Apprentissage et référence - chu

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Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 60 (2012) 190–194
Point de vue
Apprentissage et référence : quelques réflexions de dix ans d’expérience
d’un
Centre référent pour trouble d’apprentissage chez l’enfant
Lessons learned from 10 years of clinical experience in a Specialized Consultation Center for
children
with learning disabilities
E.
Lenoble
Unité de psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent, service de psychologie et de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, centre référent pour les troubles
d’apprentissage,
hôpital Sainte-Anne, 1, rue Cabanis, 75014 Paris, France
Dix ans ont passé depuis la création des « Centres référents
pour
le diagnostic et la prise en charge médicale des troubles
spécifiques
d’apprentissage chez l’enfant », les lignes qui suivent
inviteront
le lecteur à partager nos réflexions autour de cette
nouvelle
organisation, et à mettre nos hypothèses de travail à
l’épreuve
du temps et de l’expérience [1].
1.
Rappel du contexte général
1.1.
Mars 2001
Un
plan interministériel « en faveur des enfants atteints d’un
trouble
spécifique du langage oral et écrit » est rendu public,
trois
ministères ont travaillé ensemble, cinq axes de travail ont
été
dégagés, 28 mesures sont annoncées. . . et pour la plupart
soutenues,
y compris financièrement.
1.2.
Mai 2001
Concrétisation
d’une des mesures de ce plan, sous forme de
la
parution d’une circulaire [2] appelant des services hospitaliers
spécialisés
à se porter candidats pour « être identifiés » Centre
référent
pour le diagnostic et la prise en charge médicale des
troubles
spécifiques d’apprentissage du langage oral et écrit.
Toute
une série de Centres référents sont ainsi constitués
et
repérés sur l’ensemble du territoire franc¸ais, hébergés pour
moitié
dans des services de neuropédiatrie, et pour moitié dans
des
services de pédopsychiatrie, avec deux exceptions (deux
services
d’ORL sont crédités de cette identification).
Adresse e-mail : [email protected]
Ce plan, national, vient dans des circonstances particulières
dont
il faut rappeler quelques caractéristiques :
•
la montée importante de la pression et des interrogations
concernant
les « enfants dys » : dysphasiques, dyslexiques,
dysorthographiques,
dyspraxiques, dyscalculiques. . .toutes
catégories
diagnostiques en pleine expansion ;
•
la place décisive des associations de parents d’enfant « dys » ;
•
la demande que l’institution scolaire formalise et pro-
pose
un régime particulier pour ces enfants « dys » et
évite
ainsi le plus possible les parcours chaotiques et dou-
loureux
d’enfants, crédités par ailleurs d’intelligence et
d’appétence
pour apprendre, mais dont les « troubles spé-
cifiques
d’apprentissage » rendent l’avenir scolaire plus que
sombre
;
•
une forte demande de reconnaissance, de nomination et de
catégorisation
de ces troubles «
dys » [3].
Le
moyen privilégié pour obtenir cette demande de reconnais-
sance,
principalement adressée à l’institution scolaire a été celui
d’une
objectivation médicale des troubles, c’est-à-dire d’une
catégorisation
spécifique, distinguant les enfants « dys » des
enfants
porteurs d’autres pathologies (celles dite « mentales »
principalement),
en s’appuyant sur les références venues de la
neurologie
et neuropsychologie, comme disciplines reines du
«
spécifique ».
Il
faut rappeler qu’avant cette nouvelle organisation planifiée
au
niveau interministériel, il était proposé assez classique-
ment,
aux enfants rencontrant des difficultés d’apprentissage,
de
rencontrer tout d’abord le psychologue scolaire, puis éven-
tuellement
de bénéficier du soutien du Réseau d’aide aux élèves
en
difficulté (RASED). Une orientation vers une orthophoniste,
0222-9617/$ – see front matter © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.neurenf.2011.11.002

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une équipe de Centre médico-psychologique (CMP) ou de
Centre
médicopsycho-pédagogique (CMPP) pouvait ensuite
être
proposée si ces mesures de première intention ne suffisaient
pas.
En
résumé, la parution du plan interministériel de
2001
témoigne du fait que les lignes de force traditionnelles
organisant
les divers domaines de compétences (pédagogique,
éducatif,
thérapeutique. . .) sont interrogées : des groupes de
pression
se constituent, les débats sont ouverts.
Dix
ans après, en 2011, que pourrait-on dire ? Les lignes de
force
ont effectivement bougé. . .
Les
pédopsychiatres se sont interrogés sur leur place
[4],
les psychopédagogues également [5], les neuropédiatres
s’interrogent
à leur tour. Une première journée « d’assises natio-
nales
des Centre référents des troubles du langage » est d’ailleurs
prévue,
à leur initiative, fin novembre 2011.
Le
nombre de demandes de « bilan en Centre référent » ne
cesse
d’augmenter, la notion de spécificité des troubles y est
régulièrement
interrogée [6]. L’afflux des demandes aboutit à
un
allongement inquiétant des délais d’attente, de sorte qu’à
l’heure
actuelle, la situation semble tout à fait déraisonnable.
2.
2001–2011
: dix ans de bouleversements. . .
À
l’école :
•réduction
drastique, voire disparition du système des
RASED
;
•disparition
des « classes de perfectionnement »,
« classes
d’adaptation
»,
« classes de transition » etc. . .et du système
d’orientation
correspondant (CCPE, CCSD : commissions
d’orientation
sous la responsabilité d’un inspecteur de
l’Éducation
nationale) ;
•
apparition et multiplication importante des Classe d’inclusion
scolaire
(CLIS), Unité pédagogique d’inclusion (UPI) et
Unité
localisée d’inclusion scolaire (ULIS) et d’un nouveau
système
d’orientation, par la Maison départementale des per-
sonnes
handicapées (MDPH), qui n’est plus du ressort de
l’Éducation
nationale, mais de l’organisation départementale
des
Conseils Généraux en matière de soutien aux politiques
en
faveur des personnes handicapées ;
•
apparition des « enseignants référents », « interface » entre
l’école
et la MDPH
•
entrée en force des auxiliaire de vie scolaire (AVS) dans le
monde
scolaire.
Dans
le champ de la santé :
•
multiplication des diagnostics « dys » et des recours aux
Centres
référents, non pas tant du côté de la référence, que
du
côté d’une expertise destinée à éclairer la prise de déci-
sions
(ouverture d’un dossier MDPH, orientations scolaires,
mesures
de compensation : tiers-temps supplémentaire aux
examens,
ordinateur, aides financières. . .) afin que le sys-
tème
d’intégration, puis d’« inclusion » prévu pour scolariser
les
élèves « dys », relevant désormais de la MDPH, puisse
fonctionner
;
•
confirmation de l’approche « catégorielle » de la clinique, qui
se
décline désormais en « trouble » : de la communication
orale,
de l’attention, des acquisitions scolaires, qualifiés de
«
spécifique » selon la CIM 10, mais pas selon le DSM. . .
•
à chaque trouble ainsi découpé, spécifié, correspondrait son
remède,
lui aussi pris dans ce système d’isolation : la multipli-
cation
et la sur-spécialisation des outils d’investigation ainsi
que
des techniques de remédiation, apportent d’un côté pré-
cision
et rigueur, mais tendent malheureusement d’un autre
côté
à négliger la complexité et l’exigence de synthèse à
mener
pour ne pas perdre de vue la globalité d’une problé-
matique
chez un enfant, sa famille et les conditions de son
environnement
;
•
la médicalisation de l’étape « qualification diagnostique »
porte
sur l’exigence d’une évaluation la plus objective pos-
sible
du trouble catégorisé (mesures chiffrées), et semble aller
de
pair avec un glissement des engagements thérapeutiques
au
long cours vers le champ du handicap.
Dans
le champ du handicap :
•
élaboration et publication de la loi de 2005 [7] où figure une
définition
du handicap (ce qui n’était pas le cas dans la loi
précédente,
datant de 1975) ;
•
bouleversement complet du paysage et des modes de prise en
charge
pour les « dys »;
•
création des MDPH ;
•
inscription et reconnaissance MDPH indispensable pour
déclencher
et soutenir toute orientation en classe spéciali-
sée,
ou toute mesure de soutien désormais assimilée à une
«
mesure de compensation » ;
•
développement des services de soins spécialisés à domicile
(SESSAD)
(constitués de professionnels spécialisés pou-
vant
intervenir sur le lieu scolaire) et des AVS (personnel
temporaire
disposant d’une sensibilisation, mais non d’une
formation
professionnelle spécialisée) accompagnant l’enfant
ou
le groupe directement en situation de classe ;
•
des mesures d’aide financière, rapportées au handicap de
l’enfant
et non plus à l’acte de prise en charge, sont
proposées
à la fois pour financer des suivis par les profession-
nels
spécialisés ne disposant pas de tarification de sécurité
sociale
pour leurs actes (psychologues, psychomotriciens,
ergothérapeutes.
. .), et pour financer des scolarisations en
privé
dans des écoles à petits effectifs se spécialisant dans
les
« dys ».
3.
Quelles articulations de travail pouvons-nous faire
fonctionner
avec ces nouveaux dispositifs organisant le
monde
scolaire, celui des soins et celui du handicap ?
La
clinique des troubles d’apprentissage nous indique cela :
le
sujet embarrassé avec les apprentissages trouvera toujours un
moyen
de se faire entendre et d’écrire ce qui le gêne, quel que
soit
le vocabulaire mis à sa disposition pour qualifier ses troubles
(scientifique,
médical, pédagogique, social. . .). Ce sera sa fac¸on

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à lui de témoigner de ce qui l’empêche de fonctionner dans son
accès
aux savoirs.
Le
pari de lire la clinique selon les apports théoriques venus
de
la psychanalyse, s’il n’a rien perdu de sa légitimité lorsqu’il
est
question d’éclairer la psychopathologie, doit se confronter
à
la multiplicité des théories et des savoirs appelés maintenant
au
secours des enfants en panne avec les apprentissages. Cette
réalité,
en forme mosaïque, a des effets :
•un
certain effet de position de résistance et de méconnais-
sance
mutuelle entre des équipes se référant à des horizons
théoriques
et pratiques très éloignés les uns des autres ;
•
un effet d’éclatement et de dispersion auprès des enfants et
des
familles qui se voient attribuer toutes sortes d’étiquettes
diagnostiques,
qui reflètent beaucoup plus l’orientation théo-
rique
et la formation des praticiens qu’ils ont consultés que
l’état
clinique de l’enfant lui-même ;
•
une interrogation sur ce qui fait référence, dans un paysage où
la
multiplication des références donne l’impression qu’il faut
surfer,
comme sur cette formidable et incontournable toile
que
constitue Internet. . .
Nous
devons soutenir la notion de « Référence », indispen-
sable
à l’émergence d’un sujet humain, doué d’identité et de
parole
et tout aussi indispensable à l’émergence d’un système
d’inscription
quel qu’il soit. Désormais la « Référence
» est
plu-
rielle.
Nous sommes tous amenés à parler plusieurs langues,
à
croiser nos analyses et nos lectures pour avancer dans nos
réflexions
et dans nos propositions thérapeutiques.
Une
organisation des soins tout à fait officiellement désignée :
«
Centre référent pour les troubles d’apprentissages du langage »
semble
de ce point de vue, concernée au premier chef, par ces
questions.
Pour
nous orienter dans ce nouveau paysage, nous pouvons
nous
appuyer sur un élément quasi-structurel : les réponses pro-
posées
par les dispositifs actuels s’organisent selon trois termes,
trois
forces en présence, trois registres d’appartenance (Édu-
cation
nationale, Santé, Personnes handicapées). Oserions-nous
penser
« trois consistances », en référence aux apports théoriques
issus
de la psychanalyse et des élaborations topologiques qu’elle
propose
? Une logique ternaire semble toujours plus intéres-
sante
et plus propice à la mise au travail. C’est bien ce que
nous
apprend la clinique et les variations infinie de la structure
œdipienne.
. .
Enfin,
puisque nous sommes dans le registre du tiers et de
l’appel
à la référence, il convient de prendre la mesure de
l’importance
de l’inscription sociale vectorisée par la scolari-
sation
et l’entrée dans la culture écrite : l’école est obligatoire,
l’acquisition
des apprentissages fondamentaux : lire, écrire,
compter.
. . est attendue chez tous les enfants d’une classe d’âge.
Cette
anticipation et ce crédit faits aux enfants portent tout autant
l’enfant
lui même que sa famille et bien sûr ses enseignants. C’est
bien
là la valeur d’une inscription : donner une place d’apprenant
à
un enfant, lui en indiquer la valeur et la reconnaissance qui en
découle.
4.
Une illustration clinique
À
titre d’exemple d’une trajectoire de soins et de scolari-
sation
représentative de ce nouveau paysage, citons le cas de
cet
adolescent de 14 ans, non lecteur, maintenu dans le circuit
dit
« normal » par
la décision de ses parents. Il a traversé tout
le
primaire sans acquérir la lecture et fréquente actuellement
une
classe de collège banal. Le monde scolaire semble s’être
aménagé
autour de cette position de résistance pour le moins
impressionnante.
Cet
adolescent, dont les différents bilans ne laissent aucun
doute
quant à la qualité de ses ressources intellectuelles, béné-
ficie
en classe du soutien d’une AVS, il suit régulièrement le
programme
thérapeutique et pédagogique mis en place autour
de
lui, mais aucune évolution n’est perceptible, et les interve-
nants
s’inquiètent. . . le dispositif proposé serait-il une fac¸on de
cautionner
un système de dérogation sans fin à la loi scolaire ?
L’ombre
d’une complaisance au symptôme, qui irait contre les
intérêts
de cet adolescent, plane dans les esprits. . .
Mais
voilà, dans le trio collégien non lecteur, professeur de
mathématique
et AVS-secrétaire censée ne faire que lire et écrire
les
problèmes de mathématiques soumis au raisonnement de
l’adolescent,
une faille apparaît. Le professeur de mathéma-
tique
s’adresse ostensiblement à l’AVS du jeune homme lors
des
tâches de mathématiques, et celui-ci enrage d’être mis de
côté
de cet échange. . .et se met enfin à revendiquer une place
d’élève.
. .
L’exclusion
d’un terme du trio soutenant la structure, fami-
liale,
soignante, scolaire, est une constante de l’histoire de
ce
garc¸on, ce sont des éléments qui avaient pu être repé-
rés,
mais jamais vraiment travaillés. . .
et c’est finalement en
pleine
situation scolaire tout à fait officiellement aménagée selon
les
nouvelles dispositions école/MDPH/Centre référent, qu’un
changement
de position décisif et authentique semble avoir pu
enfin
émerger du côté de l’adolescent.
C’est-à-dire
qu’à partir d’un fait tout à fait banal : un élève
«
dys », intégré comme il se doit, dans le circuit « normal » avec
le
soutien d’une AVS, un évènement s’est produit : quelque
chose
d’une inscription aurait-elle pu enfin fonctionner ?
C’est
ainsi que nous pouvons avancer cette hypothèse que la
clinique
quotidienne nous suggère bien souvent : la mission d’un
Centre
référent pour les troubles du langage oral et écrit serait-
elle
de favoriser l’émergence de toutes formes de « surfaces
d’inscription
» ?
Les
troubles d’apprentissage peuvent-ils être pensés comme
des
troubles de l’inscription, repérables selon plusieurs niveaux
et
grilles d’analyse ?
5.
Apprentissages, traces et surfaces d’inscription
Depuis
les années 1980, l’essor spectaculaire des neuros-
ciences
semble principalement s’être organisé autour de cette
question
fondamentale : qu’est-ce qui, dans l’architecture neu-
ronale
éminemment complexe et hiérarchisée propre au système
nerveux,
fait trace de l’expérience, qu’elle soit somatique, sen-
sorielle,
émotionnelle, cognitive, qu’elle parvienne ou non à la
conscience
[8]. . .
quels seraient les circuits d’inscription et de

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représentation convoqués, comment s’organisent-ils, comment
se
modifient-ils, comment évoluent-ils. . .Il s’agit dans ces tra-
vaux
d’approcher au plus près de la trace somatique, celle portée
par
le tissu même du cerveau et dont la signature est recherchée
au
plan électrophysiologique, chimique, moléculaire. . .pour
tenter
de relier ces observations à celles issues de la clinique
(neurologique
ou psychiatrique) ou du fonctionnement habituel
de
sujet examiné à titre expérimental. Nombre d’hypothèses et
de
propositions sont actuellement au travail dans ce champ de
recherche
[9]. . .
Si
l’on se situe dans le registre de la psychopathologie telle
qu’elle
est travaillée et traversée par les concepts issus de la psy-
chanalyse,
les symptômes des patients, de même que les rêves
de
tout un chacun, seraient des formations d’un système de pen-
sée
particulier à déchiffrer. Freud, à ce sujet, a écrit des textes
incontournables,
le travail de « déchiffrage » qu’il y propose,
insiste
sur la dimension d’écriture, propres aux productions de
l’«
appareil psychique » [10], appareil supposé se constituer à
partir
de plusieurs niveaux « d’enregistrements » des percep-
tions
(internes ou externes). C’est-à-dire, que là déjà, étaient
interrogées
les questions de traces, de mémoire et d’inscription.
Quelles
seraient donc les surfaces qui permettraient de telles
inscriptions
? Comment se fabriquent-elles ? De quelle matière
sont-elles
faites, à quel registre appartiennent-elles ?
Les
hypothèses, avancées par ces chercheurs et ces prati-
ciens
venus de siècles et d’horizons différents, insistent sur
un
point crucial : celui de la constitution d’un lieu (somatique,
psychique)
susceptible de permettre l’émergence des représen-
tations
mentales, de la pensée, de la mise en mots. . . C’est en
référence
à ces hypothèses, et en articulation à notre clinique
quotidienne
de Centre Référent, que nous avons organisé notre
piste
de réflexion autour de la notion de surfaces d’inscription,
destinée
à recevoir des traces qui elles-mêmes appelleront une
lecture.
Un alphabet et un code seront requis pour mettre en place
cette
lecture des symptômes rassemblés sous le terme « troubles
d’apprentissage
». Une certaine dimension d’arbitraire sera alors
inévitablement
convoquée dans un premier temps pour caté-
goriser
et organiser ce regard clinique. Les interprétations, les
hypothèses
sur le sens viendront dans un second temps, dis-
tinct
du premier. C’est le processus même de toute lecture
[11].
. .
6.
Les lettres : un cas d’école
Nous
voudrions souligner maintenant un aspect que nous
rencontrons
régulièrement dans cette clinique de la non-entrée
dans
la langue écrite : le traitement infligé aux lettres, celles de
notre
alphabet apparemment si concis (26 lettres) et si simple à
manipuler.
. . Ce sont elles que les enfants attaquent, déforment,
refusent,
collent, segmentent. Ils ne les reconnaissent pas, ils ne
veulent
s’en servir que pour éventuellement les dessiner, mais
surtout
pas pour les articuler entre elles dans un élan moteur qui
nous
ferait parler d’écriture, et encore moins pour les déchif-
frer,
les assembler et former des mots susceptibles d’être lus. . .
Quelque
chose de l’opération de décollage, de différenciation
et
d’articulation propre au travail de la symbolisation semble
ne
pas pouvoir se faire. Apprendre le langage écrit suppose
que
le trajet de la symbolisation [12] a pu être mené à bien :
traces
et surfaces d’inscription doivent être ainsi apprivoisées
et
rendues fonctionnelles pour que l’enfant accepte d’entrer à
nouveau,
selon le Code de l’écrit, dans la langue qu’il s’est déjà
approprié
oralement.
Le
patient et passionnant travail fait depuis de longues années
dans
notre équipe autour de l’écriture [13] semble remettre tou-
jours
sur le métier ce point d’origine, cet ombilic de l’inscription
pourrait-on
dire : l’enfant osera-t-il laisser une trace de lui
sur
une feuille ? Sa main pourra-t-elle conduire le crayon,
osera-t-elle
appuyer sur la mine suffisamment pour marquer sans
pour
autant écraser le crayon ou trouer le papier ? Acceptera-t-
il
de jeter un œil au résultat, à sa production ainsi séparée de
lui
et offerte au regard, le sien et celui de l’adulte présent à ses
côtés
?
Actuellement,
c’est le qualificatif « dyspraxie » qui vient au
secours
de ces enfants embarrassés avec l’écriture, selon le
raisonnement
suivant : la dyspraxie est un trouble spécifique
de
la coordination motrice, elle touche la capacité à acqué-
rir
et à automatiser des procédures d’apprentissage de gestes
complexes,
organisés et hiérarchisés selon une visée plus
ou
moins symbolique. Une maladresse, des difficultés
d’organisation
visuomotrice sont classiquement décrites dans
le
tableau clinique, de même qu’une « vilaine écriture », une
«
dysgraphie ». Une très récente étude [14] sur l’identification
de
critères diagnostiques concernant les dyspraxies développe-
mentales
(TAC) interroge avec rigueur ce point, et souligne que,
si
l’écriture est régulièrement touchée dans ces tableaux cli-
niques,
ce serait plutôt à mettre sur le compte d’une immaturité
de
l’enfant que d’une « dysgraphie » à proprement parler.
Mais
en pratique, par un retournement aussi habituel que
peu
rigoureux, voici ce qui se passe couramment : cet enfant
écrit
mal, il est fort probable qu’il souffre de dyspraxie. . . Que
peut-on
lui proposer en situation scolaire ? une AVS-secrétaire ?
une
dispense de devoirs écrits ? un ordinateur muni de logiciels
adequat
?
Ces
mesures sont bien sûr de l’ordre de l’adaptation, guidées
par
une logique de contournement d’une fonction empêchée de
fonctionner
: l’AVS-secrétaire fera alors fonction de suppléance
et
l’enfant ainsi « soulagé » s’appuie, se repose sur la fonction
écriture
de son AVS. La dispense de devoirs écrits convoquera
des
questions fort délicates quant au rapport à la règle scolaire
en
tant principe général : à titre « dérogatoire
», l’enfant peut
passer
outre la règle de la classe, mais il y aura un prix à payer :
«
l’inscription » du côté des divers PAI, PPS et de la MDPH. . .
Quant
à la proposition de passage par l’ordinateur, elle ouvre
des
questions très intéressantes [15] : un texte lu sur ordina-
teur,
brillant sur un écran, verticalisé, découpable, modulable,
aménageable
à merci, ne fait pas du tout appel au même sujet
lecteur/scripteur
qu’un texte écrit ou imprimé sur un papier.
La
surface d’inscription, de même que les modalités de cette
inscription
comptent. . . Lorsqu’une lettre numérisée apparaît à
l’écran,
elle est déjà formée, elle n’est ni malléable ni défor-
mable,
mais récusable, effac¸able et remplac¸able, sans laisser
de
traces ni de ratures, sur simple commande (clavier ou
«
souris »). . . toute chose impossible avec l’écriture manuscrite,
où
les lettres tracées sur le papier sont passées par toutes les

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E. Lenoble / Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 60 (2012) 190–194
articulations corporelles du scripteur, les ratures sont inscrites,
comme
témoins du chemin de sa pensée.
Alors,
ce fameux sujet qui ne veut pas s’écrire ni lais-
ser
de trace, si ce n’est dans une « vilaine écriture », serait-il
feinté,
court-circuité par le dispositif numérique de l’ordinateur ?
Est-ce
une voie intéressante ? La clinique nous en dira sûrement
quelque
chose. . .
7.
Pour conclure
Les
réflexions et interrogations présentées dans ce texte
sont
partielles, et témoignent d’un processus en cours. Elles se
veulent
une invitation à ouvrir des pistes de travail.
En
effet, les notions de référence, de langue et
d’apprentissage
font appel à une telle multitude de champs
de
compétence organisés selon des histoires et des lois bien
différentes,
que passer de l’un à l’autre relève souvent d’une
expérience
proche du plurilinguisme.
Pourrons-nous,
saurons-nous mettre nos différentes langues,
nos
différents registres de connaissances en réseau, les articuler
et
les faire fonctionner selon un modèle qui se référerait plus au
métissage
qu’à l’impérialisme ?
L’aventure
des « Centres référents pour troubles du langage »
peut-elle
contribuer à ce processus ?
Nos
jeunes patients tout autant que nous même en avons bien
besoin.
. .
Déclaration
d’intérêts
L’auteur
déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation
avec
cet article.
Références
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