Travail psychique durant la grossesse, étude au - chu

Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 60 (2012) 131–137
Cas clinique
Travail psychique durant la grossesse, étude au travers d’un
cas
de psychose du post-partum
Psychological changes and pregnancy, study of a post-partum case of psychosis
M.
Mokrani∗,
C. Ducroix1, M.-N. Vacheron1
Centre hospitalier Sainte-Anne, secteur 13, 1, rue Cabanis, 75014 Paris, France
Résumé
Les
psychoses du post-partum concernent un à deux cas sur 1000 accouchements. Les études menées en psychiatrie périnatale ont amélioré
la
compréhension des troubles. Si le pronostic de l’état aigu est généralement favorable, le taux de récidive reste important avec le risque
d’une
chronicisation. La connaissance de ces données permet de réaliser un travail de prévention auprès des futures mères. D’un point de vue
psychodynamique,
la grossesse est une période de conflictualité psychique importante, de crise identitaire et de reviviscence des conflits infantiles.
La
compréhension des processus psychoaffectifs liés à la grossesse et l’abord multidimensionnel apparaissent indispensables dans la prise en charge
des
états psychiatriques aigus du post-partum. Le cas de Madame O., hospitalisée en psychiatrie adulte pour un épisode de manie délirante du
post-partum
montre comment ces modèles théoriques deviennent opérants pour l’élaboration des conflits intrapsychiques. L’anamnèse et la reprise
des
éléments biographiques ont mis en évidence l’existence de plusieurs facteurs de risque de décompensation. L’identification de la patiente à sa
lignée
maternelle, associée à la reviviscence de son passé infantile, ont constitué le lit de la décompensation. Nous avons travaillé la question de sa
place
au sein de sa lignée maternelle, auprès de son mari, et en tant que mère. La confusion identitaire et générationnelle dans laquelle se trouvait
la
patiente s’est progressivement amendée et un travail de séparation–individuation a pu être amorcé.
©
2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mots clés : Trouble bipolaire ; Psychose du post-partum ; Grossesse
Abstract
Post-partum
psychosis occurs in one to two cases out of 1000 deliveries. Studies in prenatal psychiatry have improved our understanding of
the
symptoms. If the prognosis of the acute state is generally positive, the rate of recidivism remains important due to the risk of becoming
chronic.
Analysis of the data allows preventative work with mothers-to-be. From a psychodynamic perspective, pregnancy is a time of important
psychological
conflicts, identity crisis and awakening of infantile conflicts. The understanding of those psycho-emotional mechanisms related to
pregnancy
and the multidimensional approach appears to be indispensable in taking care of acute psychiatric post-partum states. The case of Mrs.
O,
hospitalised in adult psychiatrics for a post-partum manic episode shows how those theoretical models become relevant in order to elaborate
intra-psychological
conflicts. The anamnesis and the history of the patient revealed the existence of several risk factors for triggering the psychosis.
The
identification of the patient to her maternal lineage in association with revisiting her infantile past grounded the psychosis. We worked the
issue
of her place within her maternal lineage, with her husband and her place as a mother. The confusion about her own identity added to the
patient’s
generational confusion was gradually amended and a work of separation/individuation could then be undertaken.
©
2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Keywords: Bipolar disorder; Post-partum psychosis; Pregnancy
∗Auteur
correspondant.
Adresse
e-mail : [email protected] (M. Mokrani).
1Co-auteurs.
0222-9617/$
– see front matter © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.neurenf.2010.11.004

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M. Mokrani et al. / Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 60 (2012) 131–137
La grossesse et l’arrivée d’un enfant ne se déroulent pas tou-
jours
dans une harmonie heureuse. Outre les manifestations
anxieuses
bénignes et fréquentes observées durant la gros-
sesse,
de véritables pathologies psychiatriques peuvent survenir
à
cette période, allant du simple baby blues aux psychoses puer-
pérales.
Ce dernier terme correspond à un état délirant aigu
polymorphe,
fréquemment associé à des désordres thymiques,
survenant
en période périnatale. La sémiologie étant variable,
ce
sont les circonstances de survenue qui en font une unité
clinique.
Les
troubles psychiques survenant à cette période ont été
décrits
dès l’antiquité par Hippocrate et ont fait l’objet de dif-
férents
traités. Marcé, psychiatre et élève d’Esquirol publie en
1857
le Traité de la folie des femmes enceintes, des nouvelles
accouchées
et des nourrices dans lequel sont décrits les états
délirants
du post-partum, particuliers par leur thématique et leur
condition
de survenue [1]. Ces états peuvent survenir dans un
contexte
de troubles psychiatriques antérieurs à la grossesse,
ou
être en lien avec les remaniements psychiques à l’œuvre
durant
cette période. Les différentes études menées dans le
champ
de la périnatalité ont pu mettre en évidence certains
facteurs
de risque de survenue de psychoses puerpérales. Les
mères
ayant des antécédents de pathologies psychiatriques ou
de
psychoses puerpérales ont un risque plus élevé de décom-
pensation
que les mères indemnes de trouble psychique [2,3].
Les
femmes présentant des antécédents psychiatriques familiaux
de
troubles de l’humeur sont également plus à risque [4]. Ce
dernier
point nous amène à aborder la dimension historique
et
transgénérationelle de ces situations cliniques. Le domaine
de
la psychiatrie périnatale est, en effet, le point d’articulation
entre
les conceptions psychodynamiques de la transmission
et
ses références biologiques, génétiques et sociales. Il paraît
donc
essentiel d’appréhender ces situations cliniques dans une
approche
multidimensionnelle. La maternité est un processus
psychique
d’envergure durant laquelle des processus incons-
cients
infiniment riches et complexes interviennent. Elle est
considérée
par plusieurs auteurs comme une véritable phase du
développement
psychoaffectif de la femme et constitue donc une
période
à risque. En souhaitant un enfant, la future mère espère
un
enfant imaginaire sensé tout combler, tout réparer. L’enfant
est
le lieu de passage d’un désir absolu. Selon les premières
formulations
de Freud [5], l’enfant espéré serait le substitut phal-
lique
d’un désir infantile de la fillette d’autrefois, celui d’obtenir
l’organe
masculin dont elle est dépourvue. Lors de la grossesse,
le
bébé serait le remplac¸ant de l’organe masculin inaccessible
que
la petite fille a désiré recevoir de son père. Ce versant œdipien
n’explique
pas à lui seul le désir d’enfant et le processus matu-
ratif
à l’œuvre durant la grossesse. En effet, lorsqu’une femme
désire
un enfant puis devient mère, elle se rapproche de sa propre
mère
tout en se différenciant et en se séparant d’elle. Il y a à cette
période
un processus d’idéalisation de la mère des débuts de la
vie,
associé à une identification, processus nécessaires à la plé-
nitude
narcissique et à l’accomplissement de la grossesse. Enfin,
nous
verrons que la grossesse constitue une période de transpa-
rence
psychique durant laquelle les femmes vivent l’expérience
d’une
contiguïté particulière avec leur propre passé infantile et
s’identifient
à leur bébé.
Après
un état des lieux des données de la littérature, nous
tenterons
d’analyser les modalités complexes du remaniement
psychique
qui entoure la maternité, quelles en sont ses expres-
sions
cliniques et ses étapes. Dans une deuxième partie, une
vignette
clinique d’un cas de psychose du post-partum nous
permettra
de voir comment ces modèles et ces repères théo-
riques
sont opérants dans notre pratique quotidienne, et quelles
réponses
thérapeutiques peuvent être proposées.
1.
Les psychoses puerpérales : état des lieux
1.1.
Épidémiologie
Les
données concernant le trouble bipolaire durant la gros-
sesse
sont peu nombreuses et contradictoires. Classiquement,
il
était admis que la grossesse jouait un rôle protecteur sur
les
pathologies psychiatriques mais les études récentes ont des
résultats
contraires et montrent que la grossesse est une période
de
vulnérabilité avec un risque élevé de récurrence de patholo-
gies
psychiatriques [6]. La fréquence des psychoses puerpérales
varie
selon les statistiques de 1 à 2 ‰ accouchements dans la
population
générale [7–9]. Chez les femmes ayant des antécé-
dents
de trouble bipolaire et de psychose du post-partum, le taux
est
100 fois plus élevé [10]. Les femmes prises en charge pour
trouble
bipolaire et pour schizophrénie ont, en effet, un risque
élevé
de psychoses puerpérales [11].
1.2.
Aspects cliniques
La
forme clinique classiquement décrite est celle d’une psy-
chose
associée à des troubles cognitifs, une bizarrerie, une
désorganisation
de la pensée, des idées de référence, des idées
délirantes
de persécution parfois associées à des comportements
auto
ou hétéroagressifs dirigés contre l’enfant [10]. Ce tableau
de
psychose affective confuso-délirante est décrite dans la litté-
rature
mais ne correspond pas toujours aux tableaux cliniques.
Pour
Chandra et al. [12], la majorité des femmes présentant
une
psychose puerpérale ont des idées délirantes centrées sur
l’enfant,
l’exemple le plus classique étant le délire du lait empoi-
sonné.
Bien
que les troubles du post-partum soient décrits depuis de
nombreuses
années, la question d’en faire un diagnostic spéci-
fique
se pose. Le DSM et la CIM 10 n’en font pas une entité
à
part, seule la date de début des troubles (quatre semaines
après
la naissance pour le DSM et six pour la CIM 10) est
précisée.
Cependant, plusieurs aspects cliniques et étiologiques
justifient
le statut d’entité diagnostique particulière. En effet,
il
s’agit d’une pathologie dont le diagnostic ne peut être posé
qu’en
fonction de l’étiologie, c’est-à-dire le post-partum. Le
délai
d’apparition des troubles varie selon la littérature d’une
semaine
à un an. Il est généralement admis que le début des
troubles
apparaît dans les trois premières semaines suivant la
naissance
et les premiers symptômes dans les trois jours en post-
partum
[11,13,14]. Pour Valdimarsdottir et al. [15], les 90 jours
suivant
la naissance est une période à risque de psychoses puer-
pérales,
chez les femmes avec ou sans antécédent psychiatrique.
La
reconnaissance de cette période à risque permet de prévenir et

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de minimiser certains facteurs de risques comme les troubles du
sommeil
et les facteurs de stress. La surveillance clinique devra
être
accentuée afin de détecter et de traiter les premiers symp-
tômes,
et d’éviter une décompensation sévère. Certains aspects
cliniques
spécifiques en font également une entité diagnostique
particulière
: pour Oosthuiken et al. [16], les psychoses puerpé-
rales
ont un début plus rapide, les variations thymiques sont
plus
intenses et la composante confusionnelle est manifeste.
Par
ailleurs, les femmes atteintes auraient un fonctionnement
prémorbide
de meilleure qualité que les femmes psychotiques
chroniques
et elles auraient des traits de personnalité de type
obsessionnel
[11]. Le pronostic de cette pathologie va aussi
dans
le sens d’une pathologie à part entière. En effet, même
si
le pronostic de l’épisode est bon, 50 % des femmes rechutent
lors
des grossesses suivantes [14]. Il est donc indispensable de
programmer
les prochaines grossesses et de sensibiliser à la
psychoéducation.
La
connaissance de ces spécificités permettrait une meilleure
détection
et prévention des psychoses du post-partum.
L’évolution
est généralement favorable mais les rechutes
maniaques
ou dépressives à court terme ne sont pas rares, ce
qui
fera envisager une entrée dans un trouble bipolaire.
Le
pronostic des accès aigus reste globalement favorable :
sous
traitement, les symptômes cèdent en quelques semaines
mais
le taux de rechutes précoces est cependant élevé. À long
terme,
le taux global de récidives puerpérales et non puerpé-
rales
est évalué à plus de 50 % [3,17]. Les rechutes sont plus
fréquentes
lorsque l’intervalle entre deux grossesses est court et
lorsqu’il
existe des antécédents non puerpéraux, en particuliers
de
troubles bipolaires. Le début brutal et précoce et l’absence de
signe
prémorbide seraient des facteurs de bon pronostic [11]. La
présence
de signes évoquant un trouble schizophrénique, la dis-
cordance
affective notamment, ainsi que la survenue des troubles
dans
le post-partum tardif augmentent nettement le risque de
passage
à la chronicité [18]. Le risque de récurrence puerpérale
par
grossesse varie de 20 à 30 %. 50 à 65 % des patientes ayant
présenté
une psychose du post-partum rechuteront sur un mode
thymique,
en dehors d’un contexte puerpéral.
1.3.
Facteurs de risques
L’existence
de certains facteurs de risque a pu être démontrée,
comme
la primiparité et les antécédents psychiatriques. Harlow
et
al. [2] ont montré dans leur étude que 14 % des femmes ayant
un
antécédent d’hospitalisation en psychiatrie présentent un épi-
sode
thymique ou psychotique du post-partum, contre 0,05 %
chez
les femmes sans antécédent. Plus précisément, l’existence
d’antécédents
personnels de trouble bipolaire majore le risque de
survenue
de psychose puerpérale [19]. Ces auteurs démontrent
dans
une étude familiale menée auprès de femmes bipolaires
que
le risque est plus élevé chez les femmes ayant des antécé-
dents
familiaux au premier degré de psychose puerpérale (74 %)
que
chez celles sans antécédents puerpéraux (30 %) [20]. Les
antécédents
personnels de psychose puerpérale, toutes formes
confondues,
ainsi que les antécédents psychiatriques familiaux
de
troubles de l’humeur sont clairement des facteurs de risque
[21].
Le diagnostic doit donc être suspecté chez toutes femmes
présentant
une dépression ou une manie du post-partum et un
passé
de trouble thymique (diagnostiqué ou non) ou des antécé-
dents
familiaux de trouble bipolaire.
De
là, une hypothèse génétique a été évoquée et certains
auteurs
ont dégagé une spécificité génomique qui correspon-
drait
à un type de trouble bipolaire [22] dont la survenue serait
déclenchée
en période périnatale. Ils ont également mis en évi-
dence
une variation du gène du transporteur de la sérotonine
[23].
Outre
ces hypothèses génétiques, l’étiopathologie des psy-
choses
puerpérales a fait l’objet de différents travaux et
des
étiologies somatiques (biologiques et endocriniennes) et
psychosociales
ont été suggérées. Les données actuelles ne
permettent
pas d’établir de lien significatif. En revanche, les
aspects
psychodynamiques restent essentiels dans l’étude des
états
pathologiques du post-partum.
2.
Les remaniements psychiques liés à la grossesse
2.1.
L’état de transparence psychique
La
recherche clinique auprès de femmes enceintes révèle que
la
grossesse est le moment d’un état particulier du psychisme,
d’un
état de « transparence » où les fragments de l’inconscient
viennent
particulièrement facilement à la conscience [24–26].
Quel
que soit le stade de développement de la grossesse,
la
transparence psychique de la femme enceinte est de repé-
rage
facile car l’équilibre psychique habituel est ébranlé. La
jeune
femme manifeste un état relationnel particulier, un appel à
l’aide
latent, ambivalent et quasi-permanent, comparable à celui
observé
à l’adolescence. Il s’établit pour ces femmes une cor-
rélation
évidente entre la situation de la gestation actuelle et les
remémorations
infantiles. Au cours de cette période, des rémi-
niscences
anciennes et des fantasmes habituellement refoulés
affluent
par force à la mémoire, sans être barrés par la cen-
sure.
Parfois, le passé revient sous la forme d’un sentiment
douloureux,
d’une tristesse irraisonnée. La grossesse mobilise
ainsi
une grande énergie psychique et le travail de parentalité
peut
apparaître d’emblée conflictuel et ambivalent [27,28]. La
mère
s’identifie en effet à son bébé, mais projette aussi des
parties
d’elle-même enfant, parfois conflictuelles ou négatives.
Le
bébé fille facilite d’emblée pour elle le double mouvement
d’identification
à sa propre mère et à son image d’elle-même
enfant.
La plupart du temps, la jeune femme enceinte se montre
nostalgique
et centrée sur l’enfant qu’elle a été autrefois, et les
représentations
de l’enfant à venir tiennent une place restreinte.
Les
entretiens psychothérapeutiques à cette période lui per-
mettent
de se différencier en tant que personne. Donner la parole
à
l’enfant qu’elle a été permet ainsi de restaurer celui qu’elle
porte.
Cette attention particulière est nécessaire au moment où
l’ensemble
de l’entourage accorde prioritairement son attention
au
bébé.
Certains
auteurs abordent la gestation comme l’occasion
d’une
crise psychique [25,29]. La grossesse est en effet de fac¸on
essentielle
une période de conflictualité exagérée, une période
de
crise maturative au moment de laquelle l’enjeu est le chan-
gement
de génération. Si elle mobilise de l’énergie psychique et

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réveille des conflits latents, elle est aussi recherche et engage-
ment
dans de nouvelles virtualités et contribue au processus de
formation
d’une identité nouvelle.
2.2.
Devenir mère : la maternalité et ses étapes
Paul-Claude
Racamier désigne cette phase du développement
psychoaffectif
de la femme qui s’effectue à l’occasion de la
maternité
par le terme de maternalité. Il désigne ainsi l’ensemble
des
processus psychoaffectifs qui se développent et s’intègrent
chez
la femme lors de la maternité. Cette étape vient s’inscrire
dans
le prolongement des phases antérieures et son enjeu est
celui
d’un changement générationnel.
Le
destin de cette phase de remaniement va dépendre de deux
types
de facteurs : des facteurs personnels, historiques et des fac-
teurs
actuels, comme l’enfant lui-même ou l’entourage (familial,
conjugal,
et social). Ainsi, envisager la maternité signifie aussi
céder
à la pression sociale et familiale qui espère naturellement
d’une
jeune femme, d’un jeune couple, la naissance d’un enfant
un
jour ou l’autre.
Différents
composants psychiques sont nécessaires à
l’émergence
du désir de grossesse chez la femme et au bon
déroulement
de la maternalité.
2.3.
Le versant œdipien et phallique
Dans
l’attente de la future mère, l’enfant imaginé est idéalisé.
Il
est le lieu de passage d’un désir absolu, l’objet par excellence,
c’est-à-dire
le substitut du désir infantile d’obtenir l’organe mas-
culin
dont la petite fille est dépourvue par nature.
Chez
la petite fille, selon les travaux de Freud [5], le premier
désir
est en effet celui d’avoir un pénis afin de faire un enfant
à
la mère. Cette phase préœdipienne phallique est une période
de
rivalité et d’identification au sexe opposé, avec une toute
puissance
liée au fantasme d’avoir un jour un phallus. La fillette
fait
ensuite le deuil de cet objet impossible, ce qui s’accompagne
d’une
réaction de colère vis-à-vis de la mère ainsi que d’un
mouvement
dépressif [30]. La phase suivante est celle d’une
identification
à la mère qui devient une rivale ; à ce stade, la
petite
fille désire en effet recevoir un enfant du père.
Toute
grossesse réaliserait ainsi l’actualisation de ces phases
libidinales
infantiles. Le désir de grossesse et d’enfant corres-
pondent
au bébé « phallus
» que la petite fille a un jour désiré
offrir
à sa mère, puis recevoir de son père. Il peut y avoir une
déception,
voire une dépression lors de la confrontation à la
naissance
au bébé réel, surtout si c’est une fille.
Avant
cette phase phallique, le désir de grossesse peut dans
certains
cas survenir en réaction à la perte d’objet. La grossesse
peut
représenter la restitution de l’objet perdu, ou bien corres-
pondre
à la transformation du deuil de l’enfance perdue en la
création
d’un nouvel enfant [31].
2.4.
L’idéalisation et la séparation d’avec la mère
L’impulsion
œdipienne n’est cependant qu’un versant du
désir
d’enfant. Ce désir s’inscrit aussi sur le versant du même
sexe
: «
en enfantant, une femme devient sa propre mère, elle
la
prolonge tout en se différenciant d’elle » [32]. En portant,
un
enfant dans son sein, la jeune femme actualise l’expérience
d’avoir
été portée elle-même. En se différenciant de sa mère,
elle
s’en sépare également.
La
maternité est alors une expérience de solitude qui requiert
le
concours et la chaleur d’autres femmes, la mère, les sœurs,
ou
les collègues. L’identification à une autre femme idéali-
sée
est nécessaire à la jeune femme qui attend un enfant. Le
processus
d’idéalisation se met en place au cours de toute gros-
sesse,
même si d’intenses conflits ont antérieurement marqué la
relation
entre la mère et la fille. La nécessité d’une image de
référence
maternelle idéale est incarnée par la présence tradi-
tionnelle
des sages-femmes.
L’élan
du désir d’enfant commence donc avec le mouvement
d’identification
qui lie la petite fille à sa mère dès l’origine,
mère
sans laquelle le petit enfant ne pourrait survivre. Plus
tard,
la mère merveilleuse des débuts sera oubliée, la petite fille
s’écarte
en effet pendant la période de latence de ce premier
objet
d’amour et d’identification, et se tourne vers le père pour
en
désirer un bébé. Pour que le désir d’enfant de la petite fille
persiste
à l’adolescence, il est souhaitable que la représentation
d’une
mère tendre des débuts ne soit pas totalement perdue, mal-
gré
la rivalité maternelle qui suit la découverte de la sexualité
des
parents. La force du lien mère–fille originaire est un élément
indispensable
à la filiation féminine. C’est par la puissance de ce
lien
que la maternité future de la fille inaugurera une retrouvaille
avec
cette mère perdue de la petite enfance et le re-souvenir du
passé
nostalgique. Le deuil de l’enfance et de la mère des débuts,
la
désidéalisation sont en effet des étapes nécessaires au bon
déroulement
de cette période maturative. Les premières identi-
fications
objectales vont devoir s’articuler avec l’investissement
de
nouveaux objets, sur un mode affectif et amoureux, et plus
seulement
narcissique et objectal.
2.5.
Le travail du féminin et l’investissement affectif
amoureux
À
l’âge adulte, l’amour sexuel du compagnon permettra de
tenter
la synthèse des désirs anciens en un projet d’enfant. Le
désir
d’enfant résulte donc d’une combinaison harmonieuse de
trois
composants : le désir d’être comme la mère du début de
la
vie, puis le désir d’avoir comme elle un enfant du père, et
enfin
la rencontre adéquate de l’amour sexuel pour un homme.
Lorsque
les trois éléments nécessaires à la maternité sont pré-
sents,
l’enfant arrive au point de convergence entre d’une part le
lien
à la mère d’origine, d’autre part le désir phallique, ce vœux
incestueux
d’un enfant donné par le père, et enfin, l’amour sexuel
pour
un homme du présent.
Certaines
femmes sont privées d’une référence maternelle
originaire,
des femmes auxquelles « l’idéologie, le mythe, la
légende,
l’idéalisation de leur mère ont manqué » [29]. En fait,
le
fantasme de l’éternelle fécondité de leur mère est main-
tenu
intact, ce qui les maintient dans une position adolescente.
L’image
d’une mère toute puissante est fixée. L’identification à
la
vulnérabilité maternelle apparaît cependant nécessaire pour
pouvoir
investir l’enfant qui vient sceller la dette liant les
deux
femmes et les nouer au travers des générations. L’enjeu

M. Mokrani et al. / Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 60 (2012) 131–137
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d’une filiation féminine est aussi d’être à l’image de la mère
d’autrefois,
maintenant affaiblie par l’âge et qui aura besoin que
sa
fille enfante à son tour.
Lorsque
la grossesse se développe, il n’y a plus
d’échappatoire
possible : la femme n’est plus l’enfant chéri
d’autrefois
mais devient un objet d’attrait pour l’homme ainsi
que
l’était la mère tendre de l’enfance. Les modifications
corporelles
témoignent de la transformation intervenue et la
ressemblance
au corps maternel s’accentue.
Mais
la future grand-mère maternelle représente également
l’arrière-plan
sur lequel la jeune mère va pouvoir s’appuyer,
témoignant
encore une fois de l’idéalisation maternelle. Cette
idéalisation
s’étaye sur le fantasme d’un double narcissique ou
d’une
filiation par partition d’une autre soi-même.
Nous
allons maintenant nous intéresser à un cas de psy-
chose
du post-partum et voir comment ses éléments théoriques
prennent
sens dans notre pratique clinique.
3.
Description clinique
Madame
O. est admise dans notre unité d’hospitalisation de
psychiatrie
adulte pour la première fois en novembre 2008,
adressée
par la maternité pour prise en charge d’un épisode
psychotique
du post-partum évoluant depuis quelques jours.
Il
s’agit d’une jeune femme de 38 ans, d’origine américaine,
installée
en France depuis huit ans. Elle a accouché d’une petite
fille
en avril 2008 à 32 semaines d’aménorrhée, qui a nécessité
une
prise en charge en service de néo-natalité pendant un mois
et
demi. Sa fille est maintenant en bonne santé.
Dans
ses antécédents psychiatriques personnels, on retrouve
une
notion de suivi épisodique aux États-Unis pour un syndrome
dépressif
dont elle parle peu.
Sur
le plan familial, on note plusieurs antécédents du côté
maternel
:
•
l’arrière grand-mère a été hospitalisée les deux années suivant
sa
première grossesse pour des troubles psychiatriques, mal
étiquetés
;
•
la grand-mère souffrait également de troubles psychiques et
a
été traitée par lithium au long cours ;
•
la mère de Madame O. a été hospitalisée à plusieurs reprises
aux
États-Unis pour des épisodes dépressifs majeurs associés
à
un alcoolisme chronique. Elle était hospitalisée pour un
épisode
dépressif durant la grossesse de notre patiente ;
•
enfin, la sœur aînée a été hospitalisée en psychiatrie pour un
épisode
délirant aigu, elle est stable et n’est plus traitée depuis
15
ans. Elle vit aux États-Unis, elle est mariée et a deux fils
de
cinq et sept ans.
Madame
O. est née aux États-Unis où vit l’ensemble de sa
famille
avec qui elle semble entretenir de bonnes relations. Elle
vit
en France depuis huit ans et elle travaille comme poète et
traductrice.
Elle est mariée à un homme d’origine marocaine
dont
la famille vit au Maroc. Il s’agit d’une grossesse désirée.
Le
retour à domicile s’est dans un premier temps bien passé,
la
patiente parvenant à allaiter sa fille et à participer aux soins
de
fac¸on adaptée, mais sans réel investissement affectif. Elle
projetait
de poursuivre l’allaitement jusqu’au mois de décembre.
Elle
et son mari organisent alors un séjour au Maroc au mois
d’octobre
afin de présenter leur petite fille à sa famille paternelle.
Au
cours de ce séjour, Madame O. est traitée pour une infec-
tion
urinaire bénigne, mais qui semble marquer le début des
troubles
thymiques, au moins pour l’entourage. Les premières
inquiétudes
concernant sa fille apparaissent, elle craint de mal
s’en
occuper, d’être une mauvaise mère. Des idées délirantes
émergent
peu à peu sur cette thématique. Le sommeil est grave-
ment
perturbé avec une insomnie totale, l’humeur est de tonalité
maniaque
avec une désinhibition, une familiarité, une logor-
rhée
et un relâchement des associations. Une hospitalisation à la
demande
d’un tiers en psychiatrie adulte est donc décidée, devant
l’incapacité
de la patiente à reconnaître ses troubles et à accepter
les
soins alors indispensables. Madame O. est prise en charge
dans
notre unité d’hospitalisation de semaine, qui accueille les
patients
du lundi au vendredi. À cette étape de la prise en charge,
la
séparation mère–fille est incontournable devant le tableau cli-
nique
présenté par Madame O. À l’arrivée dans le service, la
symptomatologie
maniaque est en effet franche et rend impos-
sible
toute adaptation à la réalité, notamment ce qui concerne
les
soins apportés au bébé. Cependant, les visites de son mari
sont
d’emblée autorisées, permettant le maintien du lien avec
sa
famille. Un projet d’admission en unité mère–bébé est très
rapidement
évoqué avec le couple malgré l’état psychique de
la
patiente, dans le but de matérialiser l’altérité du bébé et de
permettre
à la patiente d’envisager des perspectives de soutien
dans
l’établissement des liens avec sa fille. Nous avons égale-
ment
signalé le cas de Madame O. au secteur de pédopsychiatrie
afin
d’amorcer une prise en charge commune.
La
mise en place d’un traitement médicamenteux conduit à
l’amélioration
progressive de l’état clinique et à l’élaboration de
la
patiente autour des conflits psychiques qui se sont joués lors
de
sa grossesse et son accès au statut de mère.
4.
Les troubles thymiques préexistant à l’accouchement
L’amélioration
clinique de la patiente nous aide dans un pre-
mier
temps à préciser son état psychique durant la grossesse.
Les
troubles thymiques ont débuté durant la grossesse par une
symptomatologie
dépressive mais ils n’ont pas été repérés lors
du
suivi obstétrical, malgré l’existence de nombreux facteurs de
risque
(antécédents personnels et familiaux d’épisodes psychia-
triques
puerpéraux ou non), la patiente n’en ayant pas parlé. La
mère
de Madame O. était à cette période hospitalisée en psy-
chiatrie
pour un nouvel épisode dépressif. Lorsqu’elle évoque
la
prématurité de sa fille, Madame O. établit un lien direct avec
un
l’entretien téléphonique qu’elle aurait eu avec sa mère. Sa
mère
lui aurait fait une réflexion concernant son ventre jugé trop
gros
pour le terme. Elle a appris aussi à ce moment que sa propre
mère
avait été alitée à compter du septième mois de grossesse
pour
menace d’accouchement prématuré.
Cette
association nous permet de pointer le fait que la patiente
rend
sa mère responsable de la prématurité de sa fille. Elle la
maintient
ainsi dans sa position de toute puissance en étant
hospitalisée
à son tour. Ainsi, la mère, pendant la grossesse
n’apparaît
pas soutenante pour sa fille d’une part parce qu’elle est