PDF disponible

Effets néfastes et prise en charge
Judy Morris, MD, FRCP(C), M.Sc.
Département de médecine d’urgence
Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal
`
Parler de ses effets physiologiques et
cliniques
Connaître ses effets en trauma
`
Est-ce c’est fréquent ?
`
`
`
Revoir les méthodes de réchauffement et leur
efficacité
Rôle de l’hypothermie thérapeutique chez les
traumas crâniens
`
`
Cause première de décès chez les moins de
45 ans aux États-Unis et au Canada.
Notre rôle : prévenir les décès…. ‘évitables’
`
Causes de décès principales :
1. TCC
2. Saignements
◦
◦
non-contrôlés (30-40%) :
Associé avec coagulopathie
Effet sur les décès à long terme aussi
`
`
Facteurs de mauvais prognostic chez les
patients qui saignent
Coagulopathie : ( ̴ 4x plus de décès)
◦
◦
◦
◦
`
Dilution des facteurs de coagulation
Grande quantité de crystalloides reçus
Hypoperfusion, inflammation, dommage des tissus
Sévérité du trauma (ISS augmenté)
Hypothermie :
◦ Température < 35ºC
`
Acidose :
◦ Lactates > 2,2
Exposition au froid
Hypothalamus
Activité métabolique
Comportement
Vasocontriction
périphérique
Frissons
`
Activation sympathique
◦
◦
◦
◦
◦
`
Tachycardie
Tachypnée
Frissons
Vasoconstriction
Bronchorrée
Diurèse augmentée ⇒
hypovolémie
◦ Plus de volume vers les reins
(vasoconstriction systémique)
◦ Dysfonction tubulaire
◦ Suppression Hormone
antidiurétique
◦ Exacerbé avec prise d’alcool
< 35 º
`
Sur la coagulation :
◦ Dysfonction enzymatique et plaquettaire
◦ Thrombocytopénie
◦ Augmentation des saignements
◦ Attention aux tests de laboratoires
`
Expérience en salle d’opération :
◦ Modèle animal de trauma abdominal : meilleure
fraction d’éjection avec normothermie (37ºC) vs
hypothermie (32ºC) 5
`
Chez l’humain :
◦ Cohorte retrospective : 2003-2008
◦ 524 patients laparotomie d’urgence
◦ Augmentation du risque d’infection avec
température de moins de 35º C 6
Plusieurs données en trauma :
`Augmentation
de mortalité avec température
de <34ºC, décès rapporté de 100% avec
<32ºC, augmentation d’atteinte
multisystémique (3x). 7
`
`
Si hypothermie combinée à coagulopathie et
acidose : augmentation des décès.8
Patients en choc hémorragique: 604 patients
avec diminution de température :
augmentation besoins transfusions,
augmentation de la mortalité. 9
`
Autres études :
◦ Augmentation de mortalité à 24 hrs chez
polytraumatisés et TCC avec hypothermie.10
◦ 115 patients: centre de niveau I : hypothermie est
un facteur de prédiction pour la présence de
fibrinolyse chez les polytraumatisés sévère. 12
◦ 5197 patients : hypothermie <35º
x ⇑ choc, sepsis, décès.
13
`
Cause ou effet ?
`
La plupart des études :
◦ Demeure un facteur de ⇑ mortalité et complications
◦ Est identifié comme un facteur de risque
indépendant
◦ Par contre est souvent lié à la coagulopathie et
parfois difficile de le dissocier de ce problème.
`
`
`
Jusqu’à 66 % des patients polytraumatisés ont
une température à moins de 35ºC.7
Les transferts en ambulance et les fluides IV
non chauffées entraînent l’hypothermie.
Attention aux patients intubés sédationnés
◦ Londres, 1292 pts, 2005-2008:
◦ Différence significative de température entre les
patients intubés 35ºC et non intubés 36.2ºC. 14
`
Causes évidentes :
◦ Exposition au froid
◦ ++ Souvent avec facteur précipitant aigu:
x
x
x
x
Intoxication (ROH)
Episode neuro aigu : AVC, HSA, ...
Trauma
Hypoglycémie
◦ Ou avec facteur précipitant chronique :
x Atteinte cognitive : démence, maladie psychiatrique
`
Age :
◦ 50 % des cas d’hypothermie accidentelle aux E-Us chez
des patients de 65 ans et plus.
`
Facteurs socioéconomiques :
◦ Plus fréquent chez les sans abris, si co-morbidité Ψ.
`
Ethylisme chronique:
◦ Précipite et prédispose l’hypothermie
`
Température :
◦ Plus de risque en hiver mais cas surviennent dans des
climats tempérés aussi (ex Floride).
`
En trauma : penser à mesurer rapidement la
Température….
◦
◦
◦
◦
◦
◦
Polytrauma
Coagulopathie
Choc
Administration de crystalloides
Intubation
Longs transfert inter-hospitaliers
`
`
`
Causes de l’hypothermie :
Diminution de production de chaleur
Perte des mécanismes de thermorégulation
◦ Perte de chaleur si l’environnement est à moins de
28ºC
`
`
`
`
Exposition sans vêtements ni couvertures
Reçoivent trop souvent des solutés non
chauffés
Les transports…..
A HSC ….notre performance ?
`
Salle de réanimation plus chaude :
◦ Recomendations variables : entre 20 et 28°C.
`
`
`
Mesure de température continue
Réchauffement externe PASSIF
Laisser le patient se réchauffer = diminuant
les pertes de chaleur
◦ S’assurer que vêtements secs
◦ Isoler le patient du froid
◦ Couvertures ou autre méthode d’isolement
`
Puis réchauffement externe actif
`
Efficacité :
◦ 1 L à 42 °C = ⇑ 0.33 °C de température centrale
`
Comment réchauffer :
◦
◦
◦
◦
◦
Solutés pré-chauffés
Système réchauffant ‘hot line’
Crystalloides : micro-ondes x 2min ‘intensité max’
Sang : hémolyse au micro-ondes
Attention aux pertes de chaleur dans les longues
tubulures
Réchauffement actif vs passif :
`Étude RCT à l’urgence, coussin chauffant
thoracique :
◦ Patients traumatisés éveillés avec hypothermie légère.
Pas de différence significative de changement de
température avec le coussin vs. couvertures
habituelles.15
◦ Meilleur confort du patient
`2
études en pré-hospitalier :
◦ 80 et 134 patients couverture chauffante, meilleure
température et confort avec réchauffement actif. 16, 17
`
`
Liquides intraveineux :
Étude sur 30 patients pédiatriques (2-17
ans), patients non hypothermiques.18
◦ Crystalloides à la température de la pièce vs
réchauffés
◦ Différence non statistiquement significative chez
ces patients de température
◦ Mais tendances à diminution de température notée
avec liquides intraveineux…attention chez patients
déjà hypothermiques
`
`
Solutés chauds et lignes ‘chauffe-fluides’:
50 patients traumatisés en pré-hospitalier:
solutés à 36ºC.19
Méthode
Soluté chaud
Avec réchauffesoluté
Temp moyenne
à l’infusion
19.8 ºC
35ºC
`
Développement d’un protocole infirmier de
suivi et traitement de l’hypothermie chez les
patients traumatisés :
`
Meilleure documentation de la température
`
Personnel plus confiant face à l’hypothermie
`
Amélioration de la température chez les
patients.20
`
`
`
`
Autres dangers et choses à suivre :
Travailler à arrêter le saignement le plus tôt
possible: plaies, SOP, angio, stabiliser bassin.
Détection de la coagulopathie : coagulogramme,
FSC (plaquettes), fibrinogène
thromboélastogramme ?
Réplétion volémique : recommendations en
évolution : plus de produits sanguins? PFCs?
PTMs?
`
`
`
`
`
`
`
Nouvel agent :
Acide tranexamique
Étude CRASH-2 : Clinical Randomnisation of
Anti-fibrinolytic in Significant Hemorrhage 2
20 000 patients, 274 hôpitaux, 40 pays
Bénéfices : Diminution du décès et de
saignements
Pas d’augmentation de thromboses
Dose : 1g bolus en 10 minutes puis 1g en 8
heures
`
Beaucoup de littérature dans les dernières
années:
◦ Etudes physiologiques et animales prometteuses
◦ Etudes cliniques : souvent petites, bénéfices
variables, améliore certaines mesures surtout chez
les patients avec TCC sévère
`
Recommendations de la société de trauma:
◦ Pas de recommendations de niveau I ou II.
◦ Niveau III: Hypothermie vs normothermie. Pas de
bénéfices de survie clairs.
`
Important d’éviter l’hyperthermie !
`
`
`
`
Effets néfastes prouvés
Souvent associé avec coagulopathie.
Fréquent
Importance d’y penser et de la mesurer !
◦ Patients à risque
`
`
Méthodes variables, ne pas hésiter à utiliser
du réchauffement actif (solutés chauds/’hot
line’, couvertures chauffantes).
Hypothermie thérapeutique pour les TCCs,
pas de recommandations officielles encore.
1.
2.
3.
4.
5.
Maegele M et al. Acute traumatic coagulopathy in severe injuryincidence, risk stratification,and treatment options. Dtsch Arztebl
Int 2011; 108(49):827-35.
Scalea T. Hemostatic resuscitation for acute traumatic
coagulopathy. Scandinavian Journal of Trauma, resuscitation and
Emergency Medicine. 2011. 19:2.
Shaz et al. Transfusion management of trauma Patients.
Anesthesia and analgesia. June 2009. Vol 108, no 6.
Frishcknecht et al. Damage control in severely injured trauma
patients – A 10 year experience. J Emerg trauma Shock. 2011 Octdec.4(4):450-454.
Mizushima Y, Wang P, Cioffi WG, Bland KI, Chaudry IH. Should
normothermia be restored and maintained during resuscitation
after trauma and hemorrhage? J Trauma. 2000 Jan;48(1):58-65.
`
`
`
`
`
`
6. Seamon MJ & al. The effects of intraoperative hypothermia on surgical site
infection: an analysis of 524 trauma laparotomies. Ann Surg. 2012
Apr;255(4):789-95.
7. Mommsen P & al. Accidental hypothermia in multiple trauma patients.
Zentralbl. Chir. 2012 Jun;137(3):264-9.
8. Mitra B. & al. Trauma patients with the 'triad of death'. Emerg Med J. 2012
Aug;29(8):622-5.
9. Reynold BR. & al. Hypothermia in massive transfusion: have we been
paying enough attention to it?
J Trauma Acute Care Surgery. 2012
Aug;73(2):486-9.
10.O’Connell KM & al. Evaluating the Joint Theater Trauma Registry as a data
source to benchmark casualty care. Mil Med. 2012 May;177(5):546-52.
11. Howard BM & al. Prohemostatic interventions in trauma: resuscitationassociated coagulopathy, acute traumatic coagulopathy, hemostatic
resuscitation, and other hemostatic interventions. Semin Thromb Hemos.
2012 Apr;38(3):250-8. Epub 2012 Mar 30.
`
`
`
`
12. Kutcher ME & al. Criteria for empiric treatment of
hyperfibrinolysis after trauma. J Trauma Acute care Surg. 2012
Jul;73(1):87-93.
13. Trentzsh H. & al. Hypothermia for prediction of death in severely
injured blunt trauma patients. Shock. 2012 Feb;37(2):131-9.
14. Langhelle A, Lockey D, Harris T, Davies G. Body temperature of
trauma patients on admission to hospital: a comparison of
anaesthetised and non-anaesthetised patients. Emerg Med J. 2012
Mar;29(3):239-42. Epub 2010 Oct 20.
15. Ting JY. The rewarming benefit of anterior torso heat pad
application in mildly hypothermic conscious adult trauma patients
remains inconclusive. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation
& Emergency Medicine. 20:17, 2012
`
`
`
`
16. Kober, A. Scheck, T. Fulesdi, B. Lieba, F. Vlach, W. Friedman, A.
Sessler, D I. Effectiveness fo resistive heating compared with passive
warming in treating hypothermia associated with minor trauma: a
RCT. Mayo Clinic Proceedings. 76(4):369-75, 2001.
17.Watts, D D. Roche, M. Tricarico, R. Poole, F. Brown, J J Jr. Colson,
G B. Trask, A L. Fakhry, S M. The utility of traditional prehospital
interventions in maintaining thermostasis. Prehospital Emergency
Care. 3(2):115-22, 1999 Apr-Jun.
18.Bernardo LM & al. The effect of administered crystalloid fluid
temperature on aural temperature of moderately and severely
injured children. J Emerg Nurs. 1997 Apr;23(2):105-11.
19. Scheck, Thomas. Kober, Alexander. Heigl, Peter & al. Evaluation
of a new insulating system for infusion solutions in preclinical
trauma therapy: a prospective, randomized study. Wiener Klinische
Wochenschrift. 115(7-8):259-62, 2003 Apr 30.
`
20. Block J. & al. Evidence-based thermoregulation for adult trauma
patients. Crit Care Nurse Q. 2012 Jan-Mar;35(1):50-63.