Devenir des troubles de conversion chez les - chu
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Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence (2015) 63, 192—200 Disponible en ligne sur ScienceDirect www.sciencedirect.com REVUE DE LITTÉRATURE Devenir des troubles de conversion chez les enfants et adolescents Outcome conversion disorders in children and adolescents V. Stalin a,∗, B. Mirkovic a,b, M.-A. Podlipski a, M. Lasfar a, C. Gayet c, C. Marguet c, P. Gérardin a,d a Fédération hospitalo-universitaire de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, centre hospitalier du Rouvray, CHU Charles-Nicolle, 1, rue de Germont, 76031 Rouen cedex, France b Inserm U 1079, génétique du cancer et des maladies neuropsychiatriques, université de Rouen, 76031 Rouen, France c Département de pédiatrie médicale, CHU Charles-Nicolle, 76000 Rouen, France d Laboratoire Psy-NCAEA 4306, université de Rouen, 76000 Rouen, France MOTS CLÉS Trouble de conversion ; Devenir ; Enfant ; Adolescent ; Pronostic ; Étude de suivi ; Revue de la littérature ∗ Résumé Les troubles de conversion ont une prévalence notable en population neuropédiatrique. Ils mobilisent de multiples professionnels de santé dans la prise en charge. Les données actuelles de la littérature sur le devenir des troubles de conversion sont limitées et la place des comorbidités ainsi que leur évolution ont rarement été évaluées chez les jeunes. Cette revue de la littérature étudie l’évolution des troubles de conversion en terme de guérison et les comorbidités psychiatriques associées chez les enfants et adolescents. La revue s’est faite à partir d’une recherche sur Pubmed et PsychInfo, où 11 études ont répondu aux critères d’inclusion : (i) trouble de conversion répondant aux critères du DSM, (ii) population pédiatrique, (iii) études longitudinales évaluant le devenir du trouble de conversion et/ou les comorbidités psychiatriques. La plupart des troubles de conversion chez les enfants et adolescents a évolué favorablement, avec disparition de la symptomatologie conversive, dans 70 à 92 % des cas, pour une durée de suivi variant de 1 à 6 ans. Les comorbidités psychiatriques associées au trouble concernaient entre 13 et 84 % des enfants et adolescents selon les études. Vingt-huit à 41 % de cette population pédiatrique a présenté un trouble psychiatrique à distance de la symptomatologie conversive. Les principales comorbidités retrouvées étaient des troubles Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (V. Stalin). http://dx.doi.org/10.1016/j.neurenf.2014.12.004 0222-9617/© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Devenir des troubles de conversion chez les enfants et adolescents 193 anxieux et des troubles de l’humeur. Bien que les troubles de conversion évoluent majoritairement vers une guérison chez les enfants et adolescents, le pronostic de cette pathologie est plus sombre devant la persistance ou la survenue à distance de comorbidités psychiatriques. © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. KEYWORDS Conversion disorders; Conversion reaction; Children; Adolescents; Outcome; Prognosis; Follow-up study; Review literature Summary Background. — Conversion disorders are significantly prevalent among neuropaediatric population. Their management requires deep somatic investigations and mobilizes many health professionals. Current literature presents limited amount of data regarding the futur of conversion disorders. Their associated comorbidities and their outcomes have rarely been studied in young people. However, conversion disorders are frequently associated to other psychiatric disorders as mood and anxious disorders. This literature review examines the evolution of conversion disorders in terms of healing and psychiatric comorbidity in children and adolescents. Methods. — This review was made from a search on PubMed and PsychInfo. Eleven studies met the inclusion criteria: (i) conversion disorder meet the criteria of the DSM, (ii) studied population of children aged between 5 and 18 (iii) longitudinal studies evaluating the outcomes of conversion disorder and/or psychiatric comorbidities at diagnosis and at 12 months of evolution (at least). Results. — The studies selected refer to samples ranging from 13 to 204 patients. Subjects included are aged from 6 to 18 years at the time of inclusion, with an average age of 12.2 years. Psychiatric or psychological cares, inpatient or outpatient, were proposed to a majority of included patients. Most conversion disorders in children and adolescents have evolved favorably, with disappearance of conversion symptoms for 70 to 92% of cases, after a follow-up period going from 1 to 6 years. Psychiatric comorbidities related to conversion disorder touched from 13% to 84% of children and adolescents, depending on the studies. In 28% to 41% of the pediatric population, psychiatric disorder appeared after the conversion symptoms. The most frequent comorbidities were found to be anxiety disorders and mood disorders. Conclusion. — The presence of psychiatric comorbidity at diagnosis does not seem to be associated with a more unfavorable evolution for the conversion disorder itself. More than three quarters of conversion disorders in children and adolescents move towards healing after a follow-up of at least 1 year, suggesting a good prognosis and a good development of this disorder. However, the emergence or persistence of psychiatric comorbidities, remote from conversion disorder, has an impact on the future of young and is an unfavorable sign. It is necessary to have a global vision of the patient, looking in particular for the associated comorbidities and taking into account the interactions with relatives, especially within his family and with his peers. Prospective studies in the longer-term future of these disorders are necessary regarding their complexity during pre- and post-pubertal. © 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Introduction Les troubles de conversion sont une pathologie peu fréquente chez l’enfant et l’adolescent [1], mais dont la prise en charge nécessite des investigations somatiques et mobilise de multiples professionnels de santé [2—5]. L’incidence en population pédiatrique de moins de 16 ans est estimée entre 2,3 et 4,2/100 000, selon l’étude australienne de Kozlowska et al. [1]. Elle croît avec l’âge, notamment à partir de 10 ans [6,7], et concerne majoritairement les filles (71 %) [1]. La prévalence en population neuropédiatrique est relativement stable, elle varie de 8 à 10 % selon les auteurs [8,9]. En revanche, la prévalence est très disparate dans les enquêtes épidémiologiques en population pédopsychiatrique. Dans ces dernières, la prévalence est nettement influencée selon que les patients proviennent des cohortes de patients hospitalisés ou suivis en ambulatoire, selon les critères diagnostiques retenus, ou bien selon les facteurs socioéconomiques et culturels [10—13]. Utilisé pour la première fois par Freud en 1895, le terme de conversion est lié au concept d’hystérie et à l’hypothèse selon laquelle le symptôme somatique de conversion représente la résolution symbolique d’un conflit psychique refoulé [14]. Suite à l’éclatement du concept de névrose hystérique en plusieurs catégories dans le DSM III, on parle actuellement de trouble de conversion. Ce terme regroupe un ensemble de symptômes d’allure neurologique, non expliqués par une pathologie organique sous-jacente, et non simulés, d’après la définition du DSM IV-TR [15] (Tableau 1). Il appartient à la catégorie des troubles somatoformes. Dans le DSM V, les 194 Tableau 1 V. Stalin et al. Définition du trouble de conversion selon le DSM IV-TR. Trouble de conversion selon les critères du DSM IV-TR(300.11) A. Un ou plusieurs symptômes ou déficits touchant la motricité volontaire ou les fonctions sensitives ou sensorielles suggérant une affection neurologique ou une affection médicale générale B. On estime que des facteurs psychologiques sont associés au symptôme ou au déficit parce que la survenue ou l’aggravation du symptôme est précédée par des conflits ou d’autres facteurs de stress C. Le symptôme ou déficit n’est pas produit intentionnellement ou feint D. Après des examens médicaux appropriés, le symptôme ou le déficit ne peut pas s’expliquer complètement par une affection médicale générale, ou par les effets directs d’une substance, ou être assimilé à un comportement ou une expérience culturellement déterminés E. Le symptôme ou le déficit est à l’origine d’une souffrance clinique significative ou d’une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants ou bien justifie une évaluation médicale F. Les symptômes ou le déficit ne se limitent pas à une douleur ou à une dysfonction sexuelle, ne surviennent pas exclusivement au cours d’un trouble somatisation et ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental troubles somatoformes ont été remplacés par la catégorie des « troubles des symptômes somatiques » [16]. La notion de facteurs psychologiques associés aux symptômes conversifs disparaît, afin de ne pas présumer de l’étiologie de ce trouble. Dans le DSM IV-TR, il était noté que les symptômes ne devaient pas correspondre à un comportement culturellement déterminé ; cette précision n’est plus mentionnée dans le DSM-V. Chez les enfants et adolescents, on retrouve le plus souvent une présentation poly-symptomatique avec faiblesse motrice, mouvements anormaux, pseudo-crises d’épilepsie, et plus rarement des troubles visuels ou auditifs [1,6,8,11,17—22]. S’y associent fréquemment d’autres symptômes n’appartenant pas au trouble conversif en luimême, telles que les douleurs psychogènes et la « belle indifférence » [6,13]. Les antécédents de facteurs de stress les plus fréquemment retrouvés sont les problèmes relationnels avec la famille ou les pairs, les problèmes scolaires, le décès d’un proche, les antécédents familiaux ou personnels de maladie somatique, ainsi que les abus sexuels [11,19,21,23,24]. Plusieurs auteurs ont rapporté une association fréquente entre les troubles de conversion et d’autres troubles psychiatriques tels que les troubles de l’humeur et les troubles anxieux [21,25]. Guze et al. et Robins mettent en relation trouble des conduites à l’adolescence et trouble de conversion chez le jeune adulte [26,27]. Peu d’études se sont centrées sur les comorbidités psychiatriques au cours du suivi des troubles de conversion chez l’enfant et l’adolescent. Pourtant, un trouble de conversion permet de minimiser l’anxiété et peut ainsi voiler une autre pathologie psychiatrique, qui deviendrait patente après amélioration des symptômes conversifs. En effet, dans une étude prospective avec près de 10 ans de suivi, Robins et O’Neal retrouvaient 48 % de comorbidités psychiatriques chez 23 jeunes adultes qui avaient été diagnostiqués « hystériques » durant l’enfance [10]. Malgré les efforts nosographiques pour mieux circonscrire les troubles de conversion sur le plan diagnostique, les prises en charges restent très hétérogènes, marquées par la dépendance au cadre théorique invoqué et par un manque d’évaluation des thérapies mises en place à moyen et long terme. Cependant, les auteurs s’accordent sur la nécessité d’une prise en charge et d’un suivi à la fois somatique et psychiatrique [8,28]. Environ la moitié des troubles de conversion guérit spontanément, par simple réassurance du médecin traitant [29]. La résolution des symptômes après la prise en charge est le mode d’évolution le plus fréquent, avec des taux de guérison variant de 61 % à 96,7 % selon les études [11,30], suggérant un pronostic favorable de cette pathologie. Les données actuelles de la littérature sur le devenir des troubles de conversion sont limitées et la place des comorbidités ainsi que leur évolution ont rarement été évaluées de façon prospective en population pédopsychiatrique. Pour autant, les comorbidités psychiatriques des enfants et adolescents ayant présenté un trouble de conversion semblent impacter péjorativement l’évolution même du trouble. Nous proposons une revue de la littérature de l’impact des comorbidités psychiatriques sur le devenir des troubles de conversion chez les enfants et adolescents, afin d’en dégager les implications les plus pertinentes pour leur prise en charge. Méthodologie Les moteurs de recherche utilisés ont été PubMed, et PsycINFO par l’intermédiaire EBSCO. Nous avons effectué une revue de la littérature concernant les articles rédigés en anglais et en français, à partir de 1970 jusqu’à septembre 2013. Nous avons utilisé comme mots clés : « conversion disorder » AND (« outcome assessment » OR « follow-up studies ») AND (« Childhood » OR « Child » OR « adolescent »). Dans PubMed, 99 articles ont été recensés et 40 dans psycINFO. Nous avons exclu les études de cas et tous les articles dont le titre ne traitait pas « trouble conversif ». Dans un deuxième temps, après lecture du résumé, ont été exclus les articles concernant des populations adultes et ceux dont le contenu ne traitait ni des comorbidités psychiatriques, ni du devenir de cette pathologie. La totalité des articles restant a été lue intégralement (Fig. 1). Devenir des troubles de conversion chez les enfants et adolescents Figure 1. 195 Sélection des articles. Dans le Tableau 2, sont représentées les 11 études sélectionnées répondant aux critères suivants : • trouble de conversion selon la définition du DSM III ou DSM III-R ou DSM IV ou du DSM IV-R ; • population retenue : enfants et adolescents entre 5 et 18 ans ; • études longitudinales évaluant le devenir du trouble de conversion et/ou les comorbidités psychiatriques au moment du diagnostic et à 12 mois d’évolution (minimum). Résultats Caractéristiques démographiques et cliniques des études Les études sélectionnées concernent des échantillons allant de 13 à 204 patients [39,41]. Les sujets inclus sont âgés de 6 à 18 ans au moment de l’inclusion, avec une moyenne d’âge de 12,2 ans, toutes équipes confondues. Dans l’ensemble des études, il y a une proportion plus importante de filles, allant de 54 % à 88 % [37,40]. La proportion moyenne de fille pour l’ensemble des équipes est de 71,5 %. Seules deux équipes rapportent un pourcentage plus faible de filles, de 54 et 56 %, mais aussi une moyenne d’âge plus jeune que dans les autres équipes, respectivement de 8,9 et 10,9 ans [39,40]. Les troubles de conversion s’expriment principalement par : • une faiblesse motrice : 63 % pour Ani et al., et 61 % pour Teo et al. [40,41] ; • des pseudo-crises d’épilepsie : 82,5 % pour l’équipe de Pehlivantürk [38] ; • des troubles de la sensibilité : 40 % pour Spiering et al. [33] ; • des troubles visuels et auditifs dans de rares cas. Évolution du trouble de conversion, en termes de guérison Une prise en charge psychiatrique ou psychologique, hospitalière ou ambulatoire, a été proposée à la majorité des patients. Dans l’équipe d’Ani et al., les pédiatres restaient libres de leur prise en charge [41]. Les auteurs rapportent cependant que les enfants ont bénéficié d’investigations médicales tels qu’une imagerie par résonnance magnétique (66,5 %), un électroencéphalogramme (51,1 %) et/ou une tomodensitométrie (27,5 %) et qu’ils ont été hospitalisés dans 79 % des cas. Ils ont été suivis par un pédiatre, par un pédopsychiatre et/ou un neuropédiatre dans respectivement 91,1 %, 69 % et 61,2 % des cas. Dans les études de Goodyer, de Lancmann et al., et de Teo et Choong, peu d’informations sur la prise en charge proposée à chaque patient étaient précisées. On sait seulement que les jeunes avaient tous vu au moins une fois un psychologue [31,34,40]. Une prise en charge psychologique ou psychiatrique a été entreprise pour l’ensemble des patients inclus dans les études de Willie et al., Phelivantürk et Ünal., de Gudmundsson et al., et de Bathia et Sapra [35,37—39]. La plupart des troubles de conversion chez les enfants et adolescents ont évolué favorablement, avec disparition de la symptomatologie conversive, dans 70 à 92 % des cas, avec une moyenne de 78,2 % de guérison sur l’ensemble des études [31,32]. La durée du suivi variait de 1 à 6 ans selon les études [37,41]. Le détail des taux de guérison est présenté dans le Tableau 3. Seuls Lancmann et al. retrouvent un taux de guérison de seulement 45 % [34]. Les auteurs ont comparé les patients libres de pseudo-crises d’épilepsie, des patients chez qui ces crises persistaient. Aucune différence significative n’a été retrouvée, bien qu’un âge plus jeune, un plus long délai diagnostique, et une fréquence des crises plus importante concernent plutôt les patients évoluant défavorablement. Ils notent également un impact sur la performance scolaire, à la fois par la présence des pseudo-crises d’épilepsie, par l’absentéisme scolaire associé, mais aussi par la prise d’anticonvulsivants. Il n’y a pas d’impact sur les relations familiales et sociales associées. Très peu d’erreurs diagnostiques au cours des différents suivis sont notées : seule l’équipe de Spierings en notifie cinq [33]. Quatre patients, qui présentaient des pseudo-crises d’épilepsie, ont finalement été diagnostiqués épileptiques. Et chez une patiente présentant notamment une douleur dorsale, a été trouvé un kyste pancréatique. Les équipes de Goodyer et de Kotsopoulos avaient exclus de façon systématique les patients diagnostiqués par erreur trouble de conversion [31,32]. 196 Tableau 2 Description des études sélectionnées. Moyenne d’âge (année) Nombre de patients à l’inclusion/à la fin du suivi Prise en charge : hospitalière (H)/ambulatoire (A) Spécialité du service référent Type d’étude Outils diagnostiques Niveau de preuve Goodyer, 1981 [31] 11,3 15/13 H Psychiatrie/ orthopédie/ pédiatre/ généraliste Étude de suivi rétrospective Entretien clinique (DSM III) + WISC IV Kotsopoulos et Snow, 1986 [32] 12,1 20/20 H ou A Psychiatrie Étude de suivi prospective entretien clinique (DSM III) IV Spierings et al., 1990 [33] 12,1 83/83 A Neurologie Étude de suivi rétrospective Données cliniques (DSM IV) + questionnaire III Lancman et al., 1994 [34] 12,4 43/22 H ou A Neurologie Étude de suivi rétrospective Données cliniques IV Wyllie et al., 1999 [35] 14,00 34/21 H ou A Pédopsychiatrie/ neuropédiatrie Étude de suivi rétrospective Entretien clinique structuré (DSM IV) III Pehlivantürk et Ünal, 2000 [36] 13,2 51/a A Pédiatrie Étude cas-témoin Entretien clinique structuré (DSM IV)+ échelles CDI, STAI et STAIC III Gudmundsson et al., 2001 [37] 12,9 17/17 H ou A Psychiatrie Étude de survie Données et entretien clinique IV Pehlivantürk et Unal, 2002 [38] 12,00 40/40 A Pédopsychiatrie Étude de suivi prospective Entretien clinique structuré (DSM IV) + échelles SCID-I, BDI, STAI, CGI III Bhathia et Sapra, 2005 [39] 8,9 50/a A Psychiatrie Étude de suivi prospective Entretien clinique structuré (CIM-10) III 10,9 13/13 H Généraliste Étude de suivi rétrospective et prospective Données et entretien cliniques IV Ani et al., 2013 [41] 12,7 204/147 A Pédiatrie Étude de suivi prospective Hétéro-questionnaires III a Absence de suivi, donnée non pertinente. V. Stalin et al. Teo et Choong, 2008 [40] Devenir des troubles de conversion chez les enfants et adolescents Tableau 3 197 Taux de guérison. Durée moyenne de suivi Pourcentage de guérison du trouble de conversion Goodyer, 1981 [31] 12 mois 92 Kotsopoulos et Snow, 1986 [32] 25,7 mois 70 Spierings et al., 1990 [33] 50,7 mois 72a Lancman et al., 1994 [34] 40 mois 45 Wyllie et al., 1999 [35] 35 mois 72 Gudmundsson et al., 2001 [37] 6 ans 82 Pehlivantürk et Unal, 2002 [38] 4 ans 85 Teo et Choong, 2008 [40] De 1 à 4 ans 76,9 Ani et al., 2013 [41] 1 an 85a a Pourcentage d’amélioration évaluée. Bien que les prises en charge des troubles de conversion ne soient pas étudiées ici, l’équipe d’Ani et al. ainsi que celle de Willie et al. soulignent l’importance de l’acceptation par la famille et par le patient d’une étiologie psychologique dans la genèse de ce trouble dans l’adhésion aux soins [35,41]. Comorbidités psychiatriques à l’inclusion Parmi les études sélectionnées, neuf ont évalué les comorbidités psychiatriques associées au trouble de conversion [31,32,34—38,40,41]. Elles touchaient entre 13 et 84 % des enfants et adolescents [34,39]. Les principales comorbidités retrouvées étaient les troubles anxieux et les troubles de l’humeur. Les fréquences des troubles psychiatriques comorbides sont représentées dans le Tableau 4. Kotsopoulos et Snow recensent 20 % de troubles somatoformes au moment du trouble de conversion dans sa Tableau 4 Principales comorbidités psychiatriques de l’axe I à l’inclusion. Goodyer, 1981 [31] Kotsopoulos et Snow, 1986 [32] Lancman et al., 1994 [34] Wyllie et al., 1999 [35] Pehlivantürk et Unal, 2000 [36] Gudmundsson et al., 2001 [37] Pehlivantürk et Unal, 2002 [38] Teo et Choong, 2008 [40] Ani et al., 2013 [41] a b c cohorte [32]. L’équipe de Willie retrouve un patient psychotique et un patient avec un trouble de l’adaptation [35]. Les états dépressifs majeurs et les facteurs de stress environnementaux sévères sont retrouvés respectivement chez 32 % et 44 % des jeunes présentant des pseudo-crises d’épilepsie. Selon Pehlivantürk et Willie, la présence de comorbidités psychiatriques au moment du trouble n’a pas d’influence significative sur son évolution [35,38]. Les auteurs rapportent que la guérison complète est plus fréquente chez les patients ne présentant pas de trouble des conduites prémorbides, et qu’ils ont de meilleurs résultats scolaires [38]. Cela pourrait être en lien avec une meilleure alliance thérapeutique. Cependant, la présence de trouble des conduites a été raportée par les parents, entraînant un biais diagnostique. Goodyer retrouve des antécédents psychiatriques chez les jeunes dans 80 % des cas, avec majoritairement des Pourcentage total des comorbidités psychiatriques Trouble de l’humeur (%) Trouble anxieux (%) Anxiété de séparation/ phobie scolaire (%) Trouble : déficit de l’attention et comportement perturbateur (%)c 80b 45b 6,7b 5b 7,0 32,3 15,7 13,3b 20b 20b 0b 33,3b 5b a a a 23,5 31,3 17,6 14,7 5,9 0,0 17,6 20,0 11,0 32,0 8,4 a a 51,0 17,6 a 84,0 22,0 a 45,0 24,0 5,0 a a 35,0 4,0 3,1 Données non renseignées. ATCD psychiatriques. Comprend : trouble des conduites, troubles oppositionnel avec provocation, trouble déficitaire de l’attention et hyperactivité. 198 Tableau 5 V. Stalin et al. Principales comorbidités psychiatriques de l’axe I à la fin du suivi. Goodyer, 1981 [31] Kotsopoulos et Snow, 1986 [32] Gudmundsson et al., 2001 [37] Pehlivantürk et Unal, 2002 [38] Teo et Choong, 2008 [40] Ani et al., 2013 [41] a b c Pourcentage total des comorbidités psychiatriques Trouble de l’humeur (%) Trouble anxieux (%) Anxiété de séparation/ phobie scolaire (%) Trouble : déficit de l’attention et comportement perturbateur (%)b a 7,70 a 7,70 a 30 41 35 a 20 a 5 a a a 25 7,7 13 17,5 a 28 c a a a a a 14 9 0 Données non renseignées. Comprend : trouble des conduites, troubles oppositionnel avec provocation, trouble déficitaire de l’attention et hyperactivité. Pourcentage de nouveaux diagnostics posés. troubles du comportement (26 %) et des phobies scolaires (20 %) [31]. Pour l’équipe d’Ani, 78 % des jeunes n’avaient aucun trouble psychiatrique précédant l’épisode de conversion [41]. Lorsqu’il préexistait un trouble psychiatrique prémorbide, les enfants présentaient plus fréquemment un trouble anxieux (11 %) qu’un trouble dépressif (5 %). Dans cette cohorte, on note également un jeune avec un trouble envahissant du développement. Dans leur étude cas-témoin, les auteurs Pehlivantürk et al. montrent que les troubles anxieux et les troubles de l’humeur ne concernent que des adolescents entre 12 et 15 ans, et que le score du Child Depression Inventory (CDI) est significativement plus élevé dans le groupe d’adolescents (12—16 ans) présentant un trouble de conversion par rapport au groupe témoin [36]. Apparition et persistance de comorbidités psychiatriques au cours du suivi La présence de comorbidités psychiatriques à distance de l’épisode conversif est fréquemment retrouvée chez les jeunes : entre 28 et 41 % selon les études (Tableau 5) [37,41]. Les troubles psychiatriques diagnostiqués sont essentiellement des troubles anxieux ou des troubles de l’humeur. L’équipe de Kotsopoulos montre que le pronostic des troubles de conversion n’était pas favorable, car 40 % des jeunes ont continué à avoir une symptomatologie conversive d’intensité modérée à sévère et/ou des symptômes anxieux [32]. En effet, 30 % d’entre eux présentaient les mêmes symptômes conversifs, et 10 % avaient développé un autre trouble psychiatrique (trouble anxieux, trouble des conduites). Goodyer retrouve un taux de 66 % d’évolution favorable du trouble de conversion avec absence de symptôme conversif à 12 mois de la fin de la prise en charge et un bon fonctionnement sur le plan émotionnel et scolaire [30]. Trentequatre pour cent ont donc évolué défavorablement à un an par désinsertion scolaire, apparition d’un trouble psychiatrique chronique ou persistance du trouble de conversion. Comme d’autres auteurs, Gudmundsson et al. notent la présence de 35 % de troubles psychosomatiques à la fin du suivi, avec cependant peu d’impact sur la scolarité, car 88 % des jeunes ont eu une bonne assiduité scolaire [32,37]. Pour Pehlivantürk et al., les enfants et adolescents chez qui persistait une symptomatologie conversive, présentaient tous un trouble de l’humeur et/ou anxieux, contrairement à ceux qui s’étaient rétablis (100 % vs 23 %, p < 0,05), tandis que la présence d’une comorbidité psychiatrique au moment du trouble de conversion n’influençait pas de façon significative l’évolution du trouble [38]. Discussion La forte proportion de comorbidités psychiatriques retrouvée au moment du diagnostic est en contradiction avec l’étude menée par Caplan qui notait une bonne santé psychologique pré-morbide avant l’apparition du trouble [12]. La présence d’une comorbidité psychiatrique au moment du diagnostic ne semble pas être associée à une évolution plus défavorable du trouble de conversion en lui-même. Seule la présence d’un trouble des conduites pré-morbides a été associée à un taux de guérison du trouble plus faible dans l’étude de Pehlivantürk [38]. Le devenir du jeune peut être néanmoins entravé par l’évolution d’un autre trouble psychiatrique coexistant. Il est donc nécessaire de rechercher systématiquement une pathologie psychiatrique associée afin de pouvoir adapter la prise en charge proposée ainsi que le suivi. Plus des trois quarts des troubles de conversion chez les enfants et adolescents évoluent vers la guérison après un suivi d’un an minimum. Ce taux élevé de guérison semble suggérer un bon pronostic et une bonne évolution de ce trouble chez les enfants et adolescents, comme le stipulaient Lehmkul et Leslie [11,30]. On ne constate pas d’augmentation de la proportion de guérison des troubles de conversion dans les suivis de durée supérieure à un an. Cela pourrait s’expliquer par le fait que la plupart des troubles de conversion disparaît dans l’année qui suit, et par le fait qu’il pourrait exister des rechutes à plus long terme. Devenir des troubles de conversion chez les enfants et adolescents D’après les études sélectionnées, la guérison seule n’est pas le reflet d’un bon pronostic quand d’autres symptômes persistent. L’apparition ou la persistance de comorbidités psychiatriques à distance du trouble de conversion a un impact sur le devenir du jeune et signe une évolution défavorable. Plus d’un tiers des jeunes semble évoluer défavorablement au cours du suivi, par la persistance du trouble de conversion et/ou la présence d’une autre pathologie psychiatrique. Cela pourrait avoir un impact sur le fonctionnement social et la réussite scolaire, notamment du fait d’un absentéisme. La limite principale de cet article réside dans l’hétérogénéité des études comparées. En effet, 5 sont des études de suivi rétrospectif, 5 de suivi prospectif, et l’on retrouve une étude cas-témoin, ainsi qu’une étude de survie. La prise en charge proposée aux patients variait d’une étude à l’autre. L’impact de la prise en charge sur le devenir de ces jeunes ne peut donc pas être évalué dans cette étude. De plus, les modalités d’évaluation des patients variaient d’une équipe à l’autre. Certaines équipes utilisaient des échelles d’évaluation diagnostiques et des questionnaires standardisés, tandis que d’autres avaient recours à un entretien clinique structuré et aux données des dossiers des patients. Cette variabilité méthodologique est un biais important dans l’interprétation des données de cette revue de la littérature. Très peu d’erreurs diagnostiques ont été relevées dans ces études. Cela pourrait s’expliquer en partie par les investigations médicales entreprises pour l’ensemble des patients, par l’exclusion systématique de ces patients dans 2 études, par une durée de suivi parfois courte, et aussi par une meilleure connaissance de ce trouble par les professionnels de santé. Ici, les caractéristiques démographiques de ces études sont comparables avec les études descriptives existantes des troubles de conversion chez les jeunes, avec une prédominance féminine à partir de 10 ans. Deux équipes retrouvent parallèlement une proportion plus faible de fille et une moyenne plus jeune [39,40]. Ces résultats peuvent s’expliquer par le fait que chez les enfants de moins de 10 ans, le sex-ratio est de 1:1 [6,7,33,41]. Les caractéristiques cliniques des troubles de conversion sont également similaires à celles de la littérature. Plusieurs équipes ont spécifiquement étudié les enfants et adolescents présentant des pseudo-crises d’épilepsie ; cela est susceptible d’entraîner un biais avec une surreprésentation de cette symptomatologie conversive [34,35,37,39]. Cependant, les pseudo-crises d’épilepsie n’ont pas été associées à un devenir plus favorable ou défavorable en termes de guérison et de comorbidités psychiatriques. Bien que la guérison concerne la majorité des jeunes patients présentant un trouble de conversion, le pronostic de cette pathologie est plus sombre devant la persistance et l’apparition d’autres pathologies psychiatriques au cours du suivi. La nécessité d’un suivi psychologique ou psychiatrique est nécessaire au moins durant l’année suivant le début du trouble conversif, afin de pouvoir évaluer l’évolution du trouble et de rechercher des éventuelles comorbidités psychiatriques associées. Le trouble de conversion permet au jeune d’exprimer somatiquement un conflit émotionnel, tout en réalisant temporairement une économie psychique. La disparition du trouble peut alors laisser place à un autre trouble psychiatrique, notamment anxieux ou thymique. Il 199 est donc nécessaire d’avoir une vision globale du patient, recherchant en particulier les comordidités associées et prenant en compte les interactions existant entre lui et ses proches, notamment au sein de la famille et avec ses paires. Il nous semble important de pouvoir informer le patient et ses parents sur l’origine psychologique du trouble et sur la possibilité d’apparition d’une autre comorbidité psychiatrique à distance du trouble. De plus, nous préconisons une double prise en charge avec un suivi pédiatrique ou neuropédiatrique afin de ne pas méconnaître l’existence d’un trouble organique. La durée des suivis étant plutôt courte, se pose la question du fonctionnement sur le plan psychologique et socioprofessionnel de ces patients à l’âge adulte. Des études prospectives à plus long terme sur le devenir de ce trouble sont nécessaires devant sa complexité en période pré et post-pubertaire. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Kozlowska K, Nunn KP, Rose D, Morris A, Ouvrier RA, Varghese J. Conversion disorder in Australian pediatric practice. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007;46(1):68—75. [2] Zeharia A, Mukamel M, Carel C, Weitz R, Danziger Y, Mimouni M. Conversion reaction: management by the paediatrician. Eur J Pediatr 1999;158(2):160—4. [3] Moene FC, Spinhoven P, Hoogduin KA, van Dyck R. A randomized controlled clinical trial of a hypnosis-based treatment for patients with conversion disorder, motor type. Int J Clin Exp Hypn 2003;51(1):29—50. [4] Bragier DK, Venning HE. 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