importance du traitement anti-hypertenseur dans

Médecine d'Afrique Noire : 1998, 45 (8/9)
Quant à la morbidité, elle est importante, puisque sur les 880
survivants, un quart reste en milieu médicalisé, un quart a
besoin d’aide pour les tâches quotidiennes à domicile et seul
un tiers des patients retrouvent leur état antérieur.
Il est bien évident que sous les Tropiques, ces données doi-
vent être discutées et nuancées, mais les mêmes problèmes
fondamentaux se posent et c’est ainsi que nous aborderons
successivement :
. le risque vasculaire cérébral dans l’hypertension arté-
rielle (HTA),
. l’importance du traitement de l’HTA dans la prévention
des AVC,
. l ’ H TA et ses conséquences vasculaires cérébrales en
Afrique,
. les conclusions thérapeutiques qui s’imposent.
1 - HYPERTENSION ARTERIELLE ET
RISQUE VASCULAIRE CEREBRAL (5)
L’hypertension artérielle est considèrée comme le plus
puissant des facteurs de risque des AVC, quel qu’en soit le
type, ischémique ou hémorragique, ainsi que d’autres
complications vasculaires cérébrales.
On considère qu’entre la moitié et les 3/4 des AVC tou-
chent des sujets précédemment hypertendus, et on sait que
le traitement de l’HTA réduit ce risque de complications.
Nous disposons de l’étude de Framingham débutée il y a
plus de 40 ans et dont les résultats sont régulièrement pu-
bliés. Il s’agit d’une population de 5000 hommes et fem-
mes initialement âgés de 30 à 62 ans et indemnes alors de
maladie cardio-vasculaire, qui ont pu être suivis régulière-
ment depuis cette époque. La dernière publication parue en
janvier 1994 dans Stroke permet notamment d’apprécier
l’intérêt du traitement antihypertenseur (9).
Sont considérés comme hypertendus les sujets dont la pres-
sion artérielle (PA) est supérieure à 160 mm Hg pour la
systolique et 95 mm Hg pour la diastolique.
Le tableau issu de ce travail estime la probabilité d’un AVC
en fonction des deux facteurs principaux que sont l’âge du
IMPORTANCE DU TRAITEMENT ANTI-HYPERTENSEUR
DANS LES ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX
SOUS LES TROPIQUES
M. COLLARD
Service de Neurologie, Neuropsychologie et Explorations Fonctionnelles
des Epilepsies, Hôpitaux Universitaires, 67091 Strasbourg Cedex (France)
Présenté en partie au Deuxième congrès International de Neurologie
Tropicale, Limoges 21-23l septembre 1994, organisé par l’Institut
d’Epidémiologie Neurologique et de Neurologie Tropicale (Professeur
Michel DUMAS)
Dans les pays industrialisés, on estime que les accidents
vasculaires cérébraux (AVC) sont à l’origine de 10 à 12 %
des décès après 65 ans ; s’ils représentent la 3ème cause de
mortalité, les AVC sont la 1ère cause de morbidité dans
cette tranche d’âge. Leur retentissement socio-économique
est très important et appelle donc la mise en place d’une
politique de prévention efficace.
Le travail de BONITA (6) permet de faire une estimation
de la fréquence et du pronostic des AVC à partir des
données de la population néo-zélandaise. La fréquence des
décès est élevée, puisqu’il y avait 720 décès sur 1600 AVC.
RESUME
Dans le monde, les Accidents Va s c u l a i res Cérébraux
(AVC) sont responsables d’un mortalité et d’une morbi-
dité élevées. Le retentissement socio-économique de
cette pathologie re q u i e rt le mise en place de mesure s
préventives. L’hypertension artérielle (HTA) est l’un des
plus fréquentes facteurs de risque reconnus.
Dans les pays industrialisés, de nombreuses études ont
été menées sur l’efficacité de traitement antihyper-
tenseur dans la prévention d’un AVC. Les résultats ont
montré une diminution de l’incidence des AVC après la
prise d’un traitement antihypertenseur, sans cependant
un parallélisme strict entre la prise en charge des hyper-
tendus et les modifications de l’incidence.
Sous les tropiques, l’HTA touche en moyenne 15 à 20 %
de la population. Elle entraîne environ 1/3 des affections
cardio-vasculaires. Il s’agit d’une affection particulière-
ment grave en Afrique Noire car elle toucherait une
p ro p o r tion élevée des enfants. L’augmentation de la
tension serait surtout liée à l’âge, au poids et à l’envi-
ronnement social. La stratégie thérapeutique est basée
d’abord sur les règles hygiéno-diététiques car les traite-
ments pharmacologiques (diurétiques, ß bloquants,
inhibiteurs de l’enzyme de conversion, inhibiteurs cal-
ciques) sont coûteux et donc difficiles d’accès dans
certaines zones tropicales.

Médecine d'Afrique Noire : 1998, 45 (8/9)
sujet et son chiffre tensionnel, en subdivisant la population
des hypertendus selon qu’ils sont ou non traités. La proba-
bilité de faire un AVC dans les 10 ans sera de 3 à 88 %
suivant le nombre de points additionnés.
Par exemple, un fumeur (3 points) présentant une histoire
vasculaire (4 points) avec hypertrophie ventriculaire gau-
che (5 points), âgé de 66 à 68 ans (4 points), hypertendu
non traité ayant une PA systolique de 166 à 175 mm Hg (7
points), additionne donc 23 points et son risque est de 52
%. Une HTA traitée doit l’être efficacement pour diminuer
le risque d’AVC.
Les études épidémiologiques récentes ont montré que la
diminution de l’incidence des AVC est la conséquence
d’un meilleure prise en charge du traitement, le nombre de
décès attribués à ces AVC ayant diminué d’environ 50 %
au cours de la période 1950-1980 dans les pays indus-
trialisés.
Il convient, toujours d’après l’étude, de Framingham, de
noter que si le rôle du traitement de l’HTA est très impor-
tant, il n’y a pas de parallélisme strict entre les modifica-
tions de l’incidence et l’amélioration de la prise en charge
des hypertendus, d’autres facteurs intervenant comme
l’ancienneté de l’HTA, l’efficacité du traitement, les fac-
teurs de risques associés et…le meilleur diagnostic notam-
ment grâce à l’imagerie moderne. Les importants progrès
thérapeutiques dans le traitement de l’infarctus du myo-
carde et la réduction de la mortalité des patients corona-
riens amènent de plus en plus de malades à être en situa-
tion de faire un AVC.
Il faut insister sur le danger des HTA limites, dont nous
verrons plus loin l’importance en Afrique, notamment chez
l’enfant. On estime l’HTA limite pour une systolique située
entre 140 et 159 mm Hg.
Dans le New England Journal of Medicine, A. SAGIE (17),
en décembre 1993, à partir de l’étude de Framingham, a bien
montré que les sujets présentant une HTA limite devenaient
pour 80 % d’entre eux hypertendus après 20 ans, alors que
pour la population témoin, seuls 45 % des sujets deve-
naient hypertendus. Après 34 ans de suivi, le risque d’AVC
était significativement augmenté (risque relatif : 1,41),
comme d’ailleurs le risque de cardiopathie (risque relatif :
1,47) et de décès (risque relatif : 1,57).
Si l’HTA est un facteur important d’AVC de nature isché-
mique ou hémorragique, son rôle doit être souligné dans la
survenue et l’évolution des sténoses carotidiennes, dans
l’apparition des lacunes et dans l’évolution des démences
vasculaires.
Mais la mortalité et la morbidité sont très diff é r e n t e s
suivant les pays pour des raisons complexes, dont certaines
sont connues. On estime ainsi que la mortalité peut varier
de 40 à 250/100.000 habitants. Ainsi, dans les pays
industrialisés, les taux les plus élevés de morbidité se
retrouvent en Europe de l’Est et au Japon, alors qu’inverse-
ment, les pays nordiques, les USA et le Canada ont les taux
les plus faibles.
En France, par exemple, les zones du sud-ouest et la
Bretagne ont une morbidité nettement supérieure au reste
du pays. Enfin, dans la communauté noire aux USA, la
morbidité est deux fois et demie supérieure à ce qu’elle est
dans la communauté blanche. La morbidité est également
toujours plus élevée chez l’homme que chez la femme.
2. LE TRAITEMENT DE
L’HYPERTENSION ARTERIELLE
Le nombre d’hypertendus est difficile à préciser. En
France, on estime que sur une population d’environ
60 millions d’habitants, il existe 7 millions d’hypertendus,
dont 4 millions suivent un traitement hypertenseur. Les
chiffres en Afrique Noire sont assez comparables, puisque
BERTRAND en Côte d’Ivoire l’évalue à 14 % de la popu-
lation générale (4).
L’efficacité du traitement de l’HTA dans la prévention des
AVC est actuellement bien connue, alors que son traite-
ment est beaucoup moins efficace dans la prévention de la
pathologie coronarienne et n’en diminue pas la mortalité
totale (7).
L’ e fficacité du traitement doit-elle porter sur la PA systo-
lique ou la PA diastolique ?
Les études de Framingham portent sur la systolique, alors
que le travail de MAC MAHON (14), paru dans le Lancet
en 1990, montre à partir des 9 principales études épidémio-
logiques prospectives confrontées, que le risque vasculaire
est essentiellement en rapport avec la pression artérielle
diastolique. Il insiste sur l’intérêt de noter ce qu’il appelle
la PA diastolique “habituelle”, c’est-à-dire la PA dias-
tolique moyenne au long cours, et de ne pas se limiter à
une mesure unique en début d’étude ou encore plus lors de
la survenue d’un AVC. Si l’on retient cette PS habituelle,
on peut dire que le risque d’AVC augmente d’environ 40 %
pour toute augmentation de PA diastolique de 10 mm Hg.
L’objectif du traitement antihypertenseur est donc de faire
baisser les chiffres tensionnels en-dessous de 160/95, en
évitant de les faire baisser trop ou trop rapidement.
M. COLLARD
531

Médecine d'Afrique Noire : 1998, 45 (8/9)
Il existe d’ailleurs une divergence d’opinions entre
neurologues et cardiologues. Ceux-ci sont habituellement
plus exigeants sur les chiffres tensionnels, alors que les
neurologues qui connaissent l’importance des retentisse-
ments hémodynamiques sur des vaisseaux partiellement
sténosés avec des réserves énergétiques cérébrales limitées,
responsables notamment d’ischémie chronique et de
lésions des zones jonctionnelles frontières, surtout chez les
gens âgés, préfèrent maintenir une tension artérielle un peu
plus élevée.
La stratégie thérapeutique se base sur certaines règles
hygiéno-diététiques : régime normosodé, limitation de la
consommation d’alcool, normalisation du poids, activité
physique, etc…
Les traitements pharmacologiques sont nombreux et ont
fait la preuve de leur efficacité sur les chiffres tensionnels.
Ils doivent prendre en compte l’âge du patient, les patho-
logies associées, les contre-indications de chaque traite-
ment, notamment en fonction de leurs effets adverses et
bien sûr les facteurs économiques.
On peut relever quatre grandes classes de traitements anti-
hypertenseurs :
1. les diurétiques, qui sont efficaces mais avec un danger
d’hyponatrémie et de dyskaliémie,
2. les bêtabloquants, intéressants surtout en cas de mala-
die coronarienne associée, et chez le sujet jeune, avec
cependant le danger du risque d’insuffisance cardia-
que,
3. les inhibiteurs de l’enzyme de conversion, qui sont
efficaces chez tous, mais sont responsables de sensa-
tions vertigineuses, de chutes, nécessitent une surveil-
lance rénale et sont chers,
4. les inhibiteurs calciques, qui sont bien adaptés au
traitement de l’HTA chez le sujet âgé.
Les règles classiques sont rappelées : commencer toujours
une monothérapie, tester successivement les diff é r e n t s
types de traitement avant d’envisager un bithérapie, etc…
Il n’existe pas, à notre connaissance, de travail qui ait
précisé l’efficacité des différents types de traitement de
l ’ H TA sur la prévention spécifique des AVC. Ces traite-
ments sont efficaces et un travail de S U T TO N - T Y R E L L
(18) paru dans Stroke en janvier 1994 le montre bien : la
s ténose carotidienne évaluée par écho-doppler chez
129 sujets suivis pendant 25 mois, traités par diurétiques ou
bêtabloquants, a progressé de 40 % ou plus chez 31 % des
sujets sous placebo et seulement chez 14 % des sujets trai-
tés. Cette sténose a même régressé chez 16 % des sujets,
seulement chez les hypertendus traités.
3. HYPERTENSION ET ACCIDENT VASCULAIRE
CEREBRAL SOUS LES TROPIQUES
Un colloque s’est tenu à Abidjan en janvier 1981 sur l’HTA
(8), étude comparée chez l’Africain et l’Européen, et c’est
essentiellement à partir des travaux exposés à cette occasion
que nous pouvons présenter les résultats suivants :
. chez l’adulte, la prévalence de l’HTA étudiée dans
6 pays africains est de 11,3 % (2001/17767),
. l ’ H TA est responsable du tiers des affections cardio-
vasculaires,
. la tension artérielle augmente avec l’âge ; les conditions
socio-économiques jouent un rôle peu évident, tandis
que l’alimentation et notamment la consommation de sel
de cuisine jouent un rôle certain.
Parmi les formes cliniques de l’HTA, il faut relever :
. la fréquence des formes modérées (35 %) et surtout des
formes sévères (56 %),
. l’HTA était directement responsable de 5,7 % des décès
et parmi les complications de l’HTA, les AVC repré-
sentaient 9,2 % (l’insuffisance cardiaque 63 %).
Nous pouvons relever d’autres études dans le même
domaine :
. en 1980, GANTY (10) en Guyane Française, relève une
prévalence de l’HTA de 8 % chez les sujets de 20 à
76 ans, mais pense qu’elle est en fait sûrement plus
élevée. Il note que les AVC, notamment hémorragiques,
en représentent la complication la plus fréquente. Il note
qu’à peine 10 % des hypertendus artériels sont correcte-
ment traités,
. l’enquête Multaf-cardiologique (15) pratiquée en 1983
dans les régions du Maghreb, Sahel et des régions de
forêts, montre une prévalence de l’HTA nettement moin-
dre dans le Maghreb (17 %) que les zones de forêts et les
zones du Sahel, où elle est respectivement de 39 et
37 %. Il s’agissait d’HTA de type essentiel dans 90 %
des cas,
. la gravité de l’HTA en Afrique Noire vient d’être
récemment soulignée dans un article de la Presse Médi-
cale (13), à partir de 317 hypertendus non sélectionnés,
hospitalisés pour la première fois au Burkina Faso et
IMPORTANCE DU TRAITEMENT… 532

Médecine d'Afrique Noire : 1998, 45 (8/9)
533 M. COLLARD
analysés rétrospectivement. L’ H TA était importante
puisque chez 43 % des sujets la PA diastolique était
supérieure à 130 mmHg. Il existait au moins une atteinte
viscérale chez 73 % de ces sujets et 19 % sont décédés
lors de l’hospitalisation, malgré une normalisation ten-
sionnelle sous traitement initial chez 69 % d’entre eux,
. la fréquence des AVC représentait 1,3 % des hospita-
lisations à Yaoundé (11) sur la période du 1/6/1975 au
30/6/1979 dans les services de cardiologie et de neuro-
c h i r u rgie. Parmi ceux-ci, une HTA était connue dans
35 % des cas. Ces accidents étaient particulièrement
graves, puisque la mortalité était de 58 %. La fréquence
des HTA sévères était élevée puisque 32 % avaient une
PA systolique entre 200 et 250 et 12 % entre 250 et 300,
. le travail de IKEH (12) au Nigeria, en 1988, relève 328
AVC dans un service de médecine entre janvier 1981 et
janvier 1986, soit 5 % des hospitalisations. Les deux
tiers de ces AVC étaient hypertendus et 38 % décédèrent.
Parmi les étiologies, relevons les fréquences des
hémorragies (31 %), des thromboses 51 % et des embo-
lies 4 %.
Enfin, des données plus récentes peuvent être relevées à
partir du 6ème séminaire de l’Institut de Cardiologie
d’Abidjan, qui s’est tenu en mars 1992, concernant l’HTA.
Elle toucherait environ 20 % de la population africaine. Il
serait important d’étendre la mesure ambulatoire de la PA,
notamment par les auxiliaires médicaux. Cette HTA serait
responsable d’une morbidité d’environ 23 % et d’une
mortalité de 7 %. Concernant plus particulièrement les
AVC, leur fréquence ne diminue pas dans les populations
urbaines et l’HTA reste bien le principal facteur de risque, à
l’origine notamment de nombreux AVC de type hémor-
ragique.
Un point très important est celui de la fréquence de l’HTA
chez l’enfant noir. En Europe, on estime que l’HTA
toucherait entre 2 et 12 % des enfants (études difficiles sur
le plan méthodologique). L’enfant noir paraît également
aussi fréquemment hypertendu. Dans une enquête de 1976,
BERTRAND (2) en Côte d’ivoire, qui trouvait des chiffres
de 14 % chez l’adulte, retrouvait également des chiff r e s
élevés chez l’enfant. En 1979, chez 15.000 enfants scola-
risés de 11 à 18 ans, de différentes régions (côtière, forêt et
savane), il aboutit à des chiffres d’environ 7 % si l’on
retient la PA systolique ou la PA diastolique, de 2 % si l’on
retient les deux (3). Les lycéens d’Abidjan sont plus fré-
quemment hypertendus quand ils sont africains qu’euro-
péens.
AKINKUGBE (1) au Nigéria en 1990 aboutit à des conclu-
sions semblables chez 2590 enfants noirs, mais il relève,
outre l’augmentation de la TA avec l’âge et le poids, le rôle
de l’environnement social, les chiffres les plus élevés étant
retrouvés chez les sujets du plus haut groupe socio-écono-
mique (qui sont également les plus obèses). En comparai-
son, il note que chez les enfants :
. les enfants noirs africains ont les tensions les plus élevées,
. les enfants blancs américains ont les tensions les plus
basses,
. les enfants noirs américains ont des tensions intermé-
diaires.
4. TRAITEMENT
Au Colloque d’Abidjan de 1981 (8), dans un article de cette
même année (4) et dans son importante contribution au
livre “Cardiovascular Disease in the Tropics” paru en 1987,
BERTRAND a largement abordé le problème du traitement
de l’HTA, tant sur le plan clinique que sur ceux de la santé
publique et économique (2).
On peut ainsi résumer ses conclusions :
. l ’ H TA touche environ 14 % de la population tropicale,
jusqu’à 17 % dans certaines régions, et notamment 4 %
des enfants de 10 à 16 ans,
. la maladie hypertensive dure en moyenne 23 ans,
. le coût du traitement de l’HTA est particulièrement éle-
vé, puisque certains traitements hebdomadaires représen-
tent plus qu’un salaire mensuel… Il estime que le coût
annuel de traitement des 800.000 hypertendus de la Côte
d’Ivoire représenterait un quart du budget annuel ivoi-
rien.
Il importe donc d’envisager un traitement au moindre coût,
et les premières mesures à mettre en œuvre sont hygiéno-
diététiques, notamment le régime pauvre en sodium. La
consommation de sel est mal connue, mais tous les obser-
vateurs notent l’appétence des africains pour le sel dont la
consommation est certainement supérieure à 5 g par jour.
A ce sujet, un travail de OBASOHAN paru en 1992 rap-
porte le seuil du goût chez les Nigérians (16). Alors que la
population témoin avait une seuil de consommation chiffré
à 100, celui des hypertendus examinés était évalué à 125 ±
0,2.
L’adhésion à un régime hyposodé pose évidemment beau-
coup de problèmes notamment psychologiques.

Médecine d'Afrique Noire : 1998, 45 (8/9)
IMPORTANCE DU TRAITEMENT… 534
Notamment chez le jeune, il faut insister sur les mesures
suivantes : peu de sel, pas de tabac, contrôle pondéral, acti-
vités sportives et pas de contraception orale.
Sur le plan médicamenteux, il est recommandé de débuter
le traitement par des diurétiques, dont le rapport eff i c a -
cité/coût est le plus favorable. Dans un deuxième temps, on
peut envisager les bêta-bloquants, notamment chez le jeu-
ne, mais une certaine résistance a été relevée à leur encon-
tre chez les Noirs peut être à cause de certains de leurs
effets adverses, en particulier l’impuissance sexuelle.
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