Sémiologie médicale Endocrinologie-Diabétologie

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Sémiologie médicale
Endocrinologie-Diabétologie
Faculté de Médecine et de Maïeutique
Lyon Sud- Charles Mérieux
Pr Christiane Broussolle
• Sémiologie des diabètes sucrés
• Sémiologie de la glande thyroïde:
– Goitres, nodules
– Hyperthyroïdie
– Hypothyroïdie
• Sémiologie des glandes surrénales:
– Insuffisance surrénalienne
Diabètes sucrés
•
•
•
•
Définition
Classification
Manifestations révélatrices
Complications:
– Métaboliques aiguës
– Infectieuses
– Dégénératives
Définition
• Historiquement: présence de sucre dans les
urines
• Hyperglycémie chronique anormale
• Problème de santé publique:
– 5 % de la population
– Prévalence et incidence augmentent:
• Augmentation de la fréquence de l’obésité
• Augmentation de la fréquence de la sédentarité
• Vieillissement de la population
Définition
• Glycémie au hasard ≥ 11 mmol/l (2 g/l) et
symptômes de diabète (polyurie, polydipsie,
amaigrissement)
» Ou
• Glycémie à jeun ≥ 7 mmol/l (1,26 g/l)
» Ou
• Glycémie 2 heures après prise orale de 75 g de
glucose ≥ 11 mmol/l (2g/l)
• Les anomalies de la glycémie doivent être
constatées à 2 reprises.
Classification
• Diabète de type 1 (insulino-dépendant):
– 5 à 10 % des diabètes
– Insulinopénie profonde par destruction des cellules β
des îlots de Langherans par un processus auto-immun
– Auto-anticorps:
•
•
•
•
Anti-ïlots de Langherans
Anti-insuline
Anti-glutamate décarboxylase
Anti-tyrosine phosphatase
– Sujets jeunes, enfants ou adolescents
– Poids normal
– Tableau clinique: polyuro-polydipsie, polyphagie,
amaigrissement, asthénie
– Cétose spontanée
Classification
• Diabète de type 2 (non insulino-dépendant):
– 90 à 95 % des diabètes
– Association:
• Insulinopénie relative
• Résistance à l’action de l’insuline au niveau des muscles
squelettiques
• Augmentation de la production hépatique de glucose
–
–
–
–
–
Maladie familiale, polygénique
Sujets de plus de 40 ans
Obésité dans 80 % des cas
Latence clinique habituelle
Découverte lors d’un examen systématique ou devant
une complication
– Pas de cétose spontanée
– Risque de diabète de type 2 augmenté chez les patients
hypertendus ou dyslipidémiques
Pathogénie du diabète de type 2
FOIE
Augmentation de la
production hépatique
de glucose
+
↑ GLUCOSE
Insuline ↓
↑ Glucagon
PANCREAS
Insulinopénie
-
MUSCLES
Résistance
à l’action de
l ’insuline
Classification
• Autres types de diabètes:
– Déficit génétique de la fonction de la cellule β:
• Diabètes MODY (Maturity Onset Diabetes of the
Young)
• Diabètes mitochondriaux
– Déficit génétique de l’action de l’insuline:
• Mutations du gène du récepteur de l’insuline
• Diabètes lipoatrophiques
Classification
• Autres types de diabètes:
– Diabètes pancréatiques:
•
•
•
•
•
•
Pancréatites chroniques
Pancréatites aiguës
Pancréatectomies
Cancers du pancréas
Mucoviscidose
Hémochromatose
Classification
• Autres types de diabètes:
– Diabètes secondaires à une endocrinopathie:
•
•
•
•
•
Acromégalie
Hypercortisolisme
Glucagonome
Phéochromocytome
Hyperthyroïdie
– Diabètes médicamenteux:
• Glucocorticoïdes
• Contraceptifs oestro-progestatifs
Classification
• Autres types de diabètes:
– Diabète gestationnel:
• Trouble de la tolérance glucidique conduisant à une
hyperglycémie de sévérité variable
• Débutant ou diagnostiqué pour la première fois
pendant la grossesse
• Quels que soient le traitement nécessaire et
l’évolution dans le post-partum
• Prévalence: 6 % en France
• Risque de diabète à distance: 50 % des femmes dans
les 15 années suivant l’accouchement
Manifestations révélatrices
• Syndrome de carence insulinique (syndrome
cardinal):
– Polyuro-polydipsie, polyphagie, asthénie,
amaigrissement
• Coma révélateur
• Complication dégénérative révélatrice
• Découverte systématique chez un patient
asymptomatique:
– Terrain familial
– Obésité
Complications métaboliques aiguës
•
•
•
•
Acido-cétose diabétique
Coma hyperosmolaire
Acidose lactique
Hypoglycémie (complication iatrogène)
Acido-cétose diabétique
• Conséquence d’une carence en insuline:
– Hyperglycémie par:
• Augmentation de la production hépatique de glucose
• Diminution de l’utilisation périphérique du glucose
– Hyperglycémie glycosurie déshydratation
– Stimulation de la lipolyse production
d’acides gras libres corps cétoniques (βhydroxybutyrate et acide acéto-acétique)
Acido-cétose diabétique
• Circonstances de survenue:
– Révélation d’un diabète de type 1
– Complication d’un diabète connu:
• Diabète de type 1 le plus souvent
• Diabète de type 2 plus rarement
• Facteur déclenchant:
–
–
–
–
–
–
Infection
Maladie intercurrente (infarctus du myocarde, AVC…)
Traumatisme
Chirurgie
Médicament hyperglycémiant: glucocorticoïdes
Erreur thérapeutique: oubli d’une injection d’insuline, sousdosage en insuline…
Acido-cétose diabétique
• Signes cliniques:
– Phase de cétose simple:
• Syndrome polyuro-polydipsique
• Signes digestifs: douleurs abdominales, nausées,
anorexie
• Odeur acétonémique de l’haleine (pomme reinette)
Acido-cétose diabétique
• Signes cliniques:
– Phase d’acido-cétose:
• Dyspnée:
– Polypnée
– Dyspnée de Kussmaul (succession d’inspirations et d’expirations
profondes, chacune suivie d’une pause)
• Troubles de conscience:
– Allant jusqu’au coma calme, flasque, avec aréflexie ostéotendineuse
– Sans signe de localisation neurologique
• Signes digestifs:
– Nausées, vomissements
– Douleurs abdominales
• Déshydratation globale:
– Extra-cellulaire: pli cutané, hypotension, tachycardie
– Intra-cellulaire: soif, sécheresse buccale, hypotonie des globes
oculaires
Acido-cétose diabétique
• Signes biologiques:
– Glycémie capillaire > 14 mmoml/
– Acétonémie capillaire > 0,6 mmol/l
– Bandelette urinaire:
• Glycosurie ++++
• Acétonurie ++++
– Glycémie veineuse > 14 mmol/l
– Acidose métabolique:
• Diminution de la réserve alcaline
• Diminution du pH artériel
Coma hyperosmolaire
• Sujet âgé
• Facteur de déshydratation:
–
–
–
–
Infection
Diarrhée
Vomissement
Diurétiques
• Signes cliniques:
– Altération de la vigilance
– Déshydratation globale
• Signes biologiques:
–
–
–
–
Hyperglycémie > 33 mmol/l
Hypernatrémie
Osmolalité plasmatique ≥ 320-330 mOsm/kg
Absence d’acidose et de cétonémie
Acidose lactique
• Chez les patients traités par metformine
malgré une contre-indication:
– Insuffisance rénale
– Insuffisance hépato-cellulaire
– Hypoxie: infarctus du myocarde, AVC,
ischémie des membres, insuffisance respiratoire
décompensée, insuffisance cardiaque
décompensée
Acidose lactique
• Signes cliniques:
–
–
–
–
–
Dyspnée
Trouble de vigilance
Douleurs musculaires
Douleurs abdominales
Hypothermie
• Signes biologiques:
– Acidose métabolique: pH artériel ≤ 7,35
– Augmentation de la lactactémie > 5-6 mmol/l
Hypoglycémies
• Définition: glycémie < 2,5 mmol/l
• Complications métaboliques aiguës iatrogènes:
– Traitement par insuline
– Traitement par sulfamides hypoglycémiants
• Facteurs déclenchants:
– Dose d’insuline ou de sulfamide hypoglycémiant
excessive
– Alimentation insuffisante
– Activité physique
Hypoglycémies
• Signes cliniques:
– Signes neuro-végétatifs (mise en jeu de la contrerégulation hormonale)
– Signes de neuro-glucopénie
– Régression des signes par la prise orale ou
l’injection IV de glucose
Hypoglycémies
• Signes neuro-végétatifs:
–
–
–
–
–
–
Sensation de faim impérieuse
Tremblement
Tachycardie avec palpitations
Hypersudation
Anxiété, nervosité
Pâleur
Hypoglycémies
• Signes de neuro-glucopénie:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Flou visuel
Sensation vertigineuse
Céphalée
Paresthésies péri-buccales
Difficultés de concentration
Difficultés d’élocution
Confusion
Déficit focal
Crise comitiale
Trouble de la vigilance allant jusqu’au coma
Complications infectieuses
• Toutes les infections sont favorisées par le
diabète:
–
–
–
–
–
–
Urinaires
Cutanées
Pulmonaires
Dentaires
Sinusiennes
…
Complications dégénératives
• Complications chroniques liées à:
– Ancienneté du diabète
– Niveau d’hyperglycémie
• Microangiopathie:
–
–
–
–
–
Spécifique du diabète
Atteinte des petits vaisseaux capillaires
Rétinopathie
Néphropathie
Neuropathie
• Macroangiopathie:
–
–
–
–
–
Non spécifique du diabète
Athérome
Artériopathie oblitérante des membres inférieurs
Insuffisance coronarienne
Insuffisance vasculaire cérébrale
• Pied diabétique
Microangiopathie - Rétinopathie
• Diabète:
– première cause de cécité acquise en France
avant l’âge de 50 ans
• Fond d’œil annuel chez tout diabètique
• Examens complémentaires:
– Angiographie rétinienne à la fluorescéine si FO
anormal
– Tomographie en cohérence optique (OCT) si
œdème maculaire
Microangiopathie - Rétinopathie
• Stades de la rétinopathie:
– Non proliférante: dilatation capillaire, microanévrysmes, hémorragies, exsudats
– Pré-proliférante: zones d’ischémie
– Proliférante: néo-vaisseaux
– Proliférante compliquée: hémorragie du vitré,
décollement de rétine
– Maculopathie: œdème maculaire
Rétinopathie diabétique non proliférante
Rétinopathie diabétique pré-proliférante
Rétinopathie diabétique proliférante compliquée
Œdème maculaire diabétique
Microangiopathie - Rétinopathie
• Autres complications oculaires:
– Cataracte
– Glaucome
– Paralysies oculo-motrices (neuropathie)
Microangiopathie -Néphropathie
• Facteurs pathogéniques:
– Hyperglycémie chronique
– HTA
– Infections urinaires
• Stades de la néphropathie:
–
–
–
–
Néphropathie incipiens
Néphropathie clinique
Insuffisance rénale
Insuffisance rénale terminale
Microangiopathie -Néphropathie
• Néphropathie incipiens:
– Élévation de la microalbuminurie:
• 20-200 mg/l
• 30-300 mg/24h
• Néphropathie clinique:
– Protéinurie macroscopique
• > 200 mg /l
• > 300 mg/24h
– Syndrome néphrotique possible
Microangiopathie -Néphropathie
• Insuffisance rénale:
– Élévation de la créatininémie
– Diminution de la clairance de créatinine
• Insuffisance rénale terminale:
– Suppléance:
• Dialyse
• Transplantation rénale
• Bilan rénal annuel chez tout diabétique:
dosage de:
– Créatininémie
– Microalbuminurie de 24 heures
Microangiopathie -Neuropathie
• Neuropathies périphériques:
– Polyneuropathies sensitivomotrices
– Neuropathies focales et multi-focales
• Neuropathie végétative:
– Cardiovasculaire
– Uro-génitale
– Digestive
Polyneuropathies sensitivo-motrices
• Polyneuropathie:
–
–
–
–
Symétrique
Distale
A prédominance sensitive
Touchant préférentiellement les MI
• Symptomatologie inconstante:
– Paresthésies, brûlures, crampes
– Formes hyperalgiques
• Examen clinique:
– Altération de la sensibilité:
• Monofilament
• Diapason
– Diminution puis abolition des ROT
Neuropathies focales et multi-focales
• Nerfs des membres:
– Cruralgie
– Méralgie paresthésique (nerf fémoro-cutané)
• Nerfs crâniens:
– Paralysie oculo-motrice
– Paralysie faciale
• Nerfs du tronc:
– Douleur intercostale
– Douleur thoraco-abdominale
Neuropathie végétative
• Cardio-vasculaire:
– Hypotension orthostatique sans accélération de
la fréquence cardiaque
– Ischémie myocardique silencieuse
– Tachycardie permanente
• Uro-génitale:
– Vésical: résidu post-mictionnel infections
urinaires
– Impuissance
Neuropathie végétative
• Digestive:
– Gastroparésie
– Troubles du transit intestinal: diarrhées,
constipation
• Autres:
– Atteinte de la sudation:
• Anhydrose
• Hyperhydrose
– Atteinte de la motilité pupillaire:
• Lenteur des réflexes pupillaires
• Signe d’Argyll-Robertson (myosis, abolition du
réflexe photomoteur, contraction de la pupille en
accomodation-convergence)
Macroangiopathie
• Pathogénie: facteurs de risque cardio-vasculaire
– Diabète
– Âge:
• Homme > 50 ans
• Femme > 60 ans ou ménopausée
–
–
–
–
Hyperlipidémie
HTA
Obésité
Antécédents familiaux d’accident cardio-vasculaire
précoce
– Tabac
– Obésité
– Sédentarité
Artériopathie oblitérante des
membres inférieurs
• Plus précoce, plus fréquente, plus grave que
chez les patients non diabétiques
• Atteintes plus diffuses et plus distales
revascularisation plus difficile
• Palpation des pouls périphériques ++++
Insuffisance coronarienne
• Plus fréquente et plus grave que chez les
patients non diabétiques
• Ischémie myocardique silencieuse: absence
de douleur thoracique ou tableau atypique
• ECG annuel chez tout diabétique
Insuffisance vasculaire cérébrale
• Diabète:
– Facteur de risque d’infarctus cérébral
– Facteur de pronostic défavorable pour le
handicap et la mortalité dans l’infarctus
cérébral
Pied diabétique
• Diabète: première cause d’amputation en
France
• Pathogénie des lésions des pieds:
– Artériopathie gangrène
– Neuropathie mal perforant plantaire
– Infections
• Examen des pieds de tout diabétique
Gangrène
Mal perforant plantaire
Mal perforant plantaire
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