THYROIDE et PARATHYROIDES

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THYROIDE et PARATHYROIDES
ANATOMIE et EMBRYOLOGIE
1. Anatomie Topographique
2. Principaux Rapports Anatomiques
3. Embryologie
PHYSIOLOGIE
1. Glande Thyroide
2. Glandes Parathyroides
PATHOLOGIES de la GLANDE THYROIDE
1. Les Nodules Thyroïdiens – Les Goitres
2. Les Hypothyroïdies
3. Les Hyperthyroïdies
4. Les Thyroïdites
5. Deux contextes particuliers : l’Enfant et la Grossesse
PATHOLOGIES des PARATHYROIDES
1. Excès de Parathormone : Hyperparathyroidies
2. Défaut de Parathormone : hypoparathyroidies
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ANATOMIE et EMBRYOLOGIE
1. Anatomie Topographique
 Siège :
région cervicale antéro-inférieure, moulée sur la partie inférieure du
larynx et la partie supérieure de la trachèe.
 Forme :
« papillon » ou « H »
2 lobes et un isthme, parfois Pyramide de Lalouette
 Dimensions :
Lobe : environ 5 X 2 X 2 cm
Istme : environ 1.5 X 1 X 0.5 cm
Volume : VLD + VLG, VL = (H X L X E) X 0.52 ; < 20 ml/18 ml
2. Principaux Rapports Anatomiques
 Loge Thyroïdienne
 Peau et tissus sous-cutanés
 L’Aponévrose Cervicale Superficielle
 L’Aponévrose Cervicale Moyenne (Losange de la Trachéotomie)
 La gaine thyroïdienne
 Axe Aéro-digestif central
Trachée : T ammarée par les ligaments de Grûber (suit les mvts de la
déglutition)
Œsophage plus en arrière et à G
 Parathyroïdes
 Dans la gaine thyroïdienne, en dehors de la capsule
 PT Inférieure : bord postéro-interne du lobe, en dehors du
Récurrent, en dessous de la terminaison de l’ATInférieure.
 PT Supérieure : bord postéro-interne du lobe, en dehors du
Récurrent, nombreuses variantes / terminaison de l’ATSup.
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 Paquets vasculo-nerveux du cou
 Artère Carotide Primitive
 Veine Jugulaire Interne
 Pneumogastrique : Dièdre Postérieur
 Chaînes lymphatiques : en DH et en EVT de la VJI
 Branche descendante du XII : en avant, dans la partie supérieure.
 Vaisseaux du corps thyroïde et Nerfs Récurrents
 Pédicule thyroïdien supérieur :
 Aborde la glande au pôle Sup de chaque lobe
 ATSup venue de la CI, se divise comme un filet sur un ballon.
 VTSup qui va se jeter dans le tronc Thyro-Linguo-PharyngoFacial
 Plexus Nerveux Sup.
 Pédicule Veineux Moyen + Chaîne Lymphatique
 Pédicule Thyroïdien Inférieur : ATInf + plexus nerveux inf.
 Veine Thyroïdienne Inférieure parfois accompagné de l’ATMoy de
Neubauer + Lymphatiques médians et inférieurs (Pré-trachéaux)
 Nerfs Récurrents
 Accompagné par la chaîne Lymphatique récurrentielle
 En arrière du Grüber, entre la trachèe et le lobe thyroïdien
 Croise la terminaison ou les branches de l’ATInférieure
(variations +++).
 Intérêts de ces rapports
 Clinique : examen de la glande, signes de compression par un
« nodule » thyroïdien : les « 3 D » (Dysphonie, Dysphagie et
Dyspnée).
 Chirurgical : dangers (Récurrents et parathyroïdes)
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3. Embryologie
 Corps Thyroïde :
2 Types de cellules : Thyrocytes (T3.T4), et Cellules parafolliculaires « C »
(Calcitonine) : 2 origines embryologiques différentes.
 Thyrocytes : proviennent de cellules endoblsatiques issues du
plancher du pharynx et migrant en position plus caudale (vers le bas)
mais toujours centrale pour donner l'ébauche thyroïdienne. Le long
de ce trajet : tractus thyréo-glosse de His.
 Cellules parafolliculaires C : proviennent du corps ultimo-branchial
 Explique :
 Thyroïdes ectopiques : linguales cervicales
 Agénésies thyroïdiennes si défaut de multiplication de l’ébauche
 Glandes Parathyroïdes
 PTH Inf : 3ème poche branchiale, migre avec le Thymus
 PTH Sup : 4ème poche branchiale, migre avec le corps ultimobranchial (cellules C)
 Explique les nombreuses positions variantes de la PTH Inf (très haut
à très bas), et de la PTH Sup : plus ou moins migrée en Interne et en
profondeur
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PHYSIOLOGIE
1. Hormones Thyroïdiennes
 Biosynthèse des Hormones Thyroïdiennes
 Transport et Métabolisme des Hormones Thyroïdiennes
 Action des Hormones Thyroïdiennes
 Régulation de la sécrétion des Hormones Thyroïdiennes
 Applications Pratiques
 Dosages des témoins de l’action des hormones thyroïdiennes :
Cholestérol, Sex Hormon Binding Globuline (protéine de transport
des stéroides sexuels)
 Dosage des hormones thyroïdiennes et de la TSH :
 On dose les hormones libres (non liées aux protéines de
transport) : T3 libre et T4 libre
 Et la TSH (TSHus pour ultra-sensible) : témoin direct de la
présence d’hormones thyroidiennes et des effets de celles ci sur la
sécértion hypophysaire
 Test à la TRH
 Rend compte de la réponse de l’hypophyse à sa stimuline
physiologique, la TRH ; donc indirectement de son état
d’activation.
 Dans les Hypothyroïdies infra-cliniques d’origine thyroïdienne:
réponse « explosive »
 Dans les Hypothyroïdies d’origine hypophysaire : absence de
réponse
 Dans les Hypothyroïdies d’origine hypothalamique : réponse de
faible amplitude et retardée
 Dans les Hyperthyroïdies infra-cliniques : absence de réponse de la
TSH (TSH bloquée)
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 Iode et Thyroïde
 L’iode est absorbée par la thyroïde : utilisation en imagerie et pour
certains traitements
 Imagerie : scintigraphie avec des isotopes à ½ vie courte 131I ou
125 I, ou avec du Technetate (99Tc).
 Traitement : radiothérapie dite métabolique utilisant le
rayonnement gamma de forte énergie et faible pénétration. Pour
« tuer » une zone trop active ou un cancer différencié.
 L’excès d’iode peut entraîner hT et HT
 Nécessité de précautions pour les imagerie/traitement utilisant
l’iode radioactif : pas de surcharge iodée, radioprotection
(prélèvements après une scinti, chambre confinée si irathérapie
avec > 20 mCi d’iode).
2. La calcitonine
 Biosynthèse et devenir
 Action de la calcitonine : hypocalcémiante, rôle exact en physiologie ?
 Applications pratiques
 Dosage de la Calcitonine [CT] : à jeûn, Excès de sécrétion (Cancer
médullaire de la thyroïde [CMT], sécrétion ectopique)
 Test à la Pentagastrine : stimulant non physiologique de la sécrétion,
utilisé pour rendre plus sensible le dosage de la CT dans les CMT
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3. Glandes Parathyroïdes
 Synthèse de la Parathormone (PTH)
 Métabolisme de la PTH
 Actions de la PTH et Métabolisme du Calcium
 Applications pratiques
 Evaluation du métabolisme Ca++ et Phosphates
 Calcémie totale et corrigée, Phosphorémie, Créatininémie
 Dosages urinaires : soit échantillon d’urine, soit U des 24 h.
 Dosage de la PTH : Fraction 1-84 (PTH dite intacte), fragile (glace)
 Tests Dynamiques :
 de stimulation (EDTA) : hypocalcémie avec réponse de la PTH qui
doit être stimulée
 de freination (Charge calcique) : hypercalcémie avec dosage de la
PTH qui doit être freinée.
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PATHOLOGIES de la GLANDE THYROIDE
1. Les Nodules Thyroïdiens – Les Goitres
 Définitions
 Epidémiologie
 Goitres « physiologiques »
 Goitre simple des pays sans carence iodée absolue
 Goitre et carence iodée, Crétinisme
 Goitres simples
 Manifestations et Circonstances de découverte
 Les éléments décisionnels
 La prise en charge
 Nodule(s) de la Thyroïde
 Manifestations et Circonstances de découverte
 Les éléments décisionnels
 La chirurgie
 Les autres « traitements » et la surveillance
 Cancers de la Thyroïde
 Classification
 Cancers différenciés
 Cancer médullaire de la Thyroïde
 Autres cancers
 Cancers indifférenciés et anaplasiques
 Lymphome
 Cancers exceptionnels : sarcomes…
 Métastases
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2. Les Hypothyroïdies
 Etiologies
 Manifestations et Circonstances de découverte
 Le diagnostic positif de l’hT :
 Témoins périphériques : Cholestérol, SHBG, Natrémie, anémie
 Témoins directs :
 TSHus élevée = hT périphérique, T4 libre (+/- T3 libre) :
effondrée
 TSHus « normale » MAIS, T4 libre (+/- T3 libre) : effondrée
Donc hT « centrale »
 Cas douteux : test à la TRH
 Le diagnostic étiologiques de l’hT
 Anticorps Antithyroperoxydase
 Causes Centrales : test TRH, étude des autres lignées hypophysaires
et imagerie hypophysaire
 Contexte : iatrogénie, infiltrations de la glande…
 Le traitement de substitution
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3. Les hyperthyroïdies
 Etiologies
 Manifestations et Circonstances de découverte
 Le diagnostic positif de l’HT
 Le diagnostic étiologiques de l’HT
 Les principes des divers traitements
4. Les Thyroïdites
 Définitions
 Thyroïdites Aigües
 Thyroïdite Sub-Aigüe ou de De Quervain
 Thyroïdite Chronique ou de Hashimoto
 Thyroïdites Silencieuses
 Autres Thyroïdites
 Thyroïdites fibreuse ou de Riedel
 Thyroïdites et Iatrogénie
 Iode, Lithium
 Iode radioactif
 Interféron
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5. Deux contextes particuliers : l’Enfant et la Grossesse
 hypoThyroïdies de l’Enfant
 hypoThyroïdie du nourrisson
 Etiologies
 Epidémiologie
 Symptomatologie
 Prise en Charge
 hypoThyroïdie de l’enfant
 Etiologies
 Symptomatologie
 Prise en Charge
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 Thyroïde et Grossesse
 Physiologie Thyroïdienne et Grossesse
 Mère
 Placenta
 Fœtus
 hypoThyroïdie et Grossesse
 hT connue
 dépistage hT
 Vomissements gravidiques et thyroïde
 HyperThyroïdie et Grossesse
 HT connue
 HT durant la G
 Thyroïdite du post-partum
 Sujets à risque
 Séquence symptomatique et biologique
 Prise en charge
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PATHOLOGIES des PARATHYROIDES
1. Excès de Parathormone : Hyperparathyroidies
Définitions
Etiologies et Epidémiologies
Hyperparathyroïdie Primaire
Autres Hyperparathyroïdies
2. Défaut de Parathormone : hypoparathyroidies