsabilité d’un autre chercheur visent la même
population de votre installation au CISSS du Bas-Saint-Laurent?
Quelles mesures seront mises en place pour éviter la sur-sollicitation des participants potentiels?
Y a-t-il des conditions locales pouvant remettre en cause l’acceptabilité éthique du projet de recherche?
6.
Ressources utilisées et implication requise
*Distinguer pour chaque installation sollicitée
NE S’APPLIQUE PAS
Quelles sont les ressources de l’établissement utilisées dans le cadre du projet de recherche?
Cochez les cases qui s’appliquent et décrivez brièvement l’utilisation prévue.
Ressources
Commentaires
Personnel clinique
Personnel technique
Personnel clérical
Ressources administratives
Ressources informationnelles
Services des archives
Pharmacie
Examens de laboratoire
Examens de radiologie
Autre
Quelle est l’implication requise par les intervenants pour chaque installation sollicitée au CISSS du Bas-Saint-
Laurent. Précisez le calendrier du déroulement du projet, l’investissement en ressource (humaine, matérielle ou
financière) attendu pour les différentes procédures du projet (recrutement, collecte de données, entrevues, etc.) et
le rôle de l’équipe de recherche par rapport aux intervenants de l’installation sollicitée.
7.
Impact du projet de recherche sur l’organisation et les services
*Distinguer pour chaque installation sollicitée
Le projet génère-t-il des contraintes sur l’organisation des soins et des services dans l’établissement (augmentation
du temps d’administration d’un médicament, modification d’un processus administratif ou clinique établi localement,
impact sur une liste d’attente, etc.)?
8.
Retombées et pertinence du projet de recherche
Quelles sont les retombées attendues de votre projet? Comment la participation à votre projet de recherche peut
contribuer à générer des impacts positifs pour notre organisation et les clientèles qu’elle dessert? Une activité de
transfert des connaissances est-elle envisagée à la fin du projet?
9.
Autres spécifications
Y a-t-il d’autres informations pertinentes que vous souhaitez nous communiquer?

Évaluation de convenance – CISSS du Bas-Saint-Laurent Page 4
Version à jour – Décembre 2016
F. DÉCLARATION DU CHERCHEUR
Chaque chercheur au CISSS du Bas-Saint-Laurent doit signer la présente déclaration. Si le projet n’implique
pas la participation d’un chercheur local, seul le chercheur principal de l’étude doit signer cette déclaration.
J’atteste que les renseignements déclarés au présent formulaire sont exacts. À titre de chercheur responsable, je comprends
que je suis responsable de la réalisation du présent projet au CISSS du Bas-Saint-Laurent. À ce titre, je m’engage :
- à respecter la décision du comité d’éthique de la recherche (CÉR) évaluateur, les exigences particulières de celui-ci et les
normes relatives à l’éthique qui s’appliquent;
- à m’assurer que les autorisations nécessaires à la réalisation du projet au CISSS du Bas-Saint-Laurent ont été obtenues,
conformément aux règles en vigueur;
- à respecter les normes et la législation en vigueur.
Si des enjeux éthiques sont soulevés localement par l’évaluation de convenance, je m’engage à communiquer les
informations pertinentes au CÉR évaluateur, en conformité avec les recommandations émises par l’établissement.
J’autorise le CISSS du Bas-Saint-Laurent à ce que soient communiqués, aux autorités compétentes, des renseignements
personnels si une allégation de manquement à l’éthique ou à l’intégrité scientifique me mettant en cause s’avérait fondée.
Nom du chercheur et installation :
Cliquez ici pour entrer une date.
Signature du chercheur
Date
Nom du chercheur et installation :
Cliquez ici pour entrer une date.
Signature du chercheur
Date
Nom du chercheur et installation :
Cliquez ici pour entrer une date.
Signature du chercheur
Date
Nom du chercheur et installation :
Cliquez ici pour entrer une date.
Signature du chercheur
Date
Insérer votre signature électronique sous forme image en cliquant sur le petit carré et sous une autre forme en cliquant
sur le grand carré.