thyroide - parathyroides

THYROIDE - PARATHYROIDES
THYROIDE - PARATHYROIDES
Dr C. WAINTROP
Département d’anesthésie - réanimation
Hôpital Saint-LouiS
THYROIDE - PARATHYROIDES
INTRODUCTION
THYROIDE - PARATHYROIDES
Paralysie
Récurrent Dt
(Abducteurs)
Paralysie
Récurrent Dt
(Adducteurs)
Paralysie
Récurrent bil.
(Abducteurs)
THYROIDE - PARATHYROIDES
• Risques: Parathyroïdes
Hématome compressif
Nerfs récurrents
et laryngés supérieurs, nerfs phréniques
Détresse respiratoire aiguë
Abouchement des lymphatiques dans canal
thoracique
Interventions peu traumatiques
Dte
Introduction
Rappels d’anatomie
Rappels de physiologie
Indications chirurgicales
Préparation médicale à la chirurgie
Consultation d’anesthésie
Anesthésie
Complications
INTRODUCTION
THYROIDE
• Hantise = crise aigüe thyrotoxique
• Actuellement: Euthyroïdie
PARATHYROIDES
• Hypercalcémie
Normal
•
•
•
•
•
•
•
•
• Par contre pb = terrain: âge, pathologies associées et
leurs TT, réinterventions, cancers
• Anesthésie parfaitement codifiée
• Suites simples
Inspiration
PLAN
THYROIDE - PARATHYROIDES
Phonation
Gche
Dte
Gche
RAPPELS D’ ANATOMIE
THYROIDE
Organe bilobé: 2 lobes latéraux reliés par isthme
Sur la face antérieure de la partie supérieure de la trachée
~ 25 g
Facilement palpable (entre cartilage thyroïde et trachée)
Constituée de follicules
Fortement vascularisée
Cellules parafolliculaires = cellules C
Calcitonine:
homéostasie phosphocalcique et osseuse
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THYROIDE - PARATHYROIDES
THYROIDE - PARATHYROIDES
RAPPELS D’ ANATOMIE
PARATHYROIDES
4 petites glandes ovalaires
Situées 2 par 2 face postérieure des lobes latéraux du
corps thyroïde
Taille d’un pois
0,01 à 0,10g
2 types de cellules:
Cellules principales sans granulations
Cellules oxyphiles
Indispensables à la vie
THYROIDE - PARATHYROIDES
THYROIDE - PARATHYROIDES
PHYSIOLOGIE DE LA THYROIDE
1) Apport alimentaire en IODE
Absorption par la muqueuse gastrique
2) Captation de Iode: régulée par la TSH
TSH → + glande → Captation de Iode
réserve en hormones thyroïdiennes → Captation de
iode
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PHYSIOLOGIE DE LA THYROIDE
PHYSIOLOGIE DE LA THYROIDE
3) Synthèse: Thyroxine T4,
Triiodothyronine T3
Thyroglobuline (TGB)
4) Stockage: hormones sous formes liées: Thyroglobuline
5) Libération:
Séparation de la thyroglobuline sang
Thyroxine T4 et Triiodothyronine T3 libres et liées =
Réservoir d’hormones
Protéines plasmatiques: TBG -TBPA- Albumine
6) Régulation
THYROIDE - PARATHYROIDES
THYROIDE - PARATHYROIDES
PHYSIOLOGIE DE LA THYROIDE
Hypothalamus
TRH + MB ou T3-T4
+
Hypophyse
TSH +
Thyroïde
T3
T4
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THYROIDE - PARATHYROIDES
PHYSIOLOGIE DE LA THYROIDE
PHYSIOLOGIE DE LA THYROIDE
Fonction thyroïdienne normale = Euthyroïdie
Equilibre entre catabolisme et anabolisme
• Consommation d’O2 et calorigénèse ou thermogénèse
Hormones thyroïdiennes métabolisme consommation d’ O2 et calorigénèse ⇒ action sur la
thermorégulation
• Métabolisme protéique:
à dose faible et physiologique → synthèse protéique +
effet permissif sur l ’hormone de croissance,
à forte dose → effet catabolyse
• Métabolisme glucidique: Intolérance aux hydrates de
carbone si excès d ’hormones thyroïdiennes
• Métabolisme lipidique: Action lipolytique
• Synthèse vitamines: Vit. A
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PHYSIOLOGIE DE LA THYROIDE
PHYSIOLOGIE DES PARATHYROIDES
Effets sur les organes
Excès d ’hormones thyroïdiennes
MB, calorigénèse, DC, FC, PAS, poids,
nervosité, tremblements, insomnie
Métabolisme phospho-calcique niveau constant Ca+
PTH calcémie os et rein
Manque d ’hormones thyroïdiennes
MB, calorigénèse, DC, FC, poids, myxoedème,
teint jaune orangé
Rétention calcique rénale : PTH réabsorption Ca+ par
TCD
PTH hydroxylation rénale Vit. D en 1-25 cholécalciférol
absorption digestive de Ca+
PTH renouvellement osseux avec activité
ostéoclastique ++
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THYROIDE - PARATHYROIRES
PHYSIOLOGIE DES PARATHYROIDES
Ca+ sécrétion PTH
Ca+ sécrétion PTH
Régulation rapide
Ca libre ionisé physiologiquement important,
indispensable à:
– Coagulation
– Contraction musculaire
– Relargage des neurotransmetteurs
– Sécrétion endocrinienne
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PHYSIOLOGIE DES PARATHYROIDES
Hyperparathyroïdie: PTH hypercalcémie et iurie
• rein: polyurie, polydipsie, déshydratation, lithiases
rénales, IRC
• os: douleurs osseuses, fractures pathologiques
• muscles et manifestations neurologiques: asthénie,
atrophie musculaire, troubles de mémoire, somnolence,
confusion, coma
• manifestations digestives: douleurs, anorexie, UGD,
pancréatite, vomissements
• CV: HTA, QT, troubles du rythme ESV, FV
• calcifications viscérales
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INDICATIONS CHIRURGICALES
Thyroïde
Goitre = hypertrophie de la thyroïde
diffuse ou localisée, bénigne ou maligne
simple ou à retentissement endocrinien
Cancers
Indications chirurgicales: 2 types d ’indication:
1) Exérèse tumeur
2) Réduction permanente et irréversible d ’un parenchyme
thyroïdien hypersécrétant ( excès de production)
⇒ chirurgie dans: goitres simples, à retentissement
endocrinien, cancers thyroïde et certaines thyroïdites
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THYROIDE - PARATHYROIDES
INDICATIONS CHIRURGICALES
Thyroïde
Goitres simples:
• compression trachéale, récurrentielle, vasculaire voire
oesophagienne
• hémorragies intrakystiques ou interstitielles
• infections : strumites aiguës ou chroniques
Goitres à retentissement endocrinien:
• hypothyroïdies non chirurgicales sauf goitres
compressifs et la plupart des thyroïdites
• hyperthyroïdies susceptibles d ’être chirurgicales
1 - Basedow (goitre + ophtalmopathie)
2 - Adénome toxique
3 - GMN toxiques
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INDICATIONS CHIRURGICALES
Parathyroïdes
HPT I : 80% des cas, 60 à 80% femmes, 50 à 60 ans
adénome, hyperplasie diffuse, carcinome
Néoplasie endocrinienne multiple (NEM)
HPT II : 20% des cas
cause = IRC dialysée
IR hypocalcémie hyperparathyroïdie
Douleurs osseuses, prurit, hypercalcémie
HPT III : 5 à 10% des cas
allogreffe rénale
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PREPARATION MEDICALE à la CHIRURGIE
Maîtrise de l ’hyperthyroïdie: Prévenir la crise aiguë
thyrotoxique post opératoire ⇒ Freiner la production
hormonale ou les effets centraux et périphériques des
hormones thyroïdiennes
Blocage de l ’hormonosynthèse et/ou hormonosécrétion
ATS, Iode minéral, Lithium, Corticoïdes
Diminution des effets centraux et périphériques
β bloquants
En extrême urgence ou CI aux β bloquants:
Plasmaphérèse
( transitoire de T3- T4)
INDICATIONS CHIRURGICALES
Thyroïde
Cancers thyroïdiens:
carcinomes différenciés: vésiculaires, papillaires.
carcinomes indifférenciés ou anaplasiques,médullaire
Thyroïdites
Goitres plongeants
- risque = compression
- sternotomie exceptionnelle
- SNG
- complication asphyxique: intubation - corticothérapie
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INDICATIONS CHIRURGICALES
Parathyroïdes
Dg: calcémie et PTH
Localisation: Echographie, Scintigraphie, Scanner
IRM
Cathétérisme veineux étagé cervical et
médiastinal
TT: exérèse chirurgicale
cervicotomie horizontale / AG
ouverture de la loge thyroïdienne
Sternotomie, thoracoscopie
AL
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PREPARATION MEDICALE à la CHIRURGIE
TT hypocalcémiant (calcémie > 3,5 mmol/l)
apports hydrosodés, diurétiques, diphosphonates
IRC : dialyse la veille et le lendemain, Kaliémie
Greffés: TT immunosupresseurs
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EXAMEN PRE-OPERATOIRE (HPT)
EXAMEN PRE-OPERATOIRE
Evaluation pré-opératoire
- Signes de déshydratation extra-⊄aire,troubles de la
vigilance
- ECG: QT, ESV FV
- Kaliémie - Fonction rénale
- Pathologies associées: CV, diabète
IRC
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PREMEDICATION
Anxiolytiques
hydroxyzine ou benzodiazépines
Retentissement CV de l ’hyperthyroïdie
Pouls, PA, ECG + examen clinique
Homéostasie phosphocalcique
HPT, Hypercalcémie
Filière aérienne
Examen ORL
Malampatti, mobilité du rachis cervical, dents, DII,
morphologie mandibulaire
Evaluation du volume thyroïdien, Rx cervicale
Risques liés au terrain
âge, pathologies associées, traitements, prise aspirine
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ANESTHESIE
Cervicotomies
Installation du patient
• DD, bras le long du corps
• Billot sous la pointe des omoplates
• Tête en hyper-extension, position strictement sagittale
Protection oculaire (exophtalmie)+++
Accès veineux
Sérum physio. et protection FAV pour IRC
IOT, (ML)
Scope, Spo2, Dinamap, Curarimètre, Réchauffeur,
Etco2, analyseur de gaz, (SNG)
THYROIDE - PARATHYROIDES
THYROIDE - PARATHYROIDES
ANESTHESIE
ANESTHESIE
Cas particuliers
- Sternotomie
Goître plongeant
Localisation médiastinale d ’une parathyroïde
- Thoracoscopie
Localisation ectopique d ’une parathyroïde
Sonde d ’intubation sélective pour exclusion pulmonaire
Durée moyenne :
HPT I: 45 minutes à 1heure
Thyroïdectomie totale: 1 heure 30
- Groupe sanguin, rhésus, RAI
- voie veineuse de bon calibre
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PROTOCOLE ANESTHESIQUE
• AG IV avec ventilation contrôlée
• Bolus de morphinique avant l ’ induction (sufentanil,
fentanyl ou alfentanyl)
• Curarisation pour intubation (courte durée) ou agent
d ’induction relâchement glottique suffisant
• Agent d ’induction: thiopental, propofol…
• Entretien: halogénés, morphiniques
• Ventilation en circuit fermé
• Ventilation spontanée à la fermeture
• Extubation rapide (mobilité des CV)
• Pas de saignement per op.
• Prévoir l’analgésie
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PERIODE POSTOPERATOIRE
Surveillance post opératoire:
Mobilité des cordes vocales
ECG
Hématome compressif
Suites simples
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PERIODE PEROPERATOIRE
Complications:
• Ventilatoires: - Déplacement de la sonde d ’intubation
(SpO2, EtCO2)
- des pressions ventilatoires
(réveil, obstacle sur la sonde d ’intubation)
- Plaie de la trachée
• Saignement peropératoire: pas de nécessité de
transfusion
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PERIODE POSTOPERATOIRE
Complications: faible morbidité
• Hémorragies: Hématome sous-aponévrotique de la
loge thyroïdienne asphyxie aiguë ⇒ IOT +++
• Lésions nerveuses: Nerfs laryngés supérieurs, nerfs
phréniques, nerfs récurrents
• Complications endocriniennes: hypoparathyroïdie aiguë,
hypothyroïdie, thyrotoxicose aiguë (crise thyrotoxique)
• Plaie des canaux lymphatiques et du canal thoracique
• Hypocalcémie aiguë post opératoire
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PERIODE POSTOPERATOIRE
Surveillance en SSPI pendant 2 heures minimum
Surveillance de la calcémie pendant 3 jours
Suites simples
Alimentation le soir même de l ’intervention
Hospitalisation: maximum 72 heures
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