La relation soignant soigné dans la prise en charge des douleurs
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IFSI BESANCON MAI 2013 Travail d’Initiation à la Recherche en Soins Infirmiers UE 3.4 Initiation à la démarche de recherche UE 5.6 Analyse de la qualité et traitement des données scientifiques et professionnelles LA RELATION SOIGNANT SOIGNE DANS LA PRISE EN CHARGE DES DOULEURS INDUITES. Thème : Douleur DECREUSE Emilie ESCANDE Tiphanie PAULIN Emily PORTINE Elise Promotion : 2010/2013 Formatrice de guidance : Madame Noelle Fallot IFSI BESANCON MAI 2013 Travail d’Initiation à la Recherche en Soins Infirmiers UE 3.4 Initiation à la démarche de recherche UE 5.6 Analyse de la qualité et traitement des données scientifiques et professionnelles LA RELATION SOIGNANT SOIGNE DANS LA PRISE EN CHARGE DES DOULEURS INDUITES. Thème : Douleur DECREUSE Emilie ESCANDE Tiphanie PAULIN Emily PORTINE Elise Promotion : 2010/2013 Formatrice de guidance : Madame Noelle Fallot Remerciements : Nous remercions chaleureusement Mme Fallot, notre formatrice de guidance, pour son accompagnement tout au long de ce travail d’initiation à la recherche. Nous remercions également tous les personnes ayant participé à l’avancement de notre projet, dans le recueil d’informations, ainsi que les professionnels interrogés, nous ayant accordé du temps pour partager leur savoir. Une attention toute particulière à l’ensemble de nos formatrices de l’IFPS de Besançon, pour leur contribution tout au long de cette formation. Pour terminer, un grand merci à tous ceux qui nous ont soutenus, particulièrement nos proches. Liste d’abréviations : IFPS : Institut de Formation des Professionnels de Santé IDE : Infirmier Diplômée d’Etat PCA : Patient Controled Analgesie GPE : Gastrostomie Per Entérale MEOPA : Mélange Equimolaire d’Oxygène et de Protoxyde d’Azote CNRD : Centre National de Ressource Douleur OMS : Organisation Mondiale de la Santé EMLA : Eutectic Mixture of Local Anesthetics EVA : Echelle Visuelle Analogique EN : Echelle Numérique NTSC ou TENS : Neuro Stimulation Trans Cutanée IFSI : Institut de Formation en Soins Infirmiers HAS : Haute Autorité de Santé DU : Diplôme Universitaire DIU : Diplôme Inter Universitaire CHU : Centre Hospitalier Universitaire Sommaire : Introduction…………………………………………………………………………………...………..1 I. Contexte de la recherche…………………………………………….….. …..…….1 1. Situation d’appel………………………………………………………………....1 2. Questionnement……………………………………………………………..…..2 3. Recherche et analyse…………………………………………………………...4 II. Développement…………………………………………………………………..…..6 1. Cadre législatif………………………………………………………………..….6 2. La douleur…………………………………………………………………..…….7 2.1. Définition de la douleur………………………………………….….….7 2.2. Douleur aigue et chronique………………………………….…….…..8 3. Douleur et patient……………………………………………………….…….…8 3.1. Définition des douleurs induites……………………………….……....8 3.2. Vécu de la douleur des patients……………………………………….9 3.3. Retentissements de la douleur induite…………………………..….10 3.4. Vision des traitements……………………………………………..….11 4. Prise en charge de la douleur induite…………………………………..……12 4.1. Evaluation…………………………………………………….………..12 4.2. Information du patient………………………………………………...13 4.3. Techniques non médicamenteuses…………………………………14 5. La relation soignant-soigné…………………………………………………...15 5.1. Définition de la relation soignant-soigné………………….………...15 5.2. Communication et attitude soignante……………………………….16 5.3. Valeurs et représentations influençant la relation soignant-soigné…………………………………………………….….16 5.4. Emotions des soignants……………………………………………....17 6. Formation des professionnels de santé………………………………….….18 6.1. Formation initiale………………………………………………………18 6.2. Formation continue……………………………………………………19 Conclusion…………………………………………………………………………………...20 Bibliographie………………………………………………………………………………....21 Annexes Annexe 1…………………………………………………………………………….25 Annexe 2…………………………………………………………………………….26 Résumé La relation soignant soigné dans les douleurs induites L’objectif de notre recherche est de comprendre la place de la relation soignant soigné dans la prise en charge de la douleur induite chez les patients hospitalisés. En première intention les soignants se tournent vers des traitements médicamenteux pour soulager ces douleurs. Cependant, il existe d’autres moyens pour atténuer les douleurs induites ainsi que des facteurs influençant le ressenti de celles-ci. Nous nous sommes intéressés à l’influence de l’aspect relationnel dans ce type de prise en charge Pour ce travail de recherche nous avons réalisé un travail bibliographique (ouvrages, revues, articles, site internet). Afin d’étayer nos recherches documentaires, nous avons mené une enquête de terrain en réalisant deux entretiens sous forme de questionnaire auprès de deux infirmières sur leur lieu de travail. Grâce aux recherches documentaires nous avons dégagé le cadre conceptuel. Nous avons constaté que la relation soignant soigné était un des facteurs influençant le ressenti de la douleur du patient lors des soins. Puis les entretiens nous ont permis d’apprécier la prise en charge de la douleur en pratique, et ainsi de mesurer l’importance de la relation soignantsoigné dans cette prise en charge. D’après ce travail de recherche, la relation soignant-soigné a toute sa place dans la prise en charge de la douleur. Nous constatons que son importance n’est pas forcément perçue par les soignants. Abstract The relationship between nurses and patients towards the induced pain. The purpose of our research is to understand the relationship between the nurses and patients concerning the pain induced by the patient in hospitals. In a first case the patient turn themselves to drugs to ease the pain.However there are other ways to soften the pain and the factors influencing the feeling of it.We are interested by the influence of the relationship aspect in those cases. We made a bibliographical work to complete our researches (works,articles; revues,websites).To back up our documental researches, we led a field survey by realising two interviews in the form of a questionnaire with two nurses in their work field. Thanks to the documental researches we reached the conceptual setting.We observed that the relationship nurse/patient was a factor influencing the pain feeling of the patient during the cares.Our interviews led us to understand the taking care of pain in practice, and thus to measure the importance of the relationship between nurses and patients. According to this research work, we can conclude that the relationship nurse/patient has a really important place in the taking care of the pain. We observed that the importance of this relationship is underestimated and not always noticed by the nurses. Résumé La relation soignant soigné dans les douleurs induites L’objectif de notre recherche est de comprendre la place de la relation soignant soigné dans la prise en charge de la douleur induite chez les patients hospitalisés. En première intention les soignants se tournent vers des traitements médicamenteux pour soulager ces douleurs. Cependant, il existe d’autres moyens pour atténuer les douleurs induites ainsi que des facteurs influençant le ressenti de celles-ci. Nous nous sommes intéressés à l’influence de l’aspect relationnel dans ce type de prise en charge Pour ce travail de recherche nous avons réalisé un travail bibliographique (ouvrages, revues, articles, site internet). Afin d’étayer nos recherches documentaires, nous avons mené une enquête de terrain en réalisant deux entretiens sous forme de questionnaire auprès de deux infirmières sur leur lieu de travail. Grâce aux recherches documentaires nous avons dégagé le cadre conceptuel. Nous avons constaté que la relation soignant soigné était un des facteurs influençant le ressenti de la douleur du patient lors des soins. Puis les entretiens nous ont permis d’apprécier la prise en charge de la douleur en pratique, et ainsi de mesurer l’importance de la relation soignantsoigné dans cette prise en charge. D’après ce travail de recherche, la relation soignant-soigné a toute sa place dans la prise en charge de la douleur. Nous constatons que son importance n’est pas forcément perçue par les soignants. 1 INTRODUCTION Ce travail d’initiation à la démarche de recherche a pour sujet la douleur et plus spécifiquement la façon de prendre en charge les douleurs induites par les soins. Ce thème nous semblait judicieux et intéressant à développer. En effet, chacune de nous a pu rencontrer durant ces différents stages des situations prévalentes sur la prise en charge de la douleur ; de nombreuses situations nous ont interpellées et questionnées. Celles-ci traitaient essentiellement des outils d’évaluation de la douleur parfois mal utilisés, d’un manque de traitements antalgiques proposés au patient ou encore d’une douleur insuffisamment soulagée. En tant que futur professionnel de santé, nous sommes quotidiennement confrontés à des patients douloureux, il nous parait donc important d’être sensibilisé sur ce sujet. Après de nombreux échanges, notre choix s’est porté sur une situation relevant de la prise en charge d’une patiente en fin de vie, ayant une plaie douloureuse au visage. En effet, la patiente semblait ressentir plus ou moins la douleur et acceptait plus facilement le soin selon le soignant qui la prenait en charge. Un premier travail d’analyse s’est mis en place et de nombreuses questions ont émergé. I. CONTEXTE DE RECHERCHE 1. Situation d’appel Dans cette situation sont présentes : Mme X., 79 ans, atteinte d’un cancer de la mandibule gauche, l’étudiante infirmière et l’IDE présente ce jour. Mme X. est veuve, a 3 enfants et plusieurs petits-enfants. Son seul souhait serait de se rapprocher d’eux, dans un hôpital plus proche. Elle a eu très peu de visites tout au long de son séjour. En effet, après un traitement par Radiothérapie, la maladie de Mme X. a récidivé au niveau local ; à ce jour, la plaie communique avec la bouche et il n’y a plus de traitement curatif. Ceux-ci sont axés sur la douleur et particulièrement, pendant la réfection du pansement au niveau de la mandibule qui est refait tous les jours. Mme X. a alors un traitement à base d’Oxynorm® par PCA en sous cutanée. Elle est porteuse d’une GPE, mise en place récemment dans un autre service, car elle ne pouvait plus s’alimenter per os. A son 2 arrivée dans le service, Mme X. pouvait se lever seule, mais depuis quelques jours, elle reste alitée, trop faible et fatiguée pour se mettre sur ses jambes. La patiente est de plus en plus anxieuse et douloureuse aux mobilisations. Tous les jours, après la toilette, le pansement de Mme X. est refait, un pansement de propreté (la tumeur évoluant de jour en jour) et préventif pour les odeurs (pansement au charbon et Flagyl®). La réfection du pansement est de plus en plus douloureuse et anxiogène pour Mme X. Pour cela, des traitements ont été mis en place (1 bolus Midazolam, 2 bolus Oxynorm® avant le soin et MEOPA® pendant la réfection du pansement). Malgré ces traitements, la patiente manifeste des signes de douleur (grimace, cris, crispation) et d’anxiété. Après la réfection du pansement et au vu du déroulement du soin, la question de la pertinence de le refaire tous les jours s’est posée. Lors de la relève, une discussion s’est engagée et la décision est prise de refaire ce pansement en si besoin et non plus en systématique. L’étudiante, qui s’occupait du MEOPA® et de rassurer la patiente, a remarqué, que l’anxiété de la patiente était différente selon l’infirmière qui faisait le soin. D’après ses observations, si l’infirmière était plutôt calme, prenait son temps, Mme X., bien que toujours douloureuse semblait mieux tolérer le soin (moins de manifestations douloureuses et de crispations). A l’inverse, quand l’infirmière réalisait le soin de manière rapide, sans explications à la patiente, avec des gestes un peu moins doux, Mme X. n’en était que plus tendue et douloureuse. 2. Questionnement Cette situation nous a interpellés, de nombreuses questions en ont émergé. L’aspect nous ayant le plus marqué est celui de la relation soignant/soigné dans la prise en charge des personnes douloureuses. Voici donc le questionnement qui découle de cette situation. Celui-ci a été classé en plusieurs parties distinctes. • La douleur et l’IDE : - Qu’est ce qu’un soin douloureux ? Comment le définit-on ? - Quel impact notre posture soignante peut-elle avoir sur la perception de la douleur par le patient ? - Comment peut-on évaluer efficacement les douleurs au quotidien et plus particulièrement lors des soins ? - Comment nos représentations, notre attitude professionnelle et nos valeurs influencent-elles notre rapport à la douleur dans le cadre de la prise en soin ? 3 - A quoi la douleur de Mme X. en tant qu’infirmier, nous renvoie-t-elle ? (échec, peur, appréhension du soin, expériences du soignant, …) Et comment pouvons-nous réagir, quels mécanismes de défense mettons nous en place face à la douleur de Mme X. ? (fuite, évitement, déni de la douleur, …) - Est-il possible de traiter toutes les douleurs ? Quels moyens sont mis en place pour y faire face ? - Comment prendre en soin les douleurs quand tous les traitements antalgiques ont été essayés en vain ? Quels moyens sont encore à notre disposition ? Quelles sont les techniques d’apaisement de la douleur que l’IDE peut appliquer sur rôle propre dans le cadre des douleurs induites ? - Les soins relationnels (relation soignant-soigné) influenceraient-ils le ressenti de la douleur ? Quels pourraient être les bénéfices d’un soin non douloureux pour le patient et le soignant ? - Quelle est la place de l’anxiété et des facteurs psychologiques dans le ressenti de la douleur ? - L’utilité des soins douloureux effectués chez Mme X. est-elle à chaque fois questionnée ? - Une démarche préventive est-elle mise en place par les soignants avant les soins douloureux (toilette, réfection des pansements …) ? - Quelles représentations ont les soignants des antalgiques et particulièrement des morphiniques et du MEOPA® ? Ont-ils reçu une formation suffisante et réajustée dans le service où se trouvait Mme X. ? - Quel rôle, quelles attitudes, l’IDE peut-elle adopter face à l’anxiété, l’appréhension du patient lors des soins (mobilisation, pansement, injection, toilette, …) ? • Projet de soin et l’IDE : - Dans le cas de Mme X., comment l’IDE a-t-elle procédé pour faire évoluer son projet de soin ? Comment a-t-elle partagé son questionnement avec le reste de l’équipe ? Comment et pourquoi, l’équipe, a-t-elle adhéré à sa proposition ? Comment l’a-t-elle transmis à toute l’équipe? -Quel est le rôle des transmissions (écrites, orales, discussion pluridisciplinaire, …) dans la prise en charge de la douleur de Mme X. ? - Comment mettre en place un projet de soins partagé, suivi et admis par toute l’équipe ? Quel est le rôle de l’infirmière ? - Est-ce que les soins réalisés (pansement tous les jours) avant la proposition de l’IDE (pansement en si besoin) étaient réalisés par automatisme et/ou mimétisme ? - Quelle place ont les autres professionnels de santé qui gravitent autour de Mme X. dans la prise en charge de ses douleurs (brancardiers, médecins, kinés, …) ? 4 - Pour qui le pansement de Mme X. ou nos soins plus généralement étaient-ils réalisés : le patient, sa famille et proches, l’infirmière, le médecin en application de sa prescription ? • Le patient et la douleur : - Quels retentissements la douleur peut-elle avoir sur le plan psychologique, physique, social, spirituel ? - Quelles représentations a Mme X. des traitements antalgiques (MEOPA®, Morphine, ...) et comment les accepte-t-elle ? - Comment l’avis des patients douloureux est-il pris en compte ? • Le Législatif : - Que dit le cadre législatif sur le rôle IDE par rapport à la prise en charge de la douleur ? - Quelles sont les politiques actuelles en matière de prévention, d’évaluation et de traitement de la douleur ? • La famille : - Comment accompagner les proches de Mme X. qui présente des plaies « défigurantes » et douloureuses ? - Comment les soignants doivent-ils s’adapter et répondre aux demandes de Mme X. et de leur famille ? De ce questionnement en est ressorti notre question de départ : « Quelle est la place de la relation soignant/soigné dans la prise en charge des douleurs induites chez les patients hospitalisés ? » 3. Recherche et analyse Dans le cadre d’un travail d’initiation à la recherche en Soins Infirmiers et pour répondre à notre question de départ, nous avons tout d’abord effectué un travail de bibliographie (ouvrages, revues, articles, sites internet). Ceci nous a permis de mettre en avant le cadre conceptuel. Pour compléter cette approche théorique, nous avons rencontré et interrogé deux infirmières sur le terrain afin de comparer les différentes pratiques professionnelles (cf Annexe 1). Le premier entretien a été réalisé auprès d’une infirmière (IDE 1) qui travaille dans un service conventionnel de médecine. Le second entretien a été effectué auprès d’une infirmière (IDE 2) travaillant dans un service réservé à la prise en charge de la douleur. Ce service dépend du Centre de la Douleur. 5 Après retranscription, nous avons analysé le contenu des entretiens afin de différencier les pratiques professionnelles de ses deux infirmières et par conséquent leur prise en charge de la douleur. En parallèle, nous avons pu les comparer au cadre conceptuel. 6 II. DEVELOPPEMENT 1. Cadre législatif Dans la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des patients, l’article L.1110-5 annonce une décision de prise en charge des douleurs. En effet : « Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée »1 La prise en charge de la douleur fait partie intégrante du cadre de compétences de la profession infirmière. Plus qu’un droit du patient, la prise en charge de la douleur apparait ici comme un devoir infirmier. Cette prise en charge se définit dans les actes professionnels du Code de la Santé Publique de 2004 dans l’article R4311-1 à -15. L’infirmier sur rôle propre et sur rôle sur prescription médicale doit prendre en charge la douleur. Ce professionnel de santé joue un rôle de prévention, d’évaluation mais aussi de mise en place et d’adaptation des traitements antalgiques comme mentionné dans l’article R4311-8. « L'infirmier ou l'infirmière est habilité(e) à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques, dans le cadre des protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un médecin. Le protocole est intégré dans le dossier de soins infirmiers. »2 Outre le cadre législatif des professionnels de santé, la prise en charge de la douleur s’est inscrite au fil des années comme une priorité de santé publique. La loi hospitalière du 4 février 1995 définit : « la nécessité pour les établissements, les hôpitaux de santé de mettre en œuvre les moyens propres à prendre en charge la douleur des patients qu’ils accueillent »3. De plus depuis 1998, le gouvernement a mis en place des plans de lutte contre la douleur, trois se sont succédés. La douleur devient donc un enjeu de santé publique, des centres spécialisés de lutte contre la douleur sont créés comme le CNRD (Centre National de Ressources de lutte contre la Douleur) ainsi que des centres de la douleur dans les milieux hospitaliers. Un des professionnels rencontré et interrogé exerçait dans un de ces centres spécialisés. Le troisième plan de lutte contre la douleur qui s’étend de 2006 à 2010 met en avant le renforcement de la formation des professionnels en matière de prévention de la douleur. Il vise également à améliorer la prise en charge de la douleur des populations les plus vulnérables (enfants, adolescents, personnes handicapés, personnes âgées). Pour finir, le plan vise à améliorer les traitements médicamenteux mais surtout l’approche de la prise en charge non médicamenteuse de la douleur. 1 Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. 2 Code de la santé publique, partie réglementaire- Profession de santé. Livre III : Auxiliaires médicaux – Titre 1er : Profession d’infirmier ou d’infirmière. Article R4311-8. 3 CHUAFFOU ADER Claire, DAYDE Marie-Claude. Soigner et accompagner. Comprendre et soulager la douleur. Lamarre, 2012, p. 8. 7 La prise en charge de la douleur s’inscrit donc dans le cadre législatif de l’exercice de la profession infirmière. Elle apparait aussi comme une préoccupation de santé publique. Au cours des entretiens, nous avons pu constater que les actions de prévention, d’évaluation et de traitements étaient pratiquées par ces infirmières. En effet, l’IDE 1 cite spontanément 3 mots concernant le mot « douleur » : « cotation, soulager et résultats ». Les infirmières interrogées ont notion de leur rôle propre et de leur rôle sur prescription. L’IDE 1 met d’avantage en avant son rôle sur prescription par l’administration d’antalgiques. Tandis que l’IDE 2 privilégie la pratique du rôle propre infirmier dans sa prise en charge de la douleur ; elle cite même « rôle propre », mot évoqué par « infirmier et douleur ». 2. La douleur Afin d’effectuer un travail de recherche complet, il nous semblait primordial de définir le thème de notre recherche. 2.1. Définition de la douleur Selon l’OMS : « La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à un dommage tissulaire réel ou potentiel ou décrit en terme d’une telle lésion. » Cette définition évoque le senti et le ressenti de la personne et donc le côté subjectif et propre à chacun de la perception de la douleur. Plusieurs composantes rentrent en compte afin de comprendre et d’analyser la douleur : une première composante physique et sensorielle correspond aux mécanismes neuropsychologiques (localisation, intensité et évolution de la douleur). Ensuite, la seconde composante est émotionnelle, côté désagréable et pénible de la douleur. La troisième composante est comportementale, c’est-à-dire la façon de réagir à la douleur, de l’exprimer par le corps ou la parole (positions, grimaces, pleurs, cris, plaintes…). Pour finir, la dernière composante est cognitive, c’est la façon de vivre avec la douleur et de lui donner un sens. En tenant compte de ces quatre composantes, la douleur s’exprime de différentes manières. Il existe plusieurs types de douleur à laquelle le soignant peut être confronté : • douleur nociceptive : cette douleur est due à une stimulation des récepteurs nociceptifs périphériques localisés au niveau d’un tissu. Le système nerveux central reçoit les informations des nerfs périphériques sensibles à un stimulus mécanique, par un processus lésionnel, inflammatoire ou ischémique. Elle est décrite en terme d’endolorissement, de pesanteur, de coup de poignard et à type de crampes. 8 • douleur neuropathique : douleur secondaire qui touche le système nerveux central ou périphérique. Le système nerveux est endommagé et déclenche parfois de manière anarchique des douleurs appelées neuropathiques. Souvent, elles se manifestent par des fourmillements, décharges électriques, brûlures avec une modification de la sensibilité (hypo ou hyper esthésie). • douleur mixte : association de douleurs neuropathiques et nociceptives. 2.2. Douleur aigüe et chronique L’infirmier doit aussi prendre en compte l’expression de la douleur dans le temps : elle peut être aigüe ou chronique. L’accès paroxystique est une douleur aigüe, un signal d’alarme qui joue un rôle protecteur. Elle peut s’associer à une douleur de fond dite chronique, persistante depuis plus de 3 mois. Douleur aigüe et douleur chronique nécessitent des prises en charge différentes. Parfois, les douleurs chroniques peuvent sembler plus difficiles à soulager pour les soignants. En effet, l’IDE 1 exprime cette difficulté : « Ces douleurs chroniques qui sont pas faciles à soulager quoi. C’est plus facile à soulager une douleur aigüe je pense que des douleurs chroniques. » De plus, il semble important de prendre en charge la douleur globale en tenant compte de ces différentes composantes en ne se concentrant pas seulement sur l’aspect physique. En effet, une douleur physique va forcément avoir un impact sur la souffrance psychique et inversement. 3. Douleur et patient Dans le cadre de notre recherche, nous avons pris parti de développer les douleurs induites en définissant ce concept et ce qui pourrait impacter la prise en charge de cette douleur. 3.1. Définition des douleurs induites Selon une étude effectuée en 2007, la douleur induite par les soins est la deuxième cause de douleur ressentie par les patients hospitalisés4. Comme l’expriment Pascale 4 THIBAULT Pascale, CIMERMAN Patricia. Douleur liée aux soins : prévention et prise en charge enquête téléphonique réalisée en 2007 auprès de 1007 personnes de 18 ans et plus dans le cadre des états généraux de la douleur. Soins, mars 2008, n° 166, p. 34-39. 9 Thibault et Patricia Cimerman5, les douleurs induites sont le plus souvent des douleurs aigües par nociception non causées par la pathologie mais par les matériaux utilisés pour les différents soins et examens ainsi que par les manipulations des soignants. Tous les soins et tous les professionnels de santé sont concernés. Certaines causes de douleurs induites peuvent être citées : l’évaluation parfois insuffisante ou mal adaptée à la personne, l’organisation des soins avec parfois un défaut d’anticipation et/ou une gestion inappropriée des soins. Malgré tout, la survenue des douleurs induites est généralement prévisible. C’est pourquoi elle peut être évitée ou du moins limitée par des thérapeutiques mais aussi par des attitudes soignantes adaptées. En effet, l’infirmière a un rôle de prévention et d’éducation (positions confortables, relaxation, présence d’un proche …) dans la prise en charge des douleurs induites, comme l’a souligné l’IDE 2. Il est important de prendre en compte les conséquences et les retentissements du geste que l’on va réaliser chez le patient (les représentations qu’il a, son vécu, l’histoire de la maladie). 3.2. Le vécu de la douleur par les patients Krakowski définit la douleur comme6 : « une expérience intime. Cette sensation est modifiée par les émotions, les expériences antérieures, la situation générale du malade mais aussi par des facteurs culturels ». Par cette définition, nous remarquons bien que la place de l’aspect personnel et émotionnel propre à chaque individu est un facteur important dans la prise en charge des douleurs induites. Les deux infirmières interrogées nous ont confirmé une partie de cette définition en expliquant bien que l’anxiété, l’appréhension, l’angoisse majorent le ressenti douloureux lors des soins. L’IDE 1 énonce : « Ya de l’appréhension je pense que ça doit majorer peut être la douleur. » L’IDE 2 explique : « L’EMLA® endort la peau mais rien que de savoir qu’on va être piqué des fois il y a quand même cette sensation qu’on a eu mal. ». Dans les entretiens, les notions d’angoisse, d’anxiété et d’appréhension sont ressorties un grand nombre de fois et de façon spontanée. L’IDE 1 les a évoqué respectivement sept, deux et cinq fois. Pour l’IDE 2, le mot « angoisse » est ressorti cinq fois, « anxiété » une fois. Nous pouvons constater que les deux infirmières sont conscientes que l’anxiété et l’angoisse du patient majorent la douleur et qu’elles doivent les prendre en charge. Cependant, leur prise en soin est différente. L’une (IDE 1) utilise principalement les 5 Revue Objectif soins n°166 mars 2008. Pascale Thibault et Patricia Cimerman. Douleur liée aux soins : prévention et prise en charge. P34-39. 6 INSERM. Info doc accueil [ En ligne], Disponible sur : <http://infodoc.inserm.fr/inserm/ethique.nsf/937238520af658aec125704b002bded2/1c4ff9704e2746d5c12570a5005150a1> (Consulté le 6 avril 2013) 10 méthodes médicamenteuses sur prescription médicale, alors que la seconde (IDE 2) met en place des actions spécifiques sur rôle propre (distraction, information du patient, …). A l’heure où le traitement de la douleur est un enjeu de santé publique, un sondage européen a été réalisé et a montré que 54% des personnes interrogées trouvaient « normal » de soulager la douleur au quotidien7. De plus, le vécu de la douleur varie selon les cultures, les croyances, l’histoire de la maladie, la représentation des soins. Certaines personnes trouveront qu’il est normal de souffrir (idée de douleur rédemptrice) et intérioriseront leurs douleurs : « Prendre son mal en patience », « C’est un mal pour un bien ». Tandis que d’autres patients exprimeront davantage leur vécu douloureux. Le rôle propre de l’infirmière prend ici tout son sens dans l’écoute et la reconnaissance de la douleur du patient. Grâce à l’entretien de l’IDE 2, nous avons pu identifier une nouvelle notion : « l’effet placebo ». Elle explique cet effet par la confiance que le patient a envers le soignant lors de la réalisation d’un soin. Il se met en place si le patient « sent » que l’infirmière est « expérimentée, sûre d’elle ». Par cet effet, l’appréhension du soin diminuera ainsi que son anxiété. Au contraire, si le patient sent que l’infirmière qui va réaliser le soin n’est pas « sûre d’elle », il peut se produire un effet « placebo contraire » qui augmentera l’anxiété. 3.3. Les retentissements de la douleur induite Comme le dit Mr Jean Claude Fondras, « l’expérience douloureuse est aussi une expérience émotionnelle »8. Ainsi, le souvenir que l’on aura d’une douleur, vécue autrefois, nous ramèneras à une émotion, c’est la « mémoire douloureuse ». Selon les patients, la douleur induite par les soins aura différents retentissements comme nous l’expliquent Pascale Thibault et Patricia Cimerman9. D’une façon immédiate, les retentissements de la douleur chez les patients ayant vécu des expériences douloureuses sont essentiellement d’ordre physique. La douleur peut alors induire de la fatigue ou de l’agitation. Ces douleurs physiques peuvent réveiller d’autres douleurs psychiques, anciennes ou non, de manière inconsciente. D’un point de vue psychique, les retentissements de la douleur sont susceptibles d’engendrer l’apparition d’une anxiété ou d’une exaspération lors de la réalisation des soins. 7 8 9 Dr A.M. Pas d’unité européenne face à la douleur : Le quotidien du médecin, octobre 2010, n° 8837. FONDRAS Jean Claude. La Douleur : expériences et médicalisation, Les belles lettres, 2009, p.15-54. THIBAULT Pascale, CIMERMAN Patricia. Douleur liée aux soins : prévention et prise en charge. Soins, mars 2008, n° 166, p. 34-39. 11 A plus long terme, les douleurs induites provoquent une dégradation de la qualité de vie ainsi qu’une phobie du soin douloureux. Ces conséquences peuvent entrainer des difficultés dans la réalisation du soin, aboutir même au refus de soin de la part du patient et être préjudiciable à sa santé. De plus, lors de nos entretiens, nous avons perçu que la douleur induite peut être en lien avec la représentation que les patients ont des traitements antalgiques. Cette vision même dépend du vécu douloureux de chaque patient et peut être aussi un frein à la prise en charge de la douleur. 3.4. La vision des traitements La connaissance des patients sur les traitements antalgiques est souvent primaire voire erronée (mode d’administration, effets secondaires, mécanisme d’action). Il est donc difficile pour eux d’adhérer à un traitement s’ils ne le comprennent pas. Ainsi, les infirmiers doivent être en mesure d’expliquer de façon simple et intelligible les informations sur les traitements. Et cela d’autant plus, quand il s’agit de traitements morphiniques, qui sont souvent stéréotypés par les patients. Leurs effets indésirables comme les nausées, les vomissements sont souvent redoutés alors qu’ils sont « patient-dépendant ». Pour l’IDE 1, cette réticence par rapport aux traitements antalgiques ne se limite pas seulement à la prise des médicaments ni à leurs effets ; les patients ont parfois peur de demander aux soignants des antalgiques par crainte de les déranger. « Le traitement antalgique, qu’il faut qu’il nous appelle, qu’il ne faut pas attendre le pic de douleur pour nous appeler, ya des protocoles, voilà il y en a qui n’osent pas, ils ont peur de nous déranger mais c’est…. ça existera toujours. ». De plus, cette même infirmière nous affirme que certains patients refusent tout traitement : « Des fois, il y a des patients qui ne veulent rien prendre, ya pas que … il y a aussi les patients qui sont réticents à prendre des cachets. ». Dans ce cas, le rôle d’éducation de l’infirmière nous semble primordial. Ce rôle doit s’accorder avec une recherche par l’infirmière de la raison du refus du patient à prendre les traitements. Nous avons abordé des notions comme le vécu, les retentissements ainsi que la vision des traitements, qui sont des facteurs influençant le ressenti de la douleur. Ce sont des aspects personnels, uniques et propres à chacun qui nécessitent une prise en charge singulière. L’infirmière doit avoir conscience de l’aspect psychologique, anxiogène de la douleur lors de ses soins. 12 4. Prise en charge des douleurs induites Nous avons vu précédemment comment se définit la douleur, ses différentes composantes et comment appréhender les répercussions que cela pouvait avoir sur le patient. Après avoir identifié la douleur, et admis les différents retentissements psychologiques, sociologiques et affectifs, il est important d’évaluer cette douleur afin d’adapter au mieux les traitements antalgiques. L’évaluation est un point clé dans la prise en charge des douleurs induites par les soins. 4.1. Evaluation Les éléments de la douleur à évaluer sont multiples : la localisation, l’intensité, les manifestations… Pour se faire, les professionnels de santé ont à leur disposition, différents outils. Nous pouvons regrouper ces outils en deux grandes catégories : les échelles et questionnaires d’auto et d’hétéro-évaluation. L’auto-évaluation signifie que l’évaluation de la douleur est faite par le patient lui-même. Le soignant utilise alors des échelles globales qui quantifient la douleur. Les plus connues sont : • EVA (échelle visuelle analogique), le patient déplace un curseur entre deux extrémités sur la sensation de la douleur minimale à maximale. Le soignant codifie ensuite le positionnement du curseur en le correspondant à une valeur chiffrée. • EN (échelle numérique) met en évidence le ressenti de la douleur par un chiffre donné par le patient de 0 (pas de douleur) à 10 (douleur maximale imaginable). • Echelle verbale : le patient donne le chiffre de 0 à 4, chaque chiffre correspond à un item descriptif. Dans cette auto-évaluation, on retrouve également des échelles multidimensionnelles qui apportent un aspect qualitatif à l’évaluation de la douleur. Le plus connu est le questionnaire douleur « Saint Antoine » (cf Annexe 2). L’équipe soignante peut être amenée à utiliser des échelles d’hétéro-évaluation par une observation comportementale. L’échelle « Doloplus » est très largement utilisée. Une autre échelle peut aussi être utilisée et ce dans tous les services puisqu’elle concerne les douleurs induites chez les personnes âgées ayant des troubles de la communication, c’est l’échelle « Algoplus ». L’IDE 2 a mentionné les échelles d’hétéro-évaluation en ces termes : « Si le patient est pas en capacité parce qu’il y a des patients qui sont pas capables de s’évaluer je mets en place une échelle d’hétéro-évaluation. ». L’IDE 1, quant à elle, a mentionné l’observation comportementale du patient : « Souvent on la voit à leurs faciès (la douleur), on le voit à plein de choses … S’il pleure toute la journée … ». Nous observons que même si ces échelles ne sont pas mise en place de façon formelle, les infirmières interrogées le font de 13 façon instinctive. Cependant, nous nous interrogeons sur la continuité de la prise en charge de la douleur et par conséquent sur son efficacité, quand toute l’équipe soignante n’utilise pas le même outil et/ou ne trace pas les données recueillies. L’évaluation de la douleur joue un rôle dans le suivi de l’état de santé du patient, elle permet d’indiquer la sévérité de la douleur, ses fluctuations et l’efficacité des traitements mis en place. Pour finir, l’évaluation reste un moment privilégié, un contact, un échange qui permet de détecter les « non dits » du patient et où l’infirmière peut écouter et rassurer. Les deux infirmières expriment d’emblée la nécessité d’évaluer la douleur avant chaque soin. L’IDE 2 nous fait part que l’évaluation de la douleur est un acte capital dans son rôle propre infirmier. Cela lui permet dans le contexte des douleurs induites, de mieux adapter le soin et les techniques d’apaisement de la douleur qu’elles soient médicamenteuses ou non. L’évaluation n’est plus une donnée chiffrée sur un papier, mais elle apparait comme un moyen de lutter contre la douleur et d’améliorer la prise en charge soignante. Elle a aussi valeur d’indicateur afin d’améliorer le soin, d’évaluer sa pratique. L’IDE 1, quant à elle, associe le mot « douleur » à « cotation ». Ce qui nous amène à penser que, selon elle, l’évaluation est importante dans sa conception de la prise en charge de la douleur. Nous nous rendons compte que l’IDE 2 évalue beaucoup le ressenti douloureux du patient (avant, pendant si possible et après) mais aussi comment s’est passé le soin pour lui : « C’est une évaluation qui est objective, c’est pas moi qui me dis : tiens ça s’est passé comme ça, c’est important pour moi que ce soit objectif ». Au delà de la prise en charge de la douleur, cette infirmière s’attarde sur le vécu du patient. A l’inverse, l’IDE 1 n’évoque à aucun moment l’évaluation du ressenti du patient. A la suite de ces entretiens, il nous semble judicieux d’intégrer le ressenti du patient dans l’évaluation des douleurs induites. 4.2. Information au patient L’information au patient dans la prévention et dans la prise en charge des douleurs induites (sur le contenu, la manière et le moment) est importante et doit être adaptée à chacun. Les infirmières interrogées évoquent cette notion : l’information du soin. Lors de l’entretien, l’IDE 1 nous explique qu’elle communique avec le patient « on leur parle ». Mais, il est difficile pour nous de définir réellement la nature, ainsi que les dires exprimés par l’infirmière au patient durant l’échange. Est-ce qu’elle informe sur le soin, sa nécessité, son but ? En revanche, l’IDE 2 nous explique informer les patients des soins qu’elle réalise : « Alors moi ce que je fais j’informe, je ne dis jamais que ça ne va pas faire mal, je dis la vérité », « J’explique beaucoup, j’informe beaucoup parce qu’une fois qu’on a diminué l’anxiété du patient souvent la douleur diminue en même temps ». De plus, lorsqu’on lui demande trois mots concernant « douleur » et « douleur et l’infirmière » le mot 14 « information » revient respectivement en troisième et en première position. A travers ces affirmations, nous confirmons notre idée initiale : l’information du patient est un acte capital qui permet de faire diminuer son anxiété et ainsi le ressenti douloureux. 4.3. Techniques non médicamenteuses En plus de l’information apportée au patient, d’autres moyens sont à disposition des infirmiers afin de prendre en charge les douleurs induites. Notre rôle propre infirmier nous permet d’agir d’une manière globale sur la douleur, de mettre en œuvre diverses actions audelà de la prise en charge médicamenteuse. Les techniques de communication et les méthodes non médicamenteuses nous permettent de diminuer la douleur, en complément ou non de thérapeutiques médicamenteuses. L’avancée des connaissances dans le processus douloureux a permis de mettre en avant les côtés bénéfiques des techniques non médicamenteuses pour soulager la douleur. Parmi ces moyens non pharmacologiques, nous pouvons citer les méthodes physiques. Elles utilisent le plus souvent le contact de la peau pour stimuler les fibres nerveuses qui stoppent l’influx nerveux de la douleur. C’est le cas du toucher, le « peau à peau », le toucher relationnel, la neurostimulation transcutanée NTSC ou TENS. Les méthodes physiologiques sont aussi valables, telles que la thermothérapie, le « gate control ». Cela consiste à activer par le toucher les récepteurs de la peau, ce qui entraine une diminution de l’activité des récepteurs de la douleur. Nous avons pu constater au cours de nos entretiens que quelques unes de ces techniques étaient connues et expérimentées par les infirmières. Plus particulièrement, l’IDE 2 qui utilise le toucher relationnel et des techniques de manutentions pour soulager la douleur. On peut noter aussi les méthodes cognitivo-comportementales, c’est-à-dire modifier son comportement pour faire face à la douleur grâce à l’utilisation de ses facultés cognitives. Ces méthodes jouent sur la préparation du patient au soin et ont une action sur la composante émotionnelle de la douleur. Les techniques sont nombreuses : par l’information à travers le jeu, la relaxation ou encore la méthode du « Coping ». Cela permet à la personne de mettre en place des stratégies d’adaptation face à un événement stressant. L’IDE 2, utilise beaucoup ces techniques et plus particulièrement la distraction qui pour elle « compte beaucoup ». Pour finir, les méthodes psycho-corporelles sont très répandues. « Approches qui, partant du corps ou se servant du corps comme médiateur, ont une action sur le psychisme10». Ces méthodes sont celles de l’hypnose, la sophrologie, la relaxation, les massages de confort ou encore l’art-thérapie. Ces techniques sont connues et intéressent 10 THIEBAULT Pascale, CIMERMAN Patricia. Ensemble d’article dans le dossier douleur. Soins, octobre 2010, n° 749, p. 48. 15 les infirmières interrogées. L’une (IDE 2) d’entre elle est formée à l’hypno analgésie et au toucher relationnel tandis que la seconde (IDE 1) attend de bénéficier d’une formation d’hypnose. Pour l’IDE 2, l’utilisation de ces techniques semble être efficace dans la prise en charge des douleurs induites. En revanche, l’IDE 1 n’utilisant que des méthodes médicamenteuses semble avoir plus de difficultés à diminuer les douleurs induites. La plupart de ces méthodes nécessitent une formation et donc une maitrise du soignant pour certaines techniques. De plus, elles ne peuvent être mise en œuvre sans une pleine participation du patient. Nous avons appréhendé précédemment la définition de la douleur, le vécu douloureux du patient ainsi que les moyens que l’infirmière avait à sa disposition pour la soulager au mieux. Nous avons pris parti de considérer que la prise en charge de la douleur s’effectuait tout d’abord par la mise en place d’une relation soignant-soigné que nous allons développer dans la prochaine partie. 5. Relation soignant-soigné 5.1. Définition de la relation soignant-soigné La relation soignant-soigné est une relation qui s’instaure entre un professionnel de santé et une personne soignée dans le cadre d’une prise en soins. Pour qu’elle soit efficace, elle doit être basée sur une communication de qualité, passant par l’écoute active, la congruence et l’authenticité. Le professionnel met en place différentes techniques relationnelles pour permettre une collaboration optimale dans les soins. Les deux infirmières ont une vision différente de la relation soignant-soigné et de sa définition. L’IDE 2 nous affirme : « On sait que la confiance c’est important : le binôme, si vous avez pas un binôme patient-soignant on a du mal à mettre en place quoi que ce soit ». Pour elle, la mise en place de cette relation fait partie intégrante de sa prise en soin, elle inclut cette prise en charge dans sa pratique professionnelle. L’IDE 1 intègre différemment la relation soignant-soigné dans sa prise en soin : « C’est des questions d’affinité nous on peut pas intervenir là-dessus enfin… On a forcément des patients avec qui ça passe mieux », elle semble sous entendre que l’instauration de la relation soignant-soigné pourrait être facteur dépendant de la récurrence des soins. Selon cette IDE, la relation soignant-soigné serait principalement une question d’affinité. Dans toute relation, il existe une distance mise en place avec la participation de l’autre et qui doit être ajusté en fonction du type de relation que l’on cherche à atteindre. 16 Cette juste distance est, selon l’IDE 2, difficile à obtenir car « le patient douloureux à besoin de vous ». 5.2. L’attitude du Communication et attitude, posture soignante soignant est décisive dans cette relation. D’après Lucienne Grandpierre11, « le soignant doit utiliser un ensemble de techniques qui favorisent la communication et tout est bien pour faire parler le malade : la bienveillance, le charme, l’humour, mais où les fonctions dominantes sont l’empathie et l’engagement ». Un des outils essentiels à une relation soignant-soigné de qualité dans la prise en charge des douleurs induites par les soins est la communication. La communication est un mode d’expression de la relation, c’est grâce à celui-ci que la relation soignant-soigné s’instaure et peut être de qualité. Toute communication entre deux personnes est faite d’émissions et de réceptions de messages. Ces messages peuvent être verbaux (parole, intonation, choix des mots, ...) ou non-verbaux (gestes, posture, attitude, distances, mouvement, toucher, ...). Dans la communication non verbale, chacun doit rester attentif à sa posture, ses gestes, son regard afin de ne pas transmettre des messages contradictoires. L’IDE 2 cite comme motivation dans son travail : « J’aime bien parler et leur apporter une aide ». Selon elle, l’écoute fait partie de ses qualités en tant qu’infirmière, ce qui montre bien l’importance de la communication. L’IDE 1 dit essayer de parler aux patients pendant les soins en leur apportant certaines informations. Elle nous montre aussi l’importance des messages non verbaux en expliquant tenir compte de l’attitude du patient : son faciès, ses réactions. Cette relation de confiance va permettre au patient de se sentir en sécurité, et au soignant de rechercher des informations importantes pour la mise en place d’actions appropriées dans la prise en charge des douleurs induites. 5.3. Les valeurs et représentations personnelles et professionnelles influençant la relation soignant-soigné Outre l’attitude et posture du soignant dans la relation soignant-soigné, les valeurs professionnelles et personnelles de chacun peuvent également influencer cette relation. Chaque professionnel de santé arrive dans le cursus de la formation infirmière avec des valeurs personnelles. A celles-ci s’ajoutent les valeurs communes à la profession. L’IDE 1, se qualifiant d’ « organisée et rigoureuse », paraît plus centrée sur son soin, en ayant malgré tout la volonté de ne pas faire mal, que sur le ressenti douloureux du patient. L’IDE 2 se 11 GRANDPIERRE Lucienne. La communication dans le traitement des douleurs. Soins, juin 2002, n° 666, p. 27-30. 17 décrivant comme pourvu d’ « écoute et d’humour » accorde d’avantage d’importance à la personne et donc à ce qu’elle éprouve durant le soin. C’est pourquoi, nous pensons que les valeurs professionnelles jouent un rôle dans la relation soignant-soigné et dans l’attention à l’autre. Malgré tout, les valeurs personnelles ont également leur place dans notre prise en soin car elles nous définissent en tant que personne. Les représentations des soignants quant à la douleur vont influencer la prise en charge de celle-ci. En effet, si un soignant pense qu’un soin ne provoquera pas ou peu de douleur, il sera peut être moins attentif au soulagement de celle-ci. De même, les gestes des soignants liés à un acte peuvent devenir au fil du temps répétitifs et codés, ce qui entraine un sentiment de maitrise. Il s’agit donc de rester vigilant à cette certitude qui peut rendre la douleur du patient parfois peu crédible et « exagérée ». Une étude, tirée de l’ouvrage « Soigner et accompagner », révèle que la perception de la douleur du patient par les soignants est corrélée aux nombres d’années d’exercice. En effet, le soignant ayant le moins d’années d’expérience est dans une notion de diagnostic, de soulagement de la douleur et aura tendance à considérer cette douleur « véridique ». En revanche, les soignants plus expérimentés estiment parfois que « le patient exagère un peu ». Lors de nos entretiens, nous nous sommes rendu compte que l’IDE 2, malgré ses douze ans d’exercice professionnel considère encore que la pose d’un cathéter veineux est un acte qui peut induire des douleurs. Nous émettons l’hypothèse qu’une infirmière changeant régulièrement de service sera moins dans la « routine » et par conséquent sera plus attentive au patient. Pour exemple, l’IDE 1 travaillant depuis 14 ans dans le même service semble moins attentive au vécu du patient. En parallèle, l’IDE 2 ayant changé de service il y a 3 mois, parait plus sensibilisée au vécu de la douleur du patient. En plus des valeurs et des représentations de chaque soignant, nous pensons que le parcours professionnel peut avoir une incidence sur l’appréhension de la douleur. L’IDE 2 ayant travaillé plusieurs années avec les enfants a pu comprendre l’importance de la relation soignant-soigné pour calmer les douleurs. Ainsi, le service où elle exerce actuellement l’incite à cette prise en charge spécifique. 5.4. Les émotions des soignants Il existe un paradoxe entre l’idéal infirmier, qui est de soulager la douleur et la souffrance des patients, et le fait d’être responsable de douleurs lors des soins. L’IDE 2 nous l’a parfaitement expliqué : « Si en plus je leur ajoute de la douleur à la pose d’un cathéter ça me semble pas vraiment en adéquation avec ce qu’on fait ». Ce paradoxe peut entrainer diverses réactions et émotions du soignant. Parmi celles-ci, nous pouvons citer la tristesse, la colère, la peur, le remords. Pourtant, des émotions plus positives peuvent survenir lorsque 18 le soin se déroule dans de bonnes conditions pour les deux acteurs de la relation, telles que la joie, le soulagement, la fierté … Cette notion de douleur induite reste cependant difficile à vivre pour les infirmiers. L’IDE 1 exprime mal vivre le fait de provoquer des douleurs aux patients. L’IDE 2, elle, pense que cela n’est pas en adéquation avec son métier et ses convictions. Cependant, elle ne considère pas les douleurs induites comme un échec personnel mais plutôt comme un indicateur, un encouragement à mettre en place des moyens plus efficaces et adaptés la fois suivante. Cette attitude lui permet de se remettre en question et d’améliorer sans cesse sa pratique professionnelle. Quant à l’IDE 1, elle se sent impuissante et démunie face aux douleurs qu’elle peut provoquer. Sa réaction va être de faire appel à d’autres ressources telles que les soins palliatifs. De plus, il existe un second « paradoxe » dans la profession infirmière : « Il lui est demandé efficacité, rapidité, technicité, rentabilité, et en même temps de prendre soin de la personne malade dans sa globalité. Cette démarche nécessite du temps pour connaitre les besoins de la personne, poser les problèmes, les diagnostics infirmiers et optimiser le raisonnement clinique infirmier 12». En effet, après analyse des entretiens réalisés, il en ressort que le « temps » est un facteur important dans la prise en charge des douleurs induites. Lorsque nous demandons aux infirmières leur idéal de la prise en charge de la personne douloureuse, une infirmière nous répond spontanément : « Idéalement j’aimerais avoir du temps ». Pour elle, initier des méthodes limitant les douleurs induites nécessite du temps : explications, mise en place de méthodes médicamenteuses et non médicamenteuses, instauration d’une relation soignant/soigné, évaluation, … 6. La formation des professionnels de santé 6.1. La formation initiale En 2005, une enquête a été réalisée13 auprès des IFSI (Institut de Formation en Soins Infirmiers) et a montré que 75% des étudiants infirmiers avaient reçu une formation sur les douleurs liées aux soins. Cette formation initiale est essentielle. Cependant, cette étude montre un manque de formation concernant le rôle propre infirmier dans la prise en charge des douleurs, seulement 3% des étudiants infirmiers auraient reçu un enseignement à ce sujet. Ainsi, les professionnels, une fois en activité, 12 CHUAFFOU ADER Claire, DAYDE Marie-Claude. Soigner et accompagner. Comprendre et soulager la douleur. Lamarre, 2012. 232 p. 13 Enquête nationale sur l’enseignement de la douleur dans les IFSI, Pascale Thiebault CNRD, Paris 2005. 19 préféreraient baser le traitement de la douleur sur des moyens pharmacologiques (enseignés en IFSI) que sur des méthodes non médicamenteuses qui restent floues. Durant les entretiens, aucune des infirmières ne nous a parlé de sa formation initiale quant à la prise en charge de la douleur. Lorsque nous leur demandons si elles ont reçu des formations sur la douleur, toutes deux ont répondu en avoir suivi durant leur exercice professionnel. 6.2. La formation « continue » La douleur, étant devenue un enjeu de santé publique, des comités ont étés crées afin de promouvoir sa prise en charge. Des enquêtes, des recherches et des recommandations ont été publiées à l’intention de la population et des professionnels de santé. Ainsi, le CNRD met en ligne14 des audits sur la prise en charge des douleurs. De plus, la Haute Autorité de Santé (HAS) diffuse régulièrement des recommandations de bonnes pratiques. Des formations complémentaires sont également possibles après l’obtention du Diplôme d’Etat Infirmier. Il s’agit des Diplômes Universitaires (DU), Diplôme InterUniversitaire (DIU) ou de formations pluridisciplinaires centrées sur la douleur. Les frais de ces formations complémentaires peuvent être pris en charge par l’employeur. Elles permettent ainsi une actualisation des connaissances et des compétences qui sont essentielles à l’évolution des pratiques et à l’amélioration des soins. Il existe aussi des formations proposées par les établissements de santé dans le cadre de la formation « continue » pour les soignants. L’établissement hospitalier accorde ou non les formations en fonction de la nécessité dans le service, des places disponibles dans la formation mais aussi du financement. Un grand nombre de formations sont aussi possibles en extra hospitalier, cependant ses formations se font généralement sur du temps personnel. Les deux infirmières interrogées ont reçu des formations. L’IDE 1 a bénéficié de plusieurs formations : « plaies et cicatrisation » et une formation soins palliatifs qui comprenait un module « douleur ». Elle est en attente d’une formation « hypnose » depuis 3 ans. L’IDE 2, quant à elle, a reçu un grand nombre de formations telles que : « douleur » (formation du CHU), « toucher massage », « hypno analgésie ». Elle est en attente de la formation « relaxation ». 14 CNRD. Centre national de ressources de lutte contre la douleur amélioration de la prise en charge de la douleur provoquée par les soins [En ligne]. Disponible sur : <http://cnrd.fr/> (Consulté le 7 avril 2013). 20 Durant les entretiens, nous avons pu constater que l’IDE 2, ayant reçu plus de formations sur la douleur, nous parlait d’avantage de la relation soignant-soigné, de l’évaluation ainsi que des techniques non médicamenteuses. Ces notions ont été évoquées de façon spontanée et tout au long de l’entretien. La formation continue nous semble bénéfique pour la prise en charge des douleurs du patient, de plus ces techniques d’apaisement de la douleur évoluent continuellement. 21 CONCLUSION Notre situation d’appel nous a permis de traiter une partie des concepts entrant en compte dans la prise en charge de la douleur et plus particulièrement des douleurs induites. Notre questionnement s’est axé sur la place de la relation soignant-soigné dans la réalisation de soins douloureux. L’exercice professionnel infirmier, dans la prise en charge des douleurs, est légiféré par le Code de la Santé Publique afin d’uniformiser les pratiques. Ce travail d’initiation à la recherche nous a permis de faire un état des lieux sur le rôle de l’infirmière et l’influence qu’elle peut avoir sur le ressenti des douleurs chez le patient hospitalisé. Nous avons pu voir que la douleur est un phénomène complexe et que l’infirmière a toute sa place dans sa prise en charge, qui est loin de n’être seulement médicamenteuse. L’ensemble de nos recherches nous a permis de répondre, en partie, à notre question de départ. Grâce à ce travail, il nous semble évident que la relation soignantsoigné influence le ressenti des douleurs induites chez le patient, pas uniquement sur le plan physique mais aussi sur le plan psychologique. De plus, nous avons pu observer que cette relation n’est pas toujours évidente à mettre en place. En effet, elle dépend beaucoup de l’implication du professionnel de santé ainsi que du patient. De nombreux facteurs gravitent autour de ce concept tels que : les valeurs de chacun, les représentations, les émotions des soignants, l’expérience professionnelle et la formation, qui est selon nous primordiale. La relation soignant-soigné n’est pas le seul outil, bien qu’essentiel, d’autres techniques peuvent être mises en place afin de diminuer les douleurs lors des soins. Nous l’avons constaté lors des entretiens avec les infirmières interrogées. Comme nous l’avons mis en évidence, la relation soignant-soigné est un indispensable à une prise en charge adaptée des douleurs induites. Le patient étant le pilier de notre profession, il nous parait capital pour la réalisation d’un travail plus approfondi, de pouvoir connaître son point de vue. Il nous semblerait donc intéressant de savoir comment les patients ressentent cette relation et comment ils la vivent au quotidien lors de la réalisation de soins douloureux ? 22 BIBLIOGRAPHIE Sources citées dans le travail dans l’ordre d’apparition. Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. Code de la santé publique, partie réglementaire- Profession de santé. Livre III : Auxiliaires médicaux – Titre 1er : Profession d’infirmier ou d’infirmière. Article R4311-8. CHAUFFOUR ADER Claire, DAYDE Marie-Claude. Soigner et accompagner. Comprendre et soulager la douleur. Lamarre, 2012. 232 p. THIBAULT Pascale, CIMERMAN Patricia. Douleur liée aux soins : prévention et prise en charge. Soins, mars 2008, n° 166, p. 34-39. INSERM. Info doc accueil [En ligne], Disponible sur : <http://infodoc.inserm.fr/inserm/ethique.nsf/937238520af658aec125704b002bded2/1c4ff970 4e2746d5c12570a5005150a1> (Consulté le 6 avril 2013) Dr A.M. 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Disponible sur : <http://infodoc.inserm.fr/ethique/Ethique.nsf/397fe8563d75f39bc12563f60028ec43/73855a8b 96134127c1256cf60051bed1?OpenDocument> (Consulté le 1 mars 2013). 25 Annexe 1 : Trame d’entretien 1. Depuis quand êtes-vous diplômé ? 2. Quel est votre parcours professionnel ? 3. Quelles sont les principales sources de motivation dans votre travail au quotidien ? 4. Citez-moi vos trois principales qualités ? 5. Racontez-moi précisément ce que vous faites quand vous vous occupez d’un patient lors de la réfection d’un pansement (de grosses plaies chroniques) ? -> Si pas évocation douleur : Et par rapport à la douleur, racontez-moi précisément ? 6. Si je vous dis « douleur », citez-moi 3 mots qui vous viennent spontanément à l’esprit ? 7. Si je vous dis « infirmière et douleur », citez-moi 3 mots qui vous viennent spontanément à l’esprit ? 8. Quand le patient va recevoir un soin que vous savez douloureux, comment faitesvous ? 9. En général, est-ce que ce que vous mettez en place est efficace ? 10. Comment le voyez-vous ? 11. Est-ce que vous arrivez à chaque fois à calmer les douleurs induites ? 12. Quand vous n’arrivez pas à calmer un patient douloureux, comment le vivez-vous ? 13. Selon vous, qu’est ce qui influence le ressenti douloureux du patient ? -> Pensez-vous que la relation soignant-soigné ait une importance dans la prise en charge douloureuse et comment ? ->Selon votre approche au patient, voyez-vous une différence dans le ressenti de la douleur ? 14. Idéalement, comment aimeriez-vous prendre en charge un patient douloureux? ->Si non évocation des méthodes non médicamenteuses : Connaissez-vous des méthodes non médicamenteuses dans la prise en charge de la douleur ? Si oui, lesquelles ? Les mettez-vous en œuvre ? 15. Avez-vous eu des formations sur la douleur ? Si oui lesquelles ? Quand ? Comment ? Par qui ? 16. Pensez-vous avoir besoin de formation ? Sur quel thème ? 26 Annexe 2 : Questionnaire Douleur Saint Antoine A Battements H Picotements Pulsations Fourmillements Elancements Démangeaisons En éclairs I Engourdissement Décharges électriques Lourdeur Coups de marteau Sourde B Rayonnante J Fatigante Irradiante Epuisante C Piqûre Ereintante Coupure K Nauséeuse Pénétrante Suffocante Transperçante Syncopale Coups de poignard D Pincement L Inquiétante Oppressante Serrement Angoissante Compression Ecrasement En étau Broiement M Harcelante Obsédante Cruelle 27 Torturante E Tiraillement Suppliciante Etirement Distension N Gênante Déchirure Désagréable Torsion Pénible Arrachement Insupportable F Chaleur Brûlure O Enervante Exaspérante Horripilante G Froid Glacé P Déprimante Suicidaire TOTAL 1 TOTAL 1 + 2 COTATION • 0 : absent, pas du tout • 1 : faible, un peu • 2 : modéré, moyennement • 3 : fort, beaucoup • 4 : extrêmement fort, extrêmement TOTAL 2 INTRODUCTION DEVELOPPEMENT CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE ANNEXES
