Diagnostics clinique, urétéroscopique et photodynamique des

Progrès en urologie (2014) 24, 977—986
Disponible en ligne sur
ScienceDirect
www.sciencedirect.com
Diagnostics
clinique, urétéroscopique et
photodynamique
des tumeurs de la voie
excrétrice
urinaire supérieures :
état-de-l’art
pour le rapport scientifique
annuel
de l’Association franc¸aise d’urologie
Clinical, ureteroscopic and photodynamic diagnosis of urothelial
carcinomas
of
the upper tract: State-of-the art for the yearly
scientific
report of the French national association of urology
L.
Nisona,1, G. Bozzinia,1, M. Rouprêtb,∗, O. Traxerc,
P.
Colind,e
aService
d’urologie, hôpital Claude-Huriez, université de Lille, CHRU Lille, 59000 Lille,
France
bService
d’urologie, hôpital Pitié-Salpêtrière, faculté de médecine Pierre-et-Marie-Curie,
université
Paris 6, 83, boulevard Hôpital, AP—HP, 75013 Paris, France
cService
d’urologie, hôpital Tenon, AP—HP, université Pierre-et-Marie-Curie, université Paris
6,
75020 Paris, France
dService
d’urologie, hôpital Privé-de-La-Louvière, Générale-de-Santé, 59037 Lille, France
eService
d’urologie, hôpital de Seclin, 59113 Seclin, France
Rec¸u
le 25 juin 2014 ; accepté le 22 juillet 2014
Disponible
sur Internet le 8 septembre 2014
MOTS CLÉS
(MeSH) ;
Carcinome
urothélial
;
Voie
excrétrice
urinaire
;
Résumé
Objectif.
— Proposer un état-de-l’art des connaissances concernant les modalités cliniques,
urétéroscopiques
et photodynamiques pour le diagnostic des tumeurs de la voie excrétrice
supérieure
(TVES).
Matériel
et méthode. — Une recherche bibliographique a été conduite à partir de la base de
données
bibliographiques Medline (NLM outil Pubmed) à partir des mots clés suivants : carcinome
∗Auteur
correspondant.
Adresse
e-mail : [email protected] (M. Rouprêt).
1Les
deux premiers auteurs ont contribué à part égale à la rédaction de cet article.
http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.07.012
1166-7087/©
2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

978 L. Nison et al.
Uretère ;
Bassinet
;
Diagnostic
;
Fluorescence
;
Urétéroscopie
;
Technique
photodynamique
;
Biopsie
;
Cytologie
urothélial ; voie excrétrice urinaire ; uretère ; bassinet ; diagnostic ; fluorescence ; ureterosco-
pie
; technique photodynamique ; biopsie ; cytologie.
Résultats.
— L’hématurie macroscopique et les douleurs lombaires sont les deux princi-
paux
symptômes révélateurs d’une TVES en pratique clinique quotidienne. La cytologie
urinaire
et la cystoscopie sont nécessaires pour éliminer une tumeur de la vessie conco-
mittante
synchrone. L’urétéroscopie
souple a révolutionné le diagnostic des TVES en
permettant
une exploration exhaustive des voies
excrétrices, une visualisation endosco-
pique
de la
lésion et des biopsies
pour déterminer le grade. L’urétéroscopie souple
doit
être faite dans le bilan diagnostique chaque fois qu’un traitement conservateur
est
envisagé par la suite. Les nouvelles technologies d’investigation comme la fluores-
cence,
le narrow band imaging et la tomographie optique de cohérence (OCT) ± couplée
à
l’endo-échographie sont des voies d’exploration particulièrement prometteuse pour
l’avenir.
Conclusion.
— Le bilan diagnostique d’une TVES ne doit pas faire oublier qu’il s’agit d’un car-
cinome
urothélial et que l’arbre urinaire doit être exploré dans son ensemble pour éliminer
une
autre tumeur. L’urétéroscopie souple a révolutionné la prise en charge diagnostique de ces
lésions
et fait désormais partie du bilan initial.
©
2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS
(MeSH);
Urothelial
carcinomas;
Upper
urinary tract;
Ureter;
Renal
pelvis;
Diagnosis;
Fluorescence;
Ureteroscopy;
Photodynamic
technique;
Biopsy;
Cytology
Summary
Purpose.
— To propose a state-of-the art of current knowledge about clinical, ure-
teroscopic
and photodynamic for the diagnosis of the upper urinary tract cancer
(UTUC).
Material
and
method. — A systematic review of the literature search was performed from the
database
Medline (NLM, Pubmed), focused on the following keywords: urothelial carcinomas;
upper
urinary tract; ureter; renal pelvis; diagnosis; fluorescence; ureteroscopy; photodynamic
technique;
biopsy; cytology.
Results.
— Gross hematuria and flank pain are the two main clinical symptoms revealing a
UTUC
in daily
clinical practice. Urinary cystoscopy and cystoscopy are mandatory to rule
out
a
concomittant synchronous bladder tumour. Flexible ureteroscopy has revolutionized the
management
of UTUC
by allowing a full exploration of upper urinary tract, an endoscopi
vizualization
of the
tumour and assessment of grade with biopsies. A flexible ureteroscopy
is
mandatory
in diagnostic
evaluation of UTUC as soon as a conservative management is
being
considered. New
investigation
technologies such as fluorescence, narrow band imaging
and
optical coherence
tomography (±
combined with ultra sound), are promising for a near
future.
Conclusion.
— It
has to
be understood that the diagnostic work-up of a UTUC has to be exhaustive
and
particularly the search of another urothelial carcinoma within the urinary tract. Flexible
ureterosocopy
has revolutionized the diagnosis and management of UTUC and belongs fully to
its
initial evaluation.
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2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction
Les tumeurs de la voie excrétrices supérieure (TVES)
représentent
5 % des cancers urothéliaux avec une inci-
dence
stable en Europe (1,2 cas pour 100 000 habitants/an)
[1,2].
Découvertes
essentiellement au décours de symptômes
cliniques,
les TVES sont majoritairement de localisation
pyélo-calicielle
(deux-tiers des cas) et diagnostiquées à un
stade
musculo-invasif (60 % des cas) [3,4].
Le
but de cet article était de proposer un état-de-l’art
des
éléments cliniques, urétéroscopiques et photodyna-
miques
à la disposition des urologues pour le diagnostic des
TVES.
Les différentes modalités diagnostiques d’imagerie
seront
traités dans un autre article au sein du rapport de
congrès
de l’AFU.
Matériel et méthodes
Une recherche bibliographique exhaustive à partir de la
base
de données PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/)
a
été effectuée entre janvier 1990 à avril 2014 en utili-
sant
les mots clés suivants (MeSH) : urothelial carcinomas ;
upper
urinary tract ; ureter ; renal pelvis ; diagnosis ; fluo-
rescence
; ureteroscopy ; photodynamic technique ; biopsy
et
cytology. Les articles ont été sélectionnés en fonction de
la
langue (franc¸ais et anglais) et de leur pertinence. Seules

Diagnostic endoscopique des TVES 979
des
études prospectives et rétrospectives ou des articles de
revue
ont été sélectionnés permettant ainsi d’exclure les
cas
cliniques.
Résultats
Présentation
clinique
Hématurie
Une hématurie macroscopique est le symptôme le plus fré-
quemment
présent lors du diagnostic de TVES (68 à 82 %
des
cas) [5—7]. En revanche, le bilan étiologique ne met en
évidence
une TVES que
dans 0,3—5,3 % des cas au décours
d’une
hématurie isolée [8,9]. L’hématurie peut être micro-
ou
macroscopique, souvent totale, parfois terminale en cas
de
tumeur du bas uretère prolabée au méat. Son abondance
est
variable, de même que sa fréquence (intermittente,
récurrente,
permanente). Généralement indolore, elle peut
parfois
être responsable de douleurs de type colique néphré-
tique
en cas de caillotage dans la VES.
Douleur
La douleur des flancs et des fosses lombaires représente le
second
symptôme en termes de fréquence (20 à 30 % des
cas)
[5,6]. En cas de caillotage intraluminal, la douleur est
aiguë
ou peut se manifester par une sensation de pesanteur
lors
d’une dilatation progressive des cavités excrétrices en
amont
d’une obstruction tumorale [10].
L’extension
locorégionale de la tumeur provoque des dou-
leurs
moins typiques, sourdes constantes et mal localisées.
La
diffusion métastatique, notamment osseuse, peut égale-
ment
être responsable de douleurs variées.
Découverte
fortuite
Le taux de tumeurs asymptomatiques varie de 10 à 16 %
selon
les séries [5]. La découverte de TVES est volontiers for-
tuite,
au décours d’une imagerie abdominale réalisée pour
un
autre motif.
Autres
manifestations cliniques
Elles
sont présentes dans environ 10 % des cas. Une masse
palpable
en fosse lombaire peut correspondre à des tumeurs
pyélo-calicielles
très évoluées ou à un rein hydronéphro-
tique
[11]. La perception d’une masse lombaire comme
premier
signe clinique est rare et reste dépendante du
morphotype
des patients. Une symptomatologie irritative
ou
infectieuse peut également être présente lors du dia-
gnostic.
Les tumeurs du bas uretère prolabées au méat ou les
localisations
vésicales synchrones (7—17 % des cas) sont sou-
vent
à
l’origine d’une pollakiurie [5]. La pyélonéphrite peut
compliquer
une dilatation chronique des voies excrétrices
supérieures
en
amont d’une lésion urétérale. L’altération
de
l’état
général,
rare, révèle volontiers une TVES évoluée
ou
métastatique [5,10,11].
Surveillance d’une tumeur de la vessie
Une autre circonstance de découverte fortuite de TVES est
la
surveillance systématique en cas de tumeurs primitive de
la
vessie n’infiltrant pas le muscle (TVNIM). La rentabilité
diagnostique
des uro-scanners réalisés à titre systématique
en
cas d’antécédent de TVNIM reste faible (0,5 %). Toutefois,
une
publication récente en souligne l’intérêt en cas de signes
cliniques
avec une valeur prédictive positive de 63 % [12,13].
Le
taux de récidive localisée aux VES après cystecto-
mie
pour tumeur de vessie infiltrant le muscle (TVIM) est
faible
(3,75 à 4,82 %
des cas).
Ces récidives sont souvent
tardives
(3 à 5 ans en moyenne après le geste). Lorsque
les
examens sont réalisés au cours de la surveillance d’une
TVIM,
on découvre fortuitement 38 % de récidives aux VES.
Néanmoins,
le pronostic péjoratif d’une TVES localement
avancée
ou métastatique justifie la poursuite d’une sur-
veillance
du
haut appareil après cystectomie totale [14].
Endoscopie diagnostique
Cystoscopie
La cystoscopie est recommandée dans le bilan systématique
de
première intention (grade A, AFU et EAU), et permet
d’éliminer
une localisation vésicale synchrone associée à
une
cytologie urinaire [4,6].
Urétéropyélographie rétrograde (UPR)
L’UPR
consiste en l’opacification par voie rétrograde de la
VES
après cathétérisme préalable de celle-ci par une sonde
urétérale.
Elle est faite par l’urologue lors de la cysto-
scopie
ou d’une exploration en urétéroscopie. De part son
excellente
résolution spatiale, l’UPR demeure un examen
recommandé
par l’AFU et l’EAU (grade C) [4,6]. Réalisée
dans
des conditions optimales, l’UPR a une sensibilité de
97
%
et une spécificité de 93 % pour la détection des TVES
[15].
L’UPR a sa place dans un contexte d’urgence ou
lorsqu’une
imagerie optimale du haut appareil urinaire n’a
pas
pu
être
effectuée.
L’urétérorénoscopie
souple (URSS)
Les progrès technologiques ont permis à l’URSS de devenir
un
outil diagnostique précieux pour l’exploration des images
lacunaires
suspectes
visualisées en imagerie. L’URSS a
également
un intérêt dans le diagnostic en cas de cytologies
urinaires
positives sans lésions objectivées en cystoscopie et
imagerie
[16].
Une
URSS avec prélèvements biopsiques doit être
systématiquement
discutée
dans le bilan préopératoire
d’une
TVES
selon
les recommandations de l’AFU et l’EAU
(grade
C)
[4,6].
En
pratique courante, l’URSS est notamment indis-
pensable
lorsqu’il existe un doute diagnostique ou
lorsqu’un
traitement conservateur est envisagé. Elle permet
d’éliminer
certains diagnostics différentiels notamment le
polype
fibro-épithélial des cavités, bénin, dont l’aspect en
«
battant de cloche » est quasi pathognomonique (Fig. 1).
La
question de la nécessité d’une URSS pour une lésion
localement
avancée en imagerie avec cytologie urinaire
positive
reste en débat. L’intérêt de la preuve histologique
est
discutable dans ce contexte car elle ne changera pas le
traitement
de référence que constitue la NUT dans ce cas
[17].
L’URSS
rend possible l’exploration macroscopique d’au
moins
95 % de l’ensemble du haut appareil (y compris des
calices
inférieurs) [18].

980 L. Nison et al.
Figure 1. Diagnostic différentiel de TVES : polype fibro-épithélial
de
l’uretère avec aspect en bâton de cloche typique en urétéro-
scopie.
L’aspect
IRM de
la lésion laissait supposer l’existence d’une
TVES.
L’amélioration de la déflexion et de la résolution d’image
des
récents urétérorénoscopes souples numériques renforce
encore
la qualité de l’exploration des voies excrétrices supé-
rieures
(Fig. 2). Le diagnostic visuel est possible dans plus
de
95 % des cas, mais ne permet pas toujours une évaluation
fine
du grade tumoral [6,19].
Grasso
et al. ont décrit une technique « no touch »
commenc¸ant
par l’inspection de l’uretère jusqu’au croise-
ment
des vaisseaux à l’aide d’un urétéroscope rigide afin
de
ne pas méconnaitre une lésion plus distale. L’URSS est
ensuite
remonté sur un fil guide mis en place sous contrôle
de
l’urétéroscope rigide pour l’exploration du reste de la
voie
excrétrice.
Cette technique a été initialement décrite
sans
l’utilisation d’une
gaine d’accès [20].
Techniquement,
il convient
de travailler à basse pres-
sion
en
flux continu permettant une bonne visualisation des
structures
sans risque d’extravasation [21].
Certains
auteurs ont recommandé l’utilisation de gaine
d’accès
urétérales pour faciliter les aller et retour de
l’endoscope
au sein de voie excrétrice et diminuer ainsi
Figure 2. Urétéroscopie souple : comparaison de la qualité de la
vision
en fibre optique (en bas) et en numérique (en haut).
le risque théorique d’essaimage des prélèvements biop-
siques
(théorie du « seeding ») [21,22]. Ceci reste cependant
controversé
compte-tenu du risque potentiel de lésion iatro-
gène
de l’uretère lors de la montée de la gaine (Fig. 3). Il
faut
idéalement explorer la voie excrétrice dans son intégra-
lité
et la gaine a pour inconvénient de masquer des zones
où
une tumeur multifocale aurait pu s’implanter (Fig. 4).
La
sensibilité de détection peut être améliorée par
la
vision obtenue en Narrow Band Imaging (NBI) ou à
l’aide
du photodiagnostic dynamique utilisant l’acide 5-
aminolévulinique
(5-ALA),
notamment pour les lésions de
petite
taille et
de carcinoma in situ (CIS) [23,24].
Photodiagnostic dynamique (PDD)
L’endoscopie de fluorescence ou PDD est une technique
endoscopique
reposant sur la détection d’un gradient de
fluorescence
entre les tissus sains et tumoraux. Son principe
repose
sur l’interaction d’une lumière bleue de longueur
d’onde
spécifique
( = 380—470 nm) et d’un agent pho-
tosensibilisant
endogène (PS). La production du PS est
rendue
possible par l’utilisation d’une pro-drogue (acide
5-aminolévulinique
ou héxaminolévulinate) qui induit in situ
la
formation de porphyrines photoactives sélectivement
accumulées
dans les cellules cancéreuses. Les cellules

Diagnostic endoscopique
des TVES 981
Figure 3. Plaie iatrogène de la voie excrétrice urinaire supérieure
après
utilisation d’une gaine d’accès.
néoplasiques émettent alors une fluorescence qui facilite
leur
détection.
La
voie d’administration topique pourrait être une
alternative
à l’ingestion (présentant un plus haut risque
d’accident
hypotensif et de photosensibilisation cutanée).
Elle
nécessiterait néanmoins la mise en place préalable
d’une
pyélostomie ou d’une endoprothèse (pour la création
d’un
reflux vésico-urétéral) [24].
Figure
4. Exploration rétrograde par urétéroscopie souple de la
VES
en vue de la réalisation d’une biopsie sans gaine d’accès.
Un
certain nombre
d’études
prospectives randomisées
ont
déjà confirmé
la
capacité de la cystoscopie de fluores-
cence
à
optimiser la
détection tumeurs de la vessie et leur
résection
endoscopique. Le
faible
nombre de cas rapportés
d’URSS
couplée au
PDD dans
la littérature ne permet pas
encore
de
proposer cet
outil en
routine.
Sur le plan pra-
tique,
l’instillation du
produit
dans la
VES pose problème et
le
temps de contact avec l’urothélium est limité car il ne
s’agit
pas d’un organe de stockage, contrairement à la ves-
sie.
Il semblerait néanmoins que l’utilisation du PDD puisse
améliorer
le taux de détection global et de lésion de CIS
[24,25].
Narrow band imaging (NBI)
Une autre perspective en évaluation est l’utilisation, grâce
aux
urétéroscopes numériques à haute résolution, d’un pro-
cédé
d’amélioration de l’image appelé NBI. Cette technique
applique
des filtres d’interférence optique qui limitent la
longueur
d’onde de la lumière blanche à une bande étroite
(415—540
nm). Celle-ci n’atteint pas les couches inférieures
de
tissu, mettant ainsi l’accent sur les vaisseaux sanguins et
les
tissus tumoraux plans (dont le CIS). (Fig. 5) Les premières
Figure
5.
Aspect de TVES non détectable en lumière blanche (gauche) et visible en technologie NBI (droite).