Diagnostic d`un trouble sévère de régulation de l - chu

Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence (2014) 62, 83—89
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CAS CLINIQUE
Diagnostic d’un trouble sévère de
régulation de l’humeur à partir d’un cas
d’instabilité psychomotrice
Severe mood dysregulation diagnostic based on a case of
psychomotor instability
L. Masi a,∗, C. Mille b, J.-M. Guilé b
a
Unité de psychiatrie, CHU Sainte-Justine, 3175, chemin de la Côte-Sainte-Catherine,
Montréal, QC H3T 1C5, Canada
b
Pôle femme — couple — enfant, service de psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent,
CHU d’Amiens, 2, place Victor-Pauchet, 80054 Amiens, France
MOTS CLÉS
Trouble sévère de
régulation de
l’humeur ;
Enfant ;
Instabilité
psychomotrice ;
Rage ;
Colère ;
Irritabilité
chronique ;
Pathologie de
l’humeur ;
Troubles du
comportement
Résumé Le nombre d’enfants et d’adolescents diagnostiqués et traités pour une bipolarité a
considérablement augmenté alors que seulement quelques uns de ces enfants ont réellement un
diagnostic s’apparentant à une maladie bipolaire « typique ». La controverse actuelle concerne
les enfants et adolescents avec une irritabilité chronique, des crises de colère et une comorbidité élevée pour les troubles de l’hyperactivité avec déficit de l’attention et considérés jusqu’à
présent comme souffrant d’une forme développementale de manie. Pour ces enfants, le DSM-5 a
proposé un nouveau diagnostic : le trouble sévère de régulation de l’humeur (TSRH). Beaucoup d’enfants diagnostiqués bipolaires ou comme ayant des troubles des conduites, souffrent
en réalité de TSRH. Aussi, à travers l’exposé du cas clinique d’un enfant agité, nous avons
illustré un tableau clinique de TSRH. Ce patient semblait souffrir de troubles de l’opposition
avec provocation, associés à un risque d’évolution psychopathique et présentait finalement
cette pathologie qui s’inscrit en réalité dans un trouble de l’humeur. Dans une perspective
intégrative, l’instabilité psychomotrice associée au TSRH est analysée ici selon une évaluation
clinique standardisée couplée à une investigation des aspects psychopathologiques et psychomoteurs. Notre observation a ainsi abouti à un diagnostic de TSRH associé à une instabilité
psychomotrice syndromique. Les perspectives thérapeutiques sont ensuite exposées à partir
des connaissances actuelles sur les dimensions psychodynamique et neurophysiologique des
instabilités psychomotrices et plus particulièrement de celles liées à un TSRH associé à un
trouble de la personnalité.
© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
∗
Auteur correspondant. Unité de psychiatrie CHU Sainte-Justine, 3175, chemin de la Côte, Sainte-Catherine Montréal, QC, H3T 1C5,
Canada.
Adresse e-mail : [email protected] (L. Masi).
0222-9617/$ — see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
http://dx.doi.org/10.1016/j.neurenf.2013.12.003
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L. Masi et al.
KEYWORDS
Disruptive mood
dysregulation;
Disorder;
Child;
Psychomotor
instability;
Mood disorder;
Rage;
Anger;
Chronic irritability;
Behavioral disorder
Summary Children and adolescents have been overdiagnosed with bipolarity over the last
decades. However, only a small number of them actually meet the diagnostic criteria for
‘‘typical’’ bipolar disorder. The current controversy targets children and teenagers with chronic irritability and high comorbidity for attention deficit hyperactivity disorders (ADHD) which
have been considered until now as suffering from a form of developmental mania. The DSM5 has introduced a new diagnostic category, disruptive mood dysregulation disorder (DMDD).
Many children diagnosed with bipolarity or conduct disorder actually suffer from DMDD or even
DMDD with ADHD. Thus in keeping with the clinical case of an agitated child, we reported a clinical case of DMDD. This patient seemed to be suffering from behavior disorders with a risk for
psychopathic evolution. This pathology is actually part of the mood disorder spectrum. DMDD
will be analysed with an integrative approach including a standardized clinical assessment associated with exploring the psychopathological and psychomotor aspects. Our observation led to
diagnosing DMDD associated with psychomotor instability syndrome partly consecutive to an
environment unfavorable to the development. We discuss the therapeutic perspectives based
on current knowledge with respect to the psychodynamic and neurophysiologic dimensions of
psychomotor instabilities and in particular those related to DMDD with a personality disorder.
© 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction
Les conduites d’opposition, de même que l’irritabilité
et l’explosivité affective, sont des motifs fréquents de
consultation en pédopsychiatrie. Afin d’apporter une lecture décalée par rapport aux troubles du comportement,
beaucoup de cliniciens mettent en lumière la souffrance
psychique de l’enfant, soulignant la dimension intériorisée et dysphorique des troubles, mettant l’accent sur les
perturbations de l’humeur et leur caractère épisodique.
Des études nord-américaines ont proposé au début des
années 2000 de considérer ces troubles externalisés avec
irritabilité et explosivité comme des variantes infantiles
des troubles bipolaires [1]. Les TB étant distribués sur un
continuum, la variante infantile constituait un phénotype
large prodromique d’une évolution vers un TB adulte (voir
pour revue Benarous et al. [2]). Dans ce contexte, Leibenluft [3] a opérationnalisé le concept de trouble sévère de
régulation de l’humeur comprenant dysphorie chronique,
hypervigilance et crises de colères répétées. L’étude longitudinale d’enfants présentant ce syndrome n’a pas confirmé
l’évolution vers un TB adulte mais plutôt vers la dépression
[4]. Ce diagnostic est apparu dans le DSM-5 [5] sous le nom de
disruptive mood dysregulation disorder (DMDD) pour lequel
nous conserverons la traduction francophone provisoire de
trouble sévère de régulation de l’humeurs (TSRH).
Lors des consultations pédopsychiatriques, les enfants et
adolescents avec une irritabilité chronique peuvent recevoir
un diagnostic de troubles de l’opposition avec provocation
(TOP), troubles de l’hyperactivité avec déficit de l’attention
alors que l’entité à l’origine de ces confusions diagnostiques
correspond au trouble sévère de régulation de l’humeur.
Pour illustrer nos propos, nous allons présenter le cas d’un
enfant hospitalisé pour une crise clastique qui s’inscrivait
dans un tableau clinique de TSRH. De plus, cette présentation de cas va nous permettre de décrire l’articulation entre
la description du tableau clinique psychiatrique, l’analyse
psychopathologique et la démarche clinique appuyée
sur l’utilisation d’instruments standardisés. En effet,
le diagnostic et la prise en charge des enfants reposent idéalement sur une approche psychopathologique associée à une
évaluation standardisée. Le défi est donc d’associer dans
la démarche diagnostique les deux perspectives, l’éclairage
psychopathologique et l’évaluation standardisée.
Cette situation clinique illustre le risque de noyer
l’évaluation diagnostique par les facteurs environnementaux dominants auxquels sont attribués non seulement un
rôle étiopatho-génétique mais une contribution actuelle
déterminante au tableau clinique au détriment de
contraintes ayant pesé sur le développement psychique,
cognitif et physiologique et laissé une empreinte pérenne
qui alimente le tableau indépendamment des facteurs
environnementaux. L’autre risque est de dénier l’accès
aux soins, à une réflexion diagnostique et thérapeutique
de fond, en raison des déterminants familiaux et de
l’orientation nécessaire vus les approches sociales et éducatives.
Présentation du cas clinique
Nous avons fait la connaissance de Stéphane, garçon de huit
ans, suite à une crise clastique à son domicile. Depuis l’âge
de quatre ans, il était confié à la même famille d’accueil.
Stéphane n’avait plus de contact avec son père après avoir
grandi dans un contexte familial violent. Il se rendait au
domicile maternel les fins de semaine et une partie des
vacances scolaires, une organisation inchangée depuis le
début du placement. Une éducatrice rencontrait ponctuellement la mère et la famille d’accueil.
Des rencontres médiatisées avec le père avaient aussi
été mises en place au départ, mais avaient dû être arrêtées suite au comportement inadapté, voire dangereux, du
père. Le frère de Stéphane, âgé de neuf ans, vivait dans
une autre famille d’accueil. Sa mère vivait en concubinage, et de cette union était issue une petite fille âgée de
six mois. Cette demi-sœur habitait au domicile parental à
temps complet. Le beau-père, au comportement agressif,
Diagnostic d’un trouble sévère de régulation de l’humeur à partir d’un cas d’instabilité psychomotrice
avait tendance à s’alcooliser avec la mère, aux antécédents
d’abus de toxiques multiples.
Une première hospitalisation avait eu lieu à l’âge de
six mois en raison d’une exposition à un gaz lacrymogène durant un conflit de voisinage. À la suite de plusieurs
signalements ont eu lieu des interventions éducatives :
une mesure d’aide éducative, un placement temporaire
en foyer d’urgence à trois ans, une aide éducative en
milieu ouvert (AEMO) judiciaire à quatre ans dans un
contexte d’alcoolisme parental, de violences conjugales et
de carences de soins. Stéphane avait intégré une famille
d’accueil à l’âge de cinq ans. Le jeune garçon suivait une
scolarité adaptée en institut médico-éducatif (IME) présentant une dyslexie/dysorthographie ayant entraîné un
retard des acquisitions scolaires. Ces troubles étaient pris en
charge à l’IME avec une rééducation orthophonique. Un suivi
psychologique et pédopsychiatrique avait été mis en place
en centre médico-psychologique (CMP), puis rapidement
suivi en raison de l’intensité de l’instabilité psychomotrice,
par une prise en charge de deux journées et demie par
semaine en centre d’accueil thérapeutique à temps partiel
(CATTP) et interrompue prématurément à six ans.
C’est dans ce contexte que la prise en charge de Stéphane
par l’équipe de pédopsychiatrie de liaison du CHU d’Amiens
avait débuté deux ans plus tard le 25 décembre. Stéphane
avait alors huit ans, lors de son arrivée aux urgences après
avoir menacé de se défenestrer suite à la destruction de l’un
de ses cadeaux par son beau-père. Il était prévu que Stéphane passe la période de Noël en compagnie de sa mère
et de son beau-père. Ce dernier, n’ayant pas toléré que
le garçon ne se plie pas à son autorité, a cassé ce jouet,
un hélicoptère en plastique, dans le but de sévir contre le
comportement jugé insolent. Stéphane avait ensuite présenté une crise clastique détruisant tout autour de lui.
Du fait du suivi éducatif existant et de la chronicité des
troubles, le pédopsychiatre des urgences avait préconisé un
retour au domicile. La mère était totalement opposée à ce
projet malgré la période de Noël. Elle ne montrait aucune
indulgence pour son fils et restait revendicative quant aux
soins. Elle avait indiqué à l’équipe des urgences que son
fils leur serait laissé quelle que soit la décision médicale.
Par conséquent, afin d’apaiser les tensions familiales, une
hospitalisation avait été décidée pour mettre en place un
traitement symptomatique à visée sédative.
Finalement, elle a été propice à un bilan diagnostique.
Le patient avait rapidement noué des liens avec l’équipe.
Il n’exprimait aucune idée suicidaire et n’élaborait pas sur
cette menace de défenestration qui apparaissait comme un
propos impulsif dans un contexte de crise. Lors de la première rencontre dans le service, Stéphane avait peu parlé
mais avait tout de même exprimé sa tristesse. Aux entretiens, il se montrait coopérant, mais son attention était
difficile à retenir. Il se dirigeait spontanément vers des jeux
destinés aux plus jeunes. Il recherchait le contact, nous
prenait la main, cherchait à attirer notre attention. Après
quelques jours, nous avons rencontré la mère de l’enfant.
Celle-ci s’était rapidement montrée débordée émotionnellement. Alors que le patient pensait sortir de l’hôpital, nous
lui avons annoncé qu’il resterait. Les sanglots provoqués
par cette déception ont été nommés « crise » par la mère.
Ils ont été apaisés lorsqu’elle prit Stéphane dans ses bras
à notre demande. Nous avons pu observer à travers cette
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scène les difficultés que rencontrait cette mère dans son
rôle de réassurance maternelle.
De plus, elle pensait ne pas être entendue par les
équipes sociales et médicales concernant les crises de Stéphane, qu’elle comparait au comportement de son père
décrit comme violent. Nous constations l’absence de repères
temporels chez la mère et l’enfant, et la difficulté pour
Stéphane de construire son espace transitionnel, fondement
des activités de penser et de fantasmer. Sa mère ne connaissait pas les dates auxquelles elle devait recevoir son fils.
Celui-ci était perdu dans son emploi du temps entre ses
milieux de vie et ses activités éducatives. En outre, sa mère
était incapable de parler de son enfant bébé et des relations qu’elle pouvait avoir avec lui. Mais nous savions que ces
interactions précoces s’étaient déroulées dans un contexte
de dépendance éthylique des parents et que l’histoire était
émaillée d’épisodes violents avec une notion de maltraitance paternelle à l’égard de Stéphane. Nous avons continué
l’évaluation en rencontrant la famille d’accueil et nous
avons pu observer que bien qu’il semblait exister entre
Stéphane et le père de la famille d’accueil un lien affectif fort, l’assistante maternelle exprimait en revanche des
propos rejetants et culpabilisants envers le patient. Elle faisait part de sa lassitude face à l’agitation, à l’explosivité
et aux crises d’opposition, qui selon elle, apparaissaient
lorsque l’on contrariait Stéphane. Un épisode similaire à
celui de l’hôpital a été rapporté par la famille d’accueil :
une crise s’est arrêtée lorsque leur fille eut une attitude
réconfortante. Durant ces événements appelés « crises » par
son entourage adulte, l’enfant semblait perdre le contrôle
de ses mouvements et s’acharnait dans un désordonnément d’émotions contre lui-même, les autres et les objets.
Ces moments d’agitation se présentaient plusieurs fois par
semaine et pouvaient durer jusqu’à trois heures consécutives.
Cette hospitalisation, dont le projet initial consistait en
la mise en place d’un traitement symptomatique à visée
sédative, nous permit d’observer un tableau clinique multiforme qui ouvrait plusieurs possibilités thérapeutiques en
fonction de notre évaluation diagnostique et de la discussion
clinique.
Symptômes cliniques évocateurs d’un
trouble sévère de régulation de l’humeur
Dans le cas de notre patient, nous retrouvions une dysphorie
persistante et des crises de colères fréquentes et intenses,
caractéristiques du TSRH. En effet, les critères fondamentaux du TSRH sont : une irritabilité chronique sévère et ; des
crises de rage [5] D. Purper-Ouakil résume les caractéristiques de la manière suivante [6] :
• une humeur chroniquement anormale et définie par la
présence d’une irritabilité, de colère ou de tristesse, présents quasiment en permanence ;
• une hyperréactivité aux stimuli négatifs, avec au moins
trois crises de colère par semaine ;
• une hyperexcitabilité avec au moins trois symptômes
parmi les suivants : insomnie, distractibilité, fuite des
idées, instabilité/nervosité, débit verbal rapide, comportement intrusif dans les relations interpersonnelles. Ce
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L. Masi et al.
critère était utilisé pour la définition initiale du TSRH avec
hypervigilance [1], mais n’a pas été retenu par le DSM-5
[5] comme nous le verrons ci-dessous.
Les crises de colère comprennent des manifestations
verbales et comportementales et des réactions disproportionnées en termes de durée et d’intensité par rapport à la
situation. Le début des troubles apparaît avant 12 ans et la
durée d’évolution est d’au moins un an. On note un retentissement personnel dans au moins deux domaines de vie tels
que la sphère scolaire, familiale, sociale, etc.
Les recherches en cours indiquent que les enfants avec
TSRH diffèrent de ceux diagnostiqués bipolaires dans leur
devenir, dans le sex-ratio, dans les antécédents familiaux et
dans la physiopathologie [4].
Évaluation standardisée
Afin d’approfondir le bilan clinique psychiatrique de Stéphane, nous avons associé notre observation sémiologique
à un entretien semi-structuré d’évaluation diagnostique, la
version francophone du Kiddie-SADS (Schedule for Affective Disorder and Schizophrenia, version pour les enfants
de 6 à 18 ans ou K-SADS) avec le module du Kiddie SADS
parents et enfant dédié au TSRH. Cet entretien permet
de guider la démarche diagnostique en fonction des critères du Diagnostic and Statistical Manual (DSM) avec les
parents puis l’enfant. En ce qui a trait au Kiddie-SADS,
nous avons utilisé la version de l’entrevue semi-structurée
concernant l’épisode actuel, un instrument couramment utilisé dans les études pédopsychiatriques et qui présente une
validité clinique satisfaisante établie depuis les premières
versions développées par Puig-Antich (Ambrosini, 2000). Les
diagnostics ont été établis par le « Best-Estimate » [7] qui
permet de classer et de déterminer le diagnostic principal.
En effet, le Kiddie-SADS peut générer plusieurs diagnostics
qui vont pouvoir être hiérarchisés en prenant en compte
l’ensemble des données cliniques tel que le requiert la
méthode consensuelle du Best-Estimate (team consensus).
Afin de préciser plusieurs dimensions sémiologiques, nous
avons utilisé plusieurs auto-questionnaires : l’Affective Lability Scale [8] (ALS) pour la labilité émotionnelle et le Beck
Depression Inventory II (BDI-II) pour l’humeur dépressive.
Dans le cas de Stéphane, le Kiddie-SADS indiquait un
trouble de l’opposition avec provocation (TOP) trouble déficitaire de l’attention avec/ou sans hyperactivité (TDAH)
neurodéveloppemental. Les résultats à l’ALS confirmait
une grande instabilité de l’humeur. Le Kiddie-SADS TSRH
parents et enfants indiquait un TSRH avec hypervigilance.
En revanche, aucun syndrome dépressif n’a été retrouvé
ni au BDI-II ni au Kiddie-SADS. De même, nous n’avons pas
retrouvé de troubles anxieux lors de cette évaluation clinique standardisée. Le bilan standardisé était convergent
avec l’impression clinique d’instabilité psychomotrice syndromique.
Ce bilan diagnostique standardisé a été discuté en
équipe dans le contexte de l’observation clinique et de
l’histoire personnelle et familiale de Stéphane. Les symptômes anxieux retrouvés nous évoquaient un diagnostic
d’anxiété de séparation, mais nous n’avions pas tous les critères cliniques pour confirmer ce diagnostic au KSADS. Un
tableau clinique d’instabilité psychomotrice a été retrouvé
avec la triade inattention, hyperactivité et impulsivité sans
toutefois qu’il ne s’agisse d’un TDAH neurodéveloppemental selon la description DSM, mais plutôt d’une instabilité
psychomotrice syndromique [9].
Exploration de la psychomotricité
Le bilan psychomoteur explore les troubles tonico-praxiques
associés à l’instabilité en précisant leur dynamique selon
le contexte sensoriel et relationnel, les difficultés de repérage spatio-temporel, les anomalies de la représentation
et de l’investissement du corps. Le bilan psychomoteur de
Stéphane a mis en évidence une instabilité psychomotrice
contextuelle sans impulsivité et un profil sensoriel particulier [10]. Au questionnaire de Dunn explorant l’intégration
sensorielle [11], on retrouve une hyposensorialité de la zone
orale sans distinction des aliments. Ce déficit sensoriel pourrait être mis en lien avec l’avidité affective et l’agrippement
relationnel de Stéphane.
Approche psychodynamique
Au-delà de la clinique psychiatrique, c’est le bilan psychologique et l’analyse psychodynamique qui différencieront
les diverses configurations psychopathologiques associées
au tableau clinique d’instabilité psychomotrice syndromique
avec TSRH. Dans la situation de Stéphane, l’exploration psychodynamique a retrouvé les éléments d’une organisation
psychique et relationnelle s’apparentant à un état limite.
Il semblait y avoir une transaction borderline entre la
mère et le fils avec la présence de messages maternels
contradictoires et des confusions de vécus et de temps. La
mère ne connaissait pas les dates où elle recevait son fils au
domicile. Stéphane était lui aussi perdu dans son emploi du
temps. La relation enchainait des moments de rapprochement et de rejet sans suite compréhensible ou prévisible.
L’identité de l’enfant paraissait diffuse, ce qui contribuait à l’impulsivité et rendait compte de son comportement immature et de la perturbation du contact avec la
réalité. Sur le plan personnel, le jeune garçon présentait
des changements de fonctionnement brusques et fréquents,
« semblant lâcher une pensée pour une autre » [12]. Les
variations de fonctionnement s’observaient dans les sphères
motrices, cognitives et émotionnelles. La dyschronie était
importante dû à l’incapacité de se percevoir en continuité
sur le plan temporel. Du fait de son attachement insécure,
Stéphane n’avait pas atteint une conception de son identité qui lui permette de faire face aux séparations sans une
insécurité profonde. Les relations d’objet étaient modulées par des mécanismes de défense : clivage, projection,
dévaluation. Nous pensions que l’angoisse d’abandon activait ces mécanismes. Nous retrouvions la description de
J.M. Guilé d’une perception des pairs insécurisante associée
à une ambivalence extrême sur le plan relationnel [13]. Les
variations émotionnelles étaient rapides et imprévisibles :
des frustrations banales pouvaient aussi bien susciter des
actes agressifs démesurés qu’un repli prolongé. Lors des
périodes éveillant un sentiment d’échec, le patient exprimait sa conviction profonde d’être mauvais.
Diagnostic d’un trouble sévère de régulation de l’humeur à partir d’un cas d’instabilité psychomotrice
Dans cette forme clinique, l’inattention et l’hyperkinésie
s’inscrivaient dans un tableau affectif complexe où
l’instabilité était notable. Les recours à l’agir étaient
fréquents et occasionnaient des gestes auto et hétéroagressifs. La pathologie de l’agir de Stéphane impliquait un
défaut de contenance au niveau émotionnel. Les conduites
d’opposition répétées traduisaient les défenses narcissiques
[13] au sens d’Otto Kernberg [14] et la souffrance narcissique était manifeste. D’un côté, sa mère se montrait
rejetante et ambivalente, et d’un autre, la mère de la
famille d’accueil était en violent conflit avec lui. Pour
les deux femmes, les comportements de l’enfant étaient
considérés comme des actes de mauvaise volonté qu’il fallait réprimer. Les points de repère spatiaux disparaissaient
à chaque changement. Les messages immédiats étaient
compris, mais ils ne pouvaient pas être rattachés à un
continuum puisque ceux-ci ne pouvaient être appréhendés
que de façon morcelée.
Sur le plan relationnel, Stéphane entrait en contact avec
les adultes, mais de manière régressive et familière. Il engageait une relation insolite autant par l’intensité (multitude
de désirs projetés avec très peu de censure) que par la
qualité. L’autre semblait considéré comme un objet qu’il
ne pouvait posséder qu’en discontinuité, mélange d’appel
passionnel puis d’oubli [15]. Lors de frustrations, Stéphane
présentait de grands moments de rage dirigés vers sa mère
et sa famille d’accueil : des cris, des pleurs et des insultes
blessantes. Ces moments semblaient exprimer sa solitude
et son désespoir. Ces événements étaient incompris par
les adultes de son entourage qui lui renvoyaient des messages d’hostilité. Stéphane présentait des variations de
fonctionnement dans les sphères motrices, émotionnelles et
relationnelles. Ce tableau clinique pouvait évoquer un état
limite. Le sujet est incapable de se percevoir en continuité
dans le temps et n’a pas atteint une conception qui lui permette de faire face aux séparations sans anxiété excessive.
L’angoisse de perte d’objet était majeure et peu contenue
dans l’espace psychique.
Selon M. Lemay, le syndrome carentiel n’est pas déterminé par un abandon mais prend son sens selon le milieu
substitutif [15]. Dans le cas de Stéphane, le milieu de la
famille d’accueil a pu lui apporter une certaine stabilité,
d’une part, parce que cette famille d’accueil est la même
depuis le placement et, d’autre part, parce que la relation
avec le père de la famille reste un point d’ancrage pour
l’enfant par une certaine symbolique du père retrouvée.
Aussi n’avons nous pas constaté de vécu abandonnique chez
cet enfant.
Discussion diagnostique
Ainsi, d’un point de vue clinique, nous retrouvions pour
Stéphane une instabilité psychomotrice qui ne s’inscrivait
ni dans un TDAH ni dans une instabilité psychomotrice
symptomatique (trouble autistique, trouble envahissant du
développement, etc.). En effet, en plus d’être liée à un
TSRH, cette instabilité était syndromique [9]. Cette instabilité psychomotrice ne peut se comprendre qu’en référence
à l’organisation psychique de l’enfant et à l’évolution
de ses modalités relationnelles et seulement en le restituant dans un contexte clinique [9,16]. De ce fait, il était
87
intéressant d’utiliser l’approche psychopathologique pour
mieux comprendre et appréhender le patient. Cette description empruntait plusieurs éléments à C. Mille [17] qui
soulignent bien la dimension relationnelle de ces troubles.
Quelle que soit l’étiopathogénie retenue, l’instabilité psychomotrice s’exprime dans un registre relationnel. Les
troubles extériorisés marquant la clinique de cette instabilité ne peuvent laisser indifférent l’entourage dont les
réactions viennent à leur tour alimenter la symptomatologie
[9,17].
Sachant que la comorbidité de l’instabilité psychomotrice avec les autres troubles disruptifs est importante,
il n’était pas étonnant de retrouver chez Stéphane des
conduites d’opposition significatives, un trouble oppositionnel au sens du DSM-IV. Enfin, nous avons observé chez
Stéphane des crises de colère disproportionnées par rapport à la situation qui les a provoquées. La fréquence est
supérieure à trois fois par semaine. Entre les crises, Stéphane reste irritable et triste. Ces crises sont présentes à
l’école et à la maison depuis l’âge de 6 ans, sans qu’il n’y
ait jamais eu de nette amélioration. Ces symptômes sont
décrits dans le DSM-5 pour le diagnostic de TSRH. Aussi, dans
cette définition restreinte à une dysphorie associée à des
crises de rage, le TSRH se distingue du TDAH mais peut tout
de même se combiner avec lui au sein de tableaux composites [6]. Ce diagnostic clinique corroborait aux résultats des
entretiens semi-structurés d’évaluation diagnostique avec
le Kiddie-SADS module TSRH et l’ALS.
En effet, Stéphane était distrait et impulsif quel que soit
l’environnement où il se trouvait. Toutefois, l’évaluation
individuelle et familiale n’avait pas révélé l’existence de
difficultés de séparations avec le milieu familial [16]. Lors
des séparations, on observait des crises de colère qui pouvaient exprimer une angoisse de perte d’objet dû à un
défaut de contenance psychique à l’origine d’une explosion
d’émotion. Ainsi, ce défaut de contenance psychique ne se
traduisait non pas par une angoisse de séparation mais plutôt par des conduites d’opposition qui nous évoquaient des
tentatives pour maîtriser l’objet et par des crises de colère
en lien avec un TSRH. Par ailleurs, le risque d’apparition
d’un syndrome dépressif dans le cadre d’une instabilité de
l’enfance est connu [12] car le retentissement fonctionnel
sur les apprentissages et les relations minent l’estime de
soi [18]. Cependant, sur le plan clinique, nous n’avons pas
retrouvé de syndrome dépressif constitué.
Dans le cas présent, l’articulation entre l’évaluation clinique standardisée et l’évaluation psychopathologique nous
a permis de diagnostiquer un TSRH par l’intermédiaire de
la première évaluation et nous permettait par la deuxième
d’expliquer l’instabilité psychomotrice syndromique sous
l’angle de l’état limite chez l’enfant. Cette approche
enracine la prise en charge dans la compréhension psychopathologique des instabilités et des déficits de l’attention
[16].
Proposition thérapeutique
La démarche diagnostique multi-axiale a évité une prescription purement symptomatique dans le but de simplement
« calmer des comportements bruyants ». La prise en charge
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est multimodale, volontiers pluridisciplinaire à l’instar du
bilan diagnostique.
Dans le cadre de cette prise en charge thérapeutique,
nous avons amorcé une réflexion en vue d’un traitement
médicamenteux. Initialement, le choix de la molécule
devait être purement sédatif, mais ce traitement symptomatique a été écarté avec l’hospitalisation qui a permis de
faire un bilan diagnostique et de prévoir un plan thérapeutique à long terme.
En l’absence de recommandation ou de consensus pour
le traitement du TSRH, il est judicieux de prévoir une prise
charge multimodale. En effet, la prise en charge thérapeutique devrait se baser sur les plans suivants :
• pharmacothérapie pour la dimension neurophysiologique ;
• psychothérapie pour l’aspect psychopathologique (tel que
décrit plus haut) ;
• psychomotricité pour renforcer l’intégration sensorimotrice et la construction de l’image de soi (tel que décrit
plus haut).
Tant qu’il n’y aura pas de consensus de traitement pour
le TSRH, l’irritabilité et l’agressivité resteront un challenge thérapeutique pour ces enfants souffrant de sérieux
dysfonctionnements sociaux et psychiatriques. De plus, il
est capital que la pharmacothérapie ne soit pas la seule
dimension de la prise en charge. Actuellement, les options
pharmacologiques sont les suivantes : les antidépresseurs,
les thymorégulateurs, les psychostimulant, les neuroleptiques atypiques et les alpha-2 antagonistes [19].
D’après les données actuelles, les traitements antidépresseurs et les psychostimulants ne peuvent être utilisés
sans que ne leur soient associés un stabilisateur de l’humeur
ou un neuroleptique. Les patients TSRH semblent mieux
répondre aux traitements pharmacologiques et non pharmacologiques lorsque ceux-ci sont utilisés ensemble (comme
le TDAH). L’étude de Waxmonsky a montré la tolérance et
l’efficacité pour le méthylphénidate chez des enfants TSRH
et TDAH en associant ce traitement à une thérapie de modification comportementale [20].
Dans le cas de Stéphane, nous notons l’importance
des facteurs psychosociaux et biographiques sur le développement psychiques, moteur et de la personnalité. En
effet, la symptomatologie du TSRH est en partie liée
aux facteurs environnementaux, au contexte psychosocial
et aux troubles de l’apprentissage. Il est donc capital
d’appréhender l’enfant avec l’ensemble de son fonctionnement psychique et de ses difficultés sur le plan social,
familial et scolaire.
Aussi, pour la prise en charge de Stéphane, l’option médicamenteuse n’a pas été retenue et la psychothérapie a été
poursuivie au CMP et au CHU d’Amiens. La prise en charge
consistait en une psychothérapie basée sur des entretiens
individuels au CMP avec un pédopsychiatre et une psychologue, des entretiens mère-enfant au CHU et des entretiens
enfant-famille d’accueil au CMP. Les entretiens avec la mère
et la famille d’accueil étaient dans des structures séparées, par 2 thérapeutes différents, afin de bien distinguer
les espaces pour l’enfant et les figures parentales. En effet,
la guidance, l’écoute et le soutien parental appartiennent
à toute prise en charge de l’instabilité en raison de son
retentissement et de la participation des parents à la perpétuation ou la résolution du problème. Ce soutien est apporté
L. Masi et al.
lors d’entretiens parentaux qui peuvent alterner avec des
entretiens familiaux.
Pour finir, la mise en place d’une approche psychomotrice trouvait son indication dans le cadre du TSRH
et des troubles d’intégration sensorielle reposant sur les
deux versants, moteur et psychique. Elle n’avait cependant pas pu être mise en place immédiatement pour
Stéphane. Cette approche aurait ciblé le renforcement de
l’intégration sensori-motrice et des capacités d’inhibition.
Elle aurait aussi visé à soutenir la construction de la pensée
en explorant les rythmes et en favorisant le déplacement
de l’énergie investie dans les mouvements désordonnés du
corps vers une pensée soutenue [21]. Une approche corporelle sera finalement mise en place en IME.
Conclusion
Par ailleurs, cette présentation clinique nous rappelle à
quel point il est nécessaire dans le champ de la psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent de garder une
perspective développementale. Dans cet exemple clinique
et dans d’autres situations cliniques étudiées par ailleurs
[22], nous avons constaté l’importance de l’aspect psychopathologique pour la compréhension du TSRH.
Le bilan diagnostique articulant observation sur l’unité,
situation d’entretien standardisé et explorations dynamiques a permis de dégager une composante de TSRH
au-delà du tableau d’instabilité psychomotrice et d’éviter
une prescription neuroleptique sédative.
Les entretiens avec la famille d’accueil, d’une part, et
les premiers entretiens mère—fils, d’autre part, ont permis
d’expliciter les défauts de contrôle émotionnel du patient,
combien cette explosivité s’imposait à Stéphane qui en
demeurant très affecté et comment ces crises prenaient
leurs racines et leur sens dans la relation de Stéphane aux
adultes et dans la répétition des situations de maltraitance
et d’incompréhension relationnelle.
Selon C. Mille, grâce au jeu des hypothèses psychopathologiques, le thérapeute ouvre les perspectives de travail
à son patient dans les multiples dimensions souvent inattendues sans faire abstraction des éléments de l’évaluation
objective. Le TSRH est un trouble encore méconnu qui a un
impact important sur la qualité de vie de l’enfant et dont
l’identification du diagnostic modifie la prise en charge.
Pour un même tableau clinique psychiatrique, tel que
dans le cas de Stéphane, la psychopathologie est multiple
et riche. Le fait d’avoir cerné un TSRH dès le début nous
a permis de ne pas considérer les troubles du comportement comme des conduites d’opposition mais plutôt comme
s’intégrant dans le registre des pathologies de l’humeur.
Notre diagnostic de TSRH se complète par l’hypothèse d’un
trouble d’intégration sensorielle s’observant fréquemment
dans le cadre de cette pathologie et dont l’évaluation permettra d’optimiser les traitements.
Aussi, l’évaluation initiale complète de Stéphane a
influencé le pronostic et a permis la prise en charge la plus
adaptée. En fonction des différentes approches, la réflexion
clinique et thérapeutique pour ce patient était ouverte sur
un large éventail de possibilité et ce tableau clinique de
troubles externalisés témoignait en réalité d’une pathologie
internalisée appartenant aux troubles de l’humeur.
Diagnostic d’un trouble sévère de régulation de l’humeur à partir d’un cas d’instabilité psychomotrice
Le diagnostic de TSRH vise à distinguer ces enfants de
ceux souffrant de troubles bipolaires, et à éviter d’attribuer
à tort un diagnostic de TOP. Les enjeux de la prise de conscience de l’existence du TSRH sont majeurs pour la prise en
charge thérapeutique, notamment médicamenteuse [23]. Le
risque est effectivement celui de prescrire des traitements
médicamenteux chez des sujets de plus en plus jeunes,
médicaments peu ou pas efficaces et aux effets secondaires
potentiellement sévères. Aussi serait-il nécessaire de développer des traitements efficaces et d’avoir les moyens d’agir
de manière préventive. Cela impose l’identification préalable des particularités de cette pathologie, sans se limiter
aux catégories nosographiques développées chez l’adulte,
ces dernières ne répondant pas toujours aux particularités
cliniques de la population pédiatrique.
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en
relation avec cet article.
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