Repenser le trouble panique

L’Encéphale (2010) 36, 100—104
Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
journal homepage: www.em-consulte.com/produit/ENCEP
MÉMOIRE ORIGINAL
Repenser le trouble panique
Rethink the panic disorder
O. Amami∗, J. Aloulou, M. Siala, L. Aribi
Service de psychiatrie «B», CHU Hédi Chaker, route El Ain Km 0.5, 3029 Sfax, Tunisie
Rec¸u le 19 octobre 2007 ; accepté le 18 f´ evrier 2009
Disponible sur Internet le 11 septembre 2009
MOTS CLÉS
Agoraphobie ;
Comorbidité ;
Homogénéité ;
Trouble anxiété
généralisée ;
Trouble panique
Résumé Le trouble panique (TP) est né du démembrement de la névrose d’angoisse. Depuis
son introduction dans le DSM III, sa délimitation a notablement varié. Son homogénéité clinique
et la fréquence de ses comorbidités suscitent toujours des questionnements. Le TP serait un
trouble hétérogène et admettrait plusieurs sous-types cliniques. On lui distingue des formes
paucisymptomatiques souvent méconnues et sous-diagnostiquées, des formes à expression
somatique prédominante expliquant la fréquence du TP dans le contexte médical et entraî-
nant une sous-estimation de sa prévalence et des formes selon les symptômes prédominants
pouvant avoir un intérêt dans la connaissance de l’étiopathogénie du trouble et sa réponse au
traitement. Les rapports du TP avec l’agoraphobie, le trouble anxiété généralisée (TAG) et les
troubles de la personnalité plaident en faveur de la validité du concept de la névrose en géné-
ral et de la névrose d’angoisse en particulier. Ses comorbidités fréquentes avec la dépression
et les conduites suicidaires laissent évoquer une vulnérabilité commune. Toutes ces consta-
tations doivent inciter le clinicien à un diagnostic précoce et à une prise en charge globale
biopsychosociale.
© L’Encéphale, Paris, 2009.
KEYWORDS
Agoraphobia;
Comorbidity;
Homogeneity;
Generalized anxiety
disorder;
Panic disorder
Summary
Introduction. — We propose some reflexions on the validity of the conceptualization of panic
disorder, its nosographical place, and its clinical homogeneity, through the study of the fre-
quency of some of its psychiatric comorbidities.
Background. — To define a panic attack, DSM IV requires a number of symptoms which vary from
four to 13. However, some patients suffer from panic attacks with less than four symptoms
(paucisymptomatic attacks) and which fill the other criteria of panic disorder. These patients
would have a biological vulnerability, familial antecedents, and a treatment response which
are similar to those that fill the criteria of the panic attack according to the DSM. Some authors
differentiate the panic disorder in several sub-groups, such as the panic disorder with cardiores-
piratory symptoms, or vestibular symptoms, or cognitive symptoms. This division of the panic
∗Auteur correspondant.
Adresse e-mail : amami [email protected] (O. Amami).
0013-7006/$ — see front matter © L’Encéphale, Paris, 2009.
doi:10.1016/j.encep.2009.02.007

Repenser le trouble panique 101
disorder in several sub-groups would have an interest in the knowledge of the etiopathogeny,
the attacks’ frequency, the disorder severity and the treatment response. Panic disorder with
prevalent somatic expression includes crises without cognitive symptoms. This sub-type can be
common in the medical context, especially in cardiology, but it is often ignored, at the price
of loss of socio-professional adaptability, and a medical overconsumption.
Discussion and arguments. — The relationship between panic disorder and agoraphobia appears
to be the subject of controversies. According to the behavioral theory, phobic disorder is the
primum movens of the sequence of appearance of the disorders. American psychiatry considers
agoraphobia as a secondary response to the panic disorder, and pleads for a central role of
panic attacks as an etiopathogenic factor in the development of agoraphobia. The distinction
between panic disorder and generalized anxiety disorder can be difficult. This is due to the
existence of paucisymptomatic panic attacks. Their paroxystic nature is difficult to distinguish
from the fluctuations of the generalized anxiety disorder. This frequent comorbidity could be
also due to the community of certain symptoms of each disorder. These observations increase
the validity of the anxiety generalized disorder as an autonomous morbid entity, rather than
corresponding to a residual syndrome of the panic disorder, and could be an argument of an
implicit return to the Freudian concept of the anxiety neurosis. The frequent comorbidity of
panic disorder and personality disorders suggests the existence of a link. The pathological per-
sonality can be a factor of vulnerability in the panic disorder, as it can be a consequence of the
panic disorder through the personality changing related on the evolution of the disorder and its
complications. The relationship between panic disorder and depression has been interpreted
in various ways, with mainly three assumptions: the unit position, which considers anxiety and
depression as concerning a common diathesis; the dualistic position, which suggests that anxiety
and depression are heterogeneous diagnostic categories and the anxio-depressive position that
considers anxiety and depression combined as a syndrome differing from the pure anxiety and
pure depression. The genetic studies, as well as the family studies, clearly show that the two
entities are undissociated. Likewise, the therapeutic action of serotoninergic antidepressants
in the two types of disorders reinforces the idea of a common biological vulnerability bet-
ween anxiety and depression. Several studies have shown a significant association between
panic disorder and suicide. However, the suicidal conducts are multiple and proceed by com-
plex interactions between factors of features and states. Accordingly, panic disorder can be
considered as a factor of state associated with the suicidal risk.
© L’Encéphale, Paris, 2009.
Introduction
Héritier de la névrose d’angoisse, introduit dans le DSM
depuis 1980, le trouble panique (TP) suscite encore plusieurs
questionnements.
Nous nous proposons, une réflexion concernant la validité
de la conceptualisation du TP, sa place nosographique, son
homogénéité clinique et la fréquence de certaines comor-
bidités psychiatriques. Les critères diagnostiques, selon le
DSMIV-R, du TP ne seront pas rappelés.
Un trouble panique ou des troubles panique ?
Le TP serait un trouble hétérogène et admettrait plusieurs
sous-groupes cliniques. En effet, il y aurait des différences
au sein de cette entité selon le nombre des symptômes,
selon les symptômes prédominants et selon l’association ou
non à une agoraphobie.
Symptomatologie des attaques de panique
Pour définir l’attaque de panique (AP), le DSM IV exige un
nombre de symptômes qui varie de quatre à 13. Ce nombre
est, selon plusieurs études, en moyenne de sept symptômes
[3,7,17,22].
Dans l’étude épidémiologique «Epidemiological Catch-
ment Area Study »(ECA), la majorité des paniqueurs
rapportent un nombre moyen de symptômes ne dépassant
pas cinq symptômes [10].
Toutefois, dans la pratique, on rencontre des patients
qui souffrent d’attaques de panique ayant moins de
quatre symptômes et qui remplissent les autres critères
d’un TP.
Cela est démontré par certaines études [9,29,32], qui
suggèrent l’existence d’individus présentant des attaques
de panique dites paucisymptomatiques (dont le nombre de
symptômes est inférieur à quatre) et ayant une vulnérabi-
lité biologique, des antécédents familiaux et une réponse au
traitement semblables à ceux qui remplissent les critères de
l’AP selon le DSM.
Le pourcentage de sujets ayant des attaques de panique
paucisymptomatiques pourrait atteindre selon certaines
études 37 % du total des paniqueurs [10].
Il a fallu attendre la révision du DSMIV, pour que
ces AP paucisymptomatiques soient prises en consi-
dération, dans le chapitre des troubles anxieux non
spécifiés.

102 O. Amami et al.
Trouble panique et symptômes prédominants
Certains auteurs divisent les symptômes de l’AP en «premier
rang »et «second rang ». Le premier rang inclut les
symptômes les plus fréquents, comme les palpitations,
la tachycardie, la dyspnée. Les symptômes de second
rang comprennent des symptômes moins fréquents comme
l’étouffement ou l’étranglement, les douleurs thoraciques,
les paresthésies, des bouffées de chaleur, la dépersonnali-
sation/déréalisation [30].
D’autres auteurs ont différencié le TP en plusieurs
sous-groupes : le TP avec des symptômes cardiorespira-
toires, le TP avec des symptômes vestibulaires, le TP avec
des symptômes gastro-intestinaux, le TP avec déréalisa-
tion/dépersonnalisation [11,19,21].
D’autres facteurs de groupage du trouble apparaissent
dans la littérature comme les symptômes cognitifs et
l’activation neurovégétative.
Cette division du TP en plusieurs sous-groupes selon la
symptomatologie prédominante aurait, un intérêt dans la
connaissance de l’étiopathogénie du trouble, la fréquence
des attaques, la sévérité du trouble et la réponse au traite-
ment [23,36].
Le sous-type de TP avec des symptômes respiratoires,
répondrait plutôt à la théorie de Klein, qui postule que
le CO2et le lactate induisent des attaques de panique
par stimulation des centres respiratoires probablement
hypersensibles chez les paniqueurs [31]. Le sous-type non
respiratoire répondrait plutôt aux benzodiazépines ce qui
est en faveur de la théorie de Nutt, impliquant les récep-
teurs benzodiazépiniques dans le TP [31].
Trouble panique à expression somatique
prédominante
Ce sous-type remplit les critères du DSM IV-TR pour le TP,
mais les crises ne comportent pas de symptômes cognitifs ;
il serait répandu en cardiologie.
En effet, Beitman et al. [4,5] ont montré que 32 % des
consultants qui souffraient de douleurs thoraciques aty-
piques ou non angoreuses, sans signes de maladie coronaire
et 41 % des patients hospitalisés dans un service de car-
diologie avec artères coronaires normales à l’angiographie,
satisfaisaient les critères TP à expression somatique prédo-
minante.
De même, Katon et al. [12] ont diagnostiqué un TP chez
43 % des patients ayant des douleurs thoraciques à coro-
narographie normale et chez 5 % des patients souffrant de
douleurs thoraciques avec sténose coronarienne.
Il serait intéressant de prendre en considération ce
sous-type car il a plusieurs implications. En effet, il s’agit
d’une variante répandue dans le contexte médical, souvent
méconnue, au prix d’un risque de désadaptation sociopro-
fessionnelle et d’une surconsommation médicale.
De même, ce sous-type peut ne pas être diagnosti-
qué dans la pratique psychiatrique alors que la présence
d’anxiété est exigée pour faire un diagnostic d’AP.
Enfin, la prévalence du TP peut être sous-estimée dans
les études épidémiologiques n’ayant pas considéré ce sous-
type.
Trouble panique avec agoraphobie ou l’inverse
La coexistence entre TP et agoraphobie semble particuliè-
rement évidente. Cependant, les relations respectives des
deux syndromes font l’objet de controverses.
Pour les tenants d’une théorie comportementale,
l’agoraphobie représente un syndrome à part entière fai-
sant partie des phobies et les crises d’angoisse qui en
émaillent l’évolution constituent des réponses anxieuses
aux stimuli phobogènes. Ils suggèrent que le trouble pho-
bique est le primum movens de la séquence d’apparition des
troubles. L’agoraphobie est donc l’organisateur du trouble
anxieux. Cette théorie est adoptée par la CIM 10 qui fait
une prééminence du diagnostic d’agoraphobie sur celui
du TP.
Quant à la psychiatrie américaine, à la suite des travaux
de Klein [16], elle a accentué l’importance des attaques de
panique dans la genèse des manifestations phobiques. Dès
lors, l’agoraphobie est considérée comme réponse secon-
daire, un pôle extrême d’évolution, ou de sévérité, du TP
plutôt qu’une entité séparée. Ainsi, les psychiatres amé-
ricains [16,29] plaident pour un rôle central des attaques
de panique en tant que facteur étiopathogénique dans le
développement de l’agoraphobie.
Le DSM III a adopté une position d’attente en séparant
les deux troubles : TP et agoraphobie alors que le DSM IIIR
supprime l’existence de l’agoraphobie sans TP et ne consi-
dère l’agoraphobie que comme conséquence directe du TP.
Quant au DSM IV, il fait réapparaître l’agoraphobie sans TP.
Le problème semble être encore non résolu.
Trouble panique et trouble anxiété généralisé
(TAG)
La coexistence du TP avec le TAG s’avère certaine dans
les études cliniques, ainsi que dans les enquêtes épidé-
miologiques [2] ; cela pourrait constituer un argument en
faveur d’une perspective uniciste même s’il est commu-
nément admis de séparer ces deux entités depuis le DSM
III.
En pratique clinique, la distinction entre TP et TAG
est moins tranchée qu’il n’y apparaît. Cela est dû à
l’existence d’attaques de panique paucisymptomatiques,
dont le caractère paroxystique est délicat à distinguer des
fluctuations du TAG. Cette comorbidité fréquente pour-
rait être due à la communauté de certains symptômes
du TP avec le TAG, ce qui pourrait aboutir à l’obtention
de double diagnostic par superposition des critères
[25].
De même, cette comorbidité fréquente a fait soulever,
selon certains auteurs, la question de la validité du TAG en
tant qu’entité morbide autonome, pouvant plutôt corres-
pondre à un syndrome résiduel du TP [24]. Cela est confirmé
par les études qui ont démontré qu’en cas de comorbidité,
le TAG apparaît rarement chronologiquement en premier
(12 %). En plus, et si l’on exclut, comme dans l’enquête ECA,
du diagnostic, les sujets ayant des antécédents de troubles
dépressifs et de TP, la prévalence du TAG sur la vie entière
s’abaisse à 1,6 % (la prévalence du TAG sur la vie entière
étant de 6,6 % selon l’enquête ECA) [25].

Repenser le trouble panique 103
Trouble panique et troubles de la personnalité
La constance de la comorbidité du TP et des troubles de
la personnalité fait suggérer l’existence d’un lien entre les
deux troubles.
De fac¸on logique, les troubles du groupe C sont les plus
fréquents tandis que ceux du groupe B sont dans une position
intermédiaire et ceux du groupe A sont rarement rencontrés
(respectivement, de 19 à 40 %, de6à19%etde0à18%)
[2].
La personnalité pathologique peut être un facteur de vul-
nérabilité au TP, comme elle peut être une conséquence
du TP à travers les remaniements de la personnalité liés à
l’évolution du trouble et à l’impact de ses complications.
Trouble panique et troubles dépressifs
Selon les études, la comorbidité du TP avec les troubles
dépressifs est fréquente [1,14,20].
Certains auteurs estiment le sur risque de présenter un
état dépressif chez les sujets paniqueurs (par rapport à des
sujets non paniqueurs) entre quatre et 20 [33]. Il faut rap-
peler que la dépression en elle-même n’est déjà pas un
phénomène rare, puisque la plupart des études épidémio-
logiques estiment la fréquence de survenue d’un épisode
dépressif à 10 % chez l’homme et 20 % chez le femme
[15,26,27].
Cette fréquence de comorbidité nous renvoie à la nature
de la relation entre anxiété et dépression qui a été long-
temps débattue. Elle a été interprétée de diverses fac¸ons
avec principalement trois hypothèses :
•la position unitaire qui considère l’anxiété et la dépres-
sion comme relevant d’une diathèse commune [8] ;
•la position dualiste qui suggère que l’anxiété et la dépres-
sion sont des catégories diagnostiques hétérogènes qui
différent qualitativement [28] ;
•la position anxiodépressive considère l’anxiété et la
dépression combinées comme un syndrome différent de
l’anxiété pure et de la dépression pure.
En pratique clinique, rien n’est plus commun qu’une
humeur dépressive chez les patients anxieux, c’est pour cela
l’éventualité d’une vulnérabilité commune reste toujours à
évoquer.
Ainsi, les études portant sur la vulnérabilité génétique
à la dépression et à l’anxiété montrent bien que les deux
entités sont indissociables car partagent les mêmes facteurs
de risque génétiques [13]. De même, des études familiales
suggèrent une relation de parenté entre ces deux troubles
et décrivent une fréquence particulièrement élevée des
troubles dépressifs et des troubles anxieux dans les familles
des patients présentant une dépression associée à un TP
[18,35].
Enfin, l’idée de vulnérabilité biologique commune entre
anxiété et dépression est renforcée par le constat de l’action
thérapeutique des antidépresseurs sérotoninergiques dans
les deux types de troubles [26].
Ces comorbidités fréquentes du TP aussi bien avec le
TAG, les troubles de la personnalité et les troubles dépres-
sifs ont conduit certains auteurs à postuler l’existence d’un
«Syndrome névrotique général », qui marque un certain
retour au concept structurel de névrose [6]. Le Syndrome
névrotique général, décrit par P. Tyrer, impliquerait la
coexistence de symptômes anxieux et dépressifs, alternant
au cours du temps et de traits de personnalité relevant de
l’inhibition ou de la dépendance [6].
Trouble panique et risque suicidaire
Plusieurs études ont mesuré la mortalité par suicide de
population de patients souffrant de TP et les taux observés
sont similaires à ceux observés chez les patients souffrant
de dépression majeure [1].
D’après les données de l’étude ECA, Weissman et al. [34]
ont montré que 20 % des sujets souffrant de TP rapportaient
avoir fait au moins une tentative de suicide durant leur
vie. Cette prévalence d’antécédents de tentative de suicide
est similaire à celle rencontrée chez les sujets souffrant de
dépression majeure dans cette même étude.
Les données actuellement disponibles ne permettent pas
d’inférer un modèle explicatif global de l’association TP et
conduites suicidaires.
En fait, les conduites suicidaires sont multiples et pro-
cèdent d’interactions complexes entre des facteurs de traits
et d’états. Dans cette optique, le TP peut être considéré, à
l’image d’autres troubles psychiatriques, comme un facteur
d’état associé à un risque suicidaire.
Conclusion
Le TP continue à poser des interrogations quant à son statut
nosologique, son homogénéité, la fréquence de ses comor-
bidités et ses rapports avec divers troubles psychiatriques.
Il serait hétérogène et admettrait plusieurs sous-groupes
cliniques, selon le nombre et la prédominance de symp-
tômes, avec notamment des formes pauci symptomatiques
et des formes à expression somatique prédominante. Il serait
donc répandu dans le contexte médical, parfois non diagnos-
tiqué en tant que tel et sa prévalence serait sous-estimée.
L’étude de ses rapports avec le TAG et l’agoraphobie
plaide en faveur de la validité du concept de la névrose en
général et de la névrose d’angoisse en particulier.
La comorbidité fréquente du TP suggère une vulnérabi-
lité commune et pourrait avoir des conséquences en terme
d’évolution et de réponse au traitement.
Ces constatations doivent inciter le clinicien non seule-
ment à une prise en charge globale, biopsychosociale,
tenant compte des différents aspects, mais aussi au déve-
loppement de stratégies préventives et de reconnaissance
précoces chez le patient.
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