Diplôme Inter -Universitaire de Pédagogie Médicale Analyse des

Diplôme Inter -Universitaire de
Pédagogie Médicale
Universités : Paris V - Paris VI - Paris XI - Paris XII
Coordination : Université Pierre et Marie Curie (Paris VI)
Année universitaire 2008-2009
Analyse des besoins de formation en chirurgie
générale au Sénégal: Essai méthodologique pour
une meilleur planification de l ’apprentissage des
gestes techniques
Présenté par
Dr Papa Saloum DIOP
Assistant hospitalo-universitaire
Département de chirurgie UCAD
1
TABLE DES M ATIERES
RESUME
INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODE
Cadre de l’étude
Ressources pédagogiques du service
Méthode de recueil des besoins
RESULTATS
COMMENTAIRE
CONCLUS ION
BIBLIOGRAPHIE
2
RESUME
La transmission de l’art de la chirurgie en tant que science et pratique professionnelle
dans un contexte de pays en développement et de pénurie en offre de soins
nécessite une adaptat ion pour laquelle réflexion et imagination sont indispensables.
Au Sénégal l’apprentissage des gestes techniques en chirurgie se fait en grande
partie par compagnonnage au cour s des divers stages dans les services chirurgicaux
universitaires puis secondairement dans les lieux d’exercice publiques urbains ou
ruraux. Si le programme pédagogi que de la faculté est structuré, il n’en est pas de
même pour le programme d’apprentissage hospitalier. Pour déterminer les objectifs
d’apprentissage, il faut avoir une perception claire des besoins éducatifs de
l’apprenant . La technique de détection des besoins de formation a été le recueil
général des pathologies chirurgicales rencontrées sur une période de deux ans dans
un service hospitalier a vocation d’enseignement sous forme d’une auto-analyse de
tâche reflétant les compétences requises pour faire face à la demande de soins de
nos popul ations. Le but de cet essai a été :
-
de faire la preuve de l’attente en soins chirurgicaux nos popul ations,
-
servir de guide et d’orientation vers les compétences requises pour répondre
efficacement aux besoi ns de la société.
-
jeter les bases d’une réflexion sur la nécessité d’établir des objectifs
pragmatiques pour une meilleur planification de l’apprentissage des gestes aussi
bien en formation initial qu’en formation continue.
Mots clés : Chirurgie, besoin de formation, planification apprentissage, pays en
développement.
3
INTRODUCTION
Les objectifs pédagogiques du département de chirurgie et spécialités chirurgicales
de l’Université Cheikh Anta Diop (UCAD) sont de former des étudiants désireux
d’obtenir un diplôme en chirurgie et spécialités chirurgicales mais aussi de
promouvoir l’enseignement et la recherche. La transmission de l’art de la chirurgie
en tant que science et pratique professionnelle dans un contexte de pays en
développement et de pénurie en offre de soins nécessite une adaptation pour
laquelle réflexion et imagination sont indispensables.
L’OMS reconnait que les institutions académiques telles que les facultés de
Médecine sont r esponsables et i mputables de leurs actions envers la société qu ’elles
servent [1, 2] . La responsabilité sociale des Facultés est une obligation d’axer leurs
activités d’enseignement, de recherche et de service sur les besoins de santé
prioritaires de la communauté, de la région et de la nation qu’elle ont le mandat de
servir . Les professionnels doivent s’assurer d’une meilleur connaissance de ces
besoins mai s surtout à en assurer une meilleur réponse [ 2 ].
La définition des tâches professionnelles découle de l’étude des besoins, établie sur
un constat de la réalité. Elle tient compte des ressources et indique ce que les
professionnels auront à accomplir lors de leur exercice [3].
La description des besoins fait appel classiquement à des experts chargés de les
définir : il est souhaitable de faire participer à cette analyse de besoin les acteurs les
plus divers pour s’assurer de la pertinence des objectifs retenus [4, 5].
Au Sénégal l’apprentissage des gestes techniques en chirurgie se fait en grande
partie par compagnonnage au cour s des divers stages dans les services chirurgicaux
universitaires puis secondairement dans les lieux d’exercice publiques urbains ou
ruraux. Si le programme pédagogi que de la faculté est structuré avec des
connaissances
théoriques
dispensées
bien
codifiées
(objectifs,
durées
enseignements, modalités d’évaluations définies à l ’avance), il n’en est pas de mê me
pour le programme d’apprentissage hospitalier. Malgré son incontestable efficacité
cet apprentissage et quelque peu aléatoire avec des acteurs hospitalo-universitaires
écartelés entre les activités de soin, de recherche et leur propre formation continue.
Le résultat de cet apprentissage est apprécié sur « le produit fini » en fin de cursus
4
de l’étudiant sur la base d’une appréciation globale du niveau de compétence
rapportée dans le rapport de stage sans une prise en compte standardisée et
méthodique de ses apt itudes réelles aux techni ques chirurgicales.
Comme pour toute démarche d’activité de formation en sciences de l’éducation, ce
travail s’appuie sur la planification méthodique de Jean[ 6]. Cette planification
comprend une série d’étapes interdépendante et ordonnées en une séquence
logique qui définit le cycle des apprentissages [7]. Dans ce travail nous nous
limiterons à l’identification des besoins et à la formulation d’objectifs d’apprentissage.
Pour déterminer les objectifs, il faut avoir une perception claire des besoins éducatifs
de l’apprenant ; futur chirurgien devant faire face aux besoins des populations dans
un contexte de pénurie en offre de soins chirurgicaux et de bas niveau socioéconomique.
La première étape de notre démarche a été de déterminer les besoins essentiels
dans l’optique d’une réponse aux exigences du fonctionnement du système de soin.
La seconde étape a été de définir les objectifs d’apprentissage pour satisfaire ces
besoins. La technique de détection des besoins de formation a été le recueil général
des pathologies chirurgicales rencontrées sur une période de deux ans dans un
service hospitalier a vocation d’enseignement sous forme d’une auto-analyse de
tâche reflétant les compétences requises pour faire face à la demande de soins de
nos populations. L’analyse a été faite selon la technique FGP (Fréquence, Gravité,
Problèmes) proposé par D’Ivernois [8] qui est centré sur l’identification des « vrais
problèmes ».
Le but de cet essai est de faire la preuve de l’attente en soins chirurgicaux nos
populations, servir de guide et d’orientation vers les compétences à atteindre
progressivement dans les domaines psychomoteur (le savoir-faire) afin de préparer
les futures chirurgiens à répondre efficacement aux besoins de la société. Nous
voulons aussi jeter les bases d’une réflexion destiné aux enseignants, aux stagiaires
de chirurgie ou de spécialités chirurgicales sur la nécessité d’établir des objectifs
pragmatiques pour une meilleur planification de l’apprentissage des gestes aussi
bien en formation initial qu’en formation continue.
5
MATERIEL ET METHODE
Cadre de l’étude
Notre étude a été réalisée au niveau du service de chirurgie générale de l’hôpital
générale de Grand-Yoff. Il s’agit d’un service de 25 lits au sein d’une structure
publique à vocation hospitalo-universitaire de 242 lits. Le personnel enseignant est
composé d’un professeur titulaire et de deux assi stants hospi talo-universitaire.
Ressources pédagogiques du service
Pour atteindre les objectifs pédagogiques dans le domaine psychomoteur , nous
disposons de : quatre salles de chirurgie (urgence, réglée, septique, ambulatoire) ,
un laboratoire de chirurgie expérimentale, une salle de dissection(service d’anatomie
pathologique). Pour atteindre les objectifs dans le domaine cognitif (savoir,
connaissance) et le domaine affectif (savoir être, attitudes), nous disposons de :
l’enseignement au lit du malade, la consultation externe, d’un staff opératoire
hebdomadai re précédé d’un mise au point sur une pathologie et une analyse critique
d’article, une revue de morbi-mortalité mensuelle, d’un accès à PUBMED par le
réseau INARI en plus des périodiques et ouvrage de la bibliothèque de la faculté de
Médecine.
Méthode de recueil des besoins
Notre interrogation initiale est : quelle type de formation donner aux futurs chirurgiens
Sénégalais dans un contexte de pénurie en offre de soins chirurgicaux tout en
délivrant des soins de qualité? Nous avons œuvré comme un organisateur du
système de santé avec comme objectif principal la détection des compétences
requises pour la fonction et les performances quelque soi t le lieu d’exercice.
Une liste des besoi ns éducatifs en chirurgie générale a été élaboré en s’appuyant sur
l’évaluation des pratiques professionnelles (évaluation des dossiers patients) d’un
service de référence ayant vocat ion de formation sur une péri ode de deux ans. Sel on
les arguments de fréquence et de gravité des pathologies rencontrées nous les
avons classé par ordre de priorité pédagogique. Cette liste a été rédigée dans un
premier temps selon un chemi nement anal ytique : regroupement en ent ités (urgence,
électif, bénignes,
malignes), sélection des compétences
selon leur niveau
taxonomique à acquérir durant le stage hospitalier. La rédaction des objectifs
d’acquisition de ces compétences a été faite selon la méthode préconisée par Mager
[9]. Nous rapporterons dans ce travail que des objectifs dans le domaine
6
psychomoteur nécessitant une progression dans l’acquisition du geste en trois
étapes : l’imitation du geste, le contrôle précis du geste et l’accomplissement
automatique du geste
RESULTATS
Sur une période de deux ans (Janvier 2005-Décembre 2006) , 1606 actes
chirurgicaux ont été réalisé par notre équipe, représentant 16% des actes réalisés
dans l’hôpital avec une moyenne mensuell e de 67 actes chi rurgicaux.
Les interventions ont été électives dans 1264 cas (78,7%) et dans 342 cas (21,3%)
en urgence. Les pat hologies rencontrées ont été béni gnes dans 1277 cas ( 79,5 %) et
malignes dans 329 cas (20,5%). La voie d’abord a été laparoscopique dans 122 cas
(7,6%). Les situations cliniques reflétant les besoins de soins des populations et les
acquisitions jugées nécessair es pour y faire face sont résumés dans le tableau1.
Parmi les urgences l’analyse a retenu les principaux besoins de soins exprimés en
fonction de la fréquence et de la gravité (N=224 ;65,5%), ce qui a permis de dégager
huit situations indispensables à maîtr iser [Tableau 2] .
L’analyse de l’origine des patients a montré une répartition homogène entre citadins,
ruraux ou venant des pays limitrophes. Ils sont venus consulter d’eux même ou
référés par un personnel de santé pour une meilleur prise en charge.
7
Tableau 1: Analyse des principales situations vécues en électif selon la fiche
FGP(N=1264)
SITUATIONS
FREQUENCE
GESTES A ACQUERIR
(savoir-faire nécessaire)
PAROI
ŒSOPHAGE
Hernies
249 (19,7%)
Cure de hernies
Lipomes, Kystes
141 (11,1%)
Exérèses
Hernie hiatale
20
(1,6%)
Fundoplicature
Cancer
16
(1,2%)
Oesophagectomies
Achalasie
3
(0,23%)
Gastrostomie
Cardiomyotomie
Cancer
53
(4,2%)
Gastrectomie , Dérivation
ESTOMAC
Ulcère
5
(0,4%)
Vagotomies
COLON
Cancer
89
(7,04%)
Colectomie, Colostomie
Iléostomie
Rétablissement
TUBE DIGESTIF
RECTUM
et ANNEXES
CANAL ANAL
FOIE
VOIE BILIAIRE
PANCREAS
Cancer
4
(0,3%)
Résection
Hémorroïdes
66
(5,2%)
Hémorroidectomie
Fistules
49
(3,8%)
Fissurectomie
Fissures
15
(1,18%)
Fistulectomie
Cancer
1
(0,07%)
AAP
CHC
3
(0,23%)
Hépatectomies
Métastase
1
(0,07%)
Résection
Kystes
3
(0,23%)
Lithiase vésiculaire
79
(6,25%)
Cholécystectomie
Lithiase cholédoque
4
(0,3%)
Drainage biliaire
Cancer
32
(2,5%)
Dérivation bilio-digestive
Faux kyste
2
(0,15%)
Pancréatectomie
Dérivation kyste
THYROIDE
Goitre
27
(2,13%)
Thyroïdectomie
SURRENALE
Phéochromocytomes
3
(0,23%)
Surrénalectomie
SEIN
Tumeurs bénignes
150
(11,8%)
Tumorectomies
Cancer
61
(4,8%)
MCA
Kyste,
34
(2,7%)
Annexectomie
Cancer
6
(0,47%)
Chirurgie Régionale
Tumeur endomètre
59
(4,6%)
Myomectomie
Myomatose
31
(2,4%)
Hystérectomie
Tumeur col
4
(0,3%)
CHL
GLANDE
ENDOCRINE
OVAIRE
GYNECOLOGIE
UTERUS
8
Tableau 2 : Analyse des principales situations vécues en urgences selon la fiche
FGP(N=224)
SITUATIONS
FREQUENCE
GESTES A ACQUERIR
(savoir-faire nécessaire)
Appendicite
Abcédée
63 (28,1%)
Appendicectomie
Drainage
Péritonites
Perforations
55 (24,5%)
Laparatomie, Exploration
Sutures digestives , Stomies
Epiploplastie
Toilette abdominale
Drainage
Plaie arme blanche
Trauma Abdomen
49 (21,8%)
Laparatomie, Exploration
Encornement
Sutures digestives
Contusions
Splénectomie
Clampages
Sutures vasculaires
Packing
Occlusions
Polytraumatisé
Brides
25 (11,1%)
Laparatomie
Hernies étranglées
Libération brides
Volvulus
Résection intestinale
Cancer
Colostomie
AVP
15 (6,7%)
Exploration
Sutures digestives
Splénectomie
Néphrectomie
Suture vésicale
Sutures vasculaires
Packing
Pleurésie purulente
Bactérienne
10 (4,4%)
Drainage pleural
Abcès hépatique
Amibiens
9 (4%)
Drainage hépatique
Péricardite purulente
Bactérienne
3 (1,3%)
Drainage péricardique
9
COMMENT AIRE
L’éducation représente l’art et la science de préparer les personnes à fonctionner
adéquatement dans la société. Pour atteindre
cet objectif, l’éducation doit donc
s’assurer que les personnes formées auront les habilités et les compétences
attendues pour répondre aux besoins des populations. Les curriculums doivent donc
offrir au apprenants une séries d’opportunités et d’activités pour atteindre ces
objectifs. L’analyse des besoins de formation est désormais considérée comme une
figure imposée de la démarche de planification pédagogique . En formation
professionnelle médicale, qu’elle soit initiale ou continue, on insiste aujourd’hui à
juste titre pour que ces besoins de formation soient identifiés en faisant référence
aux compétences professionnelles visées [6, 10]. Ceci implique une connaissance
des problèmes de santé à résoudre par les futures professionnelles. La qualité
principale d’un programme de formation est la pertinence, c'est-à-dire que le but
d’une formation est de permettre au participant d’aborder efficacement et de façon
compétente les problèmes qu’il rencontrera effectivement au cours de son activité
professionnelle.
Les besoins de formation des médecins peuvent être recherchés auprès des
interlocuteurs les plus variés et les plus nombreux : médecins, partenaires
professionnels, patients, familles de patients, association de patients ou de
consommateur s, observateurs extérieurs de l’activité des médecins (universitaires,
observatoires de santé, observatoires économiques).
Les techniques de recueil peuvent être regroupés en trois grandes catégories :
analyse de pratique (recueil d’incidents par le professionnel, le patient ou les
observateurs extérieurs), analyse de tâche(auto-analyse, observation extérieure ou
analyse théorique) et analyses bibliographiques portant sur les effets de la pratique
médicale. Toutes ces approches peuvent être légitime, selon les impératifs et le
mode d’organisation de la formation. Il restera cependant à faire un choix parmi de
nombreux éléments et par fois contradictoires.
Dans notre travail, nous avons opté pour l’analyse de tâche car notre activité reflète
les besoins des populations du fait que nos patients proviennent des douze régions
du Sénégal et pays limitrophes. Notre statut de second centre hospitalo-universitaire
intervenant dans la formation de tous nos chirurgiens, l’analyse des motifs de
10
référence dans nos consultations, l’analyse des demandes d’avis par téléphone, de
soumission de dossiers pour avis et des évacuations dans le service des urgences
nous donne un t ableau synoptique global de l’activité chirurgicale dans le pays.
Devant l’impératif de former des chirurgiens et maintenir leur niveau de compétence,
nous avons opté pour un analyse sociale des recueils de besoins de formation tel
préconisée par Barbier [ 11 ] . Ainsi pour répondre aux exigences du fonctionnement
du système de soins, nous avons inversé la problématique. Au lieu de chercher à
définir les besoins de formation qui devait être satisfaits, nous avons détecté et
analysé des besoins mises en place. Nous avons détecté les besoins en comparant
principalement les compétences requises pour une tâche et les performances
effectives des individus. Nous avons agi en maître d’œuvre du système de santé. Le
participant semble être en « service commandé », il doit s’adapter au exigences du
système. Les besoins de formation sont considérés comme des entités réelles et
indiscutables. La réponse efficace aux besoins de soins de nos patients des zones
péri-urbaines et des zones rurales dans des structures de proximité permettra la
démocratisation de l’accés aux soins de qualité , le retour précoce à l’activité et une
meilleur maîtrise des coûts. Par une analyse des faits nous avons répertorié les
situations reflétant les besoins de la société surtout pour les urgences chirurgicales.
Ces
différentes
situations
pourront
orienter
la
planification
des
objectifs
pédagogi ques et guider dans l’acquisition des gestes techniques pour une meilleur
efficacité de nos chirurgiens.
Ce travail expérimental sera poursuivi pour une mise en œuvre du modèle et
proposé dans d’autres services universitaires pour évaluer sa reproductibilité.
11
CONCLUSION
Ce travail expérimental dont le contenu est arbitraire et limité a voulu proposer un
modèle pragmatique d’élaboration de besoins basé sur des faits et des expériences.
La détermination claire des besoins et des objectifs d’apprentissage des gestes
techniques est fondamentale pour un projet pédagogi que en chirurgie. En l’absence
de bon « design » notre modèle s’il est validé
peut déboucher sur une
standardisation de la formation pratique et du compagnonnage qui est variable d’une
équipe à l’autre.
12
BIBLIOGRAPHIE
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Medecine. 1992; 67(11):745-749.
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11.
Barbier JM. L’analyse des besoins de formation. Paris : Editions Robert
Lauze, 2 è édition, 1986.
13