Chapitre VIII Les greffes combinées d`un rein et d`un autre organe

Progrès en Urologie (1997), 6,
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Chapitre VIII
Les greffes combinées d’un rein et d’un autre organe
LES GREFFES COMBINEES REIN PANCREAS
Résumé
La double transplantation rein pancréas est le traite -
ment des patients insuffisants rénaux chroniques ayant
un diabète insulino dépendant. Les bons donneurs de
pancréas ont moins de 45 ans, ne sont pas décédés d'un
accident vasculaire cérébral et ont une bonne fonction
rénale.
La technique de référence est celle du pancréas total
drainé dans la vessie.
Six heures après la greffe les malades n'ont plus besoin
d'insuline. Le taux de survie à 5 ans des greffes simul -
tanées est de 91% pour les malades, 84% pour le rein
et 74% pour le pancréas. Elles évitent la récidive de la
néphropathie diabétique, mais ne semblent pas amélio -
rer les autres lésions dégénératives. Les complications
vasculaires sont principalement la thrombose vasculai -
re. Les rejets sont 3 fois plus fréquents que dans les
greffes rénales isolées. Les complications urinaires
sont principalement les infections urinaires, des héma -
turies, des cystites liées à l'activation enzymatique.
Les troubles métaboliques sont dominés par le risque
d'acidose métabolique liés à la fuite bicarbonatée. Ces
malades peuvent reprendre leur travail plus rapide -
ment et ont une meilleure qualité de vie que ceux qui
sont greffés d'un rein seul.
Introduction
Les premières transplantations pancréatiques ont été
réalisées aux Etats Unis par KELLYet LILLEHEI en 1967,
chez des malades ayant un diabète de type I [44]. En
1978, DUBERNARD à Lyon a proposé la technique de
transplantation pancréatique segmentaire avec occlu-
sion du canal de wirsung pour atrophier le pancréas
exocrine [26, 55] et en 1984 l'équipe de MADISON a
rapporté ses premiers résultats de transplantation de
pancréas total drainé dans la vessie [107, 108, 111].
1. Indications
Le diabète de type I, défini par une destruction spéci-
fique des cellules Bêta des îlots de Langerhans du pan-
créas, reste malgré les progrès de l'insulinothérapie une
affection redoutable tant pas les hypoglycémies répé-
tées, rançon de la recherche d'un bon équilibre glycé-
mique, que par les complications dégénératives, prix
de l'hyperglycémie chronique. Ainsi, chez le malade
ayant un diabète mal controlé par l'insuline, le rempla-
cement du tissu sécrétant l'insuline est le traitement le
plus logique du diabète insulinodépendant [15]. La
double transplantation rénale et pancréatique permet de
restaurer à la fois la fonction pancréatique endocrine, et
la fonction rénale des diabétiques insulino-dépendants
en insuffisance rénale [11, 15, 66].
Cependant si la double transplantation rénale et pan-
créatique, protège le rein transplanté d'une glomérulo-
pathie diabétique récidivée [62], elle ne protège pas des
autres complications du diabète, rétinopathie, artério-
pathie qui vont continuer à évoluer pour leurs propres
comptes : il ne faudra donc pas proposer ce traitement
pour voir régresser ce type de lésion.
2. Le choix du donneur d'un rein-pancréas
Les bons donneurs de pancréas doivent être jeunes,
moins de 45 ans, non obèse, ne pas avoir fait d'arrêt
cardiaque, avoir une bonne fonction rénale, car le
risque d'échec est multiplié par 4 quand l'age du don-
neur est supérieur à 40 ans, a fait un accident vasculai-
re cérébral, ou lorsque le donneur a fait un long séjour
en réanimation [3, 24].
Les receveurs doivent être ABO identiques. Nous
avons observé des réactions du greffon contre l'hôte
(GVH) (hémolyse) lors de transplantation ABO com-
patible, des GVH ont aussi été rencontrées en cas d'in-
compatibilité dans le système Rh [11, 68, 102].
Il faut noter que l'ischémie chaude ne parait pas aussi
délétère pour le pancréas qu'elle ne l'est pour le rein
[98], mais il faut utiliser la solution UW pour les
greffes de pancréas car elle permet une ischémie froide
de plus de 8h tout en réduisant le risque de thrombose
[4], on peut conserver un pancréas avec de l'UW jus-
qu'à 24h, il semble cependant qu'il vaille mieux ne pas
dépasser 12h d'ischémie froide [23].
Sur le plan technique, on peut être confronté à des pro-
blèmes de réparation vasculaire, qui dépendent de la
technique de prélèvement hépatique associé selon que
le tronc coeliaque a été prélevé ou non. Plusieurs tech-
niques de réparation vasculaire sont possibles, pour
l'artère : réimplantation de l'artère splénique dans l'ar-
tère mésentérique supérieure ou interposition d'une
bifurcation iliaque et pour la veine allongement de la

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veine porte avec un greffon iliaque. Il est clair que le
mieux est de prélever le pancréas avec un patch coelio-
mésentérique [7].
3. Quel receveur
Le diabète insulino-dépendant doit être documenté par
des tests biologiques confirmant l'absence de sécrétion
de peptide C (pro-insuline).
Il faut que les receveurs soient en" bon état général" :
absence de coronaropathie, absence de neuropathie
autonome trop sévère. La sélection du receveur est
donc importante, les deux éléments péjoratifs sont un
âge de plus de 45 ans et les antécédents cardiovascu-
laires (infarctus, pontage, angioplastie) [38].
L'état vasculaire est important; les équipes qui ont fait
des greffes de rein seul chez des diabétiques avaient
montré que 30% des malades étaient récusés pour des
raisons vasculaires et parmi ceux qui étaient greffés si
l'on comparait ceux qui avaient une artérite, une coro-
naropathie et ceux qui n'en n'avaient pas, leur survie à
deux ans passait de 25 à 85%.
L'état cardiaque est un élément primordial du succès de
ces greffes, l'étude des coronaires par une scintigraphie
au thallium montre que 50% des malades ont des zones
d'hypoperfusion alors qu'ils n'ont pas d'angor en raison
du caractère asymptomatique des lésions coronariennes
chez le diabétique. Ces résultats imposent de faire des
tests à l'effort : ECG d'effort, thallium à l'effort, ou
scanner au thallium [14, 132]. La fréquence des faux
négatifs avec la scintigraphie au thallium conduit à
élargir les indications de la coronarographie [11]. Les
mauvais résultats que l'on rencontre dans certaines
séries de transplantation rénale et pancréatique sont dus
à leur état vasculaire [87].
L'état de la vessie pose peu de problème pour la trans-
plantation mais il faut l'évaluer avant la greffe: la mic-
tion journalière des malades est de 500 ml, la capacité
vésicale maximum est de 400 ml, la premier besoin est
perçu à 200 ml. La pression urétrale moyenne est de 96
cm d'eau pour les femmes, 125 cm pour les hommes, il
existe fréquemment une hypertonie cervicale [8].
4. Les techniques de transplantation
La voie d'abord peut être une voie d'abord transpérito-
néale avec greffe du pancréas dans la fosse iliaque droi-
te, du rein dans la fosse iliaque gauche, ou une voie
d'abord rétropéritonéale par double incision iliaque
comme on le fait dans les transplantations rénales :
c'est la technique que nous privilégions car elle évite,
en cas de complication, la contamination du péritoine.
Quelle technique vasculaire faut-il utiliser? On le choix
entre deux types de réimplantation vasculaire, soit une
réimplantation dans la circulation systémique : l'insuli-
ne va dans la veine cave inférieure directement vers le
coeur, soit une réimplantation portale physiologique :
l'insuline va dans le système porte et passera par le foie
avant d'atteindre le coeur [57], en pratique la plupart
des techniques utilisent une réimplantation systémique.
4 techniques sont proposées :
- la transplantation de pancréas segmentaire avec injec-
tion des canaux par du Néoprène.
- la transplantation de pancréas dans l'intestin.
- la transplantation du pancréas total dans la vessie.
- les greffe d'îlots de Langherans.
Le premier modèle de greffe segmentaireavait été
décrit par DUBERNARD à Lyon. Le pancréas segmentai-
re est vascularisé par l'artère splénique et le wirsung est
injecté de Néoprène pour faire une pancréatectomie
exocrine (Figure 1) [26, 55].
Cette technique qui a de nombreux avantages a l'incon-
vénient de s'accompagner de thromboses vasculaires,
ce qui a poussé certains à rechercher sans succès des
artifices pour garder un bon débit en greffant la rate,
mais au risque de réaction du greffon contre l'hôte
(GVH), ou en faisant des fistules artérioveineuses pour
augmenter le débit dans l'artère splénique [12, 26, 33].
Certains ont proposé de faire l'occlusion des canaux du
pancréas secondairement pour réduire les thromboses
vasculaires, sans bénéfice réel.
L'équipe de Nantes a greffé des pancréas segmentaires
injectées de Néoprène en mettant le pancréas devant la
vessie : 14% pancréas seront perdus pour des raisons
techniques essentiellement vasculaires [10, 77].
Figure 1. Schéma d’un pancréas segmentaire avant l’injection
de néoprène.

D'ailleurs le contrôle glycémique étudié par des tests
d'hyperglycémie provoquée est meilleur lorsqu'on gref-
fe un pancréas total qu'un pancréas partiel, car la masse
d'îlot est plus importante [21], Les greffes segmentaires
donnent des résultats de qualité, cependant devant les
problèmes rencontrés avec les greffes segmentaires, les
greffes du pancréas total ont été développées : le drai-
nage pancréatique est obtenu par anastomose d'une par-
tie du duodénum entourant la papille de Water dans la
vessie ou dans l'intestin.
Greffe dans l'intestin.
Le duodénum est greffé en Y ou en latéro-latéral sur
une anse iléale, certains le greffent dans l'estomac [36,
86, 127]. Cette technique expose à des complications
digestives spécifiques : fistules digestives, suppuration
abdominale. MARTIN avait comparé les résultats des
greffes de pancréas segmentaires et les transplantations
drainées dans une anse en Y. Les complications étaient
plus fréquentes avec les pancréas drainés dans l'intestin
[58]. Des travaux récents semblent cependant montrer
un retour vers cette technique avec une plus faible mor-
bidité, moins de fistule digestive, moins de trouble
métabolique, moins de complication urinaire. Il est
cependant difficile, dans l'état actuel des résultats, de
dire si cette amélioration est due à la technique chirur-
gicale ou à l'utilisation de nouveaux immunosuppres-
seur comme le mycophénolate.
Le pancréas total drainé dans la vessie.
Le 2ème duodénum dont les deux extrémités ont été
fermées (avec des pinces automatiques et enfouies), est
anastomosé au dôme vésical. L'implantation d'un pan-
créas total dans la vessie plusieurs avantages (Figures
2, 3, 4 et 5) :
Elle greffe toute la masse de pancréas endocrine, elle
utilise un pancréas mieux vascularisé en utilisant le
tronc coeliaque et l'artère mésentérique supérieure [5].
Elle permet de recueillir le liquide pancréatique exocri-
ne dont la diminution en amylase peut témoigner d'un
rejet pancréatique [64, 67, 81, 83, 84]. Cette technique
donne la meilleure survie des pancréas [10, 61, 65, 108,
128]. La vessie collecte les sécrétions pancréatico-duo-
dénales constituées d'eau, de bicarbonate de sodium et
d'enzymes pancréatiques [amylase, lipase (le trypsino-
gène et le chimotrypsinogène seront activés par l'ente-
rokinase sécrétée par les cellules duodénales)]. Ces
sécrétions sont stimulables par un repas test [80].
On remarque que le rejet du pancréas exocrine et celui
du pancréas endocrine sont décalés dans le temps : le
pancréas exocrine est rejeté une semaine avant le pan-
créas endocrine, ce rejet est marqué par une chute de
l'amylase et de la lipase dans les urines, l'augmentation
de la glycémie apparaît quand 90% des îlots de
Langherans sont détruits [8, 68, 69, 81, 85].
Plusieurs équipes, dont celles de Madison et de
Minneapolis, considèrent qu'une chute de 25% de
l'amylasurie est le témoin d'un rejet [84, 109, 125].
Cependant il n'existe pas de corrélation précise entre
cette chute de l'amylasurie et un rejet [67], à long
terme, on constate qu'il n'existe plus de corrélation
entre la fonction endocrine et l'amylasurie. Aussi le
meilleur témoin du rejet du pancréas est souvent le
rejet rénal [112]. Mais ce diagnostic est-il souvent trop
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Figure 2. Technique de transplantation dans la fosse iliaque
droite d’un pancréas total drainé dans la vessie : le duodénum
est anastomosé au dôme vésical.
Figure 3. Aspect angiographique d’un greffon pancréatique
greffé en fosse iliaque droite, l’artère splénique et l’origine de
l’artère mésentérique supérieure sont bien visualisées.

tardif pour traiter le rejet pancréatique alors que le dia-
gnostic de rejet pancréatique posé par le dosage de
l'amylasurie est plus rapide. Il existe des rejets disso-
ciés [31], ce qui est un argument pour doser l'amylasu-
rie. Ce dosage est difficile car la sécrétion de l'amyla-
se est variable (repas), elle se dégrade avec l'acidité
urinaire, il faudra donc faire ces dosages au même
moment de la journée sur de courtes périodes (3h) le
matin à jeun.
Les transplantations rein-pancréas greffées en systé-
mique provoquent une hyperinsulinémie, une hyperg l u -
cagonémie, qui n'ont cependant pas d'effet délétère
[ 112]. Pour éviter ce phénomène certains essaient de
faire des transplantations plus physiologiques en drai-
nant la veine porte dans le système porte et le duodénum
dans l'intestin, R O S E N L O F en a réalisé 3 avec succès [90].
G A B E R compare les transplantations de pancréas drainées
dans la veine porte et l'intestin, au drainage dans la veine
cave et la vessie : le drainage dans la vessie donne plus
d'infection urinaire (89 contre 26%), d'hématurie (53
contre 0%), de pancréatites par reflux (32 contre 5,3%),
d'acidose (44 contre 5%), mais il n'y a pas de bénéfice
sur l'équilibre du diabète, pas de différence du taux d'hé-
moglobine glycosylée, pas de différence de la courbe
d ' h y p e rglycémie provoquée. Les raisons de changer de
techniques ne seraient donc pas métaboliques, mais "uro-
logiques"! [32] nous y reviendrons.
Greffe d'îlots pancréatiques
Cette technique a de nombreux avantages potentiels sur
la greffe d'un organe pancréatique [130]. Il en est ainsi
de sa simplicité technique chirurgicale. Cependant, elle
pose de difficiles problèmes, d'une part l'isolement des
îlots par les techniques de digestion enzymatique et
d'autre part, la conservation tissulaire [2].
Les îlots, qui n'occupent qu'un petit volume, peuvent
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Figure 4. Coupe frontale en imagerie par résonance magné -
tique d’une patiente ayant reçu une double greffe rénale et
pancréatique. On notera un hématome au pôle supérieur du
rein en fosse iliaque gauche et l’aspect du pancréas en fosse
iliaque droite.
Figure 6. Aspect microscopique d’une culture d’îlots de
Langerhans.
Figure 5. Aspect endoscopique de la papille duodénale chez
un patient porteur d’une double greffe rénale et pancréatique
avec anastomose duodéno-vésicale.

être implantés dans des sites divers et notamment par
voie vasculaire dans un fragment de grand épiploon
transposé en sous-cutané par voie chirurgicale. Dans
d'autres cas, ils peuvent être injectés dans le système
portal où ils vont coloniser le tissu hépatique.
Les obstacles soulevés par la transplantation de tissu
Langerhansien sont encore imparfaitement résolus. Il
en est ainsi du nombre d'îlots qu'il est souhaitable de
transplanter, il semble que les échecs observés au début
de l'expérience soient dus à l'insuffisance du nombre de
cellules greffées. On admet actuellement que pour
obtenir le maximum de chances de succès, l'utilisation
de plusieurs donneurs soit souhaitable. Cela n'est pas
cependant sans poser des problèmes immunologiques.
Ceux-ci peuvent être résolus par diverses approches,
soit immunosuppression de type classique, soit isole-
ment du matériel greffé dans une membrane semi-per-
méable, réalisant ainsi un pancréas bio-artificiel
(Figure 6) [4, 5].
De nombreuses équipes médico-chirurgicales tra-
vaillent actuellement sur ce sujet. Les résultats, rappor-
tés lors du 3ème Congrès International de
Transplantation Pancréatique à Lyon en juin 1991, fai-
saient état d'un taux de succès, défini par l'euglycémie
sans recours à l'insuline exogène, de l'ordre de 15% sur
l'ensemble des transplantations d'îlots rapportées dans la
littérature il s'agissait essentiellement de greffes d'ilots
associée à des greffes de foie. Ces résultats, actuelle-
ment toujours insuffisants, doivent cependant être nuan-
cés par l'innocuité de la technique, infiniment moins
lourde que la transplantation d'un organe pancréatique.
5. Complications
Nous traitons ici essentiellement des complications de
la technique la plus courament réalisée : la greffe avec
dérivation du suc pancréatique vers la vessie.
La transplantation rein pancréas s'accompagne d'une
morbidité importante, comme le montre un article
récent du Lancet qui a voulu remettre en question cette
technique [59]. On note 29% de complications chirur-
gicales, certains rapportaient 12% de décès [111]. 20%
de greffons seraient perdus [9, 25]. O ZAKI rapporte 73
transplantations rein-pancréas, 30% des malades ont
été réopérés le premier mois [76]. Mais les résultats
actuels du registre qui collecte les résultats de toutes les
séries rapportent un taux de décès inférieur à 5%.
ST R AT TAa analysé la morbidité dans 4 groupes,
malades diabétiques ayant eu une greffe de rein pan-
créas avant dialyse, malades greffés d'un rein pancréas
alors qu'ils étaient dialysés, malades diabétiques gref fés
d'un rein seul et 31 non diabétiques greffés d'un rein,
tous avec un rein de cadavre. Les greffes de rein pan-
créas avaient la plus grande morbidité, le plus de rejet,
d'infection, de réopération, le nombre de réadmission et
d'hospitalisation durant les 12 premiers mois était plus
élevé pour les greffes combinées que pour les greffes
de rein seul, mais la survie des patients et des greffons
était supérieure dans le groupe rein pancréas. La quali-
té de vie était améliorée dans près de 80% des cas dans
le groupe rein pancréas : ces résultats sont donc in fine
supérieurs [117].
a) Les complications urinaires spécifiques à la greffe
de rein pancréas drainée dans la vessie intéressent par-
ticulièrement les urologues.
Les fistules duodénales ou vésicales sont habituelle-
ment secondaires à une malfaçon chirurgicale. Avec un
bon enfouissement des deux moignons et une suture
vésico-duodénale en 2 plans ce risque est réduit.
Les infections urinaires
Leur fréquence est élevée, il s'agit de cystites banales
ou de bactériuries asymptomatiques. Le taux d'infec-
tion urinaire est de 60% , supérieur à celui des greffes
de rein isolé (35 à 40%) [96]. Il existe une plus faible
proportion d'infections à Gram négatif dans les urines
des malades qui avaient un pancréas drainé dans la ves-
sie 17%, que ceux qui avaient un drainage dans l'intes-
tin ou avaient une transplantation rénale isolée : 78%,
alors qu'il y a une plus grande fréquence d'infection à
Candida et à Staphylocoque 72% [103].
Cette fréquence semble moins importante (10%) si les
anastomoses sont faites avec un fil à résorption lente.
Les hématuries
Des hématuries sont possibles, STRATTAavait noté 26%
d'hématurie dues à des ulcérations duodénales, peut
être due à des infections à cytomégalovirus, à des pan-
créatites par reflux, à des rejets, à des ulcérations vési-
cales et à des saignements anastomotiques. Il faut pen-
ser en cas d'hématurie importante à la possibilité de fis-
tule artérioveineuse et faire une artériographie.
Ces hématuries sont habituellement guéries par un
lavage vésical [118, 120].
Les balanites, urétrites ou cystites : elles sont excep-
tionnelles, ont été attribuée à une activation enzyma-
tique et ont pu nécessiter une dé-dérivation pour éviter
que l'amylase n'entre en contact avec l'urètre [100, 103,
131]. L'utilisation de Sandostatine® est intéressante,
mais elle ne peut pas toujours faire régresser ces
troubles [27, 67], la dé-dérivation des urines dans une
anse en Y est alors efficace [18, 108, 113]. Les auteurs
ont observé 2 cas de fistule urétrale avec fusée de liqui-
de pancréatique vers la fosse ischio-rectale dont le trai-
tement par mise en place d’une sonde vésicale pour 2
mois a été efficace.
b) Complications vasculaires
Les thromboses veineuses et artérielles
On rencontre 10 à 30% de thrombose. Pour les éviter il
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