l`anesthesie de l`insuffisant coronarien en dehors de la
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L’ANESTHESIE DE L’INSUFFISANT CORONARIEN EN DEHORS DE LA CHIRURGIE CARDIAQUE. INTRODUCTION En France le nombre de coronariens opérés par an est de 120.000. L’insuffisant coronarien (ICO) est exposé à des complications majeures pendant tout acte d’anesthésie. L’insuffisance coronaire expose au risque d’ischémie péri opératoire, d’angor instable et d’infarctus du myocarde en post opératoire. L’ischémie myocardique péri opératoire est évaluée entre 1.4 et 38 %.le diagnostic repose sur le monitorage du segment ST et le dosage de la Troponine Ic L’ischémie myocardique post opératoire est fréquente et grave et multiplie par 2,2 le risque d’accidents myocardique dans les deux années qui suivent. PHYSIOPATHOLOGIE Les apports myocardiques. Les apports en O2 au myocarde dépendent : - Du débit sanguin coronarien. Le débit en aval d’une sténose coronaire est proportionnel à la pression de perfusion, c.a.d. la différence entre la PAD et la pression de remplissage du VG (Pcp). La PAM est un reflet de la pression de perfusion coronaire. Cette PAM doit toujours être supérieure à 60-70 mm de Hg. - De la durée de la diastole, Elle est dépendante de la FC. La perfusion coronaire du VG s’effectue pendant la DIASTOLE. Toute tachycardie peut être associée à une ischémie myocardique. - Le contenu artériel en O2. Il dépend de la concentration en hémoglobine et de la SaO2. L’hématocrite chez le coronarien doit toujours être supérieur à 30 %. Une hémodilution normovolémique, en orthopédie, abaissant à 30% l’hématocrite s’accompagne d’une modification du segment ST chez 15% des patients ASA 3 ; Par contre l’anémie chronique est mieux supportée. La SaO2 doit être toujours supérieure à 95 % en per opératoire et au réveil. La demande en O2 du myocarde dépend : - De la tension pariétale du VG. La tension pariétale du VG est liée à la pression intra cavitaire et à l’épaisseur de la paroi du VG. Il dépend donc de la pression télé diastolique du VG (PtdVG). Une augmentation de la postcharge et de la précharge augmentent la tension pariétale du VG. - De la fréquence cardiaque. La tachycardie augmente les besoins en O2 en diminuant le temps de remplissage diastolique. Dr Dassier, le coronarien, 01/02/11,1/12 - De l’inotropisme. Une augmentation de l’inotropisme est souvent associée à une tachycardie. - De l’augmentation de la consommation d’O2 de l’organisme (VO2), surtout lors du réveil : Notamment du fait de l’existence de tremblements secondaires à l’activité thermorégulatrice, la diminution de l’analgésie et au sevrage de la ventilation. Les risques d’ischémie myocardique, en chirurgie non cardiaque, surviennent : - le plus souvent en postopératoire (40%) - contre 17% à 27% en préopératoire, - et seulement 20% en per opératoire. A noter plus de 90% des accidents ischémiques se font de façon silencieuse. LES CONSEQUENCES DE L’ISCHEMIE MYOCARDIQUE En cas d’occlusion d’une coronaire, dans les 30 secondes apparaissent successivement : - un trouble de la relaxation ventriculaire (ETO en 3D continue), - une dysfonction systolique dans le territoire concerné, à type d’hypokinésie, d’akinésie, de dyskinésie, un dysfonctionnement des piliers mitraux avec une IM (onde v), et une insuffisance cardiaque gauche, (intérêt de l’échocardiographie puis de la Swan Ganz) - un OAP par augmentation de la PtdVG, (intérêt de la Swan Ganz et la Pcp) - A l’ECG des troubles de la repolarisation (sus ou sous décalage de ST de plus de 4 mm), une ischémie (onde T négative et symétrique) et des troubles du rythme voire de la conduction. (intérêt du monitorage du segment ST) - Une symptomatologie angineuse, - Sur le plan métabolique, présence d’une lactacidémie au niveau du sinus coronaire, avec les stigmates de la souffrance myocardique : troponine Ic et CPKMB augmentés. L’ischémie silencieuse ou symptomatique diminue la sensibilité du baroréflexe artériel. LE DIAGNOSTIC DE L’ISCHEMIE MYOCARDIQUE L’ischémie myocardique est en règle silencieuse, pendant la période péri opératoire. Les principales technologies permettant le diagnostic sont : L’ECG avec l’analyse du segment ST. L’analyse du segment ST en dérivations DII et V4-5 est fait en continu en per-opératoire et en SSPI. Les signes électriques décrits dans le cours sur l’électrocardiogramme (cf. annexe) sont : - un sous décalage de ST d’amplitude supérieure ou égale à 1mm, témoignant d’une ischémie sous endocardique, - un su décalage de ST d’amplitude supérieure à 2 mm, signant une ischémie trans-murale. Dr Dassier, le coronarien, 01/02/11,2/12 En cas de bloc de branche, d’une hypertrophie ventriculaire, d’un PM ou d’un Bloc Auriculoventriculaire, le monitorage est volontiers inopérant. L’échocardiographie. Les troubles de la cinétique segmentaire du VG sont visualisés : hypokinésie, akinésie et dyskinésie. L’échocardiographie trans-oésophagienne (ETO) est la technique de choix en anesthésie. La sonde est placée une fois le patient anesthésié (risque de sous décalage de ST chez le sujet réveillé). Cette technique est sensible, mais impose la présence d’un échographiste entraîné. Elle permet d’apprécier le niveau de postcharge du VG (volume télé systolique), de précharge (volume télé diastolique), le niveau de contractilité, l’état de la volémie et la fraction de raccourcissement. Le diagnostic est néanmoins parfois difficile notamment en cas d’hypovolémie aigue ou d’un clampage supra coeliaque de l’aorte. Cette technique est difficilement utilisable chez les sujets extubés ou conscients. Le cathéter de Swan Ganz. L’ischémie myocardique entraîne une diminution de la compliance du VG avec une augmentation de la Pcp (supérieure à 15 mm de Hg) et l’apparition d’une onde v. Les signes apparaissent plus rapidement que les modifications ECG. La Swan Ganz permet de faire un bilan hémodynamique complet. La spécificité de cette méthode est jugée par certains auteurs comme faible. Le monitorage de la SvO2 est fondamental. La valeur normale de la SvO2 est de 6065%. En cas de diminution de la SvO2, il faut évoquer un réveil, un trouble de la ventilation et surtout la prochaine survenue d’une complication cardiaque : - un trouble du rythme, - une insuffisance cardiaque ou ischémie myocardique. L’indication de pose d’une Swan Ganz à SvO2 et débit continu doit être la règle en cas : - D’une fraction d’éjection du VG inférieure à 45%. L’utilisation des Swan Ganz - En cas d’atteinte coronaire tri tronculaire. - En cas d’antécédent récent d’un IDM (inférieur ou égal à 1 mois), d’un épisode de décompensation cardiaque gauche. - De chirurgie hémorragique ou de longue durée. - De chirurgies abdominales et thoraciques majeures, ou avec clampage aortique, - En cas d’état de choc, de polytraumatisme, - De sepsis avec état de choc, - De défaillance respiratoire sévère. Dr Dassier, le coronarien, 01/02/11,3/12 DEFINITION DES PATIENTS A RISQUE ISCHEMIQUE MYOCARDIQUE Il s’agit de patient présentant dans leurs antécédents des épisodes angineux ou d’IDM. L’angine de poitrine se décline en plusieurs classes avec comme facteur de risque maximum l’angor instable qui peut évoluer à tout moment vers le syndrome de menace, antichambre de l’IDM. LES FACTEURS DE RISQUE. Les facteurs de risque sont dominés par l’athérosclérose, l’HTA le tabac, l’hypercholestérolémie et le diabète. Le diabétique est exposé à des accidents ischémiques silencieux voire au maximum à des IDM silencieux. L’HTA mal traitée expose en cas de systolique > à 160 mm de Hg au risque d’ischémie silencieuse. Une HTA diastolique > à 90 mm de Hg est de mauvais pronostic. Il faut aussi intégrer la fonction ventriculaire gauche et le risque d’artérite diffuse touchant les carotides (sténoses carotidiennes significatives) et l’aorte (anévrysme de l’aorte abdominale). Les antécédents d’IDM exposent au risque de récidive en cas d’intervention chirurgicale. L’EVALUATION DE LA RESERVE MYOCARDIQUE. Il convient de déterminer le stade de l’angor (de repos, d’effort à chiffrer, instable) et les antécédents d’IDM. Il convient d’apprécier la tolérance à l’effort des patients. On évalue l’activité physique qui est gradué en MET (équivalent métabolique correspond à une consommation d’oxygène de 3.5 ml/kg/mn) : MET 1 : - soins quotidiens personnels et activités ménagères déplacements à l’intérieur d’une habitation marche lente sur terrain plat - Montée d’un étage, Marche rapide sur terrain plat Course sur courte distance Activité sportive non soutenue (golf) - activités sportives soutenues (jogging, tennis). MET 4 : MET >10 La tolérance est jugée faible lorsqu’elle ne peut dépasser 4 MET. Dr Dassier, le coronarien, 01/02/11,4/12 L’EVALUATION DES RISQUES LIES AU PATIENT ET A SES ANTECEDENTS ET A SA SYMPTOMATOLOGIE : Le risque élevé : - IDM inférieur à 1 mois, Angor instable, ou invalident, Troubles du rythme (TV ou ESV avec IVG) ou de la conduction, Valvulopathies symptomatiques Le risque moyen : - IDM > à 3 mois, - Angor stabilisé et I. cardiaque grade I ou II (NYHA) - Diabète insulino-dépendant - I. rénale Le risque faible : - Age > à 70 ans, ECG pathologique, - Rythme non sinusal, HTA mal équilibrée, - Antécédent d’accident vasculaire cérébral LE RISQUE LIE AU TYPE DE CHIRURGIE : Un risque chirurgical élevé > à 5% : - Chirurgie non superficielle en urgence - Chirurgie vasculaire aortique ou périphérique, - Chirurgies longues avec pertes sanguines ou transferts liquidiens importants Un risque chirurgical moyen (<5%): - endartérectomie carotidienne, - chirurgie digestive ou thoracique, - chirurgie orthopédique ou prostatique, Un risque chirurgical faible (<1%): - Chirurgie de surface, - Chirurgie ophtalmologique, varices et urologie - Chirurgie ambulatoire, LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES permettent d’apprécier la réserve myocardique : Il s’agit : - de l’ECG et de l’épreuve d’effort - De la scintigraphie au thallium dipyradimole. Cette technique permet de visualiser les zones myocardiques hypo perfusées ou nécrosées. - La ventriculographie isotopique. - L’échocardiographie associée à la dobutamine (de stress) Dr Dassier, le coronarien, 01/02/11,5/12 - - surtout la coronarographie et la ventriculographie qui permettent de confirmer le diagnostic angineux, son extension artérielle et son retentissement sur la fonction ventriculaire. Et Citons l’angio PET Sscan coronaire et l’IRM cardiaque technique d’avenir. Cette évaluation permet la classification du risque myocardique. LA PROGRAMMATION OPERATOIRE. En fonction du niveau de la pathologie coronarienne, celle ci peut prendre le pas sur l’indication opératoire initiale. En cas d’angor instable : il convient de maîtriser le processus angineux en vue de proposer un pontage coronarien (risque opératoire entre 3 et 5%). Cette thérapeutique peut souvent être remplacée par l’angioplastie transluminale avec la pose d’un STENT (risque entre 1.5 et 3%). En cas de pathologie vasculaire associée, la sténose carotidienne peut être traitée en même temps que un pontage coronaire ou dans les suites d’une angioplastie. Dans les deux cas, entre la reperméabilisation coronaire et le traitement chirurgical classique, le délai est de 30 à 40 jours. En 2000, les sociétés américaines de cardiologie et d’anesthésie ont développé un arbre décisionnel, qui sert de recommandation pour tout coronarien devant bénéficier d’une chirurgie non cardiaque. En 2004, la re-perfusion coronaire préalable à toute intervention non cardiaque chez le coronarien ne semble pas améliorer la survie. Chirurgie Urgente Urgente Non urgente Tous risques Non urgente Tous risques Non urgente Risque élevé moyen Tout risque Risque faible moyen Risque Risque élevé élevé Risque moyen ou non évaluable Tout niveau Niveau élevé moyen Niveau faible moyen Niveau moyen faible Risque/patient Tolérance/Effort Intervention Dr Dassier, le coronarien, 01/02/11,6/12 Bilan cardiologique Complémentaire LA CONDUITE A TENIR EN PHASE PERIOPERATOIRE CHEZ LE PATIENT CORONARIEN LA PHASE PREOPERATOIRE. Il faut faire une révision de l’attitude à pratiquer pour les agents cardiologiques. Les IEC et les ARA II Schématiquement, seuls les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARAII) doivent être arrêtés dans les 24 à 48H avant une intervention programmée. Il est actuellement admis que chez les patients insuffisants cardiaque voire en cas d’insuffisance coronaire, les IEC peuvent être maintenus jusqu’au matin de l’intervention, au prix d’un remplissage accentué lors de l’induction anesthésique. Les ARA II exposent à des hypotensions importantes pouvant survenir dans les 30 minutes après l’induction. Cette hypoTA peut se prolonger tout le long de l’intervention. Les ARA II doivent être arrêtés préalablement à l’intervention. Les antiagrégants plaquettaires. Le Plavix et le Ticlid doivent être arrêtés au plus tôt cinq jours avant l’intervention. L’Aspégic, peut être maintenu jusqu’au jour de l’intervention. De plus en plus de patients ont bénéficiés de la pose de stents dits actifs nécessitant une protection anti-thrombotique associant Plavix et Aspégic. L’arrêt du Plavix impose un relais par une héparine de bas poids moléculaire (HBPM) afin d’éviter le risque de thrombose du stent actif. Le Plavix est arrêté 5 jours avant avec relais héparinique, et l’aspirine est maintenu jusqu’à l’intervention. Le maintien de l’aspirine se pose actuellement en cas de chirurgie urologique et de neurochirurgie. Un relais par HBPM est conseillé. Divers Citons le rôle des alpha 2 agonistes comme la clonidine (300 g). Ce type de drogue se caractérise par un effet protecteur myocardique (en diminuant la PA et la FC, les résistances vasculaires coronaires) contrebalancé par le risque d’hypotension et un effet potentialisateur de l’anesthésie (mivazérol, dexmedetomidine). L’introduction de B bloquants en pré opératoire immédiat et/ou le matin de l’intervention n’est préconisée plus par l’ASA chez un patient coronarien non bloqué soit par voie IV (Aténolol 5 à 10mg) ou par voie orale (Détensiel). Dr Dassier, le coronarien, 01/02/11,7/12 LA PREMEDICATION. Les agents cardiologiques sont maintenus, notamment les statines, le matin de l’intervention, jusqu’au jour de l’intervention hormis les IEC et les ARA II. Les benzodiazépines comme le midazolam (1mg/10kg) qui respectent l’autorégulation coronarienne, sont les agents de choix. L’association d’un morphinique et d’un antihistaminique augmente le risque d’hypoxémie, donc d’ischémie myocardique. LE MONITORAGE. Au minimum, SpO2 et l’analyse du segment ST est la norme élémentaire. L’index de Buffington est le rapport de la PAM/ FC. Cet index doit toujours être supérieur à 1 pour éviter tout risque d’ischémie myocardique. La FC cardiaque doit rester inférieure à 75 et toujours supérieure à 45 cycles par minute. C’est dire l’intérêt des techniques d’analgésie anesthésie, utilisée précédemment en anesthésie pour la chirurgie coronarienne. Une surveillance hémodynamique (cathéters artériels et Swan Ganz) ou échocardiographique ETO sont discutés en fonction des antécédents coronariens, la longueur de l’acte opératoire, du risque hémorragique et du type de chirurgie. Le monitorage de la température est systématique, avec sa prévention par l’utilisation du Bair Hugger. L’importance du BISS qui devrait devenir systématique au sein du bloc opératoire. L’INDUCTION ANESTHESIQUE L’oxygénothérapie et le remplissage pré induction. Il s’agit de deux étapes fondamentales. L’oxygénothérapie doit être systématique afin d’obtenir une Fe O2 > à 96%. Elle impose la patience au moins 5 minutes dans le calme. Le remplissage doit être systématique, lent et progressif pour atteindre 10 à 15 ml/kg de poids sec. L’induction doit se faire dans une ambiance calme. En cas d’AG il faut titrer les doses. Les précautions d’usage : Une chute de la PAM de 30%, une augmentation de 20% de la FC, une augmentation de 76% de la Pcp exposent aux risques d’ischémie myocardique. La valeur critique est de 90 mm de Hg pour la TAS, de 60 mm de Hg pour la PAM et de 80 bat/mn pour la FC. L’hypercapnie (50 mm de Hg) augmente le débit cardiaque et le débit coronaire Dr Dassier, le coronarien, 01/02/11,8/12 LES TECHNIQUES D’ANESTHESIE. Les ALR : Les ALR ne sont pas contre indiquées chez le coronarien. Par contre les coronariens sont souvent imprégnés d’anticoagulants. La péridurale lombaire (APL), diminue la PAS chez le sujet coronarien. La résistivité pré et post capillaire est abaissée dans les zones anesthésiées. Il y a une baisse de la pré charge (PVC), du débit cardiaque (Qc) et du volume d’éjection systolique. Malgré le caractère bénéfique de ces effets, il y a le risque d’aggravation d’hypoTA, entraînant au niveau splanchnique et des membres supérieurs, une vasoconstriction réflexe sympathique pouvant provoquer une ischémie myocardique par tachycardie et augmentation de la postcharge du VG (augmentation de la tension pariétale). La tachycardie réflexe (en l’absence de béta bloquant) qui est la norme en cas d’hypoTA est souvent absente, avec parfois une bradycardie sévère cédant sous remplissage et atropine. La péridurale lombaire avec maintien de la PA présente comme avantage que les réflexes sympathiques sont bloqués. La péridurale permet le contrôle de la douleur postopératoire. La péridurale thoracique (APT) L’APT entraîne une diminution de la contractilité du myocarde, de la FC, de la PAM, de la Pcp et de la consommation d’O2 du myocarde (MVO2). L’APT est utilisé pour le traitement de l’angor instable chez les patients ne pouvant bénéficier d’un traitement chirurgical ou par l’angioplastie. La durée de l’effet antalgique se prolonge au-delà du bloc sympathique, avec une diminution de la MVO2, de la PAM et de la FC. Elle provoque une augmentation du calibre des coronaires sténosées sans effet de vol coronaire. La rachianesthésie est d’indication plus délicate chez le coronarien. En cas de chute de la TA, il faut recourir soit à la Néosynéphrine (100 g) ou l’éphédrine à la dose de 3 mg par 3 mg IV. Parmi les agents anesthésiques locaux, la mépivacaïne et la lidocaïne semblent les plus appropriés. L’APT et l’APL sont contre-indiquées en cas de dysfonction ventriculaire, de troubles sévères de l’hémostase, d’infection au point de ponction et du refus du patient. Les anesthésies locales Le bloc cervical expose dans certaines équipes lors de la chirurgie carotidienne, au risque de 23% de sous décalage de ST lors du clampage carotidien et dans les 2 heures suivant le clampage. Dr Dassier, le coronarien, 01/02/11,9/12 Le bloc plexique est une bonne indication en cas de chirurgie des membres supérieurs. ALR et anticoagualants. Le risque d’hématome médullaire n’est pas un risque qui est pris à la légère. De 1/ 5000 pour la péridurale thoracique et de 1/3600 pour la rachianesthésie. Pour une APL ou APT : - l’héparine IV est arrêtée 2 à 4 H avant la mise en place et l’ablation du cathéter (vérification de l’iso-coagulabilité) - les HBPM il faut une latence de 10 à 12H. Les HBPM sont reprises que plus de 2H après l’ablation du KT de APL. Le Ticlid doit être arrêté 10 jours avant toutes ALR Le Plavix doit être arrêté 5 jours avant avec un relais par les HBPM (matin et soir) ou par calciparinothérapie surtout en cas de stent actif. L’Aspégic et les anti-inflammatoires non stéroïdiens ne semblent pas contre indiquer l’APL, mais il vaut mieux préférer une rachianesthésie, à condition, qu’aucun traitement anti coagulant n’ait été instauré avant la ponction. L’Anesthésie Générale : Pour ce type de patient, il convient de ne pas utiliser le N2O (inotrope négatif), mais de l’O2 seul. Le problème majeur est celui de l’utilisation des halogénés. Ils furent pendant longtemps contre indiqués, car ils présentaient le risque de vol coronaire. Actuellement cette contre indication est remise en cause. Le sevoflurane et l’isoflurane auraient un effet protecteur myocardique, d’où leur utilisation en chirurgie cardiaque pour l’anesthésie du coronarien en période pré et post CEC. L’induction par thiopental et relais par halogénés reprend de la vigueur. Soulignons l’intérêt du thiopental à 1% en cas de patient I. cardiaque à FEVG effondrée… Tous les produits anesthésiques peuvent être utilisés en toute sécurité hormis la kétamine. Pour les myorelaxants, le Pavulon permet de compenser la bradycardie des morphiniques utilisés à forte dose. Actuellement, il faut utiliser les myorelaxants d’action dite sécurisée comme le rocuronium (Esméron) ou le Nimbex. La succinylcholine est utilisée en cas de crush induction pour estomac plein. Il faut souligner l’intérêt de l’utilisation du propofol en AIVOC et du sulfentanil ou du rémifentanil en objectif de concentration et de site d’action. LA PROTECTION DE L’ISCHEMIE. En per opératoire il convient d’éviter tout épisode d’hypotension ou d’hypertension artérielle et de tachycardie. Dr Dassier, le coronarien, 01/02/11,10/12 En cas d’ischémie myocardique, on peut utiliser la TNT à des doses < 1g/kg/mn, sous une bonne compensation volémique. L‘intubation est source de tachycardie et d’HTA. Certaines équipes utilisent les bloquants comme l’esmolol (0,5 à 1 mg par 10 kg de poids). Les accès HTA peuvent être traités par la nicardipine (Loxen) IV ou en bolus. L’analgésie est le fondement de la protection myocardique, c’est dire l’intérêt de l’utilisation de sulfentanil et du rémifentanil. Citons l’effet cardioprotecteur des halogénés qui ont retrouvés leur lettre de noblesse sur ce terrain. LA PERIODE POST-OPERATOIRE. Le traitement de la douleur post opératoire doit être systématique. Ce traitement repose soit la prolongation de l’analgésie per opératoire, soit sur le recours à une péridurale ou à la PCA. Le traitement antalgique évite au maximum la survenue d’une tachycardie. L’injection unique de morphine en intra-thécale procure une anesthésie pendant 18H. Par contre il existe un risque non négligeable de dépression respiratoire imposant un séjour plus long en SSPÏ. La levée de l’analgésie d’une péridurale ou d’une rachianesthésie peut favoriser une tachycardie délétère. La lutte contre l’hypothermie. L’hypothermie est source de tremblements générateurs d’une augmentation significative de la VO2. La clonidine inhibe les tremblements par un effet central, à la posologie de 50 à 150 g. Mais elle expose à une hypotension source d’une tachycardie. Le sevrage de la ventilation mécanique Il modifie les conditions de charge ventriculaire, avec l’élévation de la précharge et de la postcharge. Le patient doit être stable, tant sur le plan thermique (36,5°C) que sur le plan hémodynamique et sans saignement. L’extubation doit être ensuite rapide, avec un relais par une oxygénothérapie adaptée. L’ischémie post opératoire ; L’oxygénation doit être assurée de façon constante. Le traitement anti angineux doit être repris au plus tôt, soit sous la forme orale que sous la forme IV. (notamment les Bloquants) Le traitement antiaggrégant plaquettaire et l’héparinothérapie sont débutés au plus vite en fonction du type de chirurgie. Dr Dassier, le coronarien, 01/02/11,11/12 La période post opératoire est dominée par le risque d’ischémie myocardique qui est la complication la plus fréquente. Les épisodes d’ischémie sont le plus souvent silencieux et surviennent dans les trois premiers jours postopératoires. L’ischémie survient le plus souvent au cours de la matinée (3 à 5H), alors que les accidents myocardiques se produisent entre 17heures et 20 heures. C’est pourquoi, ces patients doivent bénéficier d’une surveillance prolongée en SSPI. Le dosage de la troponine Ic est systématique. Toute élévation > à 0.3ng/ml impose une surveillance plus accrue en SSPI. Au-delà de 1.5 ng/ml, un traitement par bloquant aspirine peut être instauré. Au-delà de 3 ng/ml le patient est adressé en USI C Prévention des accès hypertensif : Il convient de prévoir à visée systématique un protocole contre les accès hypertensifs, reposant sur un traitement IV de Loxen. Maintenir l’homéostasie du métabolisme glucidique. Un protocole permet d’éviter les acoûps hypo et hyper glycémiques qui sont délétères sur le pronostic à court moyen et long terme. Position discutée et à moduler. La reprise des traitements anti angineux. Les traitements anti angineux sont repris dès que possible et au retour du transit. Pour les bloquants, un relais par voie IV (Aténolol 5 à 10mg, Esmolol) peuvent permettre d’attendre la reprise per os. L’objectif est de maintenir une FC <65 bats/mn. Les statines, l’aspirine et les IEC sont rapidement repris. Pour les ARA II, il n’existe actuellement aucun consensus. CONDUITE A TENIR DEVANT UNE ISCHEMIE MYOCARDIQUE. Cf. la plaque en annexe Il faut dissocier les étapes diagnostic qui repose sur le niveau de pression artérielle diastolique et de la fréquence cardiaque et du niveau de remplissage cardiaque. Dr Dassier, le coronarien, 01/02/11,12/12
