Diagnostic d`un trouble sévère de régulation de l - chu

Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence (2014) 62, 83—89
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CAS CLINIQUE
Diagnostic d’un trouble sévère de
régulation
de l’humeur à partir d’un cas
d’instabilité
psychomotrice
Severe
mood dysregulation diagnostic based on a case of
psychomotor
instability
L.
Masia,∗, C. Milleb, J.-M. Guiléb
aUnité
de psychiatrie, CHU Sainte-Justine, 3175, chemin de la Côte-Sainte-Catherine,
Montréal,
QC H3T 1C5, Canada
bPôle
femme — couple — enfant, service de psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent,
CHU
d’Amiens, 2, place Victor-Pauchet, 80054 Amiens, France
MOTS
CLÉS
Trouble sévère de
régulation
de
l’humeur
;
Enfant
;
Instabilité
psychomotrice
;
Rage
;
Colère
;
Irritabilité
chronique
;
Pathologie
de
l’humeur
;
Troubles
du
comportement
Résumé Le nombre d’enfants et d’adolescents diagnostiqués et traités pour une bipolarité a
considérablement
augmenté alors que seulement quelques uns de ces enfants ont réellement un
diagnostic
s’apparentant à une maladie bipolaire « typique ». La controverse actuelle concerne
les
enfants et adolescents avec une irritabilité chronique, des crises de colère et une comorbi-
dité
élevée pour les troubles de l’hyperactivité avec déficit de l’attention et considérés jusqu’à
présent
comme souffrant d’une forme développementale de manie. Pour ces enfants, le DSM-5 a
proposé
un nouveau diagnostic : le trouble sévère de régulation de l’humeur (TSRH). Beau-
coup
d’enfants diagnostiqués bipolaires ou comme ayant des troubles des conduites, souffrent
en
réalité de TSRH. Aussi, à travers l’exposé du cas clinique d’un enfant agité, nous avons
illustré
un tableau clinique de TSRH. Ce patient semblait souffrir de troubles de l’opposition
avec
provocation, associés à un risque d’évolution psychopathique et présentait finalement
cette
pathologie qui s’inscrit en réalité dans un trouble de l’humeur. Dans une perspective
intégrative,
l’instabilité psychomotrice associée au TSRH est analysée ici selon une évaluation
clinique
standardisée couplée à une investigation des aspects psychopathologiques et psycho-
moteurs.
Notre observation a ainsi abouti à un diagnostic de TSRH associé à une instabilité
psychomotrice
syndromique.
Les perspectives thérapeutiques sont ensuite exposées à partir
des
connaissances
actuelles sur
les dimensions psychodynamique et neurophysiologique des
instabilités
psychomotrices
et
plus particulièrement de celles liées à un TSRH associé à un
trouble
de la personnalité.
©
2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
∗Auteur
correspondant. Unité de psychiatrie CHU Sainte-Justine, 3175, chemin de la Côte, Sainte-Catherine Montréal, QC, H3T 1C5,
Canada.
Adresse
e-mail
: [email protected] (L. Masi).
0222-9617/$ — see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
http://dx.doi.org/10.1016/j.neurenf.2013.12.003

84
L. Masi et al.
KEYWORDS
Disruptive
mood
dysregulation;
Disorder;
Child;
Psychomotor
instability;
Mood
disorder;
Rage;
Anger;
Chronic
irritability;
Behavioral
disorder
Summary
Children and adolescents have been overdiagnosed with bipolarity over the last
decades.
However,
only a small number of them actually meet the diagnostic criteria for
‘‘typical’’
bipolar disorder. The current controversy targets children and teenagers with chro-
nic
irritability and high comorbidity for attention deficit hyperactivity disorders (ADHD) which
have
been considered until now as suffering from a form of developmental mania. The DSM-
5
has introduced a new diagnostic category, disruptive mood dysregulation disorder (DMDD).
Many
children diagnosed with bipolarity or conduct disorder actually suffer from DMDD or even
DMDD
with ADHD. Thus in keeping with the clinical case of an agitated child, we reported a cli-
nical
case of DMDD. This patient seemed to be suffering from behavior disorders with a risk for
psychopathic
evolution. This pathology is actually part of the mood disorder spectrum. DMDD
will
be
analysed with an integrative approach including a standardized clinical assessment asso-
ciated
with exploring the psychopathological
and psychomotor
aspects. Our observation led to
diagnosing
DMDD associated
with psychomotor instability syndrome
partly consecutive
to an
environment
unfavorable to the development. We discuss the therapeutic perspectives based
on
current knowledge with respect to the psychodynamic and neurophysiologic dimensions of
psychomotor
instabilities and
in particular those related to DMDD with a personality disorder.
©
2013 Elsevier
Masson SAS. All rights reserved.
Introduction
Les conduites d’opposition, de même que l’irritabilité
et
l’explosivité affective, sont des motifs fréquents de
consultation
en pédopsychiatrie. Afin d’apporter une lec-
ture
décalée
par rapport aux troubles du comportement,
beaucoup
de cliniciens mettent en lumière la souffrance
psychique
de
l’enfant, soulignant la dimension intériori-
sée
et dysphorique des troubles, mettant l’accent sur les
perturbations
de l’humeur et leur caractère épisodique.
Des
études
nord-américaines ont proposé au début des
années
2000
de considérer
ces troubles externalisés avec
irritabilité
et explosivité
comme des variantes infantiles
des
troubles
bipolaires [1].
Les TB étant distribués sur un
continuum,
la
variante infantile
constituait un phénotype
large
prodromique d’une
évolution vers un TB adulte (voir
pour
revue
Benarous et
al. [2]). Dans ce contexte, Leiben-
luft
[3] a
opérationnalisé
le concept
de trouble sévère de
régulation
de l’humeur comprenant dysphorie chronique,
hypervigilance
et crises de colères répétées. L’étude longi-
tudinale
d’enfants présentant ce syndrome n’a pas confirmé
l’évolution
vers un TB adulte mais plutôt vers la dépression
[4]. Ce diagnostic est apparu dans le DSM-5 [5] sous le nom de
disruptive
mood dysregulation disorder (DMDD) pour lequel
nous
conserverons la traduction francophone provisoire de
trouble
sévère de régulation de l’humeurs (TSRH).
Lors
des consultations pédopsychiatriques, les enfants et
adolescents
avec une irritabilité chronique peuvent recevoir
un
diagnostic de troubles de l’opposition avec provocation
(TOP),
troubles de l’hyperactivité avec déficit de l’attention
alors
que l’entité à l’origine de ces confusions diagnostiques
correspond
au trouble sévère de régulation de l’humeur.
Pour
illustrer nos propos, nous allons présenter le cas d’un
enfant
hospitalisé pour une crise clastique qui s’inscrivait
dans
un tableau clinique de TSRH. De plus, cette présenta-
tion
de cas va nous permettre de décrire l’articulation entre
la
description du tableau clinique psychiatrique, l’analyse
psychopathologique
et la démarche clinique appuyée
sur
l’utilisation d’instruments standardisés. En effet,
le
diagnostic et la prise en charge des enfants reposent idéa-
lement
sur une approche psychopathologique associée à une
évaluation
standardisée.
Le défi est donc d’associer dans
la
démarche diagnostique
les deux perspectives, l’éclairage
psychopathologique
et
l’évaluation standardisée.
Cette
situation
clinique illustre le risque de noyer
l’évaluation
diagnostique par les facteurs environnemen-
taux
dominants
auxquels sont attribués non seulement un
rôle
étiopatho-génétique mais une contribution actuelle
déterminante
au tableau
clinique au détriment de
contraintes
ayant
pesé sur
le développement psychique,
cognitif
et physiologique
et
laissé une empreinte pérenne
qui
alimente le
tableau indépendamment des facteurs
environnementaux.
L’autre
risque
est
de dénier l’accès
aux
soins, à
une
réflexion diagnostique
et thérapeutique
de
fond, en raison des déterminants familiaux et de
l’orientation
nécessaire vus les approches sociales et édu-
catives.
Présentation du cas clinique
Nous avons fait la connaissance de Stéphane, garc¸on de huit
ans,
suite à une crise clastique à son domicile. Depuis l’âge
de
quatre ans, il était confié à la même famille d’accueil.
Stéphane
n’avait plus de contact avec son père après avoir
grandi
dans un contexte familial violent. Il se rendait au
domicile
maternel les fins de semaine et une partie des
vacances
scolaires, une organisation inchangée depuis le
début
du placement. Une éducatrice rencontrait ponctuel-
lement
la mère et la famille d’accueil.
Des
rencontres médiatisées avec le père avaient aussi
été
mises en place au départ, mais avaient dû être arrê-
tées
suite au comportement inadapté, voire dangereux, du
père.
Le frère de Stéphane, âgé de neuf ans, vivait dans
une
autre famille d’accueil. Sa mère vivait en concubi-
nage,
et de cette union était issue une petite fille âgée de
six
mois. Cette demi-sœur habitait au domicile parental à
temps
complet. Le beau-père, au comportement agressif,

Diagnostic d’un trouble sévère de régulation de l’humeur à partir d’un cas d’instabilité psychomotrice 85
avait tendance à s’alcooliser avec la mère, aux antécédents
d’abus
de toxiques multiples.
Une
première
hospitalisation avait
eu lieu à l’âge de
six
mois en raison d’une exposition à un gaz lacrymo-
gène
durant un conflit de voisinage. À la suite de plusieurs
signalements
ont eu lieu des interventions éducatives :
une
mesure d’aide éducative, un placement temporaire
en
foyer d’urgence à trois ans, une aide éducative en
milieu
ouvert (AEMO) judiciaire à quatre ans dans un
contexte
d’alcoolisme parental, de violences conjugales et
de
carences de soins. Stéphane avait intégré une famille
d’accueil
à l’âge de cinq
ans. Le jeune garc¸on suivait une
scolarité
adaptée
en institut médico-éducatif (IME)
pré-
sentant
une
dyslexie/dysorthographie ayant
entraîné un
retard
des acquisitions scolaires. Ces troubles étaient pris en
charge
à l’IME avec une rééducation orthophonique. Un suivi
psychologique
et
pédopsychiatrique avait été mis en place
en
centre médico-psychologique
(CMP), puis rapidement
suivi
en raison
de l’intensité de l’instabilité psychomotrice,
par
une
prise en
charge de deux journées et demie par
semaine
en centre
d’accueil
thérapeutique à temps partiel
(CATTP)
et
interrompue prématurément à six ans.
C’est
dans ce
contexte que la prise en charge de Stéphane
par
l’équipe de
pédopsychiatrie
de liaison du CHU d’Amiens
avait
débuté deux
ans plus
tard le 25 décembre. Stéphane
avait
alors
huit ans,
lors
de son arrivée aux urgences après
avoir
menacé de
se défenestrer
suite
à la destruction de l’un
de
ses
cadeaux
par son
beau-père.
Il était prévu que Sté-
phane
passe la période de Noël en compagnie de sa mère
et
de son beau-père. Ce dernier, n’ayant pas toléré que
le
garc¸on ne se plie pas à son autorité, a cassé ce jouet,
un
hélicoptère en plastique, dans le but de sévir contre le
comportement
jugé insolent. Stéphane avait ensuite pré-
senté
une crise clastique détruisant tout autour de lui.
Du
fait du suivi éducatif existant et de la chronicité des
troubles,
le pédopsychiatre des urgences avait préconisé un
retour
au domicile. La mère était totalement opposée à ce
projet
malgré la période de Noël. Elle ne montrait aucune
indulgence
pour son fils et restait revendicative quant aux
soins.
Elle avait indiqué à l’équipe des urgences que son
fils
leur serait laissé quelle que soit la décision médicale.
Par
conséquent, afin d’apaiser les tensions familiales, une
hospitalisation
avait été décidée pour mettre en place un
traitement
symptomatique à visée sédative.
Finalement,
elle a été propice à un bilan diagnostique.
Le
patient avait rapidement noué des liens avec l’équipe.
Il
n’exprimait
aucune idée suicidaire et n’élaborait pas sur
cette
menace de défenestration qui apparaissait comme un
propos
impulsif dans un contexte de crise. Lors de la pre-
mière
rencontre
dans
le service, Stéphane avait peu parlé
mais
avait
tout de même exprimé sa tristesse. Aux entre-
tiens,
il
se
montrait coopérant, mais son attention était
difficile
à retenir. Il se dirigeait spontanément vers des jeux
destinés
aux plus jeunes. Il recherchait le contact, nous
prenait
la main, cherchait à attirer notre attention. Après
quelques
jours, nous avons rencontré la mère de l’enfant.
Celle-ci
s’était rapidement montrée débordée émotionnel-
lement.
Alors que le patient pensait sortir de l’hôpital, nous
lui
avons annoncé qu’il resterait. Les sanglots provoqués
par
cette déception ont été nommés « crise » par la mère.
Ils
ont été apaisés lorsqu’elle prit Stéphane dans ses bras
à
notre demande. Nous avons pu observer à travers cette
scène les difficultés que rencontrait cette mère dans son
rôle
de réassurance maternelle.
De
plus, elle pensait ne pas être entendue par les
équipes
sociales et médicales concernant les crises de Sté-
phane,
qu’elle
comparait au comportement de son père
décrit
comme violent. Nous constations l’absence de repères
temporels
chez la mère et l’enfant, et la difficulté pour
Stéphane
de construire son espace transitionnel, fondement
des
activités de penser et de fantasmer. Sa mère ne connais-
sait
pas les dates auxquelles elle devait recevoir son fils.
Celui-ci
était perdu dans son emploi du temps entre ses
milieux
de vie et ses activités éducatives. En outre, sa mère
était
incapable de
parler de son enfant bébé et des rela-
tions
qu’elle pouvait avoir avec
lui. Mais nous savions que ces
interactions
précoces s’étaient déroulées dans un contexte
de
dépendance éthylique des parents et que l’histoire était
émaillée
d’épisodes violents avec une notion de maltrai-
tance
paternelle
à l’égard de Stéphane. Nous avons continué
l’évaluation
en
rencontrant la famille d’accueil et nous
avons
pu observer
que bien qu’il semblait exister entre
Stéphane
et
le
père de la famille d’accueil un lien affec-
tif
fort,
l’assistante maternelle exprimait en revanche des
propos
rejetants
et culpabilisants envers le patient. Elle fai-
sait
part
de
sa lassitude face à l’agitation, à l’explosivité
et
aux
crises d’opposition,
qui selon elle, apparaissaient
lorsque
l’on contrariait
Stéphane.
Un épisode similaire à
celui
de
l’hôpital a
été
rapporté par la famille d’accueil :
une
crise
s’est arrêtée
lorsque
leur fille eut une attitude
réconfortante.
Durant ces
événements appelés
«
crises » par
son
entourage
adulte, l’enfant
semblait
perdre le contrôle
de
ses
mouvements et
s’acharnait dans
un désordonné-
ment
d’émotions contre lui-même, les autres et les objets.
Ces
moments d’agitation se présentaient plusieurs fois par
semaine
et pouvaient durer jusqu’à trois heures consécu-
tives.
Cette
hospitalisation, dont le projet initial consistait en
la
mise en place d’un traitement symptomatique à visée
sédative,
nous permit d’observer un tableau clinique mul-
tiforme
qui ouvrait plusieurs possibilités thérapeutiques en
fonction
de notre évaluation diagnostique et de la discussion
clinique.
Symptômes cliniques évocateurs d’un
trouble
sévère de régulation de l’humeur
Dans le cas de notre patient, nous retrouvions une dysphorie
persistante
et des crises de colères fréquentes et intenses,
caractéristiques
du TSRH. En effet, les critères fondamen-
taux
du TSRH sont : une irritabilité chronique sévère et ; des
crises
de rage [5] D. Purper-Ouakil résume les caractéris-
tiques
de la manière suivante [6] :
•une
humeur chroniquement anormale et définie par la
présence
d’une
irritabilité, de colère ou de tristesse, pré-
sents
quasiment en permanence ;
•une
hyperréactivité aux stimuli négatifs, avec au moins
trois
crises de
colère par semaine ;
•une
hyperexcitabilité
avec au moins trois symptômes
parmi
les suivants : insomnie, distractibilité, fuite des
idées,
instabilité/nervosité, débit verbal rapide, compor-
tement
intrusif dans les relations interpersonnelles. Ce

86 L. Masi et al.
critère
était utilisé pour la définition initiale du TSRH avec
hypervigilance
[1], mais n’a pas été retenu par le DSM-5
[5] comme nous le verrons ci-dessous.
Les
crises de colère comprennent des manifestations
verbales
et comportementales et des réactions dispropor-
tionnées
en termes de durée et d’intensité par rapport à la
situation.
Le début des troubles apparaît avant 12 ans et la
durée
d’évolution est d’au moins un an. On note un retentis-
sement
personnel
dans au moins deux domaines de vie tels
que
la
sphère scolaire, familiale, sociale,
etc.
Les
recherches en cours indiquent que les enfants avec
TSRH
diffèrent de ceux diagnostiqués bipolaires dans leur
devenir,
dans le sex-ratio, dans les antécédents familiaux et
dans
la physiopathologie [4].
Évaluation standardisée
Afin d’approfondir le bilan clinique psychiatrique de Sté-
phane,
nous avons associé notre observation sémiologique
à
un entretien semi-structuré d’évaluation diagnostique, la
version
francophone du Kiddie-SADS (Schedule for Affec-
tive
Disorder and Schizophrenia, version pour les enfants
de
6 à 18 ans ou K-SADS) avec le module du Kiddie SADS
parents
et enfant dédié au TSRH. Cet entretien permet
de
guider la démarche diagnostique en fonction des cri-
tères
du Diagnostic and Statistical Manual (DSM) avec les
parents
puis l’enfant. En ce qui a trait au Kiddie-SADS,
nous
avons utilisé la version de l’entrevue semi-structurée
concernant
l’épisode actuel, un instrument couramment uti-
lisé
dans les études pédopsychiatriques et qui présente une
validité
clinique satisfaisante établie depuis les premières
versions
développées
par Puig-Antich (Ambrosini, 2000). Les
diagnostics
ont été établis par le « Best-Estimate » [7] qui
permet
de
classer et de déterminer le diagnostic principal.
En
effet,
le Kiddie-SADS peut générer plusieurs diagnostics
qui
vont
pouvoir être hiérarchisés en prenant en compte
l’ensemble
des
données cliniques tel que le requiert la
méthode
consensuelle
du Best-Estimate
(team consensus).
Afin
de préciser plusieurs dimensions sémiologiques, nous
avons
utilisé
plusieurs auto-questionnaires : l’Affective Labi-
lity
Scale
[8] (ALS) pour la labilité émotionnelle et le Beck
Depression
Inventory II (BDI-II) pour l’humeur dépressive.
Dans
le cas de Stéphane, le Kiddie-SADS indiquait un
trouble
de l’opposition avec provocation (TOP) trouble défi-
citaire
de l’attention avec/ou sans hyperactivité (TDAH)
neurodéveloppemental.
Les résultats à l’ALS confirmait
une
grande instabilité de l’humeur. Le Kiddie-SADS TSRH
parents
et enfants indiquait un TSRH avec hypervigilance.
En
revanche, aucun syndrome dépressif n’a été retrouvé
ni
au BDI-II ni au Kiddie-SADS. De même, nous n’avons pas
retrouvé
de troubles anxieux lors de cette évaluation cli-
nique
standardisée. Le bilan standardisé était convergent
avec
l’impression clinique d’instabilité psychomotrice syn-
dromique.
Ce
bilan diagnostique standardisé a été discuté en
équipe
dans le contexte de l’observation clinique et de
l’histoire
personnelle et familiale de Stéphane. Les symp-
tômes
anxieux retrouvés nous évoquaient un diagnostic
d’anxiété
de séparation, mais nous n’avions pas tous les cri-
tères
cliniques pour confirmer ce diagnostic au KSADS. Un
tableau
clinique d’instabilité psychomotrice a été retrouvé
avec
la triade inattention, hyperactivité et impulsivité sans
toutefois
qu’il ne s’agisse d’un TDAH neurodéveloppemen-
tal
selon la description DSM, mais plutôt d’une instabilité
psychomotrice
syndromique [9].
Exploration
de la psychomotricité
Le bilan psychomoteur explore les troubles tonico-praxiques
associés
à l’instabilité en précisant leur dynamique selon
le
contexte sensoriel et
relationnel, les difficultés de repé-
rage
spatio-temporel, les anomalies de
la représentation
et
de l’investissement
du corps. Le bilan
psychomoteur de
Stéphane
a mis en évidence une instabilité psychomotrice
contextuelle
sans impulsivité et un profil sensoriel particu-
lier
[10]. Au questionnaire de Dunn explorant l’intégration
sensorielle
[11], on retrouve une hyposensorialité de la zone
orale
sans distinction des aliments. Ce déficit sensoriel pour-
rait
être mis en lien avec l’avidité affective et l’agrippement
relationnel
de Stéphane.
Approche psychodynamique
Au-delà de la clinique psychiatrique, c’est le bilan psycho-
logique
et l’analyse psychodynamique qui différencieront
les
diverses configurations psychopathologiques associées
au
tableau clinique d’instabilité psychomotrice syndromique
avec
TSRH. Dans la situation de Stéphane, l’exploration psy-
chodynamique
a retrouvé les éléments d’une organisation
psychique
et relationnelle s’apparentant à un état limite.
Il
semblait y avoir une transaction borderline entre la
mère
et le fils avec la présence de messages maternels
contradictoires
et des confusions de vécus et de temps. La
mère
ne
connaissait pas les dates où elle recevait son fils au
domicile.
Stéphane
était lui aussi perdu dans son emploi du
temps.
La
relation enchainait des moments de rapproche-
ment
et
de rejet sans suite compréhensible ou prévisible.
L’identité
de l’enfant
paraissait diffuse, ce qui contri-
buait
à l’impulsivité et rendait compte de son comporte-
ment
immature
et de la perturbation du contact avec la
réalité.
Sur
le plan personnel, le jeune garc¸on présentait
des
changements de fonctionnement brusques et fréquents,
«
semblant lâcher une pensée pour une autre » [12]. Les
variations
de fonctionnement s’observaient dans les sphères
motrices,
cognitives et émotionnelles. La dyschronie était
importante
dû à l’incapacité de se percevoir en continuité
sur
le plan temporel. Du fait de son attachement insécure,
Stéphane
n’avait pas atteint une conception de son iden-
tité
qui lui permette de faire face aux séparations sans une
insécurité
profonde. Les relations d’objet étaient modu-
lées
par des mécanismes de défense : clivage, projection,
dévaluation.
Nous pensions que l’angoisse d’abandon acti-
vait
ces mécanismes. Nous retrouvions la description de
J.M.
Guilé d’une perception des pairs insécurisante associée
à
une ambivalence extrême sur le plan relationnel [13]. Les
variations
émotionnelles étaient rapides et imprévisibles :
des
frustrations banales pouvaient aussi bien susciter des
actes
agressifs démesurés qu’un repli prolongé. Lors des
périodes
éveillant un sentiment d’échec, le patient expri-
mait
sa conviction profonde d’être mauvais.

Diagnostic d’un trouble sévère de régulation de l’humeur à partir d’un cas d’instabilité psychomotrice 87
Dans
cette forme clinique, l’inattention et l’hyperkinésie
s’inscrivaient
dans un tableau affectif complexe où
l’instabilité
était notable. Les recours à l’agir étaient
fréquents
et occasionnaient des gestes auto et hétéroa-
gressifs.
La pathologie de l’agir de Stéphane impliquait un
défaut
de contenance
au niveau émotionnel. Les conduites
d’opposition
répétées traduisaient les défenses narcissiques
[13] au sens d’Otto Kernberg [14] et la souffrance nar-
cissique
était manifeste. D’un côté, sa mère se montrait
rejetante
et ambivalente, et d’un autre, la mère de la
famille
d’accueil était en violent conflit avec lui. Pour
les
deux femmes, les comportements de l’enfant étaient
considérés
comme des
actes de mauvaise volonté qu’il fal-
lait
réprimer. Les points
de repère spatiaux disparaissaient
à
chaque changement. Les messages immédiats étaient
compris,
mais ils ne pouvaient pas être rattachés à un
continuum
puisque ceux-ci ne pouvaient être appréhendés
que
de fac¸on morcelée.
Sur
le plan
relationnel, Stéphane entrait en contact avec
les
adultes, mais
de manière régressive et familière. Il enga-
geait
une relation
insolite autant par l’intensité (multitude
de
désirs projetés
avec très peu de censure) que par la
qualité.
L’autre
semblait considéré
comme un objet qu’il
ne
pouvait posséder
qu’en
discontinuité, mélange d’appel
passionnel
puis d’oubli
[15].
Lors de frustrations, Stéphane
présentait
de
grands
moments de
rage dirigés vers sa mère
et
sa
famille d’accueil
: des cris, des pleurs et des insultes
blessantes.
Ces
moments
semblaient exprimer
sa
solitude
et
son
désespoir.
Ces
événements étaient
incompris par
les
adultes de son entourage qui lui renvoyaient des mes-
sages
d’hostilité. Stéphane présentait des variations de
fonctionnement
dans les sphères motrices, émotionnelles et
relationnelles.
Ce tableau clinique pouvait évoquer un état
limite.
Le sujet est incapable de se percevoir en continuité
dans
le temps et n’a pas atteint une conception qui lui per-
mette
de faire face aux séparations sans anxiété excessive.
L’angoisse
de perte d’objet était majeure et peu contenue
dans
l’espace psychique.
Selon
M. Lemay, le syndrome carentiel n’est pas déter-
miné
par un abandon mais prend son sens selon le milieu
substitutif
[15]. Dans le cas de Stéphane, le milieu de la
famille
d’accueil a pu lui apporter une certaine stabilité,
d’une
part, parce que cette famille d’accueil est la même
depuis
le placement et, d’autre part, parce que la relation
avec
le père de la famille reste un point d’ancrage pour
l’enfant
par une certaine symbolique du père retrouvée.
Aussi
n’avons nous pas constaté de vécu abandonnique chez
cet
enfant.
Discussion diagnostique
Ainsi,
d’un point de vue clinique, nous retrouvions pour
Stéphane
une instabilité psychomotrice qui ne s’inscrivait
ni
dans un TDAH ni dans une instabilité psychomotrice
symptomatique
(trouble autistique, trouble envahissant du
développement,
etc.). En effet, en plus d’être liée à un
TSRH,
cette instabilité était syndromique [9]. Cette instabi-
lité
psychomotrice ne peut se comprendre qu’en référence
à
l’organisation psychique de l’enfant et à l’évolution
de
ses modalités relationnelles et seulement en le resti-
tuant
dans un contexte clinique [9,16]. De ce fait, il était
intéressant
d’utiliser l’approche psychopathologique pour
mieux
comprendre et appréhender le patient. Cette des-
cription
empruntait plusieurs éléments à C. Mille [17] qui
soulignent
bien la dimension relationnelle de ces troubles.
Quelle
que soit l’étiopathogénie retenue, l’instabilité psy-
chomotrice
s’exprime dans un registre relationnel. Les
troubles
extériorisés marquant la clinique
de cette
insta-
bilité
ne peuvent laisser indifférent l’entourage dont les
réactions
viennent à leur tour alimenter la symptomatologie
[9,17].
Sachant
que la comorbidité de l’instabilité psychomo-
trice
avec les autres troubles disruptifs est importante,
il
n’était
pas étonnant de retrouver chez Stéphane des
conduites
d’opposition
significatives, un trouble opposition-
nel
au sens du DSM-IV. Enfin, nous avons observé chez
Stéphane
des crises de colère disproportionnées par rap-
port
à la situation qui les a provoquées. La fréquence est
supérieure
à trois fois par semaine. Entre les crises, Sté-
phane
reste
irritable et triste. Ces crises sont présentes à
l’école
et
à la maison depuis l’âge de 6 ans, sans qu’il n’y
ait
jamais eu
de nette amélioration. Ces symptômes sont
décrits
dans le
DSM-5 pour le diagnostic de TSRH. Aussi, dans
cette
définition
restreinte
à une
dysphorie associée à des
crises
de rage,
le
TSRH se distingue du TDAH mais peut tout
de
même se
combiner avec
lui au sein de tableaux compo-
sites
[6].
Ce diagnostic
clinique corroborait aux résultats des
entretiens
semi-structurés
d’évaluation diagnostique
avec
le
Kiddie-SADS
module TSRH
et
l’ALS.
En
effet,
Stéphane
était distrait
et impulsif
quel que soit
l’environnement
où il se trouvait. Toutefois, l’évaluation
individuelle
et familiale n’avait pas révélé l’existence de
difficultés
de séparations avec le milieu familial [16]. Lors
des
séparations, on observait des crises de colère qui pou-
vaient
exprimer une angoisse de perte d’objet dû à un
défaut
de contenance psychique à l’origine d’une explosion
d’émotion.
Ainsi, ce défaut de contenance psychique ne se
traduisait
non pas par une angoisse de séparation mais plu-
tôt
par des conduites d’opposition qui nous évoquaient des
tentatives
pour maîtriser l’objet et par des crises de colère
en
lien avec un TSRH. Par ailleurs, le risque d’apparition
d’un
syndrome dépressif dans le cadre d’une instabilité de
l’enfance
est connu [12] car le retentissement fonctionnel
sur
les apprentissages et les relations minent l’estime de
soi
[18]. Cependant, sur le plan clinique, nous n’avons pas
retrouvé
de syndrome dépressif constitué.
Dans
le cas présent, l’articulation entre l’évaluation cli-
nique
standardisée et l’évaluation psychopathologique nous
a
permis de diagnostiquer un TSRH par l’intermédiaire de
la
première évaluation et nous permettait par la deuxième
d’expliquer
l’instabilité psychomotrice syndromique sous
l’angle
de
l’état limite chez l’enfant. Cette approche
enracine
la prise
en charge dans la compréhension psycho-
pathologique
des
instabilités
et des déficits de l’attention
[16].
Proposition
thérapeutique
La démarche diagnostique multi-axiale a évité une prescrip-
tion
purement symptomatique dans le but de simplement
«
calmer des comportements bruyants ». La prise en charge