difficultés à trouver le sommeil

JOURNAL DE BORD :
PLAN : Situation vécue, supervision, apprentissage
A : Situations cliniques inédites de soin, de prévention, de dépistage et
d'éducation, occasion d'un apprentissage
Une jeune femme âgée de 30 ans, comédienne consulte au cabinet avec son petit
ami pour confirmation de grossesse et demande d’IVG.
Le terme théorique calculé en fonction de la date supposée des dernières règles est
calculé à 7SA et un jour, je l’interroge sur sa contraception qu’elle dit avoir arrêté il y
a un an dans un projet de maternité à long terme. Je lui présente les différentes
modalités d’IVG et leurs complications ainsi que l’encadrement juridique de la
pratique.
Je m’adresse à ma maître de stage pour lui demander dans quelle structure adresser
ma patiente, nous décidons, devant une volonté d’IVG peu claire de l’adresser dans
un centre IVG ou elle bénéficiera d’une prise en charge plus globale (sociale
notamment) et non au réseau de ville.
Je vérifie sur le site internet du centre d’orthogénie ou nous adressons la patiente
quels sont les actes à faire ou prescrire dans le carde d’une première consultation
pour demande d’IVG à savoir :
-la lettre datée attestant de la volonté de la patiente d’avoir recours à l’IVG
-une ordonnance pour une échographie utérine de datation de grossesse (en
mentionnant le contexte de manière à obtenir un examen rapide)
-la recherche du Groupe RH RAI
Informations confirmées par d’autres sites très utiles en la matière :
http://www.ancic.asso.fr
http://www.revho.fr
Une patiente vient au cabinet car elle pense être enceinte, en effet, elle a un retard
de règles et a fait un test de grossesse urinaire qui est revenu positif. La première
consultation de suivi de grossesse comporte beaucoup d’items à ne pas oublier, ma
maître de stage me conseille ce site récemment crée qui permet de vérifier que rien
n’a été oublié :
http://gestaclic.fr/premiere-consultation.html
Ainsi, parmi les points forts de l’examen clinique je retiens ; la datation de grossesse,
la BU, le poids, les éventuels SFU, métrorragies, la prise de la TA, la palpation des
seins et le TV.
Parmi les examens cliniques à ne pas oublier : l’albuminurie et la glycosurie si pas de
bandelettes au cabinet, les sérologies Rubéole, Toxoplasmose, TPHA VRDL, GPE
Rhésus RAI
+- NFS Sérologie VIH 1 et 2 Ag HBs Sérologies VHC, électrophorèse Hb si origine
Africaine, méditerranéenne, Antilles, GAJ si FDR, TSH si points appel, Plombémie si
exposition au plomb
Proposer le dépistage combiné de la T21 entre 10SA et 13SA+6J PAPP-A et BHCG
libres (avec feuille consentement BIOMNIS)
Prescrire l’ ECHOGRAPHIE T1 datation entre 10 SA et 13 SA+ 6 J.
Prescrire le port de bas de contention classe 2
Prescrire FOLATES 4 semaines avant 12 semaines après acide folique 0,4 mg/j

Une patiente âgée de 40 ans consulte pour prurit du scalp et de la région cervicale
postérieure, elle est auxiliaire de vie scolaire dans une école élémentaire où sévit
une épidémie de poux. Je ne retrouve pas de parasite visible mais décide de la
traiter la probable pédiculose. Je vérifie quel traitement est indiqué pour éradiquer le
parasite :
Je retrouve l’information recherchée sur http://www.infectiologie.com: je dois
prescrire à la patiente du Malathion en solution en première intention avec un temps
de contact variant en fonction de la spécialité pharmaceutique disponible, 2
applications sont nécessaires avec un intervalle de 10 jours, ne pas oublier
également l’application d’une poudre pédiculicide sur le linge contact n’ayant pu être
lavé à 60 degrés.
Quelques semaines pus tard, en lisant la revue Prescrire de MARS 2014/TOME 34
N° 365 pages 199 (Rev prescrire 2014 ; 34 (365) : 202) je trouve un article intitulé
Poux du cuir chevelu selon lequel les études montrent qu’il est préférable de
prescrire en première intention la Diméticone, dérivé siliconé à action physique à
utiliser en 2 applications de 7 à 10 jours.
Une patiente âgée de 70 ans demande conseil au cabinet devant une sérologie
Syphilitique revenue positive à TPHA VDRL. Les valeurs positives sont à l’extrême
limite basse de positivité et la patiente qui a consulté un autre médecin après avoir
reçu ces résultats a bénéficié d’un traitement par Doxycycline de 15 jours. Ma maitre
de stage évoque une probable cicatrice sérologique. C’est l’occasion de refaire le
point sur le diagnostic et le traitement de la Syphilis. Je retrouve ces informations
sur :
http://www.invs.sante.fr/publications/2004/diag_sero_syphilis_230604/diag_sero_syp
hilis.pdf
Si les 3 marqueurs (TPHA VDRL et FTA) sont positifs à des taux faibles (voisins du
seuil des techniques utilisées) en l’absence de signes cliniques. Il peut s’agir d’une
syphilis évolutive ou d’une syphilis ancienne traitée (anticorps résiduels). Pour
pouvoir interpréter de telles sérologies il faut pouvoir comparer les taux obtenus
(titrage indispensable) avec une sérologie antérieure, de manière à observer, en cas
de traitement, une baisse significative du taux des anticorps. C’est le VDRL qui
permet de suivre l’efficacité thérapeutique (on peut considérer qu’un titre du VDRL
divisé par 4 en 6 mois est en faveur d’une efficacité thérapeutique). En l’absence
de sérologie antérieure permettant de comparer les taux, ou de notion de traitement
adéquat, il vaut mieux traiter et instaurer un suivi sérologique.
Le traitement recommandé pour une syphilis précoce :
Extencilline® 2,4 M UI IM (+ xylocaïne 1%, 1cc) 1 injection si syphilis précoce, 3
injections en 3 semaines si tardive.
Une patiente âgée de 25 consulte au cabinet pour brulures mictionnelles et
polyurie consécutive à des rapports sexuels, les symptômes présents la nuit passée
ne sont plus présent au moment de la consultation, la BU est négative aux
leucocytes et aux nitrites, je prescris néanmoins un traitement antibiotique
probabiliste ainsi qu’un ECBU. Ma maitre de stage nous demande de prescrire en
plus de ces examens la réalisation d’un prélèvement vaginal à la recherche de
Chlamydia Trachomatis, je pense rarement a rechercher ce germe, des études de

prévalence montrent pourtant que l’infection à CT est très fréquente et peut conduire
à une infertilité.
Une patiente âgée de 40 ans consulte au cabinet pour découverte d’une
hypothyroïdie frustre avec faible élévation de la TSH : 5 et absence de symptômes.
Ma maître de stage me demande de recontacter la patiente afin de prendre en
charge cette hypothyroïdie, la dernière recommandation de la HAS date de 2007 : j’y
retrouve les Indications d’un éventuel traitement substitutif et la surveillance
biologique nécessaire :
 risque élevé de conversion (TSH > 10 mUI/l et/ou présence
d’anti-TPO) : le traitement est recommandé ;
 risque faible de conversion (TSH < 10 mUI/L et absence d’anticorps anti-TPO)
: il est recommandé de surveiller la TSH à 6 mois puis tous
les ans ;
 situation intermédiaire (TSH entre 4 et 10 mUI/l) : l’instauration d’un traitement
peut se discuter (accord professionnel) devant :
la présence d’anticorps anti-TPO ou de signes cliniques très
évocateurs d’hypothyroïdie (risque intermédiaire de conversion) ;
une hypercholestérolémie.
Un patient âgé de 23 ans reconsulte au cabinet pour exanthème prurigineux du tronc
et des membres inférieurs ne cédant pas sous antihistaminiques prescrits il y a 3
semaines, il est vu par ma maître de stage qui retrouve une adénopathie sous
mandibulaire gauche qu’elle explore par un bilan biologique comportant entre autre
la recherche de mononucléose infectieuse et de syphilis. Je reçois le patient avec les
résultats du bilan biologique qui montrent une lymphocytose minime, un bilan
hépatique très perturbé avec ASAT ALAT à 4N
, PAL normales, on retrouve une infection récente par EBV. Ma maître de stage
m’explique que le bilan hépatique est fréquemment perturbé en cas de
mononucléose infectieuse mais qu’il serait quand même utile de rechercher d’autres
infections à virus hépatotropes.
Je décide de réviser les différents tableaux cliniques pouvant révéler une infection
aigue par EBV. Ma références bibliographiques est le PILLY 2010.
La MNI débute souvent par une asthénie importante et une fièvre modérée à 38°,
ces signes sont rapidement associés à une angine et à la survenu d’un œdème
palpébral, l’examen clinique retrouve des adénopathies diffuses, une splénomégalie,
un exanthème maculeux ou maculopapuleux du tronc et de la racine des membres,
l’évolution se fait vers la guérison spontanée en 4 semaines environ, une fatigue peut
subsister pendant des mois ; sur le plan biologique, une lymphocytose, thrombopénie
et cytolyse hépatique est fréquente. Le traitement est symptomatique (attention aux
aminopénicilline), le sport est contre-indiqué (risque de rupture de rate), en cas de
manifestations sévère, une corticothérapie peut être proposée 1 mg/kg/jr 10 jours
(avec décroissance progressive).
Un patient âgé de 45 ans consulte au cabinet devant la découverte d’une
tuméfaction d’apparition spontanée sous la scapula gauche. La masse est
rénitente à la palpation, non inflammatoire et indolore. J’adresse le patient pour une
échographie des parties molles afin de voir au dépend de quelle structure s’est
développée et prévois de prescrire une IRM en seconde intention. Selon les résultats

de l’échographie, la tuméfaction semble s’être développée au dépend du muscle
petit rond. En exposant le cas de ce patient à mon maître de stage et à un chirurgien
orthopédique, j’apprend que l’examen de référence pour explorer les tumeurs des
parties molles est l’IRM, mais que je n’ai pas eu tort d’adresser le patient pour une
échographie dont le délai d’obtention est bien plus court que celui de l’IRM.
J’apprend par ailleurs qu’il existe un réseau français spécialisé dans la prise en
charge des tumeurs des parties molles (sarcomes notamment) organisé par des
chirurgiens orthopédistes et des oncologues auquel je pourrais adresser mon patient
en fonction des résultats de l’IRM : https://netsarc.sarcomabcb.org .
Un jeune patient âgé d’une vingtaine d’années se présente au cabinet devant
des difficultés à trouver le sommeil depuis quelques jours, il présente des
difficultés professionnelles et personnelles passagères et décrit une
rumination anxieuse le soir au coucher qui l’empêche de trouver le sommeil le
soir et de se réveiller le matin. Mon praticien décide de lui prescrire la prise de
Seresta 10 : OXAZEPAM en cas de besoin pour 3 semaines . Je retrouve un
article de la revue Prescrire de MARS 2014/TOME 34 N°365 Pages 206-209
intitulé : « Mauvais sommeil, l’essentiel sur les soins de premier choix » qui
conseille si nécessaire d’utiliser une benzodiazépine d’action ni trop rapide ni
trop lente tel l’oxazépam (SERESTA) ou le temazépam (NORMISON) ; en cas
d’anxiété importante, une benzodiazépine de demi-vie plus longue telle que le
nitrazépam (MOGADON) est une option mais avec un risque d’effet résiduel
voir d’accumulation. L’effet clinique du zolpidem et celui de la zopiclone est
voisin de celui des benzodiazépines sans une meilleure balance bénéfices
risque. En complément des conseils généraux, une phytothérapie peut parfois
aider le patient à améliorer son sommeil en évitant des plantes à risque
hépatique comme l’anémone pulsatile (cimicifuga), préférer les extraits de
valériane acqueux ou hydroalcooliques de titre faible ( pas à 70% :
cytotoxicité), le tilleul, la mélisse, la fleur d’oranger ou la verveine odorante. La
mélatonine est à éviter (pas plus efficace qu’un placébo) alors que ses effets
indésirables à long terme sont mal connus. Les anti H1 neuroleptiques dérivés
des phénothiazines sont également à éviter car ils exposent à des effets
indésirable extrapyramidaux, cardiaques et endocriniens.
Une femme âgée de 40 ans consulte pour douleur abdominale chronique avec
augmentation de la fréquence des selles le bilan biologique de première
intention et l’échographie abdominale sont normaux. Ma Maître de stage
évoque une maladie céliaque, elle m’apprend que l’on découvre de plus en
plus cette maladie chez des adultes et qu’il ne faut pas hésiter à la rechercher
notamment par la recherche d’auto-anticorps spécifiques. Quels sont –ils ?
Je retrouve la réponse sur ce document de la HAS :
http://www.has-
sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/fiche_buts_maladie_coeliaque.pdf
Il faut prescrire en première intention les IgA antitransglutaminase sauf en cas de
déficit en IgA, demander alors les IgG antitransglutaminase ou les IgG anti-
endomysium. La confirmation diagnostique se fera par biopsies du grêle.

B : Prescriptions médicamenteuses nouvelles
Un patient âgé de 70 ans consulte au cabinet pour renouvellement d’une
ordonnance d’androgènes qu’il prend depuis 10 ans à la suite d’une consultation
d’endocrinologie pour des troubles érectiles .Il est à cours de traitement depuis 1
mois et ne présente aucun signe d’hypogonadisme.
Je retrouve dans un des cours réalisés lors de mon DES de médecine générale
l’indication et les modalités de prescription des androgènes dans l’hypogonadisme, à
savoir la prescription d’androgènes doit être initiée par un endocrinologue en fonction
du dosage de testostérone.
Je décide en accord avec ma maître de stage de ne pas renouveler l’ordonnance
avant de vérifier le dosage de testostérone qui s’avère être normal.
Un Patient âgé de 30 ans, consulte au cabinet pour acné étendue du dos,
papulopustuleuse.
Je retrouve les recommandations de bonne pratique de l’AFSSAPS datant de 2007
selon lesquelles le traitement recommandé est l’application quotidienne de Peroxyde
de Benzoyle et une antibiothérapie systémique par Doxycycline d’une durée
inférieure ou égale à 3 mois.
Une patiente enceinte de son premier enfant consulte au cabinet pour nausées et
insomnies.
Nous nous posons la question de l’antiémétique recommandé au cours de la
grossesse. Je me souviens d’un article récent de la revue Prescrire à ce sujet.
Selon l’article « Patiente enceinte gênée par des nausées et vomissements
modérés » Revue Prescrire Aout 2013 Tome 33 n° 358, le traitement le plus indiqué
est un traitement par Doxylamine 20mg au coucher avec si nécessaire 2 interdoses
le matin et le midi à 10 mg, posologie, indication et innocuité confirmée par le site du
CRAT. Ce traitement paraît idéal pour cette patiente souffrant également d’insomnies
la Doxylamine ayant également des propriétés sédatives.
En recherchant une spécialité pharmaceutique correspondant à ces
recommandations dans le Vidal, nous ne trouvons pas de comprimés disponibles en
pharmacie en France à 10 et 20mg (il n’existe que des comprimés à 15mg) et nous
retrouvons obligés de prescrire des ¼ de comprimés.
Une patiente âgée de 57 ans consulte pour renouvellement de son traitement
habituel et épigastralgies résistant au traitement par IPP, elle évoque un cancer de
la jonction oeso-gastrique chez sa sœur. Ma maître de stage lui prescrit une FOGD.
D’après les résultats anatomopathologiques et biochimiques, la patiente a une
gastrite a HP qu’il convient d’éradiquer, ma maitre de stage m’informe de
recommandations récentes en la matière datant de Septembre 2012 révisant la prise
en charge de l’infection par HP : En effet, un taux d’échec d’éradication voisin de
40% du fait du développement de résistances bactériennes a conduit à une révision
des recommandations qui sont décrites ci dessous : traitement séquentiel par
amoxicilline 1g matin et soir pendant 5 jours puis Clarithromycine 500 mg matin et
soir avec Métronidazole 500mg matin et soir pendant 5 jours, en association à un
IPP double dose en 2 prises matin et soir les 10 jours de traitement antibiotique. Un
test à l’urée pour vérifier l’éradication pourra être réalisé 4 semaines après l’arrêt de
l’antibiothérapie et des IPP.