Cardioprotection et halogénés
publicité
Anesthésiques Volatils Halogénés Cardioprotection Chirurgie Non Cardiaque Jean-Luc Hanouz Pôle Anesthésie Réanimation Chirurgicale - SAMU - Hémovigilance - Coordination hospitalière CHU de Caen et Université de Caen Basse Normandie Pourquoi parler de cardioprotection péri-opératoire en chirurgie non cardiaque ? L’ischémie et la nécrose myocardique sont une cause importante de décès en anesthésie Enquête mortalité SFAR – INSERM 2003 Décès de cause cardiaque Ischémie = 1ère cause Incidence ? Impact ? Diagnostic ? Timing ? Protection ? Infarctus anémie hypoxie Quelle est l’incidence des complications cardiaque péri-opératoires en chirurgie non cardiaque ? Incidence des complications cardiaques péri-opératoires en chirurgie non cardiaque Etude Patients et population Années Décès cardiaque n (%) IDM n (%) ECG n (%) Etudes évaluant des patients à risque cardiaque Detsky et al. 455 patients, >40 ans 1983-85 11 (2,4) 14 (3,1) 25 (5,5) Shah et al. 688 patients, >70 ans avec pathologie cardiaque 1986-87 15 (2,2) 32 (4.7) 40 (5,8) Mangano et al. 474 patients, avec insuf. coronaire ou 2 facteurs de risque d’insuf. coronaire 1987-88 6 (1,3) 12 (2,5) 13 (2,7) Ashton et al. 835 patients, >40 ans, avec insuf. coronaire ou facteurs de risque d’insuf. coronaire 1987-89 9 (1,1) 15 (1,8) Badner et al. 323 patients, > 50 ans avec insuf. coronaire 1993-96 3 (0,9) 18 (5,6) 18 (5,6) 1121 patients, > 50 ans avec insuf. Coronaire connue ou suspectée 1992-95 8 (0,7) 31 (2,8) 36 (3,2) 4177 patients, > 45 ans avec facteurs de risque cardiovasculaire Chirurgie majeure et/ou vasculaire 2002-7 58 (1,4) 239 (5,7) 290 (6,9) 59 (1,4) Kumar et al. POISE (groupe placebo) 4% 20 (2,4) > 5% Etude évaluant des patients non sélectionnés Lee et al. 4315 patients, > 50 ans, hospitalisation supposée > 48h Urgences exclues 1989-94 12 (0,3) 46 (1,1) Fleischmann et al. 3970 patients, > 50 ans chirurgie non cardiaque Urgences exclues 1990-94 18 (0,4) 41 (1,0) 1% 84 (2,0) 2% # 10 000 000 anesthésie en France 8 000 000 : chirurgie dont >25 000 chirurgie cardiaque 1 500 000 : endoscopie 500 000 : péridurale 9 500 000 patients dont 30% à risque CV 150 000 patients avec ECG Incidence selon la chirurgie – Score de Lee Complications Cardiaques Graves Post-opératoires (%) Score de Lee 14 12 1 2 3 4 Chirurgie à haut risque Atcd Cardiopathie ischémique Atcd Insuffisance Cardiaque congestive Atcd d’AVC ou AIT Insuffisance rénale (créatininémie > 174 µM) Diabète 10 8 6 4 2 0 AAA Vasculaire Autre Thoracique Abdominale Orthopédique Lee TH G et al. al. Circulation 1999;100:1043-9 Exemple de la chirurgie orthopédique Etude de cohorte sur 10 ans, 10 244 patients chirurgie de la hanche ou du genou 4 Etude de cohorte sur 3 mois, 111 patients Chirurgie de la hanche ou du genou Mesure Tn I postopératoire J1, J3, J5 Age : 68 + 3 3 20 Homme Genou bilatéral Hanche % de patients Infarctus du myocarde Post-opératoires (%) Femme 2 1 0 15 10 5 0 < 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79 > 80 Lee TH G et al. al. Anesthesiology 2002;96:1140-6 Lésion Infarctus myocardique Pour le patient : Quel est l’impact des complications cardiaques péri-opératoires ? La complication cardiaque péri-opératoire augmente le risque de complication non cardiaque Etude de cohorte, prospective, 3970 patients chirurgie non urgente, durée de séjour à l’hôpital prévue > 48h Association avec les complications non cardiaques Toute complication cardiaque (ajusté) Odds Ratio [IC 95%] 6,4 [3,9 – 10,6] OAP 10,6 [5,0 – 22,2] FV / ACR / BAV 9,3 [2,9 – 29,5] IDM 4,5 [2,2 – 9,3] Fleischmann KE et al. Am J Med 2003;115:515-20 Ischémie péri-opératoire Infarctus Dysfonction VG OAP Court terme Moyen et Long terme Complications non cardiaques Hospitalisation prolongée Décès postopératoire Arythmies La complication cardiaque péri-opératoire augmente le risque de décès à long terme 100 Chirurgie vasculaire majeure 90 TnI < 0,6 Survie (%) 80 0,6 < TnI < 1,6 70 60 1,5 < TnI < 3,1 50 40 30 TnI > 3,1 0 10 20 30 40 50 Mois Postopératoire Landesberg G et al. al. J Am Coll Cardiol 2003;42:1547-54 60 Comment détecter une complication cardiaque péri-opératoire ? Diagnostic de l’ischémie myocardique péri-opératoire La troponine Ic Electrocardiogramme Suivi clinique Signes cliniques : non Indispensable - souvent absent - perte de spécificité en péri-opératoire - repérer les modifications de ST - repérer la survenue d’ d’arythmies Troponine I cardiaque Diagnostique Spécificité Nécrose (> 1,5 ng/mL) ng/mL) Souffrance (0,2 à 1,5 ng/mL) ng/mL) Thérapeutique Pronostique Court et long terme - morbidité - mortalité - ischémie myocardique Toute valeur anormale de Tn Ic en péri-opératoire doit être considérée comme un syndrome de menace d’ d’infarctus Le monitorage péri-opératoire de la Tn Ic est indispensable pour les patients à risque L’évaluation pré-opératoire du risque cardiaque peut permettre de détecter des patients à risque élevé Cette évaluation doit être guidée par un information et une formation institutionnelle A quel moment surviennent les complications cardiaques péri-opératoires ? Le timing des complications cardiaques péri-opératoires IDM Inaugural Souffrance + IDM Souffrance myocardique Myocarde Plaque d’ d’athérome Coagulation Besoins / Apports O2 Erosion - Rupture Hypercoagulation Inflammation Complication cardiaque péri-opératoire Un petit mot de physiopathologie Lésions tissulaires chirurgicales Anesthésie Analgésie Jeûne préopératoire Stress Hospitalier Intubation / Réveil Douleur Hypothermie Hémorragie / Anémie Hypotension Hémorragie / Anémie Hypoxie Inflammation Hypercoagulabilité Stress TNF-α IL-1 IL-6 CRP PAI-1 Facteur VIII Activité Plaquettes Antithrombine III Catécholamines Cortisol Fissuration de la plaque d’athérome Shear Stress coronaire Tachycardie Hypertension Hyperglycémie AGL Fissuration de la plaque d’athérome Augmentation demande en O2 Thrombose coronaire Baisse des apports en O2 Ischémie myocardique Il y a donc bien une place pour la cardioprotection péri-opératoire en chirurgie non cardiaque Mais… Faut-il croire en la cardioprotection induite par les anesthésiques volatils halogénés ? Les preuves expérimentales sont nombreuses Les anesthésiques volatils halogénés déclenchent des mécanismes protecteurs endogènes ubiquitaires (cœ (cœur, cerveau, rein, endothélium… endothélium…) Le concept général actuel de la cardioprotection Ischémie prolongée PostConditionnement PréC à distance Brèves ischémies du membre inférieur Ischémie prolongée Reperfusion Reperfusion Ischémie prolongée Ischémie prolongée 60 Taille de l’ l’infarctus (% de la zone à risque) PréConditionnement Reperfusion 40 20 0 Contrôle PréC PostC PréC à distance Le timing du préconditionnement = le timing des complications cardiaques postopératoires Recuperation FoC (% de base) Peu importe les mécanismes ce qui compte c’est de les déclencher 120 Non Diabétique Diabétique 100 80 60 40 20 0 Control 3% 6% 9% 3% 6% 9% PostC Desflurane Y a-t-il des preuves cliniques du bénéfice apporté par la cardioprotection induite par les anesthésiques volatils halogénés ? Effets à court terme du préconditionnement par le sévoflurane en chirurgie coronaire sous CEC Etude contrôlée en double aveugle n=72; 3 centres, PAC sous CEC Sévo = PC 10 min 4% (2 MAC) 12 h Holter CEC Anesthésie (propofol (propofol)) Clampage aortique 40 Evolution du NT proBNP ng/l ng/l 4000 3000 2000 1000 * * * control PC 0 Préop postop 24h 48h 72h % de patients 5000 % patients TnT > 0,65µg/l 30 20 31 * 19 19 10 0 PC Sevo Julier K et al. al. Anesthesiology 2003;98:1315-27 Control 72 h Proba. Proba. de survie sans évènement Effets à long terme du préconditionnement par le sévoflurane sur la morbidité cardiaque 1.0 Sévo 1 / 37 patients 1 OAP 0.9 Control 6 / 35 patients 0.8 P=0,038 0.7 Control 0.6 Sévo 0.5 0 3 6 9 Mois après la chirurgie coronaire 12 Julier K et al. al. Br J Anaesth 2005;94:159-65 3 réocclusions 3 OAP La cardioprotection induite par les anesthésiques volatils halogénés Propofol Etude randomisée PAC sous CEC Postop très protocolisé n=50 par groupe Sevo Pré Sevo Post CEC Sevo all De Hert SG, et al. al. Anesthesiology 2004; 101:299-310 Le sévoflurane avant, après ou tout le temps de l’ischémie… Fonction VG post CEC Sevo all > propofol Durée de séjour en soins intensifs et à l’hôpital diminuée dans le groupe Sevo all De Hert SG, et al. al. Anesthesiology 2004; 101:299-310 Cardioprotection par les anesthésiques volatils halogénés (chirurgie coronaire) 27 études, études, 2979 patients Index Cardiaque (n=1590) P=0,006 Pic de Tn postopératoire (n=864) P=0,002 Infarctus du myocarde postopératoire (n=2409) P=0,94 Non utilisation des inotropes (n=1595)) P=0,004 Durée de ventilation contrôlée (n=2259) P=0,04 Durée de séjour en soins intensifs (n=1377) P=0,12 Durée de séjour à l’ l’hôpital (n=600) P=0,0009 -5 -4 -3 -2 -1 En Faveur des halogénés Symons JA, et al. al. Br J Anaesth 2006;97:127-36 1 2 3 4 5 En Faveur du contrôle Pourquoi la cardioprotection les anesthésiques volatils halogénés n’est pas appliquée ? • Des études montrent peu ou pas d’effet… – Problèmes méthodologiques (méthode, sélection des patients…) • Ce n’est démontré qu’en chirurgie coronaire… • Effet hémodynamique – Ne permet pas toujours d’administrer la concentration nécessaire (>1CAM) – Il faut une concentration seuil pour déclencher la protection endogène • Ca ne marche pas chez les diabétiques… – Le seuil est plus important • Ca ne marche pas chez les patients les plus âgés… – C’est suggéré expérimentalement – Ce n’est pas confirmé par les études cliniques • Et puis il y a les bêta bloquants et les statines… – Oui mais le mécanisme de cardioprotection est différent – On peut bénéficier d’une protection supplémentaire avec les halogénés – Toute cardioprotection est bonne à prendre Y a t-il des études sur la cardioprotection induite par les anesthésiques volatils halogénés en chirurgie non cardiaque ? Etude rétrospective : Analyse à posteriori des données d’une étude avec objectif autre 784 patients : halogéné=319 – Pas d’halogéné=465 - Etude du pic de Tn I Concentration ? Durée ? Données cliniques ? Y a t-il un espoir de cardioprotection en dehors des anesthésiques volatils halogénés ? Le préconditionnement à distance au cours de la chirurgie réglée de l’anévrysme de l’aorte abdominale 41 procédures habituelles 82 AAA programmés Tn Ic 41 avec PréC à distance Ali ZA et al. Circulation 2007;117[Suppl I]:I 98-I 105 Infarctus Créat. mol/L Créat. > 177 µmol/L Décès Hospitalier Le préconditionnement à distance au cours de la chirurgie réglée de l’anévrysme de l’aorte abdominale 40 Groupe Contrôle Complication (%) 39% PréC à Distance 30 30% 27% 20 10 0 12% 5% Elevation TnIc Infarctus 7% Dysfonction Rénale 7% 5% DC Hospitalier Ali ZA et al. Circulation 2007;117[Suppl I]:I 98-I 105 En conclusion Y a-t-il un place pour la cardioprotection en chirurgie non cardiaque ? Réponse : oui Avec les anesthésiques volatils halogénés ? Réponse : probablement pas en routine Par d’autres moyens ? Réponse : certainement
