Articles originaux Mort subite cardiaque de l’adulte jeune associée à une repolarisation précoce : quelles conséquences en médecine d’armée ? P.-L. Massoure a, F. Sacher b, J.-M. Rigollaud c, F. Bire c, J.-L. Caumes a, J.-M. Chevalier c, M. Haïssaguerre b. a Hôpital Bouffard, Djibouti, SP 85024 – 00812 Armées. b Hôpital cardiologique Haut Lévêque, CHU de Bordeaux – 33604 Pessac. c HIA Robert Picqué, CS80002 – 33882 Villenave d’Ornon Cedex. Article reçu le 9 février 2009, accepté le 16 décembre 2009. Résumé La mort subite de l’adulte jeune est rare. Dans la majorité des cas, elle est causée par une arythmie ventriculaire. Elle est associée le plus souvent à des anomalies cardiaques anatomiques. Elle peut survenir sans anomalie cardiaque anatomique et rentre alors dans le cadre des fibrillations ventriculaires (FV) idiopathiques. Une association entre repolarisation précoce et mort subite par FV de l’adulte jeune a été récemment décrite. Les morts subites sont survenues plus chez les hommes (72 %, âge moyen 35 ans) et en période de sommeil. Toutefois l’aspect de repolarisation précoce est fréquent dans la population générale (5 %) ce qui soulève de nombreux problèmes en médecine d’armée. Mots-clés : Fibrillation ventriculaire. Médecine militaire. Mort subite. Abstract SUDDEN CARDIAC DEATH IN YOUNG ADULT ASSOCIATED WITH EARLY REPOLARIZATION: WHICH CONSEQUENCES IN MILITARY MEDICINE? Sudden death in young adult is rare but often due to ventricular arrhythmia. Most of the time it occurs in the setting of structural heart disease (SHD) but idiopathic ventricular fibrillation (VF) is another possible aetiology. In the absence of SHD, an association between sudden cardiac death and early repolarization has been recently described in young adults average with sudden death due to FV. Lethal ventricular arrhythmias occurred mainly in men (72 %, age 35), during sleep. However early repolarization pattern is frequent in the general population (5 %) making its association to sudden death a problem in military medicine. Keywords: Military medicine. Sudden death. Ventricular fibrillation. Introduction. Le dépistage et la prévention des facteurs de risque de mort subite (MS) est une des missions majeures de la médecine d’armée. La mort subite d’un adulte jeune est un évènement rare et dramatique : moins de 10 % des morts subites extrahospitalières sont réanimées avec P.-L. MASSOURE, médecin en chef, praticien certifié. F. SACHER, praticien hospitalier. J.-M. RIGOLLAUD, médecin en chef, praticien certifié. F. BIRE médecin en chef, praticien certifié. J.-L. CAUMES, médecin en chef, praticien certifié. J.-M. CHEVALIER, médecin chef des services, praticien certifié. M. HAISSAGUERRE, professeur des universités. Correspondance : P.-L. MASSOURE, Hôpital Bouffard, Djibouti, SP 85024 – 00812 Armées. E-mail : [email protected] médecine et armées, 2010, 38, 3, 257-261 succès. La mort subite est cardiaque la plupart du temps et attribuée le plus souvent à une arythmie ventriculaire sévère survenant sur une cardiopathie connue ou ignorée jusqu’alors. Les troubles du rythme ventriculaire peuvent également survenir en l’absence de cardiopathie structurelle. Un grand nombre de morts subites de l’adulte jeune ne trouvent pas d’explication et sont alors attribuées à une f ibrillation ventriculaire (FV) dite « idiopathique » (1-4). Une nouvelle entité concernant la MS cardiaque de l’adulte jeune par FV « idiopathique » a été récemment mise en évidence : la MS cardiaque associée à une repolarisation précoce (5). Nous verrons dans un premier temps quel est le spectre de la mort subite chez l’adulte jeune en milieu militaire, 257 puis nous aborderons la description de l’association entre MS cardiaque et repolarisation précoce. Nous verrons enfin quels sont les problèmes posés en milieu militaire par cette anomalie. En effet, toute anomalie « nouvellement décrite » est un problème pour la médecine d’expertise et dans ce cas particulier les problèmes sont liés à la fréquence de l’aspect électrocardiographique dans la population générale, à la difficulté dans l’immédiat d’évaluer le risque de MS chez ces patients et aux possibilités de suivi et de traitement. Spectre de la mort subite cardiaque de l’adulte jeune - situation en milieu militaire. La mort subite d’un adulte jeune survient le plus souvent sur un terrain de cardiomyopathie structurelle avec anomalies morphologiques cardiaques en général myocardiques ou coronaires. Chez l’adulte jeune, les myocardiopathies hypertrophiques, la dysplasie arythmogène du ventricule droit, les myocardites, les anomalies de naissance des coronaires et bien évidemment les coronaropathies athéromateuses précoces et spasmes coronaires sont les causes les plus fréquentes. Toute cardiopathie est susceptible d’entrainer une MS et il serait vain d’en dresser ici la liste exhaustive. Le syndrome de Wolf Parkinson White (WPW) est une anomalie fréquemment détectée en médecine d’armée et potentiellement létale chez l’adulte jeune. Il ne rentre pas dans le cadre des cardiopathies structurelles en dehors de l’association à des cardiopathies congénitales en particulier la Maladie d’Ebstein. L’exploration systématique de la voie accessoire est recommandée en médecine d’armée. Il arrive également que la mort subite survienne en dehors de toute cardiopathie structurelle, les anomalies étant alors situées au niveau de la membrane de la cellule myocardique, au niveau des canaux ioniques et l’on parle de « canalopathies » (tab. I) : syndromes du QT long, QT court, syndrome de Brugada, tachycardies ventriculaires catécholergiques… Ces MS à cœur anatomiquement sain représenteraient 6 % à 14 % des MS (6, 7). Tableau I. Syndromes impliqués dans la mort subite en rapport avec des arythmies ventriculaires primitives (absence de cardiopathie structurelle) aussi appelées « canalopathies », associées à des anomalies génétiques à l’origine d’anomalies des courants ioniques. Syndromes Gènes Courant LQT1 KCNQ1 Iks LQT2 KCNH2 (HERG) Ikr LQT3 SCN5A INa LQT4 Ankryne B LQT5 KCNE1 LQT6 KCNH2 Ikr Thymothy Syndrome* CACNA1C ICa QT court KCNH2 (HERG) Ikr QT court KCNQ1 Iks Brugada SCN5A INa TVC1 RyR2 ICa TVC2 CASQ2 ICa Iks LQT : Syndrome du QT long, QT court : Syndrome du QT court, TVC : Tachycardie Ventriculaire Catécholergique, Iks : courant potassique, Ikr : courant potassique retardé, INa : courant sodique, ICa : courant calcique, * canalopathie pédiatrique exceptionnelle (QT long avec syndactylie). Alors que la MS d’un adulte jeune est un sujet particulièrement sensible sur le plan médical et médiatique, il est paradoxalement difficile d’avoir une idée réelle de la réalité des causes et facteurs de risques de mort subite de l’adulte jeune. La plupart des séries anciennes sont autopsiques et les données ante mortem ne sont pas toujours connues (symptômes, anomalies cliniques, électrocardiogramme) limitant le plus souvent les résultats à des anomalies myocardiques purement structurelles. Les populations étudiées sont souvent sélectionnées (athlètes, militaires…). De larges cohortes concernant la MS chez le militaire sont disponibles (tab. II). Dans la série d’Eckart qui comprenait 126 MS (90 % hommes, âge moyen 19 ans) sur 6,3 millions de nouvelles recrues de l’armée US, 86 % des MS sont survenues à l’effort. Dans cette série où l’autopsie était pratiquée systématiquement, le décès était inexpliqué dans 35% des cas (13). L’anomalie congénitale Tableau II. Décès non traumatiques et mort subite cardiaque chez le militaire. Étude Années/durée Cause/taux de mortalité Mortalité cardiaque Anomalies Cardiaques les plus fréquentes Drehner et al.(8) 1956-96/40 ans Toute cause 2,8/100 000 recrues 35 % cardiaque 1/100 000 recrues - Gardner et al.(9) 1996-99/3 ans A l’effort 4,3/100 000 personne. an 50 % cardiaque 2,1/100 000 personne. an anomalie congénitale coronaire (17-34 ans), coronaropathie athéromateuse (35-50 ans) Philips et al.(10) 1965-85/20 ans Subite cardiaque 1,21/100 000 recrues 100 % cardiaque 1,2/100 000 recrues Myocardite Scoville et al.(11) 1977-2001/25 ans Toute cause 4,31/100 000 recrues 35 % cardiaque 0,9/100 000 recrues anomalie congénitale coronaire, myocardite, cardiopathie hypertrophique Amital et al.(12) 1974-2002/28 ans - - myocardite, cardiopathie hypertrophique Eckart et al.(13) 1977-2001/25 ans Subite toute cause 2,1/100 000 recrues 51 % cardiaque 1/100 000 recrues anomalie congénitale coronaire, myocardite, cardiopathie hypertrophique 258 p.-l. massoure de naissance des coronaires (30 % des anomalies cardiaques), myocardites (20 %) et cardiopathies hypertrophiques (12 %) étaient les causes les plus fréquentes de MS cardiaque avant 30 ans. Après 30 ans, la coronaropathie athéromateuse était la cause la plus fréquente. Les contraintes subies par les troupes d’élite et les sportifs de haut niveau sont souvent identiques. Les données concernant les jeunes athlètes sont bien documentées et sont sensiblement superposables à ce qui a été constaté chez les jeunes militaires. Une analyse des causes de MS cardiaque chez 387 jeunes athlètes américains a montré que près de 30 % des MS étaient liées à une cardiopathie hypertrophique, plus de 14 % à des anomalies coronaires congénitales (anomalie de naissance, pont musculaire), 5 % à des myocardites (14). Dans la même série, un nombre significatif de MS du sportif (20 %) étaient liées à un phénomène appelé comotio cordis, c'est-à-dire contusion myocardique directe (coup direct, balle ou palet à haute vitesse sur la poitrine) entrainant une fibrillation ventriculaire (le coup serait porté en période vulnérable de la repolarisation ventriculaire 15 à 30 millisecondes avant le sommet de l’onde T). Les anomalies non structurelles (QT long, Brugada…) sont peu fréquentes représentant moins de 2 % des MS cardiaques chez le jeune athlète (15). Ainsi, la mort subite est un évènement rare en service (moins de 5 cas par an dans l’armée française), survenant essentiellement à l’effort, le plus souvent lié à une cardiopathie structurelle. Cependant une proportion importante de MS demeure inexpliquée. Des données récentes ont fait progresser les connaissances dans le domaine de la MS du sujet jeune sans cardiopathie structurelle. Une nouvelle entité : la mort subite cardiaque associée à une repolarisation précoce. La repolarisation précoce est fréquente dans la population générale. Cette fréquence varie de 1 % à 5 % (1, 5, 16). Cette anomalie est généralement considérée comme bénigne et ne nécessite pas d’explorations complémentaires ni de recommandation particulière (médicaments interdits, enquête familiale, contreindication à certaines activités…). Paradoxalement, cette anomalie fréquente n’avait fait l’objet que de peu d’études à la recherche d’une association avec la survenue de troubles du rythme ventriculaire et de MS par fibrillation ventriculaire idiopathique. Seuls quelques cas cliniques avaient été préalablement décrits. Une enquête Nord-américaine rétrospective avait retrouvé un aspect de repolarisation précoce surtout chez les hommes noirs sportifs de moins de 40 ans. Le pronostic à long terme de la repolarisation précoce était considéré comme bénin (16). Une vaste étude multicentrique a été menée récemment et ne conf irme pas ces résultats (5). La repolarisation précoce dans l’étude de Haïssaguerre était définie comme une ascension du point J (jonction entre les segments QRS et ST) de plus de 1 mm (0,1 mV) dans les dérivations inférieures (DII DIII VF) et latérales (V4, Figure 1. ECG de patients ayant une repolarisation précoce qui correspond à un empâtement ou un crochetage de la transition ST (flèches) dans les dérivations inférieures (DII, DIII, VF) et/ou latérales (V4, V5, V6). V5, V6) (fig. 1). Cette anomalie ne correspond pas à des potentiels tardifs ventriculaires ni à une anomalie de la dépolarisation ventriculaire mais est bien une anomalie de la repolarisation. Les 206 patients recrutés étaient survivants d’une MS par fibrillation ventriculaire (FV) sans cardiopathie sous jacente. La repolarisation précoce était localisée dans les dérivations inférieures dans 44 % des cas, latérales dans 9 % des cas et inférieures et latérales dans 47 % des cas. L’élévation moyenne du point J était de 2 mm. La relation entre repolarisation précoce et MS par FV est forte puisque cet aspect ECG est retrouvé chez 31 % des survivants de MS par FV avec repolarisation précoce (64 patients, hommes 72 %, âge moyen 35 ans) contre seulement 5 % des survivants de MS par FV sans repolarisation précoce (p < 0,001). Les facteurs significativement associés à la survenue de la MS étaient le sexe masculin et le sommeil. L’effort, les antécédents familiaux, les données de l’ECG en dehors de la repolarisation, les explorations électro-physiologiques et stimulations ventriculaires programmées n’ont pas été significativement différentes entre les deux groupes. Il faut signaler que 37 % des patients avaient un antécédent personnel de syncope. Outre l’argument statistique factuel, l’association entre la repolarisation précoce et la FV est renforcée par le fait que l’aspect de la repolarisation précoce s’accentue avant la survenue d’une FV (f ig. 2), et que les extrasystoles initiatrices sont situées dans la région où est visible cette repolarisation précoce. De plus, le devenir de ces patients avec FV idiopathique était différent en fonction de la présence ou de l’absence de repolarisation précoce. Grace à l’analyse des mémoires des déf ibrillateurs implantés chez tous les patients ayant eu une FV idiopathique, deux fois plus de récidive de FV ont été notées chez les patients avec repolarisation précoce (41 % vs 23 %) pendant la période de suivi de 5 ans. De nombreuses questions sont soulevées par la découverte de cette association. Dix patients avaient une histoire familiale de MS cardiaque et l’hypothèse d’une anomalie génétique, d’une « canalopathie », est hautement probable. En revanche des recherches futures mort subite cardiaque de l’adulte jeune associée à une repolarisation précoce : quelles conséquences en médecine d’armée ? 259 Figure 2. ECG d’un patient avec une repolarisation précoce (flèches en DII, DIII, VF) associée à une fibrillation ventriculaire. L’aspect de repolarisation précoce se majore avant la survenue d’une fibrillation ventriculaire qui démarre d’emblée après l’extrasystole ventriculaire initiatrice (étoile). (tests pharmacologiques, étude génétique…) sont nécessaires pour identifier les facteurs susceptibles de moduler l’arythmogénicité sous-jacente et de prédire quels patients sont à risque de MS. Par ailleurs, ces résultats ne sont pas extrapolables aux populations noires et aux sportifs de haut niveau (plus de 10 heures de sport intensif par semaine) peu représentés dans l’étude. Problèmes soulevés en médecine d’armée par la découverte d’une repolarisation précoce. La description d’une entité électro-cardiographique aussi fréquente dans la population générale (5 % environ) et associée à un sur risque de MS soulève de nombreuses questions et pose de nouveaux problèmes, en particulier en médecine d’armée. Nous sommes confrontés à une population jeune, majoritairement masculine, et qui est soumise à des contraintes spécifiques potentiellement arythmogènes : exercice physique intensif, plongée sousmarine, contraintes aéronautiques, ambiances thermiques extrêmes, contraintes du combattant (variations volémiques, électrolytiques, stress extrême, dette de sommeil…), prophylaxie par les antipaludéens. En prévention primaire. Lors de l’incorporation ou lors des visites systématiques, la découverte d’une repolarisation précoce inférieure et/ou latérale chez un patient asymptomatique est fréquente. L’interrogatoire s’attache systématiquement à la recherche de palpitations, de syncope ou de mort subite chez le patient et dans sa famille. Dans l’immédiat, en l’absence de tels antécédents, en l’absence de symptômes et avec un examen cardiovasculaire normal, il semble licite de ne pas pousser les explorations au-delà de l’échocardiographie (pour écarter une cardiopathie structurelle) et de ne pas prononcer de restriction d’aptitude. Le suivi tel qu’il est proposé avec des visites systématiques annuelles et la réalisation d’un ECG (long de préférence à la recherche d’extrasystoles ventriculaires) n’est pas remis en cause. La recherche d’évènements familiaux (mort 260 subite, syncope, malaise) doit cependant être attentivement renouvelée chaque année. Quelle attitude adopter face au militaire destiné à servir en ambiance extrême ? Les MS associées à la repolarisation précoce inférieure ou latérale n’étaient pas particulièrement liées à des situations extrêmes, ni même à l’effort. Parallèlement, ce problème rejoint celui de l’ECG du sportif de haut niveau bien souvent éloigné de la normalité, en particulier pour la morphologie des QRS et l’aspect de la repolarisation. Ces anomalies conduisent à éliminer systématiquement une cardiopathie sous-jacente (cardiopathie hypertrophique, cardiopathie dilatée primitive, cardiopathie de surentraînement…). Rien à ce jour ne permet de déterminer des restrictions particulières chez un militaire asymptomatique sans antécédent avec une repolarisation précoce. Il n’y a pas de données non plus sur l’influence des variations de la température corporelle. Signalons seulement la ressemblance entre cet aspect de repolarisation précoce et l’onde J d’Osborn rencontrée dans les hypothermies sévères (17). La quinidine semble diminuer l’aspect de repolarisation précoce et semble éliminer les récidives d’arythmies chez les patients avec une repolarisation précoce. Les antipaludéens ont des effets sur la repolarisation ventriculaire, en particulier l’halofantrine (5). L’usage de la quinine, chloroquine et méfloquine ne devrait pas faire l’objet de restriction dans le cadre d’une repolarisation précoce. Il n’y a pas de médicaments actuellement contre-indiqués en cas de repolarisation précoce, contrairement à ce qui est proposé pour les syndromes du QT long ou de Brugada. En prévention secondaire. Pour les survivants d’une mort subite cardiaque par f ibrillation ventriculaire, les recommandations sont claires. En l’absence de cause réversible, la mise en place d’un défibrillateur automatique implantable est la règle (18). Pour les patients ayant une syncope inexpliquée et une repolarisation précoce inférieure et/ou latérale, la situation est beaucoup plus complexe. La majorité des syncopes de l’adulte jeune sans cardiopathie ou ECG en faveur d’une canalopathie sont vaso-vagales mais, si de nombreux arguments sont souvent évocateurs, le diagnostic reste toujours présomptif. Néanmoins, l’exploration de la syncope comprend la recherche systématique d’une cardiopathie structurelle, et doit s’attacher à tenter de reproduire le phénomène en s’approchant des circonstances de survenue : effort, arrêt brutal de l’effort, stress et hyperadrénergie (test à l’isoprenaline), orthostatisme (tilt-test)… L’exploration électrophysiologique ne semble pas indiquée puisqu’elle est dépourvue de spécificité (5). La mise en place d’un Reveal® (Holter miniature sous-cutané permettant un enregistrement ECG pendant 15 à 20 mois) peut être proposée après un bilan négatif : il peut permettre un diagnostic (de trouble du rythme ventriculaire ou autre…) mais ne sera d’aucun secours si une FV survient. En l’absence d’explication à la syncope, il semble également difficile de proposer d’emblée un p.-l. massoure déf ibrillateur implantable à un patient jeune avec repolarisation précoce sauf peut-être en présence d’antécédents familiaux précoces de MS. Le champ d’investigation est large et de nouvelles études diagnostiques, génétiques et thérapeutiques seront nécessaires avant de pouvoir proposer une attitude définitive en cas de syncope inexpliquée associée à une repolarisation précoce. Conclusion. La découverte de l’association entre mort subite cardiaque et repolarisation précoce pose de nombreuses questions non résolues à ce jour. Pour les patients asymptomatiques sans antécédent (syncope, mort subite dans la famille), aucun examen n’est recommandé systématiquement. Une échocardiographie peut être discutée pour écarter une myocardiopathie selon le contexte personnel ou familial qui n’est pas toujours bien connu. En l’absence d’anomalie cardiaque, il n’est pas justifié de pousser plus loin les explorations. Dans les autres cas, les contraintes médicales et légales de la médecine d’expertise et de la médecine d’armée exigent sinon des réponses, du moins des arguments pour une attitude raisonnable. Les décisions devraient être systématiquement débattues en milieu spécialisé de rythmologie. RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1. Huikuri HV, Castellanos A, MyerburgRJ. Sudden death due to cardiac arrhythmias. N Engl J Med 2001;345:1473-82. 2. Wellens HJ, Lemery R, Smeets JL, Brugada P, Gorgels AP, Cheriex EC et al. Sudden arrhythmic death without overt heart disease. Circulation 1992;85: Suppl 1:I-92–I-97. 3. Corrado D, Basso C, Thiene G. Sudden cardiac death in young people with apparently normal heart. Cardiovasc Res 2001;50:399-408. 4. Viskin S, Belhassen B. Idiopathic ventricular fibrillation. Am Heart J 1990;120:661-71. 5. Haïssaguerre M, Derval N, Sacher F, Jesel L, Deisenhofer I, de Roy L et al. 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PRÉSENTATION DU MANUSCRIT • Le manuscrit est fourni (maximum 32 000 caractères): – soit sur papier en trois exemplaires; – soit sur support numérique adressé par voie postale; – soit adressé par E. mail (Internet, Intranet, Lotus); – soit sous forme multiple. • Le manuscrit est rédigé: – en langue française (sauf exception après accord de la rédaction); – en double interlignage en Times new roman corps 12; – recto seulement marge gauche ; – paginé. • La première page comporte: – le titre précis et concis sans abréviation, en lettres capitales accentuées, – le nom du ou des auteurs en lettres capitales accentuées, précédé des initiales du prénom en lettres capitales accentuées (avec trait d'union pour les prénoms composés) séparés par un point. – le nom du ou des auteurs, précédé des initiales du prénom des auteurs suivis du grade et du titre principal; – le nom, l'adresse et les coordonnées téléphoniques, de télécopie ou E-mail de l'auteur destinataire des correspondances, des épreuves à corriger. • La deuxième page est réalisée selon les règles avec: – le titre en français en lettres capitales accentuées; – le titre en anglais ; – le résumé en français de 15 lignes maximum sans abréviation ni référence; – suivi de quatre à cinq mots-clés répertoriés, classés par ordre alphabétique et séparés par un point; – le résumé en anglais suivi des mots-clés répertoriés, classés par ordre alphabétique et séparés par un point. • Le texte: – débute à la troisième page; – est concis, précis et les évènements passés sont écrits au passé composé ; – les abréviations sont en nombre limité et exclues du titre et des résumés et sont explicites lors du premier emploi ; le terme entier est précédé de l'abréviation mise entre parenthèses lors de la première apparition dans le texte; – la terminologie est respectée (symbole, unité, nombre écrit en chiffres sauf ceux inférieurs à dix sept, lorsqu'ils commencent une phrase ou lors d'énumérations fréquentes dans le texte, médicaments). – La présentation est au carré (texte justifié) sans retrait ni interligne, ni gras dans le texte ni mot souligné et selon le plan: I. CHAPITRE. A) SECTION. 1. Article. a) Paragraphe. – alinéa; - sous alinéa, les puces • peuvent être utilisées sans renvois de bas de page. • Les figures (graphiques, illustrations et photographies): – sont en nombre limité; – sont numérotées en chiffres arabes; – sont appelées précisément dans le texte, placées entre parenthèses par ordre d'apparition ; – les photos sont fournies en trois exemplaires (idem pour les radiographies) respectent l'anonymat des patients et peuvent être remplacées par des fichiers numériques (sous format JPEG); – les diapositives sont accompagnées d'un tirage papier; – au verso des figures l'orientation est indiquée; – les légendes sont dactylographiées sur une feuille à part expliquant les unités utilisées (pour les graphiques). • Les tableaux: – sont en nombre limité; – sont numérotés en chiffres romains; – sont fournis sur une seule page avec leur titre et leur numéro; – sont précisément appelés dans le texte, placés entre parenthèses par ordre d'apparition; – doivent se suffirent à eux même sans que l'on doive se référer au texte. • Les remerciements: – sont placées en fin de texte. • Les références bibliographiques: – sont numérotées en chiffres arabes placés entre parenthèses (dans le texte, les tableaux et les figures) dans l'ordre d'apparition; – les chiffres sont séparés par des virgules, mais au-delà de deux chiffres successifs seuls les deux extrêmes sont présentés, séparés par un trait d'union; – les noms des auteurs, séparés par une virgule, sont mentionnés jusqu'à six, au-delà, le dernier des six est suivi de la mention « et al. ». – les noms des revues sont conformes aux listes officielles référencées. 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