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Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 63 (2015) 116–123
Article original
Profil sociodémographique et clinique d’une population de consultants dans
un service universitaire de pédopsychiatrie de la Tunisie
Clinical and sociodemographic profile of outpatients in a department of child and adolescent
psychiatry in Tunisia
F. Charfi a,∗ , R. Fakhfakh b , I. Hadhri c , A. Harrathi d , A. Belhadj a , M.B. Halayem c , A. Bouden c
a
Service de pédopsychiatrie, hôpital Mongi Slim de la Marsa, faculté de médecine de Tunis, université Tunis El Manar, 15, rue Djebel Lakhdhar, La Rabta, 1007
Tunis, Tunisie
b Institut national de santé publique, 5–7, rue Khartoum, Le Belvédère, 1002 Tunis, Tunisie
c Service de pédopsychiatrie, hôpital Razi, rue des orangers, 2010 La Manouba, Tunisie
d Centre de médecine scolaire et universitaire, El Mansoura, 3100 Kairouan, Tunisie
Résumé
But de l’étude. – L’accès aux soins en pédopsychiatrie semble avoir évolué en Tunisie ces dernières années. Le but de notre étude était de déterminer
le profil clinique et sociodémographique d’une population de consultants dans un service universitaire de pédopsychiatrie de Tunis, capitale de la
Tunisie.
Patients et méthode. – Il s’agit d’une étude de type descriptif et rétrospectif sur dossiers. Elle a porté sur les nouveaux patients ayant consulté entre
janvier et décembre 2009 au service de pédopsychiatrie de l’hôpital Razi pour lesquels un suivi a été indiqué. Les données sociodémographiques
et cliniques ont été recueillies à l’aide d’une grille pré établie.
Résultats. – Notre population était constituée de 583 consultants ayant une moyenne d’âge de 8,8 ans et un sex-ratio M/F de 2. La demande de
consultation a émané d’un médecin spécialiste dans près de la moitié des cas. Les motifs de consultation regroupant : l’instabilité motrice et les
troubles du comportement ont été les plus fréquents (29,6 % des cas). Le retard mental et les troubles des apprentissages ont concerné le quart des
patients ainsi que les troubles internalisés. La prise en charge non pharmacologique est privilégiée et concerne les deux tiers des cas.
Conclusion. – Le profil sociodémographique et clinique des consultants en pédopsychiatrie à Tunis est entrain de ressembler à celui retrouvé dans
les pays occidentaux. Une adaptation de l’offre de soins aux changements par : une meilleure collaboration entre les pédopsychiatres et les autres
professionnels de santé (médecins généralistes, pédiatres, etc.), et une meilleure formation de ces derniers ainsi que le développement d’autres
centres de consultations, constitue une priorité.
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mots clés : Pédopsychiatrie ; Enfant ; Adolescent ; Consultation ; Tunisie
Abstract
Objective. – The profile of child and adolescents attending psychiatric health care seems to have evolved in Tunisia in recent years. The aim of
our study was to determine the clinical and sociodemographic characteristics of outpatients of child and adolescent psychiatric department at Razi
hospital, unique psychiatric hospital at Tunis, capital of Tunisia.
Methods. – This is a descriptive and retrospective study was based on records of outpatient seen between January and December 2009 in the
department of child and adolescent psychiatry and for which follow-up has been indicated. Sociodemographic and clinical data were collected
using a pre-established grid.
∗
Auteur correspondant. Service de pédopsychiatrie, hôpital Mongi Slim de
La Marsa, 2046 Sidi Daoud, Tunis, Tunisie.
Adresses e-mail : [email protected], [email protected] (F. Charfi).
http://dx.doi.org/10.1016/j.neurenf.2014.09.003
0222-9617/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
F. Charfi et al. / Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 63 (2015) 116–123
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Results. – In total, 583 outpatients were selected with an average age at 8.8 years (SD) and a sex ratio male/female = 2. The consultations request came
from a specialist in almost half of clients. The main reasons for attending care were psychomotor instability and behavioral disorders (29.6%).
According DSM-IV criteria, a quarter of diagnosis was related to mental retardation and learning disabilities disorders as well as internalized
disorders. Two third of followed outpatients had non-pharmacological therapeutic care.
Conclusion. – Sociodemographic and clinical profile of outpatients in child and adolescent psychiatry in Tunis seemed to be more and more similar
to those in Western countries. This finding suggests a need to adapt care services to these changes particularly through a better collaboration between
psychiatrists and other health professionals (general physicians, pediatricians, etc). Similarly, developing other child and adolescent psychiatry’s
centers in other regions of the country and improving their accessibility was another challenge that it’s important to face.
© 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Keywords: Child and adolescent psychiatry; Child; Adolescent; Outpatients; Tunisia
1. Introduction
La psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent a commencé
à se développer en Tunisie à partir des années 1980 suite à
l’ouverture d’une consultation de pédopsychiatrie à l’hôpital
d’enfant de Tunis, qui s’est concrétisée en 1987 par la création
du premier service de pédopsychiatrie à l’hôpital Habib Thameur de Tunis. Ce service a émigré en 1991 à l’hôpital Razi,
unique hôpital psychiatrique en Tunisie. Depuis, les demandes
de prises en charge en pédopsychiatrie n’ont cessé d’augmenter.
Ces demandes émanant des professionnels de l’enfance et des
parents semblent être liées d’une part aux changements de mode
de vie de la population tunisienne, et à une meilleure sensibilisation de la population tunisienne aux troubles mentaux de l’enfant
et de l’adolescent.
Toutefois, si aux premières années de l’ouverture du service
nous observions un profil de consultants pour des pathologies
assez « lourdes » [1], il est attendu qu’au cours de ces dernières
années un changement du profil des consultants se profile, avec
de plus en plus d’enfants ayant des troubles passagers ou isolés, et des troubles réactionnels à des facteurs d’environnement.
En effet, si nous nous référons à certaines études en particulier auprès des enfants, nous notons une prévalence élevée de
certains troubles. Nous notons à titre d’exemple le trouble hyperactivité avec déficit de l’attention qui touche 4 % des enfants âgés
de 6 à l5 ans [2]. De même, les études menées auprès des adolescents, en particulier les scolarisés d’entre eux, ont montré une
prévalence assez élevée des troubles psychologiques [3], notamment les troubles anxieux et dépressifs (25 %) avec une part
importante d’enfants ayant subi une violence physique (25 %)
ou sexuelle (4,6 %).
La connaissance du profil des consultants, leurs caractéristiques sociodémographiques et cliniques permettraient de mieux
adapter l’offre de soins à la demande. De même, elle permettrait
de savoir si cette demande obéit aux besoins de prises en charge
psychologiques des enfants et des adolescents. Elle constituerait
en outre un moyen d’identifier les besoins en termes de formation et de services offerts en pédopsychiatrie. Ces deux derniers,
malgré une amélioration notable depuis prés de deux décennies,
semblent rester en deçà des besoins de la population.
C’est dans ce cadre que nous avons mené ce travail, à notre
avis premier dans son genre, dont l’objectif est de mieux connaître le profil clinique et sociodémographique d’une population de
consultants dans le service universitaire de pédopsychiatrie de la
capitale. Ce service était au moment de l’étude l’unique service
de pédopsychiatrie existant de la capitale.
2. Patients et méthodes
Notre étude est de type descriptif et rétrospectif. Elle a porté
sur une série de nouveaux patients ayant consulté de manière
consécutive au service de pédopsychiatrie de l’hôpital Razi de
La Manouba (banlieue ouest de Tunis) entre le 1er janvier et le
31 décembre de l’année 2009.
2.1. Description de la structure
L’hôpital Razi est un hôpital psychiatrique universitaire et le
seul à l’échelle nationale. La consultation de pédopsychiatrie
de cet hôpital est une consultation de deuxième ligne, l’enfant
est adressé par le médecin de famille ou par un autre spécialiste ou intervenant, tel que le délégué de la protection de
l’enfance. Comme il s’agit du seul service spécialisé dans le
Nord de la Tunisie, les demandes émanaient de plusieurs régions.
Le délai d’attente d’un premier rendez-vous était d’environ
trois semaines au moment de l’étude. L’équipe médicale était
constituée de cinq pédopsychiatres hospitalo-universitaires, de
trois psychologues et de résidents en formation. Outre les
consultations spécialisées, les patients pouvaient bénéficier de
psychothérapies individuelles hebdomadaires. Par ailleurs, une
unité d’hospitalisation au sein du service permettait la prise en
charge des urgences psychiatriques.
2.2. Population de l’étude
Nous avons inclut les dossiers exploitables et uniquement
ceux des consultants pour lesquels un suivi dans le service de
pédopsychiatrie où s’est déroulée l’étude, a été indiqué. Les
dossiers de consultation en urgence ont été inclus dans l’étude
car les patients consultant en urgence sont pris en charge par le
même service et par la même équipe médicale.
Nous avons exclu les patients dont le suivi, suite à la première consultation, n’a pas été indiqué (demande de certificat,
expertise psychiatrique, patients orienté en neurologie, etc.).
Au total nous avons enregistré 817 nouveaux cas en 2009,
dont 56 cas ont bénéficié d’une hospitalisation dans le même
118
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service, soit 6,8 %. Parmi ces 817 dossiers, 93 ont été jugés non
exploitables et 141 dossiers pour lesquels un deuxième rendezvous n’a pas été indiqué. Nous avons ainsi retenu 583 dossiers
de nouveaux consultants.
2.3. Méthode d’investigations et variables
La collecte des données sociodémographiques et cliniques à
partir des dossiers a été réalisée à l’aide d’une fiche préétablie,
élaborée pour les besoins l’étude.
Les données sociodémographiques portaient sur l’âge, le
sexe, la personne ayant accompagné l’enfant lors de la première
consultation et le rang dans la fratrie. Le niveau socioéconomique des parents a été apprécié de façon subjective en
tenant compte des paramètres suivants, à savoir : la profession
des parents, leur niveau d’instruction, leur condition de vie ainsi
que de la taille de la famille. La scolarisation de l’enfant et les
alternatives (éducation spécialisée) ont été relevées. Pour ce qui
concerne la situation géographique du domicile, trois régions
ont été définies selon l’éloignement de l’hôpital Razi : le Grand
Tunis avec les 4 gouvernorats (Tunis, La Manouba, Ariana et Ben
Arous), la région regroupant les gouvernorats limitrophes du
Grand Tunis, et puis le reste regroupant les régions plus éloignées
(y compris le centre et le sud de la Tunisie). Le professionnel
ou autre personne ayant adressé l’enfant en pédopsychiatrie ont
été aussi relevés.
Quant aux motifs de consultation exprimés par les parents
et/ou par le professionnel référent, ils ont été regroupés en neuf
rubriques représentées dans le Tableau 2. Le motif « évaluation
psychiatrique » regroupait toutes les situations d’enfants ou de
jeunes adressés par des collègues pour éliminer un trouble psychiatrique ou qui se présentaient suite à une maltraitance pour
une évaluation des conséquences sur un plan psychologique.
Le diagnostic principal retenu dans l’étude a été celui posé
par le médecin chargé de la prise en charge de l’enfant, consigné dans le dossier et établi en se basant sur les critères du
DSM-IV-TR [4]. Pour ces diagnostics posés, il y a lieu de préciser que le diagnostic de « crise à l’adolescence » ne figure
pas dans le DSM-IV-TR, il s’agit de situations où l’adolescent
consulte pour des conflits ou des passages à l’acte sans qu’un
trouble psychiatrique avéré ne soit identifié. Ces difficultés passagères s’inscrivent dans le cadre d’une crise à l’adolescence
qui nécessite des consultations individuelles et familiales ayant
pour objectif d’apaiser les conflits et d’améliorer les relations
parent(s)-adolescent(s) [5].
Nous précisons en outre que notre étude n’a porté que sur
le diagnostic principal, la présence de comorbidités n’a pas été
considérée.
Les données recueillies étayaient enfin sur la nature de prise
en charge au cours du suivi en précisant si en plus de la prise
en charge psychologique, un traitement pharmacologique a été
mis en place.
L’analyse statistique a été faite à l’aide du logiciel SPSS pour
Windows version 15. Le seuil de signification retenu a été de 5 %.
Le test de Chi2 a été utilisé pour la comparaison des variables
qualitatives.
Tableau 1
Caractéristiques sociodémographiques des consultants étudiés (n = 583).
Âge
0–5 ans
6–11 ans
12 ans et plus
Sexe
Masculin
Féminin
Région de résidence
Régions éloignées (> 100 km)
Gouvernorats mitoyens du grand Tunis
(Bizerte, Béja, Zaghouan, Nabeul)
Grand Tunis (Tunis, Ariana, La Manouba,
Ben Arous)
Demande
Orthophoniste, psychologue, institution,
protection de l’enfance
Parents
Généralistes
Neurologues et pédiatres
Psychiatre et autres spécialistes
Conditions socioéconomiques
Précaires
Moyennes
Bonnes
Non précisées
L’accompagnateur
Mère
Père
Les deux
Autres
Rang dans la fratrie
Aîné ou enfant unique
Deuxième
Troisième
Quatrième et plus
Scolarité
Scolarisé (maternelle, primaire, collège,
lycée et formation professionnelle)
En âge préscolaire à la charge des parents
Non scolarisé du fait de la maladie
Éducation spécialisée
Désinséré du système scolaire ordinaire
25,6 %
45,3 %
29,1 %
66,6 %
33,4 %
9,3 %
19,6 %
71,1 %
7,0 %
20,0 %
23,7 %
31,9 %
17,3 %
30,7 %
47,0 %
17,3 %
5,0 %
60,4 %
13,0 %
15,3 %
11,3 %
37,9 %
32,2 %
16,3 %
11,6 %
75,4 %
9,8 %
6,7 %
6,0 %
2,0 %
3. Résultats
3.1. Caractéristiques sociodémographiques
Les caractéristiques sociodémographiques de notre population sont présentées dans le Tableau 1. La moyenne d’âge était de
8,8 ans (écart-type 4,1 ans) et des extrêmes allant de 1 à 19 ans.
Le sex-ratio M/F était de 1,99.
3.2. Caractéristiques cliniques
La répartition des patients selon les motifs de consultation est
représentée dans le Tableau 2. Une différence significative de ces
motifs selon le sexe est retrouvée (p < 0,001). Ainsi, l’instabilité
motrice et les troubles du comportement étaient plus élevés chez
les garçons, tandis que chez les filles nous avons noté davantage
de tentatives de suicide.
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Tableau 2
Répartition des motifs de consultation selon le sexe.
Motif de consultation
Garçons
n = 388 (%)
Filles
n = 195 (%)
Total
n = 583 (%)
Probabilité
Motif scolaire : difficultés scolaires,
troubles de l’attention et/ou de la
mémoire
Instabilité motrice et/ou troubles du
comportement
Retard et autres troubles du langage
15,6
4,4
20
p < 0,001
22,1
7,5
29,6
11,5
3,0
14,5
Troubles instinctuels
6,0
4,4
10,4
Troubles de la socialisation
2,9
0,8
3,7
Tentatives de suicide
0,8
2,9
3,7
Troubles affectifs
1,2
2,9
4,1
Évaluation psychiatrique
2,7
2,4
5,1
Manifestations somatiques et autres
motifs
3,6
4,8
8,4
Les résultats selon les diagnostics posés sont représentés dans
le Tableau 3. Pour les besoins de comparaisons nous avons
opté pour des regroupements des diagnostics. Après regroupement, il avait été constaté une différence significative des
Tableau 3
Répartition des diagnostics posés selon les critères de DSM-IV-TR et selon le
sexe.
Diagnostics
Garçons
n = 388
Filles
n = 195
Total
n = 583
Retard mental/trouble
spécifique des
apprentissages
Troubles envahissant du
développement
Troubles réactionnels de
l’attachement
Troubles anxieux
100
35
135
81
24
105
11
1
12
28
22
50
État dépressif/troubles de
l’adaptation
Troubles somatoformes
43
35
78
3
9
12
Trouble déficit de
l’attention avec
hyperactivité
Troubles des
conduites/trouble
oppositionnel avec
provocation
Troubles bipolaires/psychoses/trouble
de la personnalité
Trouble des conduites
alimentaires/troubles
du sommeil
Trouble sphinctérien
25
4
29
9
2
11
17
15
32
4
1
5
diagnostics posés selon le sexe (p < 0,001). Ainsi, les garçons
présentaient plus fréquemment les troubles développementaux
(troubles envahissant du développement et troubles réactionnels
de l’attachement) : 23,7 % versus 12,8 %. De même, les troubles
externalisés ont concerné plus souvent le sexe masculin (8,7 %
versus 3,1 %). Les filles, par contre, présentaient davantage de
crises à l’adolescence (8,2 % versus 1,2 %).
Enfin, pour ce qui concerne la nature de prise en charge, le
tiers des patients bénéficiait d’une prise en charge conjointe psychologique et pharmacologique, le reste bénéficiant uniquement
de prises en charge psychologiques (61,9 %).
4. Discussion
21
18
39
Crise à l’adolescence
5
16
21
Autres troubles
psychiatriques
Diagnostic en attente
25
12
37
16
1
17
L’âge moyen de notre population était de 8,8 ans avec une
prédominance nette des enfants d’âge scolaire (6–11 ans), qui
représentaient près de la moitié des consultants, les adolescents ne représentaient que le tiers d’entre eux. Afin d’étudier
l’évolution du profil démographique des consultants dans le
temps, nous nous sommes référés à la seule étude réalisée en
2006. En effet, cette étude a porté sur des consultants du service de pédopsychiatrie de Tunis, mais aussi, ceux du service
de Monastir [6]. De plus, les consultants étaient tout venant
et non les nouveaux cas. Ces limites méthodologiques tenues
en compte, il semble qu’un rajeunissement de la population
consultante est entrain de s’opérer, passant de 10,3 ans à 8,8 ans.
Ceci témoignerait d’une attention accordée par les parents aux
difficultés présentées par les enfants dès le plus jeune âge particulièrement à l’entrée à l’école. Cependant, ce résultat ne doit
pas nous faire oublier la faible fréquentation du service par
les adolescents, malgré la charge des troubles psychologiques
retrouvée parmi les adolescents tunisiens [3]. La prédominance
des enfants d’âge scolaire dans les consultations de pédopsychiatrie a été retrouvée dans d’autres études [7–9], et elle est
considérée comme la tranche d’âge la plus représentée dans les
files actives des secteurs de pédopsychiatrie en France [10]. La
sous représentation des adolescents retrouvée dans une étude
120
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française [7] est expliquée par les auteurs par la difficulté des
adolescents de tolérer un délai d’attente et de ce fait consultent
davantage les services d’urgences.
Le sex-ratio garçon/fille dans la présente étude était de prés de
2. Cette prédominance masculine a été retrouvée dans d’autres
études [6–9,11–14]. Ce résultat est du très probablement à ce
que plusieurs pathologies sont plus fréquentes chez les garçons ;
notamment les troubles du spectre autistique, les troubles du langage, le trouble déficitaire de l’attention-hyperactivité (TDAH)
et le trouble des conduites [15–17]. Cette prédominance masculine des troubles psychiatriques chez l’enfant tend à être moins
prononcée en avançant dans l’âge [13]. Au-delà de 12 ans, une
tendance inverse, avec une prédominance des filles a été constatée [18].
Les demandes de soins ont concerné dans cette étude l’aîné et
l’enfant unique dans prés de 40 % des cas suivies du deuxième
dans près du tiers des cas. Les aînés semblent ainsi susciter plus
de demande de consultation. Ce résultat été également retrouvé
dans l’étude de Le Galudec et al. [7] ; l’aîné étant souvent
l’enfant le plus investi et celui auquel une attention particulière
est le plus souvent portée. C’est aussi celui qui semble être le
plus confronté à l’expérience première de rôle de parents et donc
éventuellement de leurs angoisses. Cette hypothèse est confortée
par le fait que près des trois quart des consultants ne dépassent
pas le deuxième enfant. Toutefois, nous ne perdons pas de vue
le fait que le nombre d’enfants moyen par famille est entrain de
baisser ne dépassant pas les trois enfants dans la majorité des
jeunes couples [19].
Les trois quarts des consultants ne sont pas en rupture scolaire, ceci est très probablement le reflet de la structure par âge
des consultants de l’étude, lui-même reflet probable de la source
de demande de la consultation émanant le plus souvent de structures ou d’individus prenant en charge des enfants plutôt jeunes.
Près des trois quart des consultants résidaient dans le Grand
Tunis. La faible représentativité des autres régions du Nord de
la Tunisie, toutes dépourvues de structure publique de pédopsychiatrie, nous amène à penser que l’éloignement géographique
associé aux mauvaises conditions économiques limitait l’accès
aux soins de pédopsychiatrie.
La mère a accompagné l’enfant dans la majorité des cas, le
père était présent dans le tiers des cas, rarement un autre membre
de la famille ou une personne extérieure amenait l’enfant. Ceci
confirme le rôle central de la famille. Ainsi, le support familial à l’enfant semble rester très présent malgré les changements
sociaux importants que traverse notre société. La structure de
cette dernière semble s’orienter vers un modèle occidentalisé de
la famille c’est-à-dire de plus en plus en plus nucléaire [20].
Le niveau socioéconomique était qualifié de « moyen » dans
presque la moitié des cas, ce qui est classiquement le profil de la
population qui consulte les structures de santé publique en Tunisie. Ce profil socioéconomique est meilleur que celui retrouvé
dans une étude menée au Caire (un tiers des cas avec un niveau
social moyen et plus de la moitié avec un niveau social bas) [8].
La demande de consultation a émané dans la moitié des
cas d’un médecin spécialiste (essentiellement de neurologues,
pédiatres et psychiatres d’adulte), plus rarement d’un médecin généraliste, et encore plus rarement des parents (20 % des
cas). Dans l’étude égyptienne, la demande est provenue surtout des parents (30 %) et des pédiatres (21 %) rarement des
médecins généralistes dans seulement 2 % des cas [8]. Un travail réalisé dans une structure hospitalo-universitaire à Brest
[7] a montré que les demandes de consultation dans les services de pédopsychiatrie émanaient principalement des familles
dans 42 % des cas, et des médecins généralistes dans 29 % des
cas. Dans une étude norvégienne [14], la demande provenait
rarement de la famille (5,1 %), mais les services sociaux et intermédiaires jouent un rôle important (demande de l’école 15,6 %,
celle des services sociaux 13,2 %). La relative faible demande
des parents dans la présente étude pourrait s’expliquer par la
nature du service étudié considéré comme étant surtout une
structure de deuxième ligne. Ajoutée à cela, la stigmatisation
de l’hôpital psychiatrique, lieu du service, limitant d’avantage
l’émanation de la demande de la part des parents. Cette stigmatisation aurait des répercussions sur l’accessibilité aux soins.
Ainsi, dans une étude antérieure réalisée en partie dans notre
structure, le délai moyen entre l’apparition des symptômes et
la première consultation était de 27 mois [6]. Le fait qu’un
patient sur deux soit adressé par un médecin spécialiste peut
s’expliquer par l’absence de pédopsychiatrie de liaison dans les
hôpitaux de Tunis, d’une part, et d’une meilleure information
sur la psychiatrie de l’enfant par les pédiatres, psychiatres et
neurologues comparés aux médecins généralistes, d’autre part.
Ces derniers semblent être faiblement impliqués dans la présente étude pour adresser les enfants en pédopsychiatrie, surtout
qu’une grande majorité d’entre eux (en particulier dans le secteur
public) mènent des activités de médecine scolaire.
Les motifs de consultation les plus rencontrés étaient :
l’instabilité motrice et les troubles du comportement, présents
dans un tiers des cas, et retrouvés davantage chez les garçons. La
prédominance de ce motif de consultation a été retrouvée dans
d’autres structures ambulatoires de pédopsychiatrie [7–9,12,14].
En effet, les troubles du comportement représentent un mode
d’expression fréquent de la souffrance psychique de l’enfant et
de l’adolescent. Les motifs scolaires ont occupé aussi une place
importante puisqu’ils sont présents dans 20 % des cas et viennent
en deuxième position. Ceci confirme l’investissement important
de la scolarité par les parents, et ce motif en particulier pousse
les parents à franchir le pas de consulter le pédopsychiatre.
Quant au diagnostic, les pathologies les plus souvent retrouvées dans notre série ont été le retard mental avec les troubles
spécifiques des apprentissages (23,2 %) ainsi que les troubles
internalisés (troubles anxieux et dépressifs) dans 22 % des cas.
Les troubles envahissants du développement ont concerné 18 %
des cas. En revanche, les troubles externalisés étaient présents
dans une faible proportion (prés de 7 %). La comparaison avec
des données d’autres études sur le profil clinique des consultants
en pédopsychiatrie est présentée dans le Tableau 4. Dans l’étude
Egyptienne, les résultats sont similaires à la présente étude pour
ce qui concerne le retard mental et l’autisme, avec respectivement 24 % et 17 % des cas, une plus faible fréquence pour les
troubles internalisés et une fréquence beaucoup plus élevée pour
les troubles externalisés [8]. Le profil clinique d’une étude Sud
Africaine est dominé par le TDAH, les troubles spécifiques des
apprentissages, le retard mental et les troubles anxieux ; dans
F. Charfi et al. / Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 63 (2015) 116–123
121
Tableau 4
Profil diagnostique des populations de consultants aux services de pédopsychiatrie dans la littérature.
Retard mental
Présente étude
Tunisie
n = 583
Mabiala-Babela
et al., 2009 [11]
Congo
n = 264
Hussein et al.,
2012 [8]
Egypte
n = 123
Vogel et Holford,
1999 [9]
Afrique du Sud
n = 981
Wiss et al.,
2004 [22]
Francea
n = 195
23,2 % (+
TSA)
9,1 %
24 %
G : 26 %
10 % troubles
du développement
1,4 %
–
6%
Reigstad et al.,
2004 [14]
Norvègeb
n = 29 194
Staller, 2006 [13]
États-Unis
n = 1292
F : 27 %
Troubles
envahissant du
développement
18 %
–
17 % autisme
G: 5%
F: 4%
Troubles
internalisés
22 %
14,8 %
18 % (+
schizophrénie)
Troubles anxieux
G : 24 %
23,7 %
troubles de
l’humeur et
des émotions
36,7 %
troubles de
l’adaptation
29,5 % troubles
affectifs
27 % troubles
dépressifs
26 % troubles
anxieux
F : 27 %
12 % troubles de
l’adaptation
Troubles de l’humeur
G: 8%
F: 7%
Troubles
externalisés
6,9 %
–
28 % TDAH
TDAH
17 % trouble
des conduites
G : 47 %
27,8 % troubles
hyperkinétiques
43 % TDAH
30 % autres
troubles
externalisés
F : 26 %
Autres troubles
externalisés
G : 15 %
F : 12 %
Psychoses
Troubles
sphinctériens
5,5 % (+
troubles
bipolaires et
troubles de la
personnalité)
6,7 %
75,7 %
–
–
1%
–
14 % énurésie
G : 14 %
–
–
–
–
–
G : 40 %
F : 27 %
–
–
–
5%
F : 14 %
TSA
G : garçons ; F : filles ; TDAH : trouble déficitaire de l’attention-hyperactivité ; TSA : troubles spécifiques des apprentissages.
a Pédopsychiatrie de liaison.
b Seuls deux diagnostics ont été rapportés dans cette étude.
cette étude l’existence de comorbidité a été prise en compte
(en moyenne 2,8 diagnostics par enfant) [9]. La faible fréquence des troubles externalisés dans notre étude par rapport aux
deux études suscitées mais aussi par rapport à d’autres études
[13,14] serait le reflet d’une faible demande de soins spécialisés pour ce type de pathologies, bien que le TDAH semble
relativement fréquent parmi la population jeune en milieu scolaire [2]. En outre, nos résultats diffèrent de ceux retrouvés
dans une étude congolaise, dans laquelle le profil clinique des
patients est dominé par les psychoses avec un recours fréquent à
l’hospitalisation [11].
La place importante occupée par les troubles internalisés dans
notre série est retrouvée dans d’autres études menées dans les
pays occidentaux. Ainsi, l’étude de Blondon et al., réalisée aux
urgences pédopsychiatriques en France, a retrouvé en premier
lieu les troubles dépressifs (35,8 % en 2002), diagnostic semblant être en augmentation nette depuis prés d’une décennie [21]
et une autre étude réalisée en pédopsychiatrie de liaison a montré
l’augmentation nette de la catégorie « troubles de l’humeur et des
émotions » (23,7 %) et une place importante des troubles psychiques à expression somatique et des troubles de l’adaptation
[22]. De même, l’étude de Staller, a retrouvé outre les troubles
122
F. Charfi et al. / Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 63 (2015) 116–123
externalisés qui sont les plus fréquents, des troubles anxieux et
dépressifs dans plus de la moitié des cas [13].
Ainsi, ce profil démographique et clinique de la présente
étude semble être le reflet de l’ensemble du système de prise
en charge en Tunisie [26]. Toutefois, une enquête auprès de
la population générale permettrait de mieux répondre à cette
assomption. De même, il est nécessaire, dans notre contexte, de
mettre en place des études de suivi du profil de morbidités en
pédopsychiatrie et les facteurs qui y sont associés afin de mieux
adapter les interventions de prévention et de prises en charge.
Pour ce qui concerne la nature de prise en charge prodiguée
aux consultants, il faut mentionner que ce sont les prises en
charges non pharmacologiques qui ont été privilégiées. Elles
consistaient en consultations familiales, guidance parentale et
parfois une psychothérapie individuelle. La prescription d’un
traitement pharmacologique s’est fait pour prés du tiers des
patients. Dans un travail réalisé en 1999/2000 en pédopsychiatrie
de consultation-liaison intrahospitalière, l’indication d’un traitement médicamenteux a été posée ponctuellement dans 30 %
des cas et poursuivie à la sortie dans 22 % des cas [22]. De
même dans une étude comparative d’une population adolescente
consultante en service de pédopsychiatrie versus un service de
psychiatrie adulte appartenant au même secteur géographique
à Paris, les résultats ont montré que les pédopsychiatres prescrivent significativement moins de traitement médicamenteux
que les psychiatres d’adulte (24 % versus 40 %) [23]. Ceci n’est
pas le cas des psychiatres aux États-Unis qui prescrivent de
plus en plus de traitements pharmacologiques même pour des
troubles réactionnels à des facteurs de stress [24]. Ce qui a eu
pour effet une augmentation dans ce dernier pays de la prescription des psychotropes auprès des enfants et des adolescents au
cours de ces dernières années qui peut concerner les deux tiers
à trois quarts des enfants et des adolescents suivis pour troubles
psychiatriques [12,25].
Notre étude présente certaines limites. La première limite est
liée à la nature rétrospective du travail. Cependant les caractéristiques recueillies de manière rétrospective ont été assez précises
et comportant peu de données manquantes. Seules certaines
données liées en particuliers aux caractéristiques des parents
et leur statut socioéconomique n’ont pas été assez précises.
La deuxième limite se rapporte aux diagnostics posés, ces derniers ont été basés sur l’appréciation du clinicien et non sur une
recherche standardisée de diagnostic. De plus les comorbidités
n’ont pas été prises en compte. La troisième limite est liée à la
restriction de l’étude au service hospitalier de pédopsychiatrie
de la capitale. Ainsi, elle n’a pas intéressé le service de pédopsychiatrie des autres régions du pays et les structures ambulatoires
privés de pédopsychiatrie, empêchant ainsi la généralisation des
résultats.
Une étude prospective ultérieure nous permettrait de mieux
contrôler ces limites. De même, il est recommandé de mener une
enquête qui intéressera, outre les consultations auprès de médecins psychiatres prenant en charge des enfants et des adolescents,
les consultations auprès de médecins non-psychiatres pouvant
être impliqué dans cette prise en charge en particulier auprès des
pédiatres. En outre, une enquête populationnelle permettrait de
mieux cerner le profil des demandeurs de soins.
5. Conclusion
Les troubles du comportement constituent le motif le plus
fréquent, et les retards de développement ainsi que les troubles
internalisés sont les diagnostics les plus souvent retrouvés.
Les demandes émanaient surtout des médecins spécialistes et
moins des médecins généralistes qui sont en première ligne et
donc susceptibles de détecter les premiers symptômes. Il serait
intéressant dans une perspective d’avenir d’évaluer l’évolution
des caractéristiques de la population des consultants après la
révolution tunisienne de 2011. Des études prospectives permettraient de mieux connaître les facteurs d’environnement,
familiaux et sociaux, des enfants et adolescents qui présentent
des troubles mentaux. Une adaptation de la formation des professionnels de santé et des autres professionnels impliqués dans
la prise en charge psychiatriques des enfants et des adolescents doit être opérée. De même les services de prise en charge
psychologiques de ce type de population devraient être plus
nombreuses et mieux intégrées aux autres services de soins
afin de mieux les adapter aux besoins et d’en améliorer l’accès
aux soins.
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en
relation avec cet article.
Références
[1] Maatki MC [Thèse de Doctorat en Médecine] L’exercice ambulatoire d’un
service de pédopsychiatrie à Tunis. Étude à partir de 500 cas. Tunis: Faculté
de Médecine de Tunis; 1992.
[2] Mghaieth S [Thèse de Doctorat en Médecine]. Prévalence du trouble déficit de l’attention/hyperactivité chez les enfants scolarisés du grand Tunis.
Sousse: Faculté de Médecine de Sousse; 2006.
[3] Ministère de la Santé. Direction de la médecine scolaire et universitaire.
Enquête nationale sur la santé des adolescents tunisiens. Tunis: Ministère
de la Santé; 2000.
[4] American Psychiatric Association. DSM-IV-TR, manuel diagnostique et
statistique des troubles mentaux, texte révisé. 2e ed. Paris: Masson; 2003
[1120 p.].
[5] Fericelli-Broun F. Travail de guidance auprès des parents d’adolescents et
de jeunes adultes en difficulté psychique. Neuropsychiatr Enfance Adolesc
2002;50:577–82.
[6] Othman S, Bouden A, Halayem S, Abbas Z, Halayem MB. Profil d’une
population de consultants en pédopsychiatrie et accès aux soins selon le
genre. Tunis Med 2010;88(9):646–50.
[7] Le Galudec M, Richard Y, Saint-André S, Garlantézec R, Lazartigues A.
Les demandes de consultation en pédopsychiatrie : étude descriptive sur
cinq années dans un service universitaire. Neuropsychiatr Enfance Adolesc
2011;59:1–7.
[8] Hussein H, Shaker N, El-Sheikh M, Ramy HA. Pathways to child mental health services among patients in an urban clinical setting in Egypt.
Psychiatr Serv 2012;63(12):1225–30.
[9] Vogel W, Holford L. Child psychiatry in Johannesburg, South Africa. A
descriptive account of cases presenting at two clinics in 1997. Eur Child
Adolesc Psychiatry 1999;8(3):181–8.
[10] Kovess-Masféty V, Shojaei T, Pitrou I, Gilbert F. Besoin de
soins en santé mentale versus besoin de soins en pédopsychiatrie.
Approche épidémiologique. Neuropsychiatr Enfance Adolesc 2009;57:
494–501.
F. Charfi et al. / Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 63 (2015) 116–123
[11] Mabiala-Babela JR, Mouanga AM, Mokono-Senga U, Koubemba-Nzaba
AE, Senga P. Pathologie pédopsychiatrique au CHU de Brazzaville
(Congo). Neuropsychiatr Enfance Adolesc 2009;57:227–30.
[12] Olfson M, Blanco C, Wang S, Laje G, Correll CU. National trends in
the mental health care of children, adolescents, and adults by office-based
physicians. JAMA Psychiatry 2014;71(1):81–90.
[13] Staller JA. Diagnostic profiles in outpatient child psychiatry. Am J Orthopsychiatry 2006;76(1):98–102.
[14] Reigstad B, Jorgensen K, Wichstrom L. Changes in referrals to child and
adolescent psychiatric services in Norway 1992–2001. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2004;39(10):818–27.
[15] Erskine HE, Ferrari AJ, Polanczyk GV, Moffitt TE, Murray CJ, Vos
T, et al. The global burden of conduct disorder and attention-deficit
hyperactivity disorder in 2010. J Child Psychol Psychiatry 2014;55(4):
328–36.
[16] Developmental Disabilities Monitoring Network Surveillance Year 2010
Principal Investigators. Prevalence of autism spectrum disorder among
children aged 8 years - autism and developmental disabilities monitoring
network, 11 sites, United States, 2010. Morbidity and Mortality Weekly
Report Surveill Summ 2014;28(63 Suppl. 2):1–21.
[17] Fombonne E. Épidémiologie des troubles psychiatriques en pédopsychiatrie. In: EMC Psychiatrie. Paris: Elsevier SAS; 2005
[37-190-A-30: 25 p.].
[18] Podlipski MA, Peuch AC, Belloncle V, Rigal S, Grall-Lerosay M, Castanet
M, et al. Accueil en urgence des adolescents pour motif pédopsychiatrique.
Arch Pediatr 2014;21:7–12.
123
[19] Indice Synthétique de fécondité (ISF). Indicateurs démographiques. Tunisie: Institut National de la Statistique (INS); 2012. Available from: URL:
http://www.ins.nat.tn/indexfr.php
[20] Ben Salem L. Famille et changements sociaux, révolution ou reproduction ?
In: Amri L, editor. Les changements sociaux en Tunisie : 1950–2000. Paris:
L’Harmattan; 2007. p. 49–70.
[21] Blondon M, Périsse D, Unni SKE, Wilson A, Mazet P, Cohen D. L’accueil
d’urgence en psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent : évolution sur
20 ans dans un site hospitalo-universitaire. Neuropsychiatr Enfance Adolesc 2007;55:23–30.
[22] Wiss M, Lenoir P, Malvy J, Wissocp M, Bodier C. La pédopsychiatrie de
consultation-liaison intrahospitalière : étude prospective sur 215 interventions. Arch Pediatr 2004;11:4–12.
[23] Sabbah Lim I, Garnier B, Dauriac-Le Masson V, Fortias M, Contejean
Y. Caractéristiques d’une population adolescente en fonction de son lieu
de consultation : comparaison entre un service de psychiatrie adulte et un
service de psychiatrie infanto-juvénile. Neuropsychiatr Enfance Adolesc
2013;61:1–7.
[24] Mojtabai R. Americans’ attitudes toward psychiatric medications:
1998–2006. Psychiatr Serv 2009;60(8):1015–23.
[25] Staller JA, Wade MJ, Baker M. Current prescribing patterns in outpatient
child and adolescent psychiatric practice in central New York. J Child
Adolesc Psychopharmacol 2005;15(1):57–61.
[26] OMS-Ministère de la Santé Publique. La stratégie nationale de promotion
de la santé mentale (SNAPSAM), Rapport. Tunis: Ministère de la Santé;
2013.