ECG - Clinique des Grangettes
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Effets cardiovasculaires de la Ritaline Dre Caroline Menache Spécialiste FMH Pédiatrie et neuropédiatrie Pr Beat Friedli Spécialiste FMH Cardiologie et cardiologie pédiatrique Traitements du TDAH Stimulants • MPH retard ou non • Amphétamines Non stimulants • ATX (Strattera) • Agonistes α2adrénergiques: Clonidine Guanfacine • Tricycliques • Bupropion R Ritaline : méthylphénidate • Action sympathomimétique • Augmente la biodisponibilité des catécholamines (dopamine, et noradrénaline) au niveau synaptique R Strattera : atomoxétine • Action sympathomimétique • Augmente la biodisponibilité des catécholamines (noradrénaline) au niveau synaptique (inhibiteur transporteur NA) Effets cardiovasculaires du MPH et ATX: effet adrénergique • Augmentation de la FC <6 battements / min MPH et ATX • Augmentation de la TA TA syst : +3.3 mm Hg (MPH) TA diast : +1.5 mm Hg ( MPH) TA : <5 mm HG: ATX • Pas d’augmentation du QT ni autre Wilens et al, 2004,Gariba et al, 2014 anomalie ECG • Effet adrénergique • Pas d’effet cliniquement significatif • Mais pas ou peu d’étude sur les effets à long terme de ces modifications mineures Que faire ? • Delphine, 8 ans TDAH sévère: Antécédents de palpitations Mère réticente au tt de Ritaline • Stanislas 10 ans TDAH sévère sous Ritaline à hautes doses : Apparition d’une tachycardie au repos Insomnie sous tt de Ritaline . Ad tt de clonidine ? Que faire ? • Quentin 9 ans, ADD: Précordialgies à l’ instauration du tt de Ritaline • Aurore 11 ans, TDAH : HTA familiale Les premiers soucis…. Février 2006 • FDA adverse event reporting system • Morts subites chez enfants et adultes sous stimulants • Proposition du Comité « drug safety » de la FDA de « blackbox warning » concernant patients avec pathologies cardiaques (CMO, tr du rythme) • Risque associé à augmentation de la TA et de la FC ? Cardiac safety of stimulants (Winterstein et al , Pediatrics 2007) • Etude rétrospective rassurante • Augmentation de 20 % des consultations aux urgences pour plaintes cardiovasculaires • Hospitalisation pour causes cardiaques : idem que chiffres au niveau national ( USA) Circulation, 2008 AHA 2008 : recommandations I. Anamnèse personelle • Syncope, malaise surtout à l’effort • Précordialgies, dyspnée, surtout à l’ effort • Intolérance à l’ effort • Palpitations, arythmies • AP de souffle ou autres problèmes cardiaques • Virose intercurrente avec précordialgies • RAA • Médicaments autres AHA 2008 : recommandations Anamnèse familiale • Mort subite chez un jeune • « Infarctus »<35 ans • Mort subite à l’effort • Arythmies • CMO • Cardiomyopathie dilatative • Cardiomyopathie du VD (?) • QT long ou court, sy de Brugada • WPW ou similaire • Marfan • Syncope nécessitant une réa. chez < 35 ans AHA 2008 recommandations II. Status • Souffle ? • HTA? • Arythmie? • Aspect marfanoide ? AHA recommandations III. ECG (Recommandation de classe II a, niveau d’ évidence C) • • « Il est raisonnable d’ obtenir un ECG de base. » Doit être lu par un cardiopédiatre ou cardiologue, ou médecin expérimenté en ECG pédiatrique. Répéter après âge de 12 ans, ou si élément nouveau. Consultation de cardio : si un des éléments dans I, II ou III est anormal AHA 2008 :patients avec cardiopathies • Pas de risque augmenté sous stimulants pour la plupart des malformations cardiaques • Liste de pathologies où le tt doit être discuté ou instauré avec surveillance American Academy of Pediatrics (Pediatrics , 2008) • Désaccord avec AHA • Argument sur classification et niveau d’ évidence • Pas d’ ECG avant ttt par stimulants • Si doute sur facteurs de risque : consult cardio d’emblée Et finalement… American Academy of Pediatrics/American Heart Association clarification of statement on cardiovascular evaluation and monitoring of children and adolescents with heart disease receiving medications for ADHD: May 16, 2008. J Dev Behav Pediatr 2008 Aug; 29(4) : 335 En conclusion • Raisonnable d’obtenir un ECG • Pas obligatoire ! • Ne pas retarder le tt du TDAH si ECG non disponible • Laisser la décision au médecin traitant AHA/AAP, 2008 En pratique • Seuls 15% des pédiatres aux USA font ECG avant tt (Leslie et al, 2012) La position des canadiens • Joint statement : Canadian Pediatric Society, Academy of Child and Ado. Psych., Canadian Cardiovascular Society (Can J Cardiol, Nov 2009) • Mêmes arguments et propositions que AAP. Et les Suisses? Paediatrica, vol 13, n°1, 2002 Paediatrica, vol 13, n°1, 2002 RITALINE, STRATTERA Quels problèmes cardiaques potentiels ? • Effet général: – – • Fréquence cardiaque Tension artérielle Complications sérieuses: – – Tachycardies : TSV, TV Mort subite Ritaline, Strattera Effet général FC et TA En moyenne, comparé au Placébo • Fréquence cardiaque augmente de 5 battements /min • Tension artérielle augmente de 2 -3mmHg Mais variations inter-individuelles ! Ritaline, Strattera Effet général, Fréquence cardiaque Cyril, 14 ans: Palpitations sous Strattera HOLTER : FC moyenne diurne 120 / min ! •Prise med à 07.15 h •Palpitations à 09.40 •Enregistrement R test •Tachycardie 150/min Sinusale ! Ritaline , Strattera Effet général, Fréquence cardiaque Cyril, 14 ans: vacances, pas de Strattera Disparition des palpitations HOLTER FC moyenne diurne 109/ min Tachycardie sinusale seulement à l’effort Ritaline ,Strattera Effet général, Tension artérielle A…Gabriel 13 ans •Focaline 2x/jr Fréquence card. et tension art. sous Strattera Extensive metabolizers Poor metabolizers BP sys up 3.2 ± 11.0 BP sys up 3.2 ± 11.8 BP dia up 2.6 ± 9.6 BP dia up 4.6 ± 9.8 FC up 6.0 ± 13.1 FC up 9.7 ± 13.9 •Michelson et al., J Am Acad Child Adolesc Psychatry 2007, 46, 242 Fréquence card. et tension art. sous Concerta Wilens et al, J Clin Psychopharmacol 24, 36, 2004 – Augmentation FC à 3 mois :+4.9 à 12 mois +3.9 – Augmentation TA à 3mois :+2.3 à 12 mois +3.3 – Un patient TA >130 mmHg, normalisé après arrêt Concerta ***************** Fernandez-Fernandez et al, Rev Neurol 50, 573 2010 Sur 720 enfants 3 problèmes: Un cas d’hypertension un cas de tachycardie sinusale un cas de Tachy.supraventriculaire RITALINE ,STRATTERA Complications sérieuses • Alice M…12 ans Sous Ritaline pour TDAH: Palpitations suspectes de Tachycardie ECG et R test : Pas d’arythmie détectée Ritaline arrêtée: Plus de Palpitations RITALINE ET TSV / TV • Alice M… 15 ans A repris la Ritaline: Palpitations ! ECG: Sinusal,rares complexes préexcités R test: Tachycardie enregistrée Ritaline et TSV / TV Alice M… R-Test Tachycardie à QRS large, 210/min Electrophysiologie: TSV réentrée par Faisceau accessoire Ablation (radiofréquence) Puis reprise de Ritaline en vue du Bac ! Ritaline et Coeur Conditions pour une arythmie cardiaque 1. UN SUBSTRAT 2. UN FACTEUR DECLENCHANT RITALINE ET COEUR Quels sont les Substrats ? Anomalies électriques: • QT long, Préexcitation (WPW), Brugada Anomalies anatomiques: • Cardiomyopathies, • Cardiopathies congénitales, opérées ou non •W.M. 2 ans •QTc = 610 ms •Torsades de pointes Ritaline et Coeur Adam J…9 ans Palpitations WPW Ritaline et Coeur 2 cardiomyopathies à fort potentiel arythmogène Cardiomyopathie hypertrophiante Dysplasie arythmogène du ventricule droit Ritaline et Coeur Le QT long peut être • Congénital • Acquis – Troubles électrolytiques – médicamenteux Ritaline et Coeur Médicaments qui allongent le QT • • • • Antiarythmiques Gastro-intestinaux Psychotropes Antibiotiques Ritaline et Coeur Antiarythmiques qui allongent le QT •Antiarythmiques Type I: Quinidine, Flecainide •Antiarythmiques Type IV: Cordarone, Sotalol Ritaline et Coeur Médicaments non cardiaques Antibiothiques: Erythromycine, Clarithromycine Tractus digestif: Cisapride, Domperidone(Motilium) Ritaline et Coeur Médicaments Psychotropes allongeant le QT Risque avéré Risque possible Haloperidol Escitaloprim(Cipralex) Chlorpromazine Risperidone Thioridazine(Melleril) Tricycliques Tiopridal Ritaline et décès subit ALERTE DE LA FDA: 1992 a 2005 Décès subit de 11 enfants sous Ritaline Mais: • Sur combien d’enfants traités ? • Problèmes cardiaques sous-jacents? Ritaline et décès subit Proportion: • 0,22 décès par million de prescriptions de Ritaline Problème associé • Anomalie cardiaque chez 2 enfants • Autre médicament (1-5) chez 3 enfants DECES SUBIT D’ENFANTS POPULATION GENERALE 0,8 à 6,2 SUR 100’000 • CAUSES PRINCIPALES: • Cardiomyopathies : CM obstructive, Dysplasie arythmogène • Anomalies électriques: Long QT, WPW • Anomalies congénitales Ritaline et Coeur Quelles précautions prendre? POUR TOUS : •Anamnèse familiale: Cas de décès subit ? de syncopes répétées ? •Anamnèse personelle: Malaises, syncopes ? •Examen clinique : Auscultation anormale ? Tension artérielle ? Ritaline et Coeur Quelles précautions ? • Anamnèse négative, auscultation normale Rien de plus • Association de médicaments Surveillance ECG Ritaline et Coeur • Anamnèse positive : syncopes, mort subite famille ECG • Anamnèse +/-examen: Suspicion de cardiopathie CONSULTATION CARDIOPEDIATRE • Association de médicaments allongeant ev. le QT ECG Ritaline et Coeur • Symptomes sous Ritaline: Palpitations, malaises ECG plus Holter, ev R-test • Tension artérielle élevée: Profil tensionnel Questions ouvertes… • Actuellement de plus en plus de tt prolongés (années) • Etudes sur effet à long terme des augmentations modérées de la TA et FC? Blood Pressure and Heart Rate Over 10 Years in the Multimodal Treatment Study of Children With ADHD Benedetto Vitiello, M.D.; Am J Psychiatry 2012;169:167-177. • Pas de risque de pré HTA ou HTA après 10 ans de tt • Effet adrénergique persistant •Pas d’augmentation du risque de mort subite avec méthylphenidate (MPH) •Pas de risque d’allongement du QT avec MPH •Risque d’ allongement du QT controversé avec atomoxétine (ATX) (inhibition enzymatique, métaboliseur lent) mais semble très faible. •Administration de clonidine et guanfacine (α 2 agonistes) : pas de risque d’ allongement du QT ou de mort subite , même en combinaison avec MPH. •En général : ECG de dépistage pas utile •Bénéfices du tt > effets secondaires éventuels •Etudes à long terme à effectuer sur conséquences des modifications mineures de FC et TA •CAVE co-médication et patients « à risque » Associations médicamenteuses dans le TDAH ? Clonidine : effets cardiaques • Bradycardie, hypoTA • Hyper TA de rebond si arrêt brusque MPH, Clonidine et Guanfacine • Association avec MPH semble bien tolérée et sans risque (Daviss et al, 2008, Hazell et al, 2003, Spencer et al, 2009). • Confirmation par Martinez-Raga et al (2013) Association MPH-ATX (Hammerness et al, 2009) • Légère augmentation de la TA diastolique comparée à MPH seule. • Faire suivi TA et FC Beta-bloquants-MPH • Pas de contre-indication à l’association au MPH si tt de beta bloquant nécessaire. • Suivi FC, TA Amitryptiline-MPH Amitryptiline-ATX Si association nécessaire : • ECG avant tt et à la dose d’entretien Risperidone-MPH Risperidone-ATX Si association nécessaire : • ECG avant tt et à la dose d’entretien Merci pour votre attention soutenue …même sans méthylphénidate ! Dopamine
