CONFIDENTIEL : A L'ATTENTION DU SERVICE PROMOTION SANTÉ ATTESTATION MÉDICALE En vue de la participation à la semaine de santé Le patient mentionné ci-dessous participera à la semaine santé: de lundi 14 mars au dimanche 20 mars 2016 inclus de lundi 7 novembre au dimanche 13 novembre 2016 inclus La semaine santé consiste à un programme de groupe résidentiel proposé par les Mutualités Libres et leur partenaire l’asbl Au sein des femmes. La semaine est organisée dans leur centre de séjour de soins, Dunepanne. Le programme se compose: d’activités physiques (marche nordique, etc.), de techniques de relaxation et respiration, de moments de partage, d'un atelier sur l'alimentation après cancer et de soins individuels "bien-être" (pour le programme complet : www.dunepanne-mloz.be). Données relatives au patient Nom du patient : Le patient a suivi un traitement pour (quel cancer) : Traitement(s) suivi(s) : Date du dernier traitement : Données pertinentes relatives à la situation actuelle (séquelles, co-morbidité, effets secondaires des médicaments, etc.) : Si vous n'avez pas suffisamment de place, vous pouvez également utiliser le verso de ce formulaire. Le patient répond-il aux critères de participation ? Les traitements primaires (chimio, rayons, etc.) sont terminés depuis au moins 1 mois. oui Le patient est physiquement, psychiquement et socialement capable de participer au programme de groupe. oui Il n'y a pas d'objections (médicales) ou de risques physiques en raison du cancer, d'une autre malade ou de la prise de médicaments. oui non non non Coordonnées du médecin généraliste & du spécialiste traitant Coordonnées du médecin généraliste Coordonnées du spécialiste traitant Date : Signature :