Travail psychique durant la grossesse, étude au - chu

Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 60 (2012) 131–137
Cas clinique
Travail psychique durant la grossesse, étude au travers d’un
cas de psychose du post-partum
Psychological changes and pregnancy, study of a post-partum case of psychosis
M. Mokrani ∗ , C. Ducroix 1 , M.-N. Vacheron 1
Centre hospitalier Sainte-Anne, secteur 13, 1, rue Cabanis, 75014 Paris, France
Résumé
Les psychoses du post-partum concernent un à deux cas sur 1000 accouchements. Les études menées en psychiatrie périnatale ont amélioré
la compréhension des troubles. Si le pronostic de l’état aigu est généralement favorable, le taux de récidive reste important avec le risque
d’une chronicisation. La connaissance de ces données permet de réaliser un travail de prévention auprès des futures mères. D’un point de vue
psychodynamique, la grossesse est une période de conflictualité psychique importante, de crise identitaire et de reviviscence des conflits infantiles.
La compréhension des processus psychoaffectifs liés à la grossesse et l’abord multidimensionnel apparaissent indispensables dans la prise en charge
des états psychiatriques aigus du post-partum. Le cas de Madame O., hospitalisée en psychiatrie adulte pour un épisode de manie délirante du
post-partum montre comment ces modèles théoriques deviennent opérants pour l’élaboration des conflits intrapsychiques. L’anamnèse et la reprise
des éléments biographiques ont mis en évidence l’existence de plusieurs facteurs de risque de décompensation. L’identification de la patiente à sa
lignée maternelle, associée à la reviviscence de son passé infantile, ont constitué le lit de la décompensation. Nous avons travaillé la question de sa
place au sein de sa lignée maternelle, auprès de son mari, et en tant que mère. La confusion identitaire et générationnelle dans laquelle se trouvait
la patiente s’est progressivement amendée et un travail de séparation–individuation a pu être amorcé.
© 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mots clés : Trouble bipolaire ; Psychose du post-partum ; Grossesse
Abstract
Post-partum psychosis occurs in one to two cases out of 1000 deliveries. Studies in prenatal psychiatry have improved our understanding of
the symptoms. If the prognosis of the acute state is generally positive, the rate of recidivism remains important due to the risk of becoming
chronic. Analysis of the data allows preventative work with mothers-to-be. From a psychodynamic perspective, pregnancy is a time of important
psychological conflicts, identity crisis and awakening of infantile conflicts. The understanding of those psycho-emotional mechanisms related to
pregnancy and the multidimensional approach appears to be indispensable in taking care of acute psychiatric post-partum states. The case of Mrs.
O, hospitalised in adult psychiatrics for a post-partum manic episode shows how those theoretical models become relevant in order to elaborate
intra-psychological conflicts. The anamnesis and the history of the patient revealed the existence of several risk factors for triggering the psychosis.
The identification of the patient to her maternal lineage in association with revisiting her infantile past grounded the psychosis. We worked the
issue of her place within her maternal lineage, with her husband and her place as a mother. The confusion about her own identity added to the
patient’s generational confusion was gradually amended and a work of separation/individuation could then be undertaken.
© 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Keywords: Bipolar disorder; Post-partum psychosis; Pregnancy
∗
1
Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (M. Mokrani).
Co-auteurs.
0222-9617/$ – see front matter © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.neurenf.2010.11.004
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M. Mokrani et al. / Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 60 (2012) 131–137
La grossesse et l’arrivée d’un enfant ne se déroulent pas toujours dans une harmonie heureuse. Outre les manifestations
anxieuses bénignes et fréquentes observées durant la grossesse, de véritables pathologies psychiatriques peuvent survenir
à cette période, allant du simple baby blues aux psychoses puerpérales. Ce dernier terme correspond à un état délirant aigu
polymorphe, fréquemment associé à des désordres thymiques,
survenant en période périnatale. La sémiologie étant variable,
ce sont les circonstances de survenue qui en font une unité
clinique.
Les troubles psychiques survenant à cette période ont été
décrits dès l’antiquité par Hippocrate et ont fait l’objet de différents traités. Marcé, psychiatre et élève d’Esquirol publie en
1857 le Traité de la folie des femmes enceintes, des nouvelles
accouchées et des nourrices dans lequel sont décrits les états
délirants du post-partum, particuliers par leur thématique et leur
condition de survenue [1]. Ces états peuvent survenir dans un
contexte de troubles psychiatriques antérieurs à la grossesse,
ou être en lien avec les remaniements psychiques à l’œuvre
durant cette période. Les différentes études menées dans le
champ de la périnatalité ont pu mettre en évidence certains
facteurs de risque de survenue de psychoses puerpérales. Les
mères ayant des antécédents de pathologies psychiatriques ou
de psychoses puerpérales ont un risque plus élevé de décompensation que les mères indemnes de trouble psychique [2,3].
Les femmes présentant des antécédents psychiatriques familiaux
de troubles de l’humeur sont également plus à risque [4]. Ce
dernier point nous amène à aborder la dimension historique
et transgénérationelle de ces situations cliniques. Le domaine
de la psychiatrie périnatale est, en effet, le point d’articulation
entre les conceptions psychodynamiques de la transmission
et ses références biologiques, génétiques et sociales. Il paraît
donc essentiel d’appréhender ces situations cliniques dans une
approche multidimensionnelle. La maternité est un processus
psychique d’envergure durant laquelle des processus inconscients infiniment riches et complexes interviennent. Elle est
considérée par plusieurs auteurs comme une véritable phase du
développement psychoaffectif de la femme et constitue donc une
période à risque. En souhaitant un enfant, la future mère espère
un enfant imaginaire sensé tout combler, tout réparer. L’enfant
est le lieu de passage d’un désir absolu. Selon les premières
formulations de Freud [5], l’enfant espéré serait le substitut phallique d’un désir infantile de la fillette d’autrefois, celui d’obtenir
l’organe masculin dont elle est dépourvue. Lors de la grossesse,
le bébé serait le remplaçant de l’organe masculin inaccessible
que la petite fille a désiré recevoir de son père. Ce versant œdipien
n’explique pas à lui seul le désir d’enfant et le processus maturatif à l’œuvre durant la grossesse. En effet, lorsqu’une femme
désire un enfant puis devient mère, elle se rapproche de sa propre
mère tout en se différenciant et en se séparant d’elle. Il y a à cette
période un processus d’idéalisation de la mère des débuts de la
vie, associé à une identification, processus nécessaires à la plénitude narcissique et à l’accomplissement de la grossesse. Enfin,
nous verrons que la grossesse constitue une période de transparence psychique durant laquelle les femmes vivent l’expérience
d’une contiguïté particulière avec leur propre passé infantile et
s’identifient à leur bébé.
Après un état des lieux des données de la littérature, nous
tenterons d’analyser les modalités complexes du remaniement
psychique qui entoure la maternité, quelles en sont ses expressions cliniques et ses étapes. Dans une deuxième partie, une
vignette clinique d’un cas de psychose du post-partum nous
permettra de voir comment ces modèles et ces repères théoriques sont opérants dans notre pratique quotidienne, et quelles
réponses thérapeutiques peuvent être proposées.
1. Les psychoses puerpérales : état des lieux
1.1. Épidémiologie
Les données concernant le trouble bipolaire durant la grossesse sont peu nombreuses et contradictoires. Classiquement,
il était admis que la grossesse jouait un rôle protecteur sur
les pathologies psychiatriques mais les études récentes ont des
résultats contraires et montrent que la grossesse est une période
de vulnérabilité avec un risque élevé de récurrence de pathologies psychiatriques [6]. La fréquence des psychoses puerpérales
varie selon les statistiques de 1 à 2 ‰ accouchements dans la
population générale [7–9]. Chez les femmes ayant des antécédents de trouble bipolaire et de psychose du post-partum, le taux
est 100 fois plus élevé [10]. Les femmes prises en charge pour
trouble bipolaire et pour schizophrénie ont, en effet, un risque
élevé de psychoses puerpérales [11].
1.2. Aspects cliniques
La forme clinique classiquement décrite est celle d’une psychose associée à des troubles cognitifs, une bizarrerie, une
désorganisation de la pensée, des idées de référence, des idées
délirantes de persécution parfois associées à des comportements
auto ou hétéroagressifs dirigés contre l’enfant [10]. Ce tableau
de psychose affective confuso-délirante est décrite dans la littérature mais ne correspond pas toujours aux tableaux cliniques.
Pour Chandra et al. [12], la majorité des femmes présentant
une psychose puerpérale ont des idées délirantes centrées sur
l’enfant, l’exemple le plus classique étant le délire du lait empoisonné.
Bien que les troubles du post-partum soient décrits depuis de
nombreuses années, la question d’en faire un diagnostic spécifique se pose. Le DSM et la CIM 10 n’en font pas une entité
à part, seule la date de début des troubles (quatre semaines
après la naissance pour le DSM et six pour la CIM 10) est
précisée. Cependant, plusieurs aspects cliniques et étiologiques
justifient le statut d’entité diagnostique particulière. En effet,
il s’agit d’une pathologie dont le diagnostic ne peut être posé
qu’en fonction de l’étiologie, c’est-à-dire le post-partum. Le
délai d’apparition des troubles varie selon la littérature d’une
semaine à un an. Il est généralement admis que le début des
troubles apparaît dans les trois premières semaines suivant la
naissance et les premiers symptômes dans les trois jours en postpartum [11,13,14]. Pour Valdimarsdottir et al. [15], les 90 jours
suivant la naissance est une période à risque de psychoses puerpérales, chez les femmes avec ou sans antécédent psychiatrique.
La reconnaissance de cette période à risque permet de prévenir et
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de minimiser certains facteurs de risques comme les troubles du
sommeil et les facteurs de stress. La surveillance clinique devra
être accentuée afin de détecter et de traiter les premiers symptômes, et d’éviter une décompensation sévère. Certains aspects
cliniques spécifiques en font également une entité diagnostique
particulière : pour Oosthuiken et al. [16], les psychoses puerpérales ont un début plus rapide, les variations thymiques sont
plus intenses et la composante confusionnelle est manifeste.
Par ailleurs, les femmes atteintes auraient un fonctionnement
prémorbide de meilleure qualité que les femmes psychotiques
chroniques et elles auraient des traits de personnalité de type
obsessionnel [11]. Le pronostic de cette pathologie va aussi
dans le sens d’une pathologie à part entière. En effet, même
si le pronostic de l’épisode est bon, 50 % des femmes rechutent
lors des grossesses suivantes [14]. Il est donc indispensable de
programmer les prochaines grossesses et de sensibiliser à la
psychoéducation.
La connaissance de ces spécificités permettrait une meilleure
détection et prévention des psychoses du post-partum.
L’évolution est généralement favorable mais les rechutes
maniaques ou dépressives à court terme ne sont pas rares, ce
qui fera envisager une entrée dans un trouble bipolaire.
Le pronostic des accès aigus reste globalement favorable :
sous traitement, les symptômes cèdent en quelques semaines
mais le taux de rechutes précoces est cependant élevé. À long
terme, le taux global de récidives puerpérales et non puerpérales est évalué à plus de 50 % [3,17]. Les rechutes sont plus
fréquentes lorsque l’intervalle entre deux grossesses est court et
lorsqu’il existe des antécédents non puerpéraux, en particuliers
de troubles bipolaires. Le début brutal et précoce et l’absence de
signe prémorbide seraient des facteurs de bon pronostic [11]. La
présence de signes évoquant un trouble schizophrénique, la discordance affective notamment, ainsi que la survenue des troubles
dans le post-partum tardif augmentent nettement le risque de
passage à la chronicité [18]. Le risque de récurrence puerpérale
par grossesse varie de 20 à 30 %. 50 à 65 % des patientes ayant
présenté une psychose du post-partum rechuteront sur un mode
thymique, en dehors d’un contexte puerpéral.
1.3. Facteurs de risques
L’existence de certains facteurs de risque a pu être démontrée,
comme la primiparité et les antécédents psychiatriques. Harlow
et al. [2] ont montré dans leur étude que 14 % des femmes ayant
un antécédent d’hospitalisation en psychiatrie présentent un épisode thymique ou psychotique du post-partum, contre 0,05 %
chez les femmes sans antécédent. Plus précisément, l’existence
d’antécédents personnels de trouble bipolaire majore le risque de
survenue de psychose puerpérale [19]. Ces auteurs démontrent
dans une étude familiale menée auprès de femmes bipolaires
que le risque est plus élevé chez les femmes ayant des antécédents familiaux au premier degré de psychose puerpérale (74 %)
que chez celles sans antécédents puerpéraux (30 %) [20]. Les
antécédents personnels de psychose puerpérale, toutes formes
confondues, ainsi que les antécédents psychiatriques familiaux
de troubles de l’humeur sont clairement des facteurs de risque
[21]. Le diagnostic doit donc être suspecté chez toutes femmes
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présentant une dépression ou une manie du post-partum et un
passé de trouble thymique (diagnostiqué ou non) ou des antécédents familiaux de trouble bipolaire.
De là, une hypothèse génétique a été évoquée et certains
auteurs ont dégagé une spécificité génomique qui correspondrait à un type de trouble bipolaire [22] dont la survenue serait
déclenchée en période périnatale. Ils ont également mis en évidence une variation du gène du transporteur de la sérotonine
[23].
Outre ces hypothèses génétiques, l’étiopathologie des psychoses puerpérales a fait l’objet de différents travaux et
des étiologies somatiques (biologiques et endocriniennes) et
psychosociales ont été suggérées. Les données actuelles ne
permettent pas d’établir de lien significatif. En revanche, les
aspects psychodynamiques restent essentiels dans l’étude des
états pathologiques du post-partum.
2. Les remaniements psychiques liés à la grossesse
2.1. L’état de transparence psychique
La recherche clinique auprès de femmes enceintes révèle que
la grossesse est le moment d’un état particulier du psychisme,
d’un état de « transparence » où les fragments de l’inconscient
viennent particulièrement facilement à la conscience [24–26].
Quel que soit le stade de développement de la grossesse,
la transparence psychique de la femme enceinte est de repérage facile car l’équilibre psychique habituel est ébranlé. La
jeune femme manifeste un état relationnel particulier, un appel à
l’aide latent, ambivalent et quasi-permanent, comparable à celui
observé à l’adolescence. Il s’établit pour ces femmes une corrélation évidente entre la situation de la gestation actuelle et les
remémorations infantiles. Au cours de cette période, des réminiscences anciennes et des fantasmes habituellement refoulés
affluent par force à la mémoire, sans être barrés par la censure. Parfois, le passé revient sous la forme d’un sentiment
douloureux, d’une tristesse irraisonnée. La grossesse mobilise
ainsi une grande énergie psychique et le travail de parentalité
peut apparaître d’emblée conflictuel et ambivalent [27,28]. La
mère s’identifie en effet à son bébé, mais projette aussi des
parties d’elle-même enfant, parfois conflictuelles ou négatives.
Le bébé fille facilite d’emblée pour elle le double mouvement
d’identification à sa propre mère et à son image d’elle-même
enfant. La plupart du temps, la jeune femme enceinte se montre
nostalgique et centrée sur l’enfant qu’elle a été autrefois, et les
représentations de l’enfant à venir tiennent une place restreinte.
Les entretiens psychothérapeutiques à cette période lui permettent de se différencier en tant que personne. Donner la parole
à l’enfant qu’elle a été permet ainsi de restaurer celui qu’elle
porte. Cette attention particulière est nécessaire au moment où
l’ensemble de l’entourage accorde prioritairement son attention
au bébé.
Certains auteurs abordent la gestation comme l’occasion
d’une crise psychique [25,29]. La grossesse est en effet de façon
essentielle une période de conflictualité exagérée, une période
de crise maturative au moment de laquelle l’enjeu est le changement de génération. Si elle mobilise de l’énergie psychique et
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réveille des conflits latents, elle est aussi recherche et engagement dans de nouvelles virtualités et contribue au processus de
formation d’une identité nouvelle.
2.2. Devenir mère : la maternalité et ses étapes
Paul-Claude Racamier désigne cette phase du développement
psychoaffectif de la femme qui s’effectue à l’occasion de la
maternité par le terme de maternalité. Il désigne ainsi l’ensemble
des processus psychoaffectifs qui se développent et s’intègrent
chez la femme lors de la maternité. Cette étape vient s’inscrire
dans le prolongement des phases antérieures et son enjeu est
celui d’un changement générationnel.
Le destin de cette phase de remaniement va dépendre de deux
types de facteurs : des facteurs personnels, historiques et des facteurs actuels, comme l’enfant lui-même ou l’entourage (familial,
conjugal, et social). Ainsi, envisager la maternité signifie aussi
céder à la pression sociale et familiale qui espère naturellement
d’une jeune femme, d’un jeune couple, la naissance d’un enfant
un jour ou l’autre.
Différents composants psychiques sont nécessaires à
l’émergence du désir de grossesse chez la femme et au bon
déroulement de la maternalité.
2.3. Le versant œdipien et phallique
Dans l’attente de la future mère, l’enfant imaginé est idéalisé.
Il est le lieu de passage d’un désir absolu, l’objet par excellence,
c’est-à-dire le substitut du désir infantile d’obtenir l’organe masculin dont la petite fille est dépourvue par nature.
Chez la petite fille, selon les travaux de Freud [5], le premier
désir est en effet celui d’avoir un pénis afin de faire un enfant
à la mère. Cette phase préœdipienne phallique est une période
de rivalité et d’identification au sexe opposé, avec une toute
puissance liée au fantasme d’avoir un jour un phallus. La fillette
fait ensuite le deuil de cet objet impossible, ce qui s’accompagne
d’une réaction de colère vis-à-vis de la mère ainsi que d’un
mouvement dépressif [30]. La phase suivante est celle d’une
identification à la mère qui devient une rivale ; à ce stade, la
petite fille désire en effet recevoir un enfant du père.
Toute grossesse réaliserait ainsi l’actualisation de ces phases
libidinales infantiles. Le désir de grossesse et d’enfant correspondent au bébé « phallus » que la petite fille a un jour désiré
offrir à sa mère, puis recevoir de son père. Il peut y avoir une
déception, voire une dépression lors de la confrontation à la
naissance au bébé réel, surtout si c’est une fille.
Avant cette phase phallique, le désir de grossesse peut dans
certains cas survenir en réaction à la perte d’objet. La grossesse
peut représenter la restitution de l’objet perdu, ou bien correspondre à la transformation du deuil de l’enfance perdue en la
création d’un nouvel enfant [31].
2.4. L’idéalisation et la séparation d’avec la mère
L’impulsion œdipienne n’est cependant qu’un versant du
désir d’enfant. Ce désir s’inscrit aussi sur le versant du même
sexe : « en enfantant, une femme devient sa propre mère, elle
la prolonge tout en se différenciant d’elle » [32]. En portant,
un enfant dans son sein, la jeune femme actualise l’expérience
d’avoir été portée elle-même. En se différenciant de sa mère,
elle s’en sépare également.
La maternité est alors une expérience de solitude qui requiert
le concours et la chaleur d’autres femmes, la mère, les sœurs,
ou les collègues. L’identification à une autre femme idéalisée est nécessaire à la jeune femme qui attend un enfant. Le
processus d’idéalisation se met en place au cours de toute grossesse, même si d’intenses conflits ont antérieurement marqué la
relation entre la mère et la fille. La nécessité d’une image de
référence maternelle idéale est incarnée par la présence traditionnelle des sages-femmes.
L’élan du désir d’enfant commence donc avec le mouvement
d’identification qui lie la petite fille à sa mère dès l’origine,
mère sans laquelle le petit enfant ne pourrait survivre. Plus
tard, la mère merveilleuse des débuts sera oubliée, la petite fille
s’écarte en effet pendant la période de latence de ce premier
objet d’amour et d’identification, et se tourne vers le père pour
en désirer un bébé. Pour que le désir d’enfant de la petite fille
persiste à l’adolescence, il est souhaitable que la représentation
d’une mère tendre des débuts ne soit pas totalement perdue, malgré la rivalité maternelle qui suit la découverte de la sexualité
des parents. La force du lien mère–fille originaire est un élément
indispensable à la filiation féminine. C’est par la puissance de ce
lien que la maternité future de la fille inaugurera une retrouvaille
avec cette mère perdue de la petite enfance et le re-souvenir du
passé nostalgique. Le deuil de l’enfance et de la mère des débuts,
la désidéalisation sont en effet des étapes nécessaires au bon
déroulement de cette période maturative. Les premières identifications objectales vont devoir s’articuler avec l’investissement
de nouveaux objets, sur un mode affectif et amoureux, et plus
seulement narcissique et objectal.
2.5. Le travail du féminin et l’investissement affectif
amoureux
À l’âge adulte, l’amour sexuel du compagnon permettra de
tenter la synthèse des désirs anciens en un projet d’enfant. Le
désir d’enfant résulte donc d’une combinaison harmonieuse de
trois composants : le désir d’être comme la mère du début de
la vie, puis le désir d’avoir comme elle un enfant du père, et
enfin la rencontre adéquate de l’amour sexuel pour un homme.
Lorsque les trois éléments nécessaires à la maternité sont présents, l’enfant arrive au point de convergence entre d’une part le
lien à la mère d’origine, d’autre part le désir phallique, ce vœux
incestueux d’un enfant donné par le père, et enfin, l’amour sexuel
pour un homme du présent.
Certaines femmes sont privées d’une référence maternelle
originaire, des femmes auxquelles « l’idéologie, le mythe, la
légende, l’idéalisation de leur mère ont manqué » [29]. En fait,
le fantasme de l’éternelle fécondité de leur mère est maintenu intact, ce qui les maintient dans une position adolescente.
L’image d’une mère toute puissante est fixée. L’identification à
la vulnérabilité maternelle apparaît cependant nécessaire pour
pouvoir investir l’enfant qui vient sceller la dette liant les
deux femmes et les nouer au travers des générations. L’enjeu
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d’une filiation féminine est aussi d’être à l’image de la mère
d’autrefois, maintenant affaiblie par l’âge et qui aura besoin que
sa fille enfante à son tour.
Lorsque la grossesse se développe, il n’y a plus
d’échappatoire possible : la femme n’est plus l’enfant chéri
d’autrefois mais devient un objet d’attrait pour l’homme ainsi
que l’était la mère tendre de l’enfance. Les modifications
corporelles témoignent de la transformation intervenue et la
ressemblance au corps maternel s’accentue.
Mais la future grand-mère maternelle représente également
l’arrière-plan sur lequel la jeune mère va pouvoir s’appuyer,
témoignant encore une fois de l’idéalisation maternelle. Cette
idéalisation s’étaye sur le fantasme d’un double narcissique ou
d’une filiation par partition d’une autre soi-même.
Nous allons maintenant nous intéresser à un cas de psychose du post-partum et voir comment ses éléments théoriques
prennent sens dans notre pratique clinique.
3. Description clinique
Madame O. est admise dans notre unité d’hospitalisation de
psychiatrie adulte pour la première fois en novembre 2008,
adressée par la maternité pour prise en charge d’un épisode
psychotique du post-partum évoluant depuis quelques jours.
Il s’agit d’une jeune femme de 38 ans, d’origine américaine,
installée en France depuis huit ans. Elle a accouché d’une petite
fille en avril 2008 à 32 semaines d’aménorrhée, qui a nécessité
une prise en charge en service de néo-natalité pendant un mois
et demi. Sa fille est maintenant en bonne santé.
Dans ses antécédents psychiatriques personnels, on retrouve
une notion de suivi épisodique aux États-Unis pour un syndrome
dépressif dont elle parle peu.
Sur le plan familial, on note plusieurs antécédents du côté
maternel :
• l’arrière grand-mère a été hospitalisée les deux années suivant
sa première grossesse pour des troubles psychiatriques, mal
étiquetés ;
• la grand-mère souffrait également de troubles psychiques et
a été traitée par lithium au long cours ;
• la mère de Madame O. a été hospitalisée à plusieurs reprises
aux États-Unis pour des épisodes dépressifs majeurs associés
à un alcoolisme chronique. Elle était hospitalisée pour un
épisode dépressif durant la grossesse de notre patiente ;
• enfin, la sœur aînée a été hospitalisée en psychiatrie pour un
épisode délirant aigu, elle est stable et n’est plus traitée depuis
15 ans. Elle vit aux États-Unis, elle est mariée et a deux fils
de cinq et sept ans.
Madame O. est née aux États-Unis où vit l’ensemble de sa
famille avec qui elle semble entretenir de bonnes relations. Elle
vit en France depuis huit ans et elle travaille comme poète et
traductrice. Elle est mariée à un homme d’origine marocaine
dont la famille vit au Maroc. Il s’agit d’une grossesse désirée.
Le retour à domicile s’est dans un premier temps bien passé,
la patiente parvenant à allaiter sa fille et à participer aux soins
de façon adaptée, mais sans réel investissement affectif. Elle
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projetait de poursuivre l’allaitement jusqu’au mois de décembre.
Elle et son mari organisent alors un séjour au Maroc au mois
d’octobre afin de présenter leur petite fille à sa famille paternelle.
Au cours de ce séjour, Madame O. est traitée pour une infection urinaire bénigne, mais qui semble marquer le début des
troubles thymiques, au moins pour l’entourage. Les premières
inquiétudes concernant sa fille apparaissent, elle craint de mal
s’en occuper, d’être une mauvaise mère. Des idées délirantes
émergent peu à peu sur cette thématique. Le sommeil est gravement perturbé avec une insomnie totale, l’humeur est de tonalité
maniaque avec une désinhibition, une familiarité, une logorrhée et un relâchement des associations. Une hospitalisation à la
demande d’un tiers en psychiatrie adulte est donc décidée, devant
l’incapacité de la patiente à reconnaître ses troubles et à accepter
les soins alors indispensables. Madame O. est prise en charge
dans notre unité d’hospitalisation de semaine, qui accueille les
patients du lundi au vendredi. À cette étape de la prise en charge,
la séparation mère–fille est incontournable devant le tableau clinique présenté par Madame O. À l’arrivée dans le service, la
symptomatologie maniaque est en effet franche et rend impossible toute adaptation à la réalité, notamment ce qui concerne
les soins apportés au bébé. Cependant, les visites de son mari
sont d’emblée autorisées, permettant le maintien du lien avec
sa famille. Un projet d’admission en unité mère–bébé est très
rapidement évoqué avec le couple malgré l’état psychique de
la patiente, dans le but de matérialiser l’altérité du bébé et de
permettre à la patiente d’envisager des perspectives de soutien
dans l’établissement des liens avec sa fille. Nous avons également signalé le cas de Madame O. au secteur de pédopsychiatrie
afin d’amorcer une prise en charge commune.
La mise en place d’un traitement médicamenteux conduit à
l’amélioration progressive de l’état clinique et à l’élaboration de
la patiente autour des conflits psychiques qui se sont joués lors
de sa grossesse et son accès au statut de mère.
4. Les troubles thymiques préexistant à l’accouchement
L’amélioration clinique de la patiente nous aide dans un premier temps à préciser son état psychique durant la grossesse.
Les troubles thymiques ont débuté durant la grossesse par une
symptomatologie dépressive mais ils n’ont pas été repérés lors
du suivi obstétrical, malgré l’existence de nombreux facteurs de
risque (antécédents personnels et familiaux d’épisodes psychiatriques puerpéraux ou non), la patiente n’en ayant pas parlé. La
mère de Madame O. était à cette période hospitalisée en psychiatrie pour un nouvel épisode dépressif. Lorsqu’elle évoque
la prématurité de sa fille, Madame O. établit un lien direct avec
un l’entretien téléphonique qu’elle aurait eu avec sa mère. Sa
mère lui aurait fait une réflexion concernant son ventre jugé trop
gros pour le terme. Elle a appris aussi à ce moment que sa propre
mère avait été alitée à compter du septième mois de grossesse
pour menace d’accouchement prématuré.
Cette association nous permet de pointer le fait que la patiente
rend sa mère responsable de la prématurité de sa fille. Elle la
maintient ainsi dans sa position de toute puissance en étant
hospitalisée à son tour. Ainsi, la mère, pendant la grossesse
n’apparaît pas soutenante pour sa fille d’une part parce qu’elle est
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défaillante sur le plan psychique, et d’autre part parce qu’elle
disqualifie sa fille en jugeant son ventre trop gros, ce que la
patiente va interpréter comme le fait d’être une mauvaise mère.
Cette remarque a de plus probablement généré des angoisses de
malformations éventuelles du bébé, fréquentes à ce terme.
5. L’identification à la lignée maternelle
Par l’hospitalisation en psychiatrie, on perçoit tout le
mouvement identificatoire non seulement à sa propre mère
mais plus largement à la lignée maternelle par la répétition
des expériences de maternité pathologique des trois générations précédentes. Cette identification est lisible à différents
niveaux : l’accouchement au septième mois de grossesse, ce
qui correspond à la période à laquelle sa mère avait été
alitée, et l’hospitalisation en psychiatrie qui vient confirmer
l’identification : la patiente devient le prolongement de sa propre
mère, ce qui scelle sa dette maternelle. Dans le même temps,
elle s’inscrit dans la lignée féminine familiale, puisque comme
l’arrière grand-mère et la grand-mère maternelle, elle est hospitalisée en période périnatale avec une symptomatologie la
rendant incapable de s’occuper de son bébé. Enfin, nous voyons
également que le mouvement identificatoire à la mère s’associe
à une remémoration des expériences infantiles, c’est-à-dire
d’avoir elle-même eu une mère souffrant d’une maladie psychiatrique, altérant probablement la qualité de l’attachement et
des interactions précoces avec sa propre mère. Cette reviviscence
est d’autant plus marquée et intense que la mère est déprimée et
hospitalisée en psychiatrie dans la réalité.
6. La quête d’une mère idéale
Nous abordons également avec Madame O. le déroulement
du séjour au Maroc. Notre patiente nous expliquera à cette occasion les efforts qu’elle avait fait jusque là pour prendre sa place
au sein de sa belle-famille. Elle avait par le passé tenté de changer d’apparence physique pour correspondre aux attentes de
ces beaux-parents. Elle explique par exemple avoir accentuer
la blondeur naturelle de ses cheveux, incarnant ainsi, selon sa
belle famille, le parfait modèle californien. Elle a également
accepté d’adopter la culture marocaine en s’habillant avec les
tenues locales et en apprenant les danses traditionnelles. Nous
pouvons penser que Madame O., face à cette mère fragilisée,
déprimée et éloignée géographiquement, a cherché auprès de sa
belle-famille non seulement un substitut maternel mais aussi
une reconnaissance de sa belle-famille. Cela c’est manifesté
par un surinvestissement affectif et à cette « hyper adaptation »
à une autre culture. Madame O. cherchait une image maternelle réconfortante auprès de sa belle-famille, et a de son côté
donné l’image d’une fille parfaite, comblant toutes leurs attentes.
Lorsque Madame O. raconte son séjour au Maroc avec sa fille,
elle nous dira s’être sentie décalée et en difficulté face à la
culture marocaine. Leur petite fille s’est trouvée au centre de
toute l’attention, et a été accueillie de façon traditionnelle, avec
de nombreux cadeaux, notamment de bijoux orientaux en or. Elle
s’est alors sentie dépossédée de son enfant, ne trouvant plus sa
place de mère auprès de sa fille, ni celle de femme auprès de son
mari et de belle-fille voire de fille au sein de cette belle-famille,
tournés vers le bébé. Ici, s’articulent la dimension identitaire, la
question de trouver une nouvelle place de mère, mais également
le mouvement agressif à l’égard de sa propre fille, qui lui prend
la place qu’elle occupait autrefois. Madame O. nous dit avoir
perdu sa place de fille, et ne parvient pas dans cet environnement
culturel nouveau, à prendre sa place de mère. Nous voyons dans
quelle confusion identitaire notre patiente s’est trouvée.
7. L’hospitalisation ou l’ébauche d’un travail de
séparation-individuation
Le travail au cours de l’hospitalisation permet d’aider la
patiente à amorcer un travail de séparation et d’autonomisation,
en se distanciant de sa confusion identitaire et générationnelle.
L’hospitalisation de Madame O. en service d’adulte et la séparation d’avec sa fille lui donnent l’occasion de reprendre sa place
de fille et de femme. Les remémorations infantiles ont pu être
verbalisées et élaborées. L’autorisation des visites du mari participe à la restauration de son identité féminine. Le choix de
l’hospitalisation en milieu adulte a donc toute son importance,
une séparation initiale avec sa fille aidant Madame O. à matérialiser cette individualisation tout en protégeant à la fois la mère
et la fille de possibles mouvements agressifs, fréquents dans les
psychoses du post-partum. Ce mouvement d’individualisation
s’illustre dans son jeu devant le miroir autour de la couleur de
ses yeux. Madame O. a les yeux bleus, et sa fille les yeux marrons. La couleur des yeux correspond en effet à un marqueur
corporel de la filiation. Selon Guyotat [33], « le lien de filiation
peut être défini comme ce par quoi un individu se situe et est situé
par rapport à ses ascendant et descendants réels et imaginaires ».
Il implique les ascendants et les descendants qui sont psychologiquement toujours en interférence, la construction que le sujet
fait lui-même de sa propre filiation, et l’intrication de la réalité et
de l’imaginaire dans le lien de filiation, c’est-à-dire l’ensemble
des croyances et des mythes qui s’édifient autour de ce lien. Le
corps porte les marques de la filiation. Cela se traduit par la transmission de marques corporelles comme la couleur des yeux. La
filiation constitue une grille porteuse de transmissions. Les différents liens de filiation fonctionneraient comme des vecteurs de
transmission de contenus psychiques entre les générations. Cette
transmission s’appuie sur le mécanisme d’identification. Guyotat [34,35] décrit la psychose puerpérale comme une forme de
délire de filiation projeté sur la descendance. Avec la grossesse,
apparaît le fantasme de filiation narcissique solitaire, unisexué,
souvent orienté sur la descendance. Représentation imaginaire
d’une filiation corps à corps, métonymique, elle dénie le tiers
paternel. Le père n’est pas situé dans le langage, ni représenté
dans la fécondation. L’enfant est la duplication ou un complément de la mère. Descendance née de l’inflation narcissique, elle
s’accompagne du fantasme de mort de l’enfant réel. La présence
réelle du père va permettre de limiter ces fantasmes. Le travail
de désillusion consiste à abandonner le fantasme de redoublement narcissique, au profit de la reconnaissance progressive d’un
enfant réel, né des deux parents.
La patiente cherchait donc, au travers du jeu de miroir, à
vérifier une filiation, un prolongement maternel, mais aussi la
M. Mokrani et al. / Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 60 (2012) 131–137
marque de sa différenciation entre avec sa fille, qui a les yeux
marron comme son père. La différenciation au niveau corporel
est un marqueur important car elle réintroduit le père et fait tiers
dans la relation mère–fille.
La séparation durant cette hospitalisation permet encore à la
patiente d’exprimer l’ambivalence de ses sentiments vis-à-vis
de sa fille. Dans un mouvement de colère, elle déchire la photo
de sa fille. La photo déchirée, manifestation clinique agressive,
correspond à l’expression de sa rivalité vis-à-vis de sa fille.
On voit là l’ampleur du conflit psychique chez cette patiente
oscillant entre des mouvements identificatoires massifs à sa mère
et à sa fille, et un désir de séparation et d’individualisation.
L’état de la patiente s’améliorant, nous avons organisé progressivement des visites médiatisées avec sa fille, en présence
de son mari. Ses entrevues se passent bien et la patiente se stabilise progressivement. Du fait d’obligations professionnelles du
mari, les soins se sont finalement poursuivis dans une unité mèreenfant en province et nous n’avons donc pas pu suivre l’évolution
clinique de cette patiente. Cependant, ses antécédents psychiatriques personnels et familiaux, ainsi que le tableau clinique
présenté, orientent vers un diagnostic de trouble bipolaire.
8. Conclusion
Nous avons donc vu au travers de cette vignette clinique
les différents conflits psychiques pouvant survenir en période
périnatale. Les mouvements identificatoires massifs, l’image
maternelle toute puissante ainsi que les reviviscences des expériences infantiles ont entraîné chez cette patiente un vécu
dépressif durant la grossesse. L’épisode dépressif non pris en
charge, le contexte d’éloignement familial et de dépression
maternelle, associé au passé infantile carencé, ont constitué le
lit de l’éclosion délirante. La prise en charge en milieu adulte,
ainsi que la séparation initiale avec l’enfant, ont permis dans ce
cas l’élaboration autour de la question identitaire et de la relation mère-fille, avec une amorce de séparation. La patiente a pu
s’inscrire dans une filiation, retrouver une place cohérente au
sein du groupe familial, et enfin une place de mère.
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en
relation avec cet article.
Références
[1] Marcé LV. Traité de la folie des femmes enceintes des nouvelles accouchées
et des nourrices. Paris: Eds Baillière et fils; 1858.
[2] Harlow BL, Vitonis AF, Sparen P, Cnattinggius S, Joffe H, Hultman CM.
Incidence of hospitalization for post partum psychotic or bipolar episodes
in women with and without prior prepregnancy or prenatal psychiatric
hospitalizations. Arch Gen Psychiatry 2007;64:42–8.
[3] Benvenutti P, Cabras PL, Servi P, Rosseti S, Marchetti G. Puerperal psychosis: a clinical case study with follow-up. J Affect Disord 1992;26:25–30.
[4] Forty L, Jones L, McGregor S. Familiality of postpartum depression in unipolar disorder: results of a family study. Am J Psychiatry
2006;163:1549–53.
[5] Freud S. Sur la sexualité féminine. La vie sexuelle. Paris: Eds PUF; 1969.
137
[6] Sharma V. Management of bipolar II disorder during pregnancy and the
post partum period. Can J Clin Pharmacol 2009;16(1):e33–41.
[7] Kendell RE, Chalmers JC, Platz C. Epidemiology of puerperal psychoses.
Br J Psychiatry 1987;150:662–73.
[8] Brockington IF. Puerperal psychosis. In: Motherhood and mental health.
Oxford University Press; 1996. p. 200–84.
[9] Kumar R. Postnatal mental illness: a transcultural perspective. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1994;29:250–64.
[10] Spinelli MG. Postpartum psychosis: detection of risk and management.
Am J Psychiatry 2009;166(4):405–8.
[11] Sit D, Rothschild AJ, Wisner KL. A review of post partum psychosis. J
Womens Health 2006:352–68.
[12] Chandra PS, Bhargavaraman RP, Raghunandan VNGP, Shaligram D.
Delusions related to infant and their association with mother-infant interactions in post partum psychotic disorders. Arch Womens Mental Health
2006;9:285–8.
[13] Heron J, Robertson Blackmore E, Mcguineness M, Craddock N, Jones I.
No ‘latent period’ in the onset of bipolar affective puerperal psychosis.
Arch Women Ment Health 2007;10:79–81.
[14] Boyce P, Barriball E. Puerperal psychosis. Arch Womens Mental Health
2010;13:45–7.
[15] Valdimarsdottir U, Hultman CM, Harlow B, Cnattingius S, Sparen P.
Psychotic illness in first-time mothers with no previous psychiatric hospitalizations: a population-based study. PloS Medicine 2009;6(2):e13.
[16] Oosthuisen P, Russouw H, Roberts M. Is puerperal psychosis bipolar mood disorder? A phenomenological comparison. Compr Psychiatry
1995;36:77–81.
[17] Videbech P, Gouliaev G. First admissions with puerperal psychosis:
7–14 years of follow-up. Acta Psychiatr Scand 1995;91:161–73.
[18] Davidson J, Robertson E. A follow-up study of post partum illness:
1946–1978. Acta Psychiatr Scand 1985;71:451–7.
[19] Jones I, Craddock N. Bipolar disorder and childbirth: the importance of
recognising risk. Br Journ Psychiatry 2005;186:453–4.
[20] Jones I, Craddock N. Familiality of puerperal trigger in bipolar disorder:
results of a family study. Am J Psychiatry 2001;158:913–7.
[21] Munk-Olsen T, Laursen TM, Pederson CB, Mors O, Mortensen P. Family
and partner psychopathology and the risk of postpartum mental disorders.
J Clin Psychiatry 2007;68:12.
[22] Jones I, Hamshere M, Nangle JM, Bennett P, Green E, Heron J, et al.
Bipolar affective puerperal psychosis: genome-wide significant evidence
for linkage to chromosome 16. Am J Psychiatry 2007;164:1099–104.
[23] Coyle N, Jones I, Robertson E, Lendon C, Craddock N. Variation at the
serotonin transporter gene influences susceptibility to bipolar affective
puerperal psychosis. Lancet 2000;356:1490–1.
[24] Bydlowski M. La transparence psychique de la grossesse. Eds Études
Freudiennes; 1991.
[25] Racamier PC. De psychanalyse en psychiatrie. Paris: Eds Payot; 1998.
[26] Racamier PC, Sens C, Carretier L. La mère et l’enfant dans les psychoses
du post-partum. Evol Psychiatr 1961;26:525–70.
[27] Le Nestour A. Quelques réflexions sur les relations précoces entre mère
et bébé fille. In: Mères et filles, la menace de l’identique. Paris: Eds PUF
Petite bibliothèque de psychanalyse; 2003.
[28] Lebovici S. Le nourrisson. In: La mère et le psychanalyste. Paris: Le
Centurion; 1983.
[29] Bydlowski M. Je rêve un enfant. In: L’expérience intérieure de la maternité.
Paris: Eds Odile Jacob; 2000.
[30] Squire C. Et si c’est une fille ? In: Mères et filles. La menace de l’identique.
Paris: Eds PUF Petite bibliothèque de psychanalyse; 2003.
[31] Faure-Fragier S. Défaut de transmission du maternel. Absence de fantasme.
Absence de conception ? In: Mères et filles, la menace de l’identique. Paris:
Eds PUF Petite bibliothèque de psychanalyse; 2003.
[32] Bydlowski M. La dette de vie. In: Itinéraire psychanalytique de la maternité.
Paris: Eds PUF Le Fil Rouge; 1997.
[33] Guyotat J. Filiation et puerpéralité. In: Logique du lien entre psychanalyse
et biomédecine. Paris: Eds PUF; 1995.
[34] Guyotat J. Processus psychotique et filiation. Confront Psychiatr
1978;16:191–217.
[35] Guyotat J. Mort naissance et filiation. Paris: Eds Masson; 1980.