Rapport d activite relais sante 2014

1
2
TABLE DES MATIÈRES
123456-
Historique
Moyens financiers
Composition de l’équipe
Comité d’accompagnement
Objectifs du Relais Santé
Public cible
PREMIÈRE PARTIE
5
8
AXE I : ACCÈS AUX SOINS
Travail effectué au Relais Santé
1- Permanences d’accueil au Relais Santé
Résultats globaux
Réflexions sur la période hivernale
2- Consultations médicales
Objectifs
Résultats obtenus
Commentaires
Demandes liées à la santé mentale
Commentaires
Difficultés rencontrées
3- Permanences sociales
Objectifs des permanences sociales
Résultats obtenus
Commentaires
Statistiques d’assurabilité
4- Permanences infirmières
Objectifs
Résultats obtenus
Commentaires
DEUXIÈME PARTIE
9
9
12
13
16
21
24
AXE 2 : CIRCUIT DE SOINS PRATICABLE ET ORIENTATION VERS LE CIRCUIT DE SOINS
CLASSIQUE
1- Accès à la médecine générale
2- Collaboration avec les hôpitaux
3
TROISIÈME PARTIE
26
AXE 3 : TRAVAIL EN RÉSEAU ET RENCONTRE DES PERSONNES DANS LEUR LIEU DE VIE
1- Travail en réseau et permanences extérieures
Convention SASS – Relais Santé
2- Mobilité des travailleurs
3- Lieux de rencontre de nos patients
QUATRIÈME PARTIE
RECUEIL DE DONNÉES ET STATISTIQUES (2008– 2013)
DONNÉES RELATIVES AUX PERSONNES ET À LEUR SITUATION
1- Données individuelles
Répartition suivant le sexe et l’âge
Répartition suivant le statut
En fonction du pays d’origine
En fonction du mode de vie
En fonction du lieu de vie
En fonction du type de logement ou d’hébergement
En fonction de l’existence, ou non, de ressources
2- Travail en réseau
Envoyés par
Services nous orientant des patients
Accompagnements
Suivis
Réponses ponctuelles
Relais
Collaborations
28
40
CINQUIÈME PARTIE
Travail en réseau et participation à différentes réunions de coordination
46
SIXIEME PARTIE
50
Conclusions et perspectives
ANNEXE 1 : RA infirmière mobile
53
ANNEXE 2 : Vignette clinique
59
RELAIS SANTE DU PAYS DE CHARLEROI
Bd Jacques Bertrand, 10E
6OOO Charleroi
Té l: 071 31 98 05
GSM : 0473 11 03 58
[email protected]
(Bâtiment loué au Fonds du logement des familles nombreuses de Wallonie)
4
RELAIS SANTÉ DU PAYS DE CHARLEROI
1HISTORIQUE
En 2005, dans le cadre du PST3, la Ministre Christiane VIENNE activait la création de « Relais Santé »
au sein des Relais Sociaux. À Charleroi, la Coordination des travailleurs pour la santé travaillait, depuis
plusieurs années, à l’élaboration d’un projet de santé de proximité.
L’année 2006 a été mise à profit, par la Coordination Santé, pour modéliser en un projet la mise en œuvre
d’un type de médecine intégrée aux spécificités locales. En effet, lors des réunions de coordination des
travailleurs pour la santé, la difficulté d’accès aux soins de personnes vivant en situation de précarité
sociale aigüe a été mise en évidence de façon criante.
Après avoir dressé un inventaire des besoins et des demandes au sein des différentes institutions du
réseau, le Relais Santé a pu voir le jour.
De 2007 à 2010, le Relais Santé a bénéficié de subventions facultatives octroyées par le Ministère de la
Santé, de l’Action Sociale et de l’Égalité des Chances. Il a vu le jour en avril 2007.
Au mois d’avril 2007, la coordinatrice a été engagée, les autres travailleurs ont débuté au mois d’août
2007, après avoir reçu l’arrêté ministériel et l’octroi des points APE.
Jusqu’en septembre 2008, nous partagions les locaux avec l’abri de nuit « Ulysse », situation bien
inconfortable.
Depuis le 1er septembre 2008, nous louons une maison au Fonds du Logement de la Région Wallonne,
situation plus adaptée à nos besoins. Depuis lors, après trois déménagements, nous sommes établis,
depuis 2014, dans des locaux voisins du Relais Social pour une durée indéterminée.
En 2010, un décret ministériel pérennisait le subventionnement des Relais Santé au sein des Relais
Sociaux.
2- MOYENS FINANCIERS
Le Relais Santé bénéficie de plusieurs sources de financement :
- Subvention de la Région Wallonne, Ministère de la Santé, de l’Action Sociale et de l’Égalité des
Chances : en 2014 : 75.399 € et 10.353€ de l’enveloppe « projets »
- 21 points APE octroyés par le Ministère de l’Économie, de l’Emploi et du Commerce Extérieur,
dans le cadre du Plan Marshall - aide aux personnes dépendantes - Relais Santé.
- Facturation des consultations en « Tiers payant » aux mutuelles des patients et via l’Aide
médicale Urgente pour les patients sans titre de séjour légal.
Notons cependant, que chaque année, nous sommes obligés de trouver des financements supplémentaires,
les subventions officielles étant insuffisantes à nos besoins.
Quelques financements alternatifs ont donc été sollicités :
- La firme pharmaceutique Eurogenerics nous a aidé par un don de 500€
- Une demande d’agréation pour la déduction fiscale des libéralités a été octroyée par
l’administration générale de la fiscalité du SPF Finances, en 2013.
3-
COMPOSITION DE L’ÉQUIPE AU 31 DECEMBRE 2014
Déborah CARDINAL: secrétaire/accueillante - temps plein,
Ingrid HENRY: infirmière - temps plein
Géraldine VAN LANGENHOVE: assistante sociale et responsable administrative - temps plein
Irène KREMERS: médecin – coordinatrice -mi-temps
Un médecin vacataire: Evelyne VAN DEN ABEELE
Trois bénévoles:
5
Le Dr Marie-Antoinette MILLET, consultant 2 heures par mois
Le Dr Akila El Maouhab, psychiatre consultant 2 heures par mois
Bénédicte Espeel, infirmière, participant aux consultations une à deux fois par mois.
Depuis le mois de septembre, une infirmière, mi-temps, a été engagée par le Relais Santé pour le projet
« Housing First Belgium – Charleroi » : Marusia Danyluk
Dans le cadre du plan d’accompagnement du règlement mendicité de la ville de Charleroi, nous avons
obtenu 7 points APE pour une durée de 2 ans et, par la collaboration avec le projet « Housing First
Belgium – Charleroi », nous avons pu engager une infirmière supplémentaire : Céline Opdebeek, pour un
CDD allant jusqu’au 30 juin 2015. Elle assure pour un mi-temps, l’accompagnement des personnes
relogées par « HFB » et pour un deuxième mi-temps, elle travaille en rue avec les éducateurs du CaroloRue et le DUS du CPAS de Charleroi.
4COMITÉ D’ACCOMPAGNEMENT
Le Relais Santé existe au sein du Relais Social du Pays de Charleroi. L’Assemblée Générale, le Conseil
d’Administration et le Comité de Pilotage du Relais Social en sont donc les structures décisionnelles
compétentes. Les détails concernant ces instances figurent dans le rapport d’activité du Relais Social.
Néanmoins, d’une façon plus pratique, nous nous sommes entourés d’un comité d’accompagnement
regroupant différents partenaires concernés directement par les problématiques de santé et d’accès aux
soins d’un public précarisé. Celui-ci nous permet de sensibiliser les différentes structures de soins de
santé et les mettre en relation avec les services d’aide aux sans abris.
Il ne s’est pas réuni durant l’année 2014, par manque de temps principalement. Nous nous rencontrons
cependant lors d’autres réunions du Relais Social et sommes en contact lorsque cela est nécessaire, de
façon ponctuelle et ciblée.
Celui-ci est composé de :
Madame Catherine BELGEONNE
Madame Sophie CRAPEZ
Madame Germaine DEBERG
Madame Martine DI MARINO
Poste en attente d’un(e) remplaçant(e)
Coordinatrice de l’abri de nuit
de la rue Dourlet
Coordinatrice de l’ASBL
«Comme chez nous»
Responsable du service social des différents
sites du Grand Hôpital de Charleroi
Coordinatrice de l’ASBL « Entre 2 Wallonie »
Docteur Irène KREMERS
Coordinatrice générale du Relais Social
de Charleroi
Médecin généraliste représentant la FAGC et les
maisons médicales
Médecin, coordinatrice du Relais Santé
Madame Laura DI DOMENICO
Assistante sociale à l’ISPPC, site du CHU
Docteur Georges VAN CANG
Directeur médical de l’hôpital
Vincent Van Gogh
Assistante sociale et responsable administrative
au Relais Santé de Charleroi
Coordinateur de l’équipe du SASS, du CPAS de
Charleroi
Docteur Patrick JADOULLE
Madame Géraldine VAN LANGENHOVE
Monsieur Benoît VAN SYNGHEL
6
5OBJECTIFS DU RELAIS SANTÉ
Les objectifs du Relais Santé s’articulent autour de trois axes
Permettre l’accès aux soins à des personnes en situation de précarité sociale aiguë, principalement
sans abri, présentant un problème de santé et ne disposant pas de médecin traitant.
Créer, améliorer et entretenir un circuit de soins classique et praticable, orienter vers celui-ci dès
que possible.
Travailler en réseau et rencontrer les personnes dans leur lieu de vie.
À ces objectifs premiers vient se greffer une offre supplémentaire de possibilité de repos pour des
personnes en situation de fragilité particulière.
Cet objectif n’a que très peu pu être rencontré en 2014, par manque de disponibilité de personnel
principalement.
Dans la même optique de soins et de protection, une convention de collaboration entre le Relais Santé
et le « SASS », service d’accueil socio-sanitaire de l’urgence sociale du CPAS de Charleroi, existe depuis
2010 et prévoit de mettre à disposition des personnes hébergées dans cet abri de nuit particulier une
infirmière 10 heures par semaine afin de veiller au suivi des traitements médicamenteux, de travailler
l’hygiène au quotidien et d’assurer un lien entre nos deux services complémentaires.
6PUBLIC CIBLE
Toute personne :
- vivant en situation de précarité sociale aiguë, principalement sans abri parfois mal logée. Nous
ciblons cependant de plus en plus exclusivement les personnes véritablement à la rue, dormant en
squat, fréquentant les hébergements d’urgence, ou encore par une collaboration de réseau, les
personnes hébergées en maison d’accueil, lorsqu’un médecin généraliste ne peut être appelé.
- souffrant de problèmes de santé, physique ou mentale
- n’ayant pas de médecin traitant.
- quelle que soit la situation de séjour sur le territoire belge.
Le type de public rencontré, reprenant les modes de vie, d’habitat, de revenus,… sont repris dans la partie
« recueil de données » plus bas.
7
PREMIÈRE PARTIE
AXE I : ACCÈS AUX SOINS
Résultats globaux de l’activité du Relais Santé
Le tableau ci-dessous représente la globalité du travail réalisé au Relais Santé durant les cinq dernières
années.
Chaque demande est d’abord exprimée à l’accueil lors de l’ouverture du dossier de la personne.
Un même patient peut être encodé pour divers types de demandes : accueil, infirmière, sociale ou
médicale.
Il n’est cependant repris qu’une seule fois par catégorie.
Ce tableau met donc en évidence, d’une façon visible, le travail réel réalisé.
Nombre de visites au Relais Santé
Consultations médicales somatiques
Consultations liées à la santé mentale
Consultations psychiatriques
Total médical
Demandes sociales
Demandes d’accès aux soins
Total social
Demandes de soins infirmiers
Demandes d’accueil
2010
2252
1010
82
1092
415
89
504
787
557
Nombre de visites au
Relais Santé
4000
2011
2431
1017
161
1178
232
119
351
880
766
1600
1400
1000
3000
2013
3200
1225
294
27
1546
510
116
626
1513
1406
2014
3241
919
195
36
1150
416
134
550
1521
1117
1800
1200
3500
2012
3620
1111
224
8
1343
550
174
724
1211
1598
Demandes
wssTotal médical
Total social
800
2500
Nombre de
visites au
Relais Santé
2000
1500
1000
600
400
200
500
Demandes de
soins infirmiers
Demandes
d’accueil
0
0
20102011201220132014
Le nombre total de visites est en légère augmentation par rapport à 2013
Le nombre de consultations médicales qui était croissant jusqu’en 2013, s’est légèrement tassé en 2014.
Les demandes sociales diminuent également légèrement en 2014.
Le nombre de soins infirmiers reste stable par rapport à l’année précédente. Ceux-ci restent une offre
primordiale et génératrice de liens et de demandes. En effet, les soins proposés, le toucher, la
préoccupation professionnelle transmise aux personnes est le premier point d’accroche véritable et
durable.
8
Nous verrons plus bas que « la gestion des médicaments » et les « soins de pieds » continuent à
représenter une part importante de ce travail.
Depuis 2012, un médecin psychiatre consulte, pour avis et orientation, au Relais Santé. Ceci nous est d’un
apport inestimable. Le recours à son avis est de plus en plus sollicité.
Public rencontré
Les chiffres et statistique précis seront exposés dans la deuxième partie de ce rapport d’activité. Mettons
ici en évidence les grandes tendances évolutives :
En 2014, nous avons reçu 544 personnes différentes, dont
- 22% de femmes (+ 5,5% par rapport à l’année passée)
- 23% de mineurs (chiffre ayant presque doublé par rapport aux années précédentes, surtout pour
ce qui concerne le sexe féminin). Parmis celles-ci, 3 patientes étaient de jeunes femmes mineures,
sans abri. Le reste est représenté par des enfants accompagnés, la plupart en situation irrégulière.
- Les plus de 61 ans atteignent 5% de notre population totale.
-
49% ne possèdent pas de titre de séjour légal (chiffre en diminution ces 2 dernières années: -4%
par rapport à 2013 et 9% par rapport à 2012). Cette diminution se répartit de façon égale entre les
nouveaux patients que pour les récurents.
-
49,6% ne bénéficient d’aucune ressource (- 2%), à mettre en lien avec la diminution des
personnes en situation de séjour irrégulière nous fréquentant.
-
71% ne disposent pas d’un logement privé (- 1%, chiffre stable)
Il est à noter que, en 2014, près de 96,6% de la population en règle de séjour bénéficie d’une assurabilité
en ordre. Chiffre stable depuis 2012.
Le nombre total de personnes nous ayant nous ayant consulté a diminué en 2014 (-95 personnes = - 15%).
Cette diminution est peut-être à mettre en rapport avec la diminution du nombre de personnes sans titre de
séjour (- 85 personnes par rapport à 2012 et – 67 par rapport à 2013)
Le nombre de demandes totales effectuées au RSt a cependant augmenté légèrement. (+ 41 en 2014)
La comparaison avec d’autres services du réseau tend à montrer également qu’ils sont sollicités par moins
de personnes, mais plus souvent.
Travail effectif réalisé au sein du Relais Santé
1- PERMANENCES D’ACCUEIL
Objectifs
Accueillir les
personnes dans un
cadre convivial de
manière à créer un lien
Objectifs opérationnels
Les lundis, de 8h30 à 12h00 et du
mardi au vendredi, de 12h30 à
16h30
Recueillir les données
Actualiser le dossier administratif
Une salle d’accueil conviviale est
mise à disposition, du café est
proposé.
Elle est le point de départ de toute
action au Relais Santé.
Le temps d’attente est mis à profit
pour se connaître, créer un lien, parler
de la vie.
L’accueillante y est présente en
permanence, mais chaque membre de
l’équipe y participe dans le cadre d’un
travail pluridisciplinaire
A la première visite annuelle de
9
administratives et
épidémiologiques
chaque patient, son dossier
administratif est réactualisé.
Ceci nous permet d’avoir une
photographie de la population nous
consultant et de vérifier l’adéquation
du public cible.
Encoder les données
épidémiologiques et les différentes
demandes faites aux travailleurs du
Relais Santé
Ces données nous donnent un aperçu
des demandes faites au Relais Santé et
mettent en évidence les besoins de la
population rencontrée, en terme de
santé et de possibilités d’accès aux
soins.
Informer sur les
modalités d’accès aux
soins,
Être disponible par téléphone, tous
les jours de la semaine, de 8h30 à
17h00
Orienter et conseiller, tant les usagers
que les travailleurs nous sollicitant.
Accueillir, en journée,
des personnes
particulièrement
fragilisées
Permettre à des personnes
fragilisées de se reposer, en
journée, éventuellement dans un lit
et d’être à l’abri des dangers de la
rue.
Orienter en médecine
générale en fonction
des situations
individuelles
Informer le patient sur la nécessité
d’avoir un médecin traitant et un
suivi de santé global.
Ceci uniquement sur avis médical et en
en fonction des disponibilités des
travailleuses.
Nous manquons en effet de personnel
pour assumer cette mission de manière
suffisante, qui pourtant s’est montrée
bien utile à plus d’une reprise…..
Proposer et, éventuellement, chercher
avec le patient, un médecin proche de
son lieu de résidence, lorsqu’il a
retrouvé un logement et en fonction
des capacités individuelles de chacun.
La salle d’accueil est le lieu de rencontre, de contact et d’échanges avec les personnes nous consultant.
Elle sert de salle d’attente tout aussi bien que de lieu de repos, de moment de pose. Elle est un endroit de
contact entre les patients et les travailleuses du Relais Santé, mais aussi de lieu de dialogue entre usagers.
Nous avons tenté de quantifier ces demandes tout en sachant qu’un chiffre est relativement peu révélateur
du travail fourni. Ici, un patient peut être encodé dans différentes rubriques.
Écoute
Orientation
Prise de rendez-vous
Informations
Autres
Période hivernale
Lien
Repos
Accueil
2011
145
164
14
95
415
130
116
-
2012
141
253
60
129
193
202
680
127
-
2013
45
140
19
76
116
271
651
81
-
2014
87
120
23
52
43
108
390
47
389
- L’écoute est le premier élément de rencontre interpersonnelle entre les travailleurs et les usagers. Il est
l’élément principal du travail d’accueil et du fait que les personnes puissent se sentir bien et en
10
-
-
confiance chez nous. L’accueil proposé au Relais Santé est aussi un lieu d’échanges et de conseils ou
d’orientation.
Le lien concerne l’accueil des personnes nous connaissant de longue date, ayant parfois retrouvé un
logement, mais qui, néanmoins continuent à nous solliciter, à venir se poser ou tout simplement nous
donner de leur nouvelles… et prendre des nôtres. Nous l’avons séparé de l’item « accueil » en 2014,
constatant que les demandes et réponses apportées sont bien différentes.
L’orientation, l’information et les prises de rendez-vous, sont des démarches qui nécessitent une aide
plus ou moins importante. Il est parfois nécessaire de leur apprendre comment faire, parfois il s’agit
uniquement de le rassurer ou de servir de médiateur, d’interprète (même en français….)
Durant la période hivernale, il est fréquent que des personnes sans abri, souvent sans papier,
accompagnent un comparse et en profitent pour rester quelques temps chez nous, se réchauffer ou se
mettre à l’abri.
Nous proposons également à certains de nos patients, en fragilité particulière, de rester au Relais Santé
pour s’y reposer, nous en reparlerons plus loin.
Nous avons voulu également quantifier la récurrence de demandes en comptabilisant, sur l’année, le
nombre de visites d’une même personne chez nous.
Ainsi, nous constatons que la majorité d’entre eux n’a fait appel à notre service qu’une seule fois.
Nombre de visites au
RSt
1x
2x
3x
4x
5 à 10x
11 à 20x
21 à 30x
31 à 40x
41 à 50x
51 à 60x
61 à 70x
71 à 80x
81 à 90x
>100x
Nombre de
personnes
concernées en
2011
(Sur un total de
2.431 visites)
340
113
64
20
56
19
6
3
3
1
Nombre de
personnes
concernées en
2012
(Sur un total de
3.620 visites)
400
100
55
29
86
29
8
3
5
4
Nombre de
personnes
concernées en
2013
(Sur un total de
3.200 visites)
376
117
61
33
69
26
9
6
4
1
1
3
1
7
1
6
Nombre de
personnes
concernées en
2014
(Sur un total de
3.241visites)
281
109
49
28
67
25
10
7
2
5
1
1
1
4
Quelques uns, par contre, sont présents très souvent. Les 4 personnes nous ayant sollicité plus de 100 fois
sont de « vieilles connaissances », sans abri de longue date, au profil psycho-social particulier et avec
lesquels nous avons créé un lien tel que le Relais Santé fait désormais partie de leur vie.
Les visites nombreuses concernent surtout des patients pour lesquels nous gérons le traitement, les faisant
venir très régulièrement au Relais Santé. La plupart sont des personnes ayant un traitement psychiatrique.
11
2- CONSULTATIONS MEDICALES
Ces consultations ont pour but de dispenser les premiers soins et d’être un premier contact avec la
médecine générale. Elles se déroulent dans le cadre d’un travail en équipe pluridisciplinaire et en réseau.
En effet, les collaborations entre différents services du réseau Relais Social sont fréquentes. Nous
sommes, de façon très régulière, en contact avec d’autres travailleurs, inquiets par une situation.
C’est ainsi également qu’est né le concept de « priorité santé » dans les abris de nuit, nous en reparlerons
plus loin, dans la partie dédiée au travail de réseau.
Notons que l’avis médical est également sollicité concernant des inquiétudes relatives à des maladies
contagieuses, de diagnostic psychiatriques liés à des situations de dangerosité ou encore à des souffrance
individuelles inquiétantes. Nous en reparlerons plus loin également.
Pour des raisons budgétaires, nous ne collaborons plus qu’avec un seul médecin vacataire :
Le Docteur VAN DEN ABEELE qui assure la consultation du mardi.
Les deux autres plages sont assurées par le Docteur KREMERS, coordinatrice.
Depuis 2012, le Dr Marie-Antoinette MILLET consulte bénévolement un vendredi par mois.
Le docteur Akila ELMAOUHAB, psychiatre, consulte également de manière bénévole, 2 heures par
mois.
-
Objectifs
Permettre l’accès aux soins à une population qui
en est exclue de par sa situation de précarité
sociale et être un premier contact avec la
médecine générale
Objectifs opérationnels
Organiser des consultations au Relais Santé trois
fois par semaine:
les lundis de 9h à 11h, les mardis et vendredis de
13h à 15h.
Donner des premiers soins médicaux aux
personnes dans le besoin.
Effectuer des visites médicales de patients dans
leurs lieux de vie en fonction des besoins, à la
demande des services et des travailleurs sociaux en
contact avec celle-ci.
Montrer aux patients l’importance accordée à
leur santé pour qu’ils puissent se la réapproprier L’adjonction à notre équipe (malheureusement de
façon temporaire), d’une infirmière supplémentaire,
ensuite.
ayant un mi-temps disponible pour du travail mobile
est un outil précieux pour soutenir cet objectif
« d’aller vers ».
Etre un lien direct entre les différents secteurs
Suivre les situations grâce à des contacts
de soins et services sociaux.
téléphoniques ou des rencontres ciblées.
En être un interlocuteur, voire un médiateur
Informer les services sociaux et sensibiliser le
entre ceux-ci et entre les services et les patients. secteur de soins aux situations particulières liées à la
vie en rue.
Améliorer le suivi des patients, par le partage
Organiser des rencontres ou des réunions de
d’informations utiles entre les médecins
concertation réunissant les deux secteurs, sociaux
spécialistes, les hôpitaux et les services du
et médicaux autour de situations particulières et
réseau Relais Social.
préoccupantes.
Contacter, directement, les médecins hospitaliers
concernés.
Assurer le suivi des dossiers médicaux
Améliorer l’accès à l’hôpital pour les patients le Organiser des rencontres médicales et favoriser le
nécessitant.
travail en inter-réseau.
Améliorer la prise en compte de l’aspect santé dans
l’accompagnement social des personnes d’une part
et l’aspect social pour ce qui concerne l’aspect
médical.
12
Préparer la sortie d’hôpital et organiser la
convalescence et le suivi des soins.
Conscientiser et réorienter les patients en
réinsertion vers un médecin traitant.
Visiter le patient hospitalisé, le soutenir et
l’encourager dans la continuité des soins.
Rencontrer le personnel infirmier ou social et les
sensibiliser à la problématique particulière de nos
patients.
Avoir des contacts directs avec le médecin
hospitalier responsable.
Collaborer avec les services d’accueil de jour et de
nuit du réseau Relais Social pour organiser la
période de convalescence au mieux.
Assurer des contacts avec les médecins généralistes
de l’entité de Charleroi.
Etablir des conventions de collaboration avec les
maisons médicales.
Résultats obtenus
Lors de chaque passage chez le médecin, les demandes formulées, ou encore le type de pathologie en
cause, sont notés de manière à offrir un aperçu des problèmes les plus souvent rencontrés. Nous avons
distingué les demandes ayant trait à la santé somatique de celles émanant des plaintes de santé psychique.
En 2014 : 1150 consultations médicales ont été réalisées, dont 195 liées à la santé mentale et 36
consultations psychiatriques.
Le tableau ci-dessous reprend les différents motifs de consultations somatiques :
2010
2011
2012
2013
2014
Rhumatologie
3
Cardio-vasculaire
54
37
55
37
43
Gastro-entérologie
45
55
58
61
49
Système urogénital
26
16
44
24
25
Ostéo-articulaire
107
133
139
111
107
Respiratoire
74
76
81
78
112
Neurologique
21
35
18
30
23
Dermatologie
67
69
113
133
138
ORL
114
104
133
132
110
Dentisterie
29
54
68
40
49
Endocrinologie
25
15
17
23
16
Stomatologie
1
0
0
0
0
Autres
125
5
24
50
67
AMU
24
71
42
39
Renouvellement
prescription somatique et
303
173
173
148
demandes de certificats
Demande de résultats
58
59
39
35
Traumatologie
43
44
51
60
36
Pédiatrie
32
25
50
13
25
Dépistage
24
7
22
10
7
Ophtalmologie
17
27
24
21
26
Gynécologie
29
14
35
36
32
Demande d’examen
74
74
57
41
Refus de prescription,
16
40
54
45
d’examen, ….
13
Commentaires
Les principaux motifs de consultations de nos patients paraissent liés à leur mode de vie et semblent
similaires aux pathologies rencontrées en médecine générale.
Cette année encore, les principales demandes concernent les plaintes de type ostéo-articulaires, les
problèmes dermatologiques et les pathologies ORL.
Celles-ci, pour la plupart, en relation avec les infections virales saisonnières.
Encore une fois, aucune grippe, malgré une épidémie annoncée.
Quelques pneumonies ont cependant été diagnostiquées cette année.
Les plaintes ostéo-articulaires quant à elles sont principalement liées au style de vie. Les personnes sans
abri en effet, marchent beaucoup, dorment dans des conditions qui sont loin des conseils du bon sommeil.
Le dos et les diverses articulations porteuses en souffrent.
Marcher de l’abri de nuit à l’accueil de jour, au resto du cœur et retour au Rebond, aller ensuite à l’accueil
de soirée puis retour à « Dourlet » ou au « supplétif » représente +/-10 Km / jour, sans compter les
mobilités quotidiennes pour d’autres raisons, dont la nécessité de changer de lieu pour pratiquer la
manche…
A cela se rajoute les traumatismes divers, chutes, agressions,… qui se rajoute à l’âge parfois avancé de
certains.
Concernant les pathologies dermatologiques, nous avons rencontré et traité, en 2014, 25 cas de gale.
L’inquiétude des travailleurs du réseau demeure importante à ce sujet. Se pose alors chaque fois, la
question du difficile équilibre entre secret médical et partage d’informations utiles.
Quelques cas de pédiculoses également ont été traités au Relais Santé, dont certains très impressionnants.
Les traitements de la gale ont pu, pour la majorité, être achetés grâce à une bonne collaboration avec le
CPAS.
Beaucoup de nos patients consomment diverses substances :
Une majorité présente une assuétude alcoolique évidente, avec des consommations, de bière surtout, d’un
volume impressionnant. Il n’est pas rare qu’une personne boive jusqu’à 15 litres de bière par jour.
D’autres consomment des drogues illicites, héroïne et cocaïne, principalement, sans compter l’usage très
répandu du cannabis.
Les demandes directement liées à ces assuétudes ne sont cependant pas fréquentes. Nous sommes
sollicités pour les pathologies annexes, liées à ces consommations.
Les pathologies respiratoires restent une cause fréquente de consultation. Quelques pneumonies ont été
diagnostiquées cette année, dont 3 ont nécessité une hospitalisation.
Ces pathologies pneumologiques sont aussi à mettre en lien avec les mauvaises habitudes de nos patients.
Ils sont, en effet, quasiment tous fumeurs, au minimum de cigarettes.
Une attention particulière aussi est à noter concernant les demandes de soins dentaires. La dentition chez
les personnes que nous rencontrons est souvent bien délabrée. Les personnes sans situation de séjour légal
également nous sollicitent pour des demandes de soins dentaires. Ceux-ci ne sont cependant, en général,
pas acceptés par le CPAS. Nous ne pouvons alors que les « dépanner » par quelques antidouleurs.
Demandes liées à la santé mentale
Nous ne comptabilisons ici que les demandes émises par le patient. Il ne s’agit en aucun cas de
diagnostic médical, ni de constats liés à l’état de santé mentale perçu par le médecin et encore moins des
demandes ou inquiétudes des travailleurs du réseau Relais Social.
Les états de stress, d’angoisse, de dépressions ou encore les problématiques d’assuétudes sont bien
évidemment beaucoup plus présents que ce que les chiffres ne montrent.
14
Concernant les assuétudes :
Les personnes consommatrices de drogues illicites sont peu nombreuses à nous consulter. D’une part,
parce que nous ne prescrivons pas de traitement substitutif, les usagers demandeurs de ce type de prise en
charge sont orientés vers Diapason.
Les consommateurs actifs, quant à eux, sont souvent en lien avec le « comptoir d’échange de seringues »,
où des consultations médicales et infirmières sont disponibles également.
D’autre part, nous sommes très vigilants quant aux prescriptions de benzodiazépines, ce qui limite les
demandes excessives, telles que nous les connaissons par périodes. Il s’agit donc de rester attentif aux
abus.
Angoisse, stress
Dépression
Sommeil
Assuétudes
Symptômes de type
psychotiques
Problèmes relationnels
Autres
Suivi traitement santé
mentale
Psychosomatique
2010
48
30
13
47
2011
64
34
19
32
2012
46
17
14
46
2013
48
30
15
24
11
2014
39
28
11
21
16
37
12
5
6
6
4
3
5
3
3
6
3
-
-
118
95
107
-
-
1
11
7
12
Les dépendances alcooliques, par contre, font partie de notre quotidien. La majorité de nos patients sans
abri boit excessivement. Hormis quelques demandes de sevrage, nos patients ne nous consultent à ce sujet
que pour les pathologies associées, somatiques ou psychiques.
Les plaintes psychosomatiques se rencontrent fréquemment chez les « sans papiers ». Il est cependant
difficile d’étiqueter une plainte de psychosomatique… surtout lorsque les examens de mise au point
éventuels ne peuvent être réalisés.
La souffrance de cette catégorie de population est particulièrement interpelant… En effet, comment vivre,
sans pouvoir se projeter dans un futur ? Sans avenir ? Sans horizon meilleur que le rejet, la débrouille,
sans savoir comment sera fait demain, sera-t-il expulsé ? Aura-t-il de quoi se nourrir ? Où dormira-t-il ?
Où et comment pourra-t-il se soigner ? …. Les demandes AMU faites au CPAS se soldent bien trop
souvent par un refus. Nous sommes donc contraints, nous aussi, de nous débrouiller… soigner à
l’aveugle, donner des échantillons (que nous essayons le mieux adaptés possible…)
La situation s’est vraiment dégradée cette année encore.
Le nombre de suivis de prescriptions cependant indique une fidélisation et la nécessité ressentie de
poursuivre un traitement et des entretiens individuels.
Le médecin psychiatre est présent pour un avis ou un conseil, une fois par mois. Les patients ne lui sont
orientés qu’après un avis du médecin généraliste du Relais Santé. Ceci, d’une part, pour éviter de
déborder les consultations, de faire un tri entre ce qui peut être suivi par un médecin généraliste et, d’autre
part, de travailler en concertation.
Les consultations se font souvent en binôme, avec le travailleur social en lien avec la personne, ou en
présence de notre infirmière. Ceci assurant le début d’un suivi cohérent. Il est convenu que la psychiatre
ne prescrit pas, mais transmet ses propositions thérapeutiques au médecin envoyeur. Ceci permet de
revoir le patient, de discuter avec lui de la consultation psychiatrique et de mettre en place le suivi
proposé.
15
Difficultés rencontrées
Le nombre de consultations médicales effectuées montre à quel point un service comme le Relais Santé
est utile. Il serait opportun de pouvoir envisager une augmentation de l’offre en matière de consultations
médicales.
Nous manquons également de possibilité de mobilité vers d’autres lieux ou services. Du personnel
supplémentaire permettrait de répondre de façon plus prompte aux demandes du réseau.
Concernant les personnes en situation de séjour irrégulière, les difficultés récurrentes rencontrées avec la
carte d’accès aux soins et les modalités d’accès à « l’aide médicale urgente » rendent la pratique médicale
difficile, tant pour effectuer des mises au point que pour instaurer un traitement médicamenteux.
L’orientation vers un médecin traitant reste également très compliquée. Les médecins libéraux refusant de
plus en plus souvent de travailler avec les cartes santé ou les réquisitoires pour des problèmes de
surcharge de travail administratif, de retard de paiement, de discontinuité d’octroi de cette carte santé, de
patientèle déjà excessive…
3- PERMANENCES SOCIALES
Elles ont lieu dans le cadre d’un travail en équipe pluridisciplinaire qui tient compte de chaque situation
individuelle
Objectif des permanences sociales
Objectifs
Aider la personne à retrouver ses droits en matière
d’accès aux soins.
Objectifs opérationnels
Organiser des permanences sociales : durant les
plages d’accueil, les lundis avant-midi, de 8h30
à 12h00 et les autres jours de la semaine, de
12h30 à 16h00.
Proposer des rendez-vous pour les suivis ou les
accompagnements.
Vérifier que les conditions d’accès aux
Recevoir la personne en entretien lors des
consultations médicales sont remplies et que la
consultations ou sur rendez-vous et prendre le
personne fait bien partie du public cible.
temps d’éclaircir sa situation.
Effectuer les démarches administratives visant la
Vérifier, aider ou accompagner la personne
remise en ordre de mutuelle et autres modes
dans ses démarches de mise en ordre
d’accès aux soins.
administrative concernant l’accès aux soins:
mutuelles, statut mutuelliste, statut de séjour
sur le territoire belge, aide médicale urgente…
Encourager et informer les personnes quant à la
Organiser des rendez-vous et recevoir les
possibilité d’Aide Médicale Urgente et de carte
personnes en entretien singulier.
d’accès aux soins auprès du CPAS.
Orienter vers le CPAS.
Accompagner si nécessaire.
Encourager et orienter la personne en séjour
Orienter les personnes vers les services
irrégulier sur le territoire belge dans des démarches adéquats.
de régularisation de séjour.
Accompagner ces personnes, éventuellement
jusque chez l’avocat, pour les éclairer et les
Aider à la compréhension de la législation et des
procédures existantes en matière d’accès aux soins, informer de leurs droits et des procédures
possibles.
de régularisation de séjour, etc…
Orienter et/ou accompagner la personne vers les
Rester disponible, en dehors des périodes de
services spécifiques liés à sa (ses)
permanence, pour des rendez-vous ou des
problématique(s).
accompagnements.
Être un lien entre ces patients déstructurés, en
perte de repères et les CPAS ou autres services
administratifs.
16
Être le lien entre le patient et le médecin lors des
consultations médicales, en ce qui concerne les
nécessités administratives en matière d’accès aux
soins et d’accès aux traitements.
Sur avis médical, prendre contact avec les services
compétents afin que la personne puisse bénéficier
des prestations médicales et pharmaceutiques de
manière urgente si nécessaire, concernant
notamment l’aspect financier.
Informer, tant le médecin que le patient sur les
modalités de l’AMU et/ou de la carte santé.
Informer et orienter les personnes vers les
structures d’aide dans le cadre des soins
médicaux, aide financière et autres.
Être présente, au Relais Santé, au moment des
consultations médicales.
Accompagner pour des consultations
extérieures si nécessaire.
Résultats obtenus
Les démarches sociales pour les patients nous consultant sont souvent d’une complexité nécessitant
patience et professionnalisme pour les démêler.
C’est ainsi que nous distinguons les demandes sociales générales des demandes spécifiques à l’accès aux
soins.
Demandes sociales de type général
2010
Problèmes de logement
81
Problèmes économiques
Problèmes d’emploi
Problèmes administratifs
(démarches avocat,
CPAS…)
Autre (tel, visites,
accompagnements...)
Démarches CPAS
Démarches juridique
Écoute
2011
2012
2013
2014
35
18
40
43
58
9
46
0
51
3
35
3
38
6
279
163
241
211
185
68
27
46
28
36
-
-
85
44
154
69
31
93
79
30
119
2011
2012
2013
2014
12
48
19
5
34
12
74
63
11
67
30
6
71
11
3
116
Démarches liées à l’accès aux soins
2010
Mise en ordre de
18
mutuelle
Réquisitoires
33
Autre
11
Carte accès aux soins
80
17
Démarches liées à l’accès aux soins
70
60
50
mutuelle
40
médecin traitant
30
réquisitoires
20
Autre
10
0
2010
2011
2012
2013
2014
Commentaires
Les demandes de réquisitoires mentionnées dans le tableau ci-dessus ne concernent que celles où l’aide
spécifique de l’assistante sociale a été nécessaire. Bien d’autres demandes de réquisitoires sont faites par
le médecin, directement avec le patient. L’intervention de l’AS dans ce domaine a nettement diminué en
2013 et 2014. Notons cependant que face aux refus prévisibles, le médecin cherche à se « débrouiller »
avec les moyens du bord et que les démarches pour des demandes de réquisitoires ne sont alors pas
entamées. Le temps d’attente également entre une demande AMU et la réponse qui n’arrive parfois que
30 jours plus tard rend cette démarche obsolète…
Remercions au passage les élèves de l’école sociale ELHA, qui dans le cadre d’un de leur cours, ont fait
une récolte de vêtements et de médicaments qui nous sont bien utiles.
Les demandes relatives aux cartes d’accès aux soins, ont, elles, presque doublé en 2014. Nous sollicitons
très régulièrement le CPAS à ce sujet. Nous proposons également parfois à nos patients de les
accompagner dans ces démarches. Nous servons alors de médiateur entre la personne demandeuse et le
travailleur de la cellule étranger du CPAS. Un des rôles primordial de l’AS du Relais Santé est d’essayer
de faire respecter les droits de nos patients en matière d’accès aux soins. Elle éclaircit la situation, vérifie
que les conditions d’octroi sont remplies, défend les droits de nos patients et tente de comprendre le
pourquoi d’un refus… et de l’expliquer à la personne concernée, avec calme et bienveillance. Elle
désamorce ainsi nombre de conflits.
Nous avons ainsi de nombreux contacts entre nos services. Des réunions de mise au point ont également
eu lieu dans l’espoir de voir s’améliorer cette situation et de donner un véritable accès aux soins à ceux
qui en ont besoin. (Pathologies chroniques, infectieuses, …)
Des items concernant les démarches CPAS, les démarches juridiques et l’écoute montrent la part
importante du travail social spécifique effectué au Relais Santé.
L’écoute concerne le temps passé avec la personne pour éclaircir sa demande ou sa situation sociale,
avant d’entamer quelque démarche nécessaire. Il s’agit aussi du besoin ressenti par la personne à
exprimer ses difficultés, le besoin d’être face à une oreille attentive et bienveillante même si aucune
démarche particulière n’est entamée.
Les demandes sociales faites au Relais Santé débordent bien souvent le strict domaine de l’accès aux
soins. Il a souvent été observé que les personnes déstructurées n’orientent pas nécessairement leurs
requêtes vers les personnes ad hoc et d’autre part, il existe peu de services sociaux généralistes,
notamment pour les personnes en situation de séjour irrégulier. Ainsi, lorsque la personne nous connaît,
elle revient vers nous lorsqu’une question se pose. L’orientation n’est en général pas facile par manque de
structure adéquate.
18
Statistiques d’assurabilité des patients pour l’année 2014
544 personnes ont fréquenté le Relais Santé du 1er janvier au 31 décembre 2014, en séjour régulier ou
irrégulier.
Patients en séjour régulier (belges et étrangers) : 275 personnes
Sur un total de 275 patients :
- 232 sont en règle d’assurabilité (84,36%)
167 bénéficient du statut BIM/OMNIO (72%)
65 sont en règle d’assurabilité, sans bénéficier du régime préférentiel (28%)
- 10 ne sont pas en règle d’assurabilité (3%)
- 3 ne sont pas affiliés auprès d’une mutualité (1%)
- 8 peuvent prétendre à l’octroi de l’Aide Médicale Urgente auprès d’un CPAS (3%)
- 22 dont nous ne disposons pas des informations nécessaires (8%)
En conclusion pour les personnes en séjour régulier (belges et étrangers) : 84,36 % des patients en
séjour régulier pouvant s’affilier auprès d’une mutuelle sont en règle d’assurabilité. Près des ¾ d’entre
eux bénéficient d’un statut préférentiel BIM/OMNIO, chiffres plus ou moins équivalents à l’année 2013.
Il est à noter que pour 8 % des patients en séjour régulier, nous ne disposons pas des informations
nécessaires, permettant d’établir des statistiques complètes.
La distinction est faite entre les patients pouvant prétendre à une mutuelle et les patients en règle de
séjour mais ne pouvant toujours prétendre qu’à l’Aide Médicale Urgente. En effet, 8 personnes (soit 2,91
%) bénéficient d’un titre de séjour provisoire sur le territoire de la Belgique et ne remplissent pas encore
les conditions nécessaires à l’ouverture d’un droit à une couverture soins de santé autre que celle liée à
l’Aide Médicale Urgente. Ils doivent donc s’adresser au CPAS de leur lieu de résidence en matière de
soins de santé.
Patients en séjour irrégulier : 269 personnes
Nous distinguons quatre catégories :
- les personnes ayant introduit une demande de régularisation de séjour
- les personnes n’ayant introduit aucune demande de régularisation de séjour
- les personnes arrivant d’un pays de l’Union Européenne
- les personnes pour lesquels nous n’avons aucune information quant à éventuelle procédure de
régularisation
Sur un total de 269 patients :
- 65 ont bénéficié de l’octroi de l’Aide Médicale Urgente et/ou de la carte d’accès aux soins auprès
du CPAS de Charleroi, pendant un trimestre au moins, soit 24,16 % d’entre eux
- 204 n’ont bénéficié d’aucune aide en matière d’accès aux soins durant l’année 2014, soit 75,84 %
En ce qui concerne la carte d’accès aux soins :
Depuis sa mise en place en février 2009 par le CPAS de Charleroi, la procédure d’octroi de la carte
d’accès aux soins a été plusieurs fois évaluée et modifiée.
Nous pouvons constater que le nombre d’octroi a été revu à la baisse d’année en année, en ce qui
concerne notre public cible, les conditions d’octroi se durcissant.
En effet, notre public vit essentiellement dans les abris de nuit et/ou chez des connaissances à Charleroi et
ne peut pas toujours apporter la preuve d’une résidence fixe à un endroit déterminé.
Par ailleurs, ces personnes ne disposent pas toujours d’un document officiel attestant de leur véritable
identité.
19
Il s’agit là de deux conditions nécessaires à l’introduction d’une demande auprès du CPAS, ce qui pose
parfois de grosses difficultés en matière d’accès aux soins pour ces personnes n’ayant aucune autre
ressource.
L’accès à l’Aide Médicale Urgente pour des personnes souffrant des grosses pathologies, de maladies
chroniques est parfois très fastidieux.
Au cours de l’année 2014, très peu de personnes fréquentant le Relais Santé ont pu bénéficier de la carte
d’accès aux soins (24,16 %). Celles qui ont pu y prétendre ont été orientées vers la médecine générale
classique, l’ouverture d’un Dossier Médical Global étant nécessaire et notre mission étant l’orientation en
médecine générale dès que la situation le permet.
Malheureusement, certaines d’entre elles sont régulièrement réapparues, entre les périodes d’octroi, les
décisions de prolongation de cette carte n’étant pas prises dans un délai suffisamment court, engendrant
ainsi un vide dans la prise en charge. Certains médecins généralistes, à force de ne pas être honorés de
leurs consultations, ne reçoivent plus les personnes tant qu’elles ne sont pas en possession de leur carte
santé. Elles sont alors redirigées vers le Relais Santé pendant ce laps de temps, ce qui va à l’encontre des
objectifs visant à l’intégration dans le réseau de soins classique et à la fidélisation à un médecin traitant.
Par ailleurs, sur les 65 patients qui ont pu bénéficier d’une aide liée à l’Aide Médicale Urgente (sous
forme d’un accord de principe ou d’une carte santé), la majorité d’entre eux n’en ont bénéficié que durant
un seul trimestre, et non durant toute l’année.
Pour les patients connaissant une situation instable et/ou dont le comportement général reste trop
déstructuré, nous avons sollicité le CPAS ponctuellement pour l’obtention de réquisitoires, démarche de
moins en moins aisée en raison du durcissement des conditions.
2010
2011
2012
2013
Patients en séjour régulier
ayant droit à une couverture
mutuelle
Parmi ceux-ci:
* En règle d'assurabilité
211 (41,13 %) 198 (35,23 %) 217 (36,41 %) 301 (47,18%)
dont: statut BIM/OMNIO
dont: sans régime préférentiel
125 (59,24 %) 133 (67,17 %) 138 (63,60 %) 189 (62,79%)
58 (27,49 %) 56 (28,28 %) 74 (34,10%)
79 (26,25%)
* Pas en règle d'assurabilité
* Pas d'inscription auprès d'une
mutuelle
* Pas d'informations suffisantes
Patients en séjour régulier
ayant toujours
droit à l'Aide Médicale
Urgente
Patients en séjour irrégulier
2014
267 (49,08%)
183 (86,73 %) 189 (95,45 %) 212 (97,70 %) 268 (89,04 %) 232 (86,89%)
167 (62,55%)
65 (24,34%)
4 (1,90 %)
9 (4,55 %)
5 (2,30 %)
6 (1,99%)
10 (3,75%)
0 (0%)
24 (11,37 %)
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
3 (1%)
24 (7,97 %)
3 (1,12%)
22 (8,24%)
9 (1,75 %)
46 (8,19 %)
25 (4,19 %)
1 (0,16%)
8 (1,47%)
293 (57,12 %) 318 (56,58 %) 354 (59,40 %) 336 (52,66%)
269 (49,45%)
20
Statut
indépendant
Statut
0%
0%
ordinaire
28%
2014
BIM/OMNIO
72%
4- PERMANENCES INFIRMIÈRES
Objectifs
Dispenser des soins infirmiers, veiller au bien être
des personnes
Sensibiliser chacun de l’importance de la santé et
des soins à apporter au corps
Être disponible pour des entretiens de soutien et
de création du lien.
Etre mobile et répondre aux besoins ponctuels
Objectifs opérationnels
Organiser des permanences infirmières: durant les
plages d’ouverture du Relais Santé, les lundis de
8h30 à 12h00 et les autres jours de la semaine de
12h30 à 16h00.
Se déplacer pour aller vers l’usager et lui montrer
l’importance que nous accordons à sa santé et à
son corps, pour que dans un deuxième temps, il
puisse se réapproprier la demande et la
préoccupation en ce qui concerne les soins et le
bien-être
Veiller à l’aspect éducationnel, notamment en
Apprendre à nos patients la nécessité de se laver,
termes de santé et à d’hygiène pour un public
notamment avant une consultation
n’en ayant parfois que des connaissances basiques Donner une douche ou inciter la personne à
utiliser celle-ci
Promulguer des conseils d’hygiène
Donner éventuellement un rendez-vous au Relais
Santé avant toute consultation de spécialiste.
Être l’interlocuteur privilégié entre le médecin et
Prendre contact directement avec le médecin
le patient, que ce soit le médecin du relais santé,
concerné
un médecin généraliste ou un médecin hospitalier. Veiller au suivi du dossier médical et y joindre
Tenir à jour et actualiser le dossier médical
toute information utile
Collecter les données médicales nécessaires chez
les anciens médecins ou les rapports de
consultations extérieures ou d’hospitalisation
Veiller au respect des rendez-vous, les rappeler à
l’usager
Accompagner le patient si nécessaire
Créer et maintenir le lien avec les services
Organiser un travail de réseau autour de la
hospitaliers
personne
Organiser les suivis de soins,
Rendre visite à nos patients hospitalisés de
Préparer la sortie d’hospitalisation et la
manière à maintenir le lien et à sensibiliser le
convalescence en concertation avec les différents personnel soignant.
partenaires concernés et le patient.
Mettre en place des relais dans le réseau Relais
21
Social
Organiser la convalescence éventuelle
Informer les travailleurs sociaux des nécessités
de soins et de suivi
Etre disponible pour les soins et le soutien des
personnes fragilisées
Mettre à disposition un lit au Relais Santé
Offrir la possibilité de pouvoir se « poser »
quelques temps au Relais Santé lorsqu’une
situation individuelle est préoccupante, que ce
soit pour des problèmes de santé somatique ou
mentale.
Aller à la rencontre des personnes lorsqu’elles
sont en incapacité, physique ou psychologique, de
se déplacer jusqu’au Relais Santé
Tenir des permanences extérieures fixes :
Jeudi, de 17 à 18h00: accueil de soirée, en
période hivernale
Vendredi, de 7h30 à 8h30 : abri de nuit
« Dourlet » dans le cadre du suivi des prioritaires
santé surtout
Collaborations ciblées avec Carolo Rue : aller en
rue ou en squat suivant les nécessités
Etre mobile dans les services lorsque la situation
le requiert
Aider à la gestion des médicaments et au suivi des Accompagner à la pharmacie si nécessaire
soins
Gérer les médicaments en les gardant au Relais
Santé avec une délivrance fractionnée, en
concertation avec les personnes
Veiller à la compliance aux traitements et au
suivi des prescriptions
Résultats obtenus
Pour une même personne, plusieurs demandes peuvent être exprimées et ont été encodées ci-dessous.
Hygiène
Pansements
Injections
Soins de pieds
Autre
Démarches administratives
Prise de paramètres
Conseils et mise au point
traitement
Prises de sang
Prise de RDV
Gestion des médicaments
Actes infirmiers (bouchon
oreille, enlèvements fils,
paramètres…)
Education (sexuel, hygiène,
…)
2010
146
232
80
166
218
-
2011
116
198
75
146
67
24
16
2012
185
237
84
115
136
102
-
2013
176
197
112
90
140
63
-
2014
240
378
69
161
176
78
-
-
5
117
107
124
9
32
202
4
20
405
1
513
5
506
1
713
22
12
86
98
92
-
-
-
-
36
22
Nombre de jours de repos au
Relais Santé
2010
241 jours
37 personnes
2011
116 jours
23 personnes
2012
127 jours
38 personnes
2013
81 jours
25 personnes
2014
47 jours
14 personnes
Commentaires
Les soins d’hygiène restent une part importante du travail de l’infirmière. En effet, cette notion n’est, en
général, pas une priorité pour notre public mais bien un apprentissage ou un réapprentissage.
Notons que ces soins d’hygiène sont l’occasion pour ces personnes en rupture, de se rendre compte qu’il
est bon de se soigner, de se réapproprier les préoccupations de bien-être possible. Les gestes de
l’infirmière, dans leur souci de soins apportent un confort parfois oublié. Le toucher est un élément
important dans les soins de santé, et notamment dans la prise en charge de la santé mentale et de l’auto
exclusion dont souffrent ces personnes.
Le nombre de pansements réalisés est en augmentation en 2014. Ils concernent avant tout des blessures
dues aux violences liées à la vie en rue et en deuxième lieu, les suites opératoires. Notons que les
hôpitaux nous orientent ces personnes pour le suivi des soins.
Les soins de pieds qui avaient diminué en 2013 ont remontés en 2014.
La gestion des médicaments est, lui, en nette augmentation. Ceci est sans doute à mettre en relation avec
les nombreuses pathologies de la santé mentale auxquelles nous sommes confrontés.
Le nombre de « jours de repos » à nettement diminuer en 2014. Ceci s’explique par une offre inférieure
de notre part. Nous avons déménagé au mois de juillet et nos locaux actuels ne se prêtent pas à un accueil
en journée.
Concernant les assuétudes :
Les dépendances aux opiacés et cocaïne sont dirigées vers Diapason ou vers le comptoir d’échange de
seringues, où des consultations médicales et soins infirmiers sont disponibles.
Les dépendances alcooliques, par contre, sont légion dans notre public.
Une difficulté bien réelle face à ces problématiques est le manque de place chronique dans les structures
de soins adaptées ainsi que le seuil d’accès bien trop élevé pour notre population de personnes
déstructurées. La procédure pour une entrée à l’hôpital pour une cure est d’un tel niveau d’exigence que
peu de patients sans abri y arrivent. Accéder à une postcure tient également du parcours du combattant.
Notre travail, ici, consiste alors à encourager puis soutenir la demande. Les délais tellement longs
découragent cependant la plupart de nos patients. En effet, il est bien difficile d’arrêter de boire en étant à
la rue… des sevrages « sauvages » sont parfois tentés par ces personnes, avec les risques médicaux bien
connus.
Des relais à bas seuil en aval de notre service manquent cruellement. Ainsi, l’infirmière continue à suivre
quelques patients à leur domicile alors que notre mission aurait dû s’arrêter là. Il s’agit, notamment de
suivi de soins d’hygiène et de soins du logement. Ceci se fait en collaboration directe avec d’autres
services du réseau.
23
DEUXIÈME PARTIE
AXE 2 : CRÉATION ET RENFORCEMENT D’UN CIRCUIT DE SOINS PRATICABLE ET
ORIENTATION VERS LE CIRCUIT DE SOINS CLASSIQUE
1-
Accès à la médecine générale
Un de nos objectifs est d’orienter le patient dès que possible vers la médecine de première ligne dans le
cadre du suivi global de la santé.
Il est cependant difficile d’atteindre cet objectif.
Diverses causes peuvent être mises en exergue :
- Le manque de médecins généralistes au centre-ville de Charleroi rend difficile l’orientation.
Beaucoup de médecins refusent de nouveaux patients.
- Notre public respecte difficilement un horaire, un rendez-vous et se montre, à ce point de vue-là,
peu fiable
- Le médecin sollicité doit pouvoir accepter de pratiquer le tiers payant, ce qui n’est pas une
obligation en médecine générale et cependant indispensable à notre population
- Les demandes médicales de nos patients sont le plus souvent ponctuelles, nous ne voyons que peu
de pathologies chroniques avec un suivi régulier instauré. Ceci demanderait encore un peu de
temps éducatif supplémentaire et un grand travail de conscientisation. Le relais proposé ne se fera
donc que plus tard…. Ou pas du tout
- Nos patients demandent beaucoup de temps d’écoute, ce qui n’est pas toujours possible en
médecine générale.
- L’accroche s’est faite au Relais santé et ils n’ont aucune envie de consulter ailleurs. C’est
pourquoi, entre autre, nous proposons de poursuivre les soins infirmiers et les suivis sociaux
encore un temps chez nous, pour ne pas rompre le lien.
- Concernant les personnes en situation de séjour irrégulière, l’accès à la carte santé et / ou à l’aide
médicale urgente reste un problème très fréquent, rendant les relais difficiles, et bien trop rares.
Les chiffres repris dans les statistiques sociales sont révélateurs à ce sujet.
Ainsi, en 2014, 78 personnes ont été orientées vers un médecin généraliste.
Nous manquons cependant de suivi pour savoir s’ils l’ont vraiment consulté ou si le relais n’aura été que
théorique. Certains d’entre eux reviennent au Relais Santé. Soit qu’ils ne s’entendent pas avec le médecin,
soit qu’ils ont déménagé ou encore qu’ils ont perdu leur logement et se retrouvent une fois de plus à la
rue.
Collaborations avec les Maisons Médicales
Des contacts privilégiés existent maintenant avec plusieurs maisons médicales.
Quatre conventions de collaboration ont ainsi été signées avec des Maisons Médicales : La Glaise,
Médecine pour le Peuple, la maison médicale de Dampremy et La Montagnarde. Celles-ci acceptant
d’inscrire nos patients lorsqu’ils trouvent un logement dans leur site d’intervention et ceci, même si les
listes d’inscriptions sont saturées. Cette collaboration étant utile également dans le cadre du projet
Housing First.
Notre visibilité se confirme et notre travail est de plus en plus reconnu par les services de soins classiques,
ce qui positionne véritablement le Relais Santé en « avant-première ligne de soins », en complément de
ce qu’il est convenu d’appeler la première ligne de soins pour ce qui est de la médecine générale et la
deuxième ligne en parlant des hôpitaux et des médecins spécialistes.
Dans la préoccupation toujours de garder notre objectif d’orientation et de création de liens en médecine
générale, nous nous informons systématiquement de la présence ou non, actuelle ou ancienne, d’un
médecin avec qui le patient pourrait ou aurait pu avoir un lien.
La question du médecin traitant est donc abordée d’emblée, manière également de préparer la sortie du
Relais Santé et d’émettre l’idée qu’un médecin généraliste reste le pilier central de la santé.
24
Médecins traitants
N’ont pas de MT
Ont un MT
On ne sait pas
Total
2010
415
80.9%
95
18.5%
3
0.6%
513
2011
458
81,5%
98
17,4%
6
1,1%
562
2012
496
81,5%
95
15,6%
18
2,9%
609
2013
489
78.3%
124
18.7%
26
2.8
639
2014
404
74.3%
129
23.7%
11
2%
544
Parmi les personnes nous déclarant avoir un médecin traitant, nous investiguons le fait de savoir si celuici est encore en contact avec le patient ou encore de savoir s’il est accessible géographiquement, nos
patients changeant très fréquemment de lieu de vie.
Ici aussi, nous ne nous fions qu’aux déclarations de la personne. Certains, pour pouvoir bénéficier des
services du Relais Santé, nous cachent l’existence d’un médecin généraliste pourtant accessible.
Lorsqu’il est connu mais inaccessible, nous prenons contact avec lui dans le cadre du suivi de soins.
Difficultés géographiques
2-
2010
25
4.9%
2011
36
6.4%
2012
27
4 .4%
2013
31
5.1%
2014
34
6,3%
Collaboration avec les hôpitaux
Il arrive régulièrement que nous accompagnions nos patients lors de leurs consultations chez des
médecins spécialistes, ceci pour plusieurs raisons:
D’une part, du côté du patient : cet accompagnement nous permet de le rassurer et de l’encourager,
surtout lorsqu’il se sent incapable tout seul ou encore lorsque son comportement risquerait d’être
inadéquat (agressif ou de fuite, le plus souvent). Ensuite, cela permet de lui rappeler son traitement ou ses
rendez-vous futurs et de déjà entamer le suivi des soins. Avant la consultation, nous prenons également le
temps de travailler les notions indispensables d’hygiène et proposons parfois une douche ou le change de
sous-vêtements si cela est nécessaire. Notre rôle est avant tout éducatif.
D’autre part, du point de vue du médecin et du travail en réseau, cela nous permet de rassurer également
le médecin consulté et ainsi améliorer la communication et le travail conjoint. Il est parfois important
d’être, en quelque sorte, l’interprète du patient, voire son médiateur.
Comme souligné plus haut, notre spécificité est d’être à l’intersection du social et du médical.
Nous rendons également visite à nos patients hospitalisés de manière à anticiper la sortie et de pouvoir
organiser la période de convalescence éventuelle.
De plus en plus fréquemment, nous sommes sollicités par les hôpitaux (services sociaux, personnel
infirmier ou médecins) lorsqu’une personne sans abri est hospitalisée. Nous pouvons ainsi négocier la
sortie dans les meilleures conditions possibles.
25
TROISIÈME PARTIE
AXE 3 : TRAVAIL EN RÉSEAU ET RENCONTRE DES PERSONNES DANS LEUR LIEU DE
VIE
1-
Travail en réseau et permanences extérieures
Dès la création du Relais santé, il nous a paru indispensable d’aller à la rencontre des personnes sur leurs
lieux de vie. Nous avons ainsi mis en place des permanences dans différents services du réseau Relais
Social.
Ces besoins ont cependant évolués depuis la création du Relais Santé. Ainsi, grâce à la convention
SASS/RSt, une infirmière travaille ¼ temps pour le Relais santé et participe aux travail de collaboration
avec le SASS. Le reste de son temps de travail est presté au Rebond. Ce lien direct est précieux pour le
suivi commun des patients et le partage d’informations utiles. Depuis lors, les permanences du lundi
organisées au Rebond, ont perdu de leur utilité et n’ont plus eu lieu.
En 2014, grâce au soutien, sous forme de points APE, accordé dans le cadre du plan d’accompagnement
de la réglementation communale sur la mendicité, nous avons pu engager une infirmière supplémentaire.
Celle-ci travaillant mi-temps pour le projet « Housing First Belgium-Charleroi » et mi-temps disponible
pour du travail de rue. Elle collabore directement avec l’équipe d’éducateurs de rue du Carolo Rue et avec
le assistants sociaux « hors les murs » de la cellule SDF du CPAS de Charleroi.
Deux avantages inestimables en ont découlé : d’une part, la prise de contact, la création d’un lien et la
sensibilisation aux problèmes de santé avec des personnes qui ne se seraient pas rendues au Relais Santé
sans cela, et d’autre part, la connaissance rapprochée des travailleurs d’autres services avec lesquels nous
collaborons bien plus facilement. Ceci nous permet de rappeler que nous sommes également disponibles
à la demande et que nous nous déplaçons pour rencontrer une personne là où elle se trouve si nécessaire
Le rapport d’activité concernant ce travail spécifique se trouve en annexe du présent rapport.
Organisation des permanences
Les jeudis, de 17 à 18h00: un médecin, l’infirmière, l’assistante sociale ou l’accueillante, à tour de rôle,
assurent une permanence à l’accueil de soirée, durant la période hivernale.
Les vendredis, de 7h30 à 8h30: l’infirmière et l’assistante sociale se rendent à l’abri de nuit de la rue
Dourlet.
La coordinatrice de cet ADN y est présente à ce moment-là pour permettre une meilleure communication
et le passage des informations utiles entre les deux équipes.
Ces permanences du matin sont donc l’occasion de partager des informations utiles concernant les
inquiétudes de santé des patients, voir de les orienter vers les consultations du Relais Santé l’après-midi.
Une collaboration étroite avec les abris de nuit, mise en place grâce aux permanences effectuées chaque
semaine, a fait naître le concept de « prioritaire santé ». En effet, lorsqu’une personne est malade,
rendant véritablement inhumain le fait de dormir en rue, le médecin du Relais Santé lui fait une attestation
qui sera prise en compte lors de l’accueil à l’abri de nuit. Une durée de maximum une semaine à la fois
est mentionnée, pendant laquelle, cet usager malade est sûr d’avoir un lit. Ces priorités santé ne
concernent que les pathologies aiguës. Nous n’avons pas les moyens d’octroyer des priorités santé aux
personnes souffrant de pathologies chroniques, en dehors des épisodes d’acutisation.
Il s’agit d’une avancée précieuse dans ces situations délicates. Le revers de la médaille étant bien
évidemment la multiplication des demandes émanant d’usagers pour des plaintes diverses et la nécessité
de refuser, ce qui n’est jamais facile
Convention SASS/Relais Santé
Depuis 2010, le Relais Santé a signé une convention de collaboration avec le SASS : Structure d’Accueil
Socio-Sanitaire du CPAS de Charleroi, mettant à disposition une infirmière ¼ temps.
26
Le SASS est une structure d’accueil de nuit de maximum 6 lits, hébergeant des personnes en fragilité
particulière, de par leurs problèmes de santé psychique ou somatique. Les travailleurs sociaux du SASS
leur propose un accompagnement en journée, destiné à mettre leur situation administrative en ordre, de
chercher avec eux une solution d’hébergement plus pérenne, de les soutenir dans des démarches de
soins,… La plupart des hébergés montrent d’énormes lacunes éducatives et nécessitent un soutien ou ont
besoins d’être sollicités et encouragés pour des actes quotidiens paraissant banaux. Ainsi l’utilité de
l’infirmière s’est montrée rapidement indispensable pour tout ce qui concerne l’aspect d’éducation à la
santé, pour le travail de l’hygiène, (prendre sa douche, ranger sa chambre, changer les draps du lit, se
dévêtir pour dormir,… ), elle veille également au suivi des traitement médicamenteux, prépare les
piluliers et veille au respect des rendez-vous médicaux.
Elle y est présente 4 jours par semaine, de 8h00 à 10h00.
Le jeudi est le moment de la réunion inter-équipes où sont présents les travailleurs sociaux du SASS, les
infirmières et le médecin du Relais Santé. Chaque situation est revue et les projets actualisés. Les
nouvelles candidatures à l’hébergement y sont également réfléchies et analysées.
Nous constatons que ces périodes de repos, à l’abri du stress de la rue, le fait de savoir où ils passeront
leurs journées et leurs nuits, se poser dès 19h00 pour ne devoir quitter l’abri qu’après 10h00, rassure
énormément la personne et permet aux travailleurs de poser un « diagnostic » psycho-médico-social plus
adéquat. En effet, les symptômes se précisent… ou disparaissent… le contact s’établit, et de nouveaux
projets de vie peuvent alors être soutenus et encouragés.
2-
Mobilité des travailleurs du Relais Santé
Accompagnements et visites sur les lieux de vie des personnes
Face à certaines situations plus spécifiques, nous assurons également des accompagnements, des visites
sur les lieux de vie, des consultations ou avis médical là où le patient se trouve. Chaque membre de
l’équipe se rend disponible, en fonction des disponibilités de chacun, pour rencontrer ou accompagner la
personne lorsque cela s’avère être utile.
La collaboration directe de l’infirmière mobile nouvellement engagée avec les différents services actifs en
rue se montre d’une utilité incontestable.
3-
Lieu de rencontre de nos patients
La majorité des patients sont rencontrés au Relais Santé lors de nos permanences et consultations.
Cependant, d’autres sont vus pour la première fois dans d’autres services du réseau social ou de soins.
Ceux-ci ne sont pas comptabilisés dans nos statistiques.
En effet, lors de nos permanences extérieures, nous n’indiquons que celles avec qui nous avons effectué
un travail sur place. Or, l’objectif principal de ces permanences dans les services étant bien d’aller à la
rencontre des personnes, de créer un lien pour les faire bouger ensuite, il ne s’agit donc pas du nombre de
contacts créés.
Les statistiques globales concernant le travail en réseau, les accompagnements ou les suivis conjoints, que
ce soit dans les services du réseau Relais Social ou dans les structures de soins conventionnelles, sont
reprises dans la partie « recueil de donnée ».
27
QUATRIÈME PARTIE
RECUEIL DE DONNÉES ET STATISTIQUES (2010-2015)
Le recueil de données repris ci-dessous reprend les principaux items demandés dans le décret des relais
santé. Notons cependant que les questionnements concernant le niveau de scolarité, le parcours
professionnel ou encore la langue maternelle sont souvent mal perçus par nos patients et ne donnent que
peu de réponses fiables. Nous avons donc préféré abandonner ces items.
Notre récolte de données se fait lors de la première rencontre de la personne au cours de l’année civile
pour ce qui concerne sa situation sociale ou familiale.
Nous avons ainsi une photographie de l’ensemble de la population nous ayant consulté au cours de
l’année.
D’autres statistiques reprenant notre activité quotidienne sont également tenues à jour à la fin de chaque
permanence.
DONNÉES RELATIVES AUX PERSONNES ET À LEUR SITUATION
1.
Données individuelles
Différents items ont été interrogés de manière à cibler le public nous consultant.
Répartition suivant le sexe et l’âge
Femmes
Hommes
Total
2010
131
25.5%
382
74.5%
513
2011
110
19,6%
452
80,4%
562
2012
98
16,1%
511
83,9%
609
2013
107
16.7
532
83.3%
639
600
2014
121
22,2%
423
77,8%
544
SEXE
500
400
300
Femmes
200
Hommes
100
0
2010
2011
2012
2013
2014
Hommes
- 18 ans
18 à 25 ans
26 à 60ans
+ 61 ans
?
2010
22
6%
59
15%
290
76%
8
2%
3
1%
2011
18
4%
69
15%
348
77%
12
2.5%
5
1,5%
2012
29
5,7%
71
13,9%
401
78,5%
8
1,5%
2
0,4%
2013
14
2.7%
76
14.3%
428
80.4%
10
1.9%
4
0.7%
2014
17
4%
55
13%
339
80%
11
3%
1
28
Femmes
2010
24
18%
15
11%
86
66%
6
5%
0
- 18 ans
18 à 25 ans
26 à 60 ans
+ 61ans
?
2011
14
12,5%
13
12%
76
69%
6
5,5%
1
1%
2012
9
9,2 %
16
16,3 %
66
67,3%
7
7,2%
0
2013
8
7.4%
20
18.7%
77
71.9%
2
2%
0
Homme 2014
2014
23
19%
13
11%
83
69%
2
2%
0
Femme 2014
- 18 ans
- 18 ans
18 à 25 ans
18 à 25 ans
26 à 60ans
26 à 60 ans
+ 61 ans
+ 61ans
?
?
Commentaires
La catégorie d’âge principale reste les jeunes adultes (26-60 ans)
Suivant la situation de séjour et la récurrence
Devant le nombre impressionnant de personnes sans titre de séjour en règle qui nous sollicitent, nous
avons tenté de relever pour chacun d’eux leur situation administrative. Il arrive cependant bien souvent
que l’individu même ne sache pas (ou plus) exactement où il en est dans les procédures entamées.
Régulière
Nouveaux patients
Anciens patients
Total
2010
2011
2012
247
40,5%
2013
172
27%
130
20.3%
302
47.3%
2014
156
29%
119
22%
275
51%
138
151
151
82
93
96
220
42,9%
244
43,5%
2010
2011
2012
253
41,5%
101
16,6%
354
58%
2013
184
28.8%
152
23.9%
336
52.7%
2014
143
26%
126
23%
269
49%
223
241
70
73
293
57,1%
314
56%
Irrégulière
Nouveaux patients
Anciens patients
Total
29
300
200
Régulier
150
Nouveaux
patients
100
Anciens
patients
50
Irrégulier
250
200
Nouveaux
patients
150
Anciens
patients
100
50
0
0
2010 2011 2012 2013 2014
2010 2011 2012 2013 2014
Concernant les patients en règle de séjour, le nombre absolu a légèrement diminué, tant pour les
nouveaux que pour les récurrents (- 25 par rapport à 2°13). Le nombre relatif a, quant à lui, légèrement
augmenté.
Les « récurrents » continuent à représenter 1/4 des personnes.
Pour les personnes sans titre de séjour valide, on constate une diminution nette du nombre de nouveaux
patients, alors que le nombre de récurrents ne diminue que très peu.
400
300
Régulier
200
Irrégulier
100
0
2010 2011 2012 2013 2014
En fonction du pays d’origine
Notons que l’origine des personnes nous intéresse particulièrement concernant l’accès aux soins, dans le
sens où les modalités administratives en dépendent. De même que la situation de séjour sur le territoire
belge.
C’est ainsi que nous avons différencié les origines étrangères faisant partie ou non de l’Union
Européenne.
Belgique
Belgique
2010
2011
2012
2013
2014
180
35%
174
31%
183
30%
251
39.2%
239
43,9%
2010
6
8
6
2011
7
5
5
2012
16
1
5
2013
18
2
5
2014
10
4
3
Union Européenne
Bulgarie
Espagne
France
30
Hongrie
Italie
9
Lettonie
Pologne
Portugal
1
2
1
5
7
8
10
9
1
3
1
0
0
1
1
2
Roumanie
Total
32
28
17
16
18
62
58
49
53
51
12%
10,3%
8%
8.4%
9.4%
Concernant l’accès aux soins pour les personnes issues de la communauté européenne, les modalités sont
souvent bien plus compliquées que pour ceux de pays en dehors de celle-ci.
La Roumanie et la Bulgarie sont donc les deux pays les plus souvent évoqués.
Hors Union Européenne
Afghanistan
Albanie
Algérie
Angola
Apatride
Arménie
Bénin
Burundi
Burkina Faso
Cambodge
Cameroun
Cap vert
Chine
Colombie
Congo
Côte d’Ivoire
Croatie
Djibouti
Egypte
Géorgie
Guinée
Ile Maurice
Inde
Iran
Irak
Jordanie
Kenya
Kosovo
Liban
Macédoine
Madagascar
Mali
Maroc
Mauritanie
Nigeria
Pakistan
Palestine
2010
1
121
1
2
1
1
2
1
4
2011
1
2
153
2
3
2
1
3
2
2012
2013
2
182
166
1
3
1
1
1
1
4
1
2
5
8
11
1
1
1
9
6
1
7
2
1
1
16
2
1
9
2
1
2
2
1
1
2
5
1
4
2014
1
2
117
12
4
3
2
1
5
9
6
1
3
1
1
5
1
4
3
1
3
4
10
1
5
1
3
2
7
4
56
1
69
1
4
1
7
3
85
1
3
6
1
3
80
1
1
8
1
1
52
1
3
1
31
Pérou
Russie
Rwanda
Sénégal
Serbie
Sierra Léone
Slovaquie
Somalie
Soudan
Sri Lanka
Syrie
Tanzanie
Tchad
Tchétchénie
Togo
Tunisie
Turquie
On ne sait pas
Total
4
1
4
5
1
1
1
1
5
4
3
3
1
1
6
1
3
1
1
4
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
3
1
1
2
1
1
1
2
9
4
3
329
58,7%
3
3
5
4
5
270
53%
2
1
16
2
5
376
62%
1
12
7
334
52.4%
1
8
4
4
253
46.7%
L’Algérie et le Maroc restent les deux pays les plus représentés
400
Pays d'origine
350
300
250
Belgique
200
Union Européenne
150
Hors Union Européenne
100
50
0
2010
2011
2012
2013
2014
En fonction du mode de vie
Vit chez des amis
Vit en couple/
famille nucléaire
Vit dans famille d’origine
2010
76
14.8%
2011
98
17,4%
2012
73
12%
2013
55
8.6%
2014
38
7%
77
15%
76
13,5%
80
13%
76
11.9%
72
13,2%
88
17.2%
72
12,8%
57
9,5%
48
7.5%
48
8,8%
32
Vit seul
On ne sait pas
Total
253
49.3%
19
513
296
52,7%
20
3,6%
562
355
58,3%
44
7,2%
609
429
67.1%
31
4.9%
639
366
67,3%
20
3,7%
544
La plupart nous déclarent donc vivre seuls ou chez des amis, ce qui, d’une façon pratique et réaliste
revient au même. En effet, l’hébergement chez des amis est souvent une ressource temporaire et rarement
de longue durée.
48 nous disent habiter dans la famille d’origine, desquels 40 sont mineurs suivant les chiffres vus plus
haut.
La grande majorité est également célibataire. La proportionnalité reste stable, d’année en année.
Etat civil
2010
341
66.5%
59
11.5%
11
2.1%
44
8.6%
14
2.7%
44
8.6%
2011
412
73,3%
53
9,4%
14
2,5%
49
8,7%
17
3%
17
3%
2012
447
73,4%
57
9,4%
11
1,8%
45
7,4%
20
3,3%
29
4,8%
2013
465
72.7%
56
8.8%
13
2.1%
66
10.3%
14
2.1%
31
4.8%
2014
400
73,5%
49
9%
9
1,7%
57
10,5%
12
2,2%
17
2,9%
9
0
2011
364
64,8%
64
11,4%
47
8,4%
29
5,2%
14
2,5%
6
1,1%
2
0,4%
2
0,4%
2
0,4%
0
10
2
0.4%
0
1
0 ,2%
0
2012
373
61,2%
73
12%
45
7,4%
23
3,8%
17
2,8%
3
0,5%
1
0,2%
1
0,2%
1
0,2%
1
0,2%
0
0
2013
374
58.5%
76
11.9%
52
8.1%
21
3.2%
26
4%
8
1.2%
4
0.7%
4
0.7%
1
0.2%
1
0.2%
2
0.4%
0
2014
327
60,1%
58
10,7%
55
10,1%
40
7,4%
13
2,4%
8
1,5%
4
0.7%
0
8
2010
313
61%
56
10.9%
55
10.7%
28
5.5%
19
3.7%
9
1.8%
6
1.2%
1
0.2%
0
177
34.5%
23
4.5%
167
30%
31
5,5%
165
27,3%
71
11,5%
200
30.6%
65
9.5%
Célibataire
Marié
Veuf/veuve
Divorcé
Séparé
Situation inconnue
Nombre d’enfants
0
1
2
3
4
5
6
7
11
Ont des enfants : total
Pas d’information
2
0,4%
2
0,4%
0
1
0,2%
183
33,6%
34
6,3%
33
Vit avec eux
Non
Oui
2010
140
79%
37
21%
2011
127
76%
40
24%
2012
123
74,5%
42
25,5%
2013
171
85.5%
29
14,5%
2014
138
76%
45
24%
La grande majorité se déclare donc être célibataire et sans enfant
33% ont des enfants, dont 76% ne vivent pas avec eux.
Nous n’avons pas cherché à savoir où étaient placés ces enfants, ceci n’entre pas dans le cadre direct de
nos préoccupations sauf éventuellement, lors de consultations individuelles et de plaintes ou de
souffrance s’y rapportant.
En fonction du lieu de vie
Nous avons cherché à connaître le lieu de vie de nos patients, ainsi que le type d’hébergement fréquenté.
Ceci nous permet d’une part de vérifier l’adéquation de notre service avec ses objectifs, notamment en
termes de public cible, mais aussi de mieux cerner les difficultés liées aux lieux de vie des personnes,
notamment en lien avec la santé ou l’hygiène.
Entité de Charleroi
Charleroi ville
Couillet
Dampremy
Gilly
Gosselies
Goutroux
Jumet
Lodelinsart
Marchienne-au-Pont
Marcinelle
Monceau-sur-Sambre
Montignies-sur-Sambre
Mont-sur-Marchienne
Roux
Total
2010
372
72%
6
4
14
2
2
15
13
16
20
2
15
10
2
493
96%
2011
424
75,5%
3
3
7
2
12
13
29
12
3
12
14
1
535
95%
2010
2011
2012
435
71,3%
3
12
11
2014
414
76.1%
4
8
8
2
1
19
23
27
16
20
2013
473
74%
2
6
10
1
1
12
7
18
18
16
24
24
565
92,6%
612
95.7%
513
94%
2012
2013
2014
1
5
4
19
14
3
21
11
Autres localités
Anderlues
Binche
Bouffioulx
Bruxelles
Carnières
Châtelineau
Châtelet
Chimay
Corroy Le Château
Courcelles
Couvin
1
2
1
1
1
1
3
1
2
2
2
1
1
1
1
1
34
Crisnée
Fleurus
Fraire
Florennes
Fontaine l’Evêque
Gerpinnes
Goutroux
jemappe
Jemeppe-sur-Sambre
La Louvière
Leuze
Liège
Malone
Manage
Mons
Montignies-le-Tilleul
Nalinnes
Namur
Roselies
Souvret
Thuin
Trazegnies
Verviers
On ne sait pas
1
1
1
2
1
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
10
20
4%
Total
1
12
29
5%
1
3
35
44
7,4%
10
27
4.3%
19
31
6%
2014
Entité de Charleroi
Autres localités
En fonction du type de logement ou d’hébergement
Le questionnement quant aux modalités de logement nous permet de constater l’adéquation de notre
travail au public cible visé.
Situation de logement :
On ne sait pas
2010
288
56%
225
44%
0
Total
513
Sans logement
Avec un logement
2011
356
63,4%
199
35,4%
7
1,2%
562
2012
479
78,6%
118
19,4%
12
2%
609
2013
462
72.3%
164
25.7%
13
2%
639
2014
388
71%
141
26%
15
3%
544
35
Parmi les personnes vivant dans un logement
Logement privé
2010
2011
2012
2013
225
199
118
125
6
4
5
7
-
-
33
32
Vit dans un logement
insalubre
Vit chez une personne de la
famille
2014
n=141
113
80,14%
3
2,12%
25
17,73%
Parmi les personnes sans logement (388 en 2014),
Nous distinguons ceux qui sont réellement sans abri, de ceux qui bénéficient d’un autre type
d’hébergement. Nous avions initialement voulu suivre ici les indications de la FEANTSA. Cependant, sur
le terrain, il nous est difficile d’identifier avec justesse les critères émis et avons donc simplifié notre
mode de recueil. .
Sans-abris
2010
2011
2012
2013
Vit en rue
23
26
26
36
Vit en rue + hébergement
d’urgence
Vit en squat
149
193
227
244
6
15
24
25
Total
182
234
277
305
2010
2011
1
2012
7
2013
7
6
5
9
4
1
0
0
139
94
111
146
145
101
127
157
2014
n=388
24
6,2%
223
57,4%
23
5,9%
270
69,6%%
Autres
Vit en logement
accompagné
Vit en maison d’accueil
Centre Fédasil
Vit chez des amis
Total
2014
4
1%
11
2%
0
103
26,5%
118
30,4%
36
2014
Vit en maison
d’accueil
2%
Vit en logement
accompagné
1%
Vit en squat
4%
Centre
Fédasil
0%
Vit chez Logement
des amis
privé
19%
21%
Vit en rue +
hébergement
42%
Vit dans un
logement
insalubre
1%
Vit chez une
personne de la
famille
5%
Vit en rue
5%
600
2014
500
400
Sans
logement
300
Avec un
logement
200
On ne sait
pas
100
Sans
logement
Avec un
logement
On ne sait
pas
0
Commentaires
Il s’agit encore du recueil de données élaboré la première fois qu’une personne se présente au Relais
Santé. En cours d’année, par le travail effectué en réseau, plusieurs d’entre eux réintègrent des structures
d’accueil comme les IHP ou encore l’hôtel social ou le triangle.
D’autres encore, réintègrent un logement, soit seuls, soit avec un accompagnement à domicile, via le
projet « Housing First Belgium » ou encore le projet « Chez toit » de l’ASBL « comme chez nous ».
Nous insistons alors pour que ces personnes soient dès que possible, en contact avec un médecin traitant
et tentons de l’orienter vers celui-ci pour ce qui concerne le suivi des soins de santé.
37
En fonction de l’existence, ou non, de ressources
2010
48
8.5%
230
46%
230
46%
A charge de la famille
(parents, conjoint)
Sans ressources
Ressources légales
2011
39
7%
289
51,5%
165
29%
61
11%
8
1.5%
562
Ressources non déclarées
On ne sait pas
5
1%
513
Total
2012
36
5,9%
308
50,6%
204
33,5%
51
8,4%
10
1,6%
609
2013
20
3.3%
332
51.9%
237
37%
44
6.8%
6
0.9
610
2014
30
5,5%
270
49,6%
205
74,5%
35
6,4%
4
0,8%
544
350
A charge de la
famille
300
250
Sans ressources
200
Ressources légales
150
100
Ressources non
déclarées
50
On ne sait pas
0
2010
2011
2012
2013
2014
Commentaires
270 personnes nous déclarent ne bénéficier d’aucune ressource. Il s’agit sans doute, en majorité, de
personnes en situation de séjour irrégulière (269)
Près de 50% des personnes rencontrées vivent donc sans source de revenu…. La « débrouille » devenant
alors la règle…
30 se déclarent à charge de la famille, alors que nous avons rencontré 40 mineurs d’âge…
38
Parmi les personnes disposant de ressources (240), nous avons voulu savoir de quel type de revenu il
s’agissait :
Type de revenu
2010
2011
2012
2013
2014
Activité
2
2
3
2
2
professionnelle
0,8%
Allocations d’handicapé
16
14
16
31
18
7 ,5%
Allocations de Chômage
40
29
38
40
42
17,5%
76
85
96
97
97
CPAS
40,4%
Pension de retraite
9
9
16
8
6
2,5%
Mutuelle (ITT)
33
24
31
36
39
16,25%
3
0
Article 60
Travail non déclaré
49
61
51
42
2
4
2
5
8
10
5
230
234
265
Revenu dans un autre pays
On ne sait pas
Total
266
35
14,6%
0
5
2%
240
40% des patients bénéficiant de ressources émargent donc du CPAS, 17% sont au chômage et 16%
perçoivent des allocations de mutuelle et 7% d’allocation de handicap. Ces chiffres semblent stables.
on ne sait pas de
quel genre
Travail non déclaré 2%
14%
Mutuelle (ITT)
16%
Pension de
retraite
3%
Activité
1%
Allocations
d’handicapé
7%
Allocations de
Chômage
17%
CPAS
40%
39
2
Travail en réseau
Avec l’objectif de quantifier l’importance du travail en réseau, social et médical, nous avons relevé les
collaborations directes entre notre service et les structures extérieures. Savoir qui nous oriente une
personne est intéressant pour entretenir, améliorer et agrandir ce travail en réseau, partager les
informations utiles et assurer le suivi des personnes en compétences pluridisciplinaires.
Envoyés par
Contacts spontanés
2820
87%
37
1.1%
205
6.3%
22
0.7%
42
1.3%
74
2.3%
41
1.3%
Secteur médical
Secteur social
Famille
Permanences extérieures
Autre
?
Total
3241
Le nombre de contacts spontanés est le plus important, nos patients nous connaissant maintenant.
Services nous orientant des patients
Sans surprise, nous constatons que les principales collaborations se font avec les services où nous effectuons
des permanences : Rebond, SASS et abri de nuit.
Envoyé par…
2010
2011
2012
2013
2014
33
6
10
1
2
56
3
12
1
74
2
19
3
2
51
1
13
41
Réseau Relais Social
Abris de nuit
Accueil de soirée/ Chauffoir
Carolo Rue
Comptoir
Entre deux Wallonie
Espace P
Hôtel Social
Housing First
Permanences extérieures
Rebond
Relais Social
Solidarités Nouvelles
Triangle
Antennes
SASS
CPAS
DUS
Passage 45
1
67
37
42
1
2
57
66
22
2
73
192
13
1
22
2
1
5
48
47
2
1
41
35
61
104
24
30
60
10
1
10
1
1
1
2
8
42
55
1
13
49
13
40
Services de santé et de santé mentale
Centre de santé mentale
Croix Rouge
Diapason/Transition
FARES
Hôpitaux
Médecins spécialistes +
généralistes
Pharmacies
Relais santé Namur
Accueil et promotion des
immigrés
AMO
Echoline
Espace Libre
Foyer familial
Ilot
Quelque chose à faire
Resto du Cœur
Sambusahm
Santé en Exil
SAPHO
SRT
Amis
ASBL entraide Congo
Avocats
Commune
Dinamo international
Ecoles
Eglise de la Ville Basse +
Jésuite
Fédasil
FOREM
Maison de quartier
Maison du Hainaut
Mutuelle
Prison
Samu social Bruxelles
Psychiatre
Pose ton sac
On ne sait pas
Total
1
8
8
32
1
1
8
3
44
1
6
14
37
12
7
25
2
5
2
19
3
9
17
7
8
1
1
4
2
1
1
1
1
2
5
12
2
4
2
1
2
4
11
5
1
2
1
1
20
3
5
2
8
117
1
2
18
1
1
10
137
2
3
1
1
5
5
104
5
70
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
9
312
713
485
438
362
41
Accompagnements
Accompagnements réalisés par les travailleurs du Relais Santé vers différents services. Il s’agit d’un
accompagnement physique.
2010
2011
2012
2013
2014
Réseau Relais Social
Abris de nuit
CPAS
Hôtel social
Rebond
Diapason
Espérance Thuin
FARES
Hôpitaux
Médecin traitant
Médecins spécialistes
Paramédicaux
Pharmacie
Accueil et promotion
AIS
Ilot
Maison de repos
Resto du cœur
Avocat/ justice
Banque
Commune
Magasin
Maison de quartier
Mutuelle
Police
Hôtel
Service des étrangers
Psychiatre
Regain
Autre
Total
3
11
1
1
3
23
8
1
1
1
8
1
8
1
3
2
21
16
3
26
1
1
5
15
6
3
1
13
15
1
15
2
1
5
5
1
2
1
4
2
14
10
4
2
6
2
2
6
7
1
1
3
2
1
1
1
2
1
2
1
61
47
85
51
72
Commentaires
Ce relevé montre la diversité de nos actions et met en évidence que la santé est loin d’être uniquement un
problème de soins au corps. Suivant la définition de l’OMS, elle relève d’un équilibre et d’un tout. C’est
pourquoi, nos tâches sont multiples et cette diversité se justifie.
Cependant les accompagnements concernent principalement les démarches au CPAS, notamment vers la
« cellule étranger », où les patients éprouvent des craintes en rapport avec leur situation irrégulière ou des
difficultés de compréhension dues à la langue.
Les visites de nos patients à l’hôpital ne sont pas reprises dans cette rubrique. Nous ne parlons ici que
d’accompagnements du Relais Santé, avec la personne, vers l’hôpital ou le médecin.
42
Les accompagnements vers un avocat ou autre service de justice entrent également dans le cadre d’un
travail plus large qui concerne l’accès aux soins ou pour des patients anxieux et nécessitant un soutien
pour certaines démarches.
Suivis
Nous reprenons ici le nombre de consultations réalisées dans le cadre d’un suivi, c’est à dire qu’un travail
de plus longue haleine est réalisé avec le patient, que ce soit médical, infirmier ou social.
2010
2011
2012
2013
2014
1484
1.379
2169
2048
2338
Réponses ponctuelles
Où nous ne voyons la personne qu’une seule fois, souvent pour une consultation médicale.
2010
2011
2012
2013
2014
586
848
954
804
771
Relais
Nous parlons de « relais », en général, lorsqu’un contact a été pris, au minimum par téléphone, avec le
service sollicité.
Les relais vers les médecins traitants sont toujours difficiles et sont en légère diminution en 2013 et 2014.
2010
2011
2012
2013
2014
Abris de nuit
8
5
12
4
8
Accueil de soirée
1
2
2
8
Carolo Rue
4
7
12
3
3
Comptoir
4
1
CPAS
41
34
40
16
19
Dus
7
7
4
5
Entre deux Wallonie
1
Hôtel social
1
2
Rebond
3
6
14
19
17
SASS
3
2
8
1
3
Solidarité nouvelle
1
1
Consultation médicale ou
1
83
63
65
autre au Relais Santé
Croix rouge
3
2
Diapason
5
9
6
12
11
FARES
12
4
2
1
Hôpitaux
11
39
43
21
11
Infirmière à domicile
2
2
IST SIDA
3
2
1
Médecins spécialistes
7
4
14
1
2
Médecins traitants
97
116
141
90
78
ONE
1
1
5
Paramédicaux (infi, psy,
5
7
6
7
16
dentistes,…)
Pharmacies
7
4
4
2
1
Plannings
7
3
2
1
Psychiatres
1
10
5
11
Santé en exil
2
8
7
2
1
SSM
2
1
11
1
Accueil et promotion des
4
4
7
5
3
immigrés
AIS
1
Asbl Chantier
1
43
AWIPH
Chauffoir
Cric
FUNOC
IHP
Maison plurielle
Point jaune
Promotion famille
Sapho
Antre du jeu
Avocats
Banque
Commune
Ecrivain publique
FGTB
Forem
Maison de quartier
Mutuelle
Laboratoire
Housing First
Regain
Planning familial
pédicure
Domicile
Vétérinaire
Resto du cœur
Psychologue
Foyer familial
Carpe Diem
On ne sait pas
Total
1
2
1
1
2
2
1
1
4
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
3
4
1
4
1
1
12
3
3
1
2
2
7
1
1
1
241
8
3
293
474
270
306
Collaborations
Contrairement au terme de relais, nous comprenons les collaborations comme un véritable travail de
réseau, où chacun est sollicité en fonction de ses missions ou de ses compétences professionnelles.
2010
2011
2012
2013
2014
9
46
5
37
5
69
7
1
2
6
3
1
6
6
6
11
40
8
19
13
14
95
195
97
96
81
2
1
1
1
1
1
Réseau Relais Social
Abris de nuit
Carolo Rue
Comptoir
CPAS Antennes
DUS
SASS
Entre 2 Wallonie
Espace P
44
Fleurs du bien
Hôtel social
Housing First
Rebond
2
62
1
26
5
8
24
94
80
3
1
1
6
1
1
9
2
29
10
17
8
7
6
17
3
5
2
3
5
55
25
Services de santé et santé mentale
Diapason
Espérance Thuin
Fares
Hôpitaux
Infirmière à domicile
Médecins traitants
Pharmacie
Psychologue
Psychiatre
Regain
Relais Santé Namur
Santé exil
SPAD
Spécialiste
1
14
1
8
1
1
3
1
3
1
1
1
1
2
2
Autres services sociaux et réseau élargi
Espace libre
Fédasil
IHP
Resto du coeur
Sambusahm
Sapho
SPAD
Point jaune
SRT
1
1
4
3
4
7
3
6
14
1
1
3
1
1
1
1
8
7
Autres
Administrateur de biens
Avocats
Ecoles
Médiation interculturelle
Mutuelles
Prison
Total
4
186
1
357
3
4
1
2
3
2
408
283
1
1
8
300
Dans toutes ces rubriques, nous pouvons constater que les collaborations avec le réseau restent la règle.
Dans celui-ci vient se rajouter « Housing First » avec lequel nous collaborons de façon de plus en plus
régulière. Cependant, pour respecter nos objectifs de départ, lorsque la personne est relogée, nous
l’encourageons à se diriger vers un médecin généraliste et ne plus fréquenter les services pour sans abri,
notamment le Relais Santé. Ceci se fait évidemment ne respectant le rythme de chacun et
progressivement.
45
CINQUIÈME PARTIE
Travail en réseau et participation à différentes réunions de coordination
L’importance du travail, non seulement en équipe pluridisciplinaire, mais aussi en réseau, en
collaboration avec différents services du réseau du Relais Social de Charleroi a déjà été mise en évidence
à plusieurs reprises dans ce rapport. Chaque situation évoquée montre à quel point cette collaboration,
optimalisant les compétences professionnelles propres à chacun est un des éléments incontournable de
notre travail au quotidien. Faut-il rappeler que lorsque les situations se révèlent complexes et intriquées,
le travail commun devient indispensable ? Ainsi, différentes réunions de coordination existent au sein du
réseau du Relais Social de Charleroi, auxquelles les travailleurs du Relais Santé prennent une part active.
Relevé des réunions 2014
Réunions et activités institutionnelles
Comité de Pilotage


Coordination Générale et Relais 
Santé

Le Comité d’Accompagnement
du Relais Santé



Cellule hivernale




Animation : le Président du Comité de Pilotage
Réunions les 23/01, 20/02, 20/03, 24/04, 06/05, 22/05, 19/06, 18/09,
16/10, 17/11, 18/12
Réunions régulières entre la Coordinatrice Générale du Relais Social
et la Coordinatrice du Relais Santé : suivi des dossiers, gestion du
personnel, gestion des subventions, coordination, demandes
spécifiques, etc.
Interactions entre l’équipe de la Coordination Générale du Relais
Social et l’équipe du Relais Santé notamment pour le personnel, les
subventions, la comptabilité, le partage du matériel, la gestion
administrative, etc.
Animation : la coordinatrice du Relais Santé
Objectif : mettre en lien les services prestataires de soins et du réseau
Relais Social pour sensibiliser les différents acteurs aux réalités de
terrain et ainsi favoriser le travail en inter-réseau
Composition : Catherine Belgeonne, coordinatrice de l’abri de nuit de
la rue Dourlet, Sophie Crapez, coordinatrice de l’ASBL « Comme chez
nous », Germaine Deberg, responsable du service social du GHDC,
Martine Di Marino, coordinatrice de l’ASBL « Entre Deux-Wallonie »,
Suzanne Huygens, coordinatrice générale du Relais Social, Patrick
Jadoulle, médecin généraliste, représentant la FAGC, Irène Kremers,
coordinatrice du Relais Santé, Laura Di Domenico, assistante sociale à
l’ISPPC, Georges Van Cang, directeur médical de l’hôpital VVG,
Géraldine Van Langenhove, assistante sociale au Relais Santé, Benoît
Van Synghel, coordinateur du SASS..
Ce comité ne s’est pas réuni en 2014
Animation : la coordinatrice générale du relais Social
Objectif : organiser, programmer et coordonner les actions
supplémentaires menées pendant la période hivernale
Réunions les : 23/01, 19/06, 04/12
46
Les actions transversales destinées à la mise en réseau des travailleurs selon les quatre pôles d’action
CORS



Coordination des responsables des services du réseau restreint.
Animation : la Coordinatrice Générale
Réunions : les 20/03, 24/04, 08/05, 19/06, 04/09
Les actions transversales visant la santé
Coordination des
travailleurs pour la Santé





Réunions projet « Housing
First »




Réunions et autres
rencontres ayant aux
thèmes de la santé mentale
et précarité





Coordination des travailleurs de la santé, réunissant des services du
réseau restreint et du réseau élargi, ainsi que des services sociaux
d’hôpitaux et des services de santé mentale.
Réunions : Elle se réunit approximativement toutes les 6 semaines.
Animation : la Coordinatrice du Relais Santé.
Composition (au 31/12/2014) : l’Abri de Nuit Dourlet, Carolo Rue, Le
Comptoir, Diapason, le Dispositif d’Urgence Sociale, Entre2-Wallonie,
Espace P, l’Hôpital de jour Le Guéret-Sainte-Thérèse, le Rebond, le
Regain Habitations protégées, le Relais Santé, le SASS, le Service de
Santé Mentale du CPAS de Charleroi, le service social du GHDC, le
Relais Social de Charleroi, la maison médicale « Médecine pour le
Peuple », le Triangle, Trempoline, Housing First Belgium, Maison
médicale « La Glaise »
Un thème de travail est attribué à chacune des réunions de
coordination. Ceux-ci sont fixés en début d’année en concertation avec
les participants et chacun, suivant ses intérêts, participe à l’organisation
de la réunion, en invitant une personne ressource.
Les thèmes abordés en 2014 ont été :
 le 30 janvier : La prostitution – Espace P
 le 13 mars : Les jeunes en rue – Point jaune et Rebond
 le 24 avril : Présentation du Spad – Le Regain
 le 18 septembre : Visite du centre de post cure Ellipse
 le 13 novembre: Présentation par la Juge de Paix, Fabienne
Denoncin – Nouvelle législation sur les administrations de biens et
de la personne
 le 18 décembre : Présentation des IHP du Regain + évaluation de
l’année 2014 et proposition de thème pour 2015
Réunions du Comité de Pilotage du projet les 09/01, 06/02, 27/03,
10/04, 22/05, 24/07, 28/08, 23/10, 17/11, 27/11
Réunions du Comité d’attribution: 09/01, 06/02, 06/03, 26/06
Le 17/06 : comité d’accompagnement du projet HFB-C
Le 04/12 : partage d’expérience par une visite de l’équipe de
LILLE
Les 29/08, 04/09, 13/11, 11/12 : Groupe « Thérapie communautaire »
Le 18/02 : Réunion de réflexion, sur le thème « Sans abris et santé
mentale ». Table ronde organisée à la demande de L’INAMI et de
Médecins du Monde, en préparation de l’élaboration du « livre vert sur
l’accès aux soins en Belgique»
Le 28/03 : journée de présentation de ce « livre vert sur l’accès aux
soins en Belgique »
Les 18/03 et 17/06 : Tables rondes « Précarité, exclusion et santé
mentale » organisées par la Fondation Roi Baudouin
Le 26/03 : Réunion avec Carolo Rue – présentation de la nouvelle
infirmière de Housing First
47
Les actions transversales destinées à la mise en réseau des travailleurs
Plate-forme de
Coordination (PFC)
Tables rondes





Cellule de crise

Parlons-en





Parlons-zen

Réunions regroupant des travailleurs sociaux des services du
réseau restreint et la Coordination Générale. Travail coordonné
autour de situations d’utilisateurs rencontrant un cumul de difficultés
sévères et multiples.
Animation : le Coordinateur adjoint représentant le secteur public
Réunions les 13/02, 27/03, 12/05, 27/08, 05/12
Réunion de coordination des travailleurs autour d’une situation
nécessitant une prise en charge spécifique et en présence de l’usager.
Réunions programmées suivant les nécessités de terrain : les 22/01,
31/01, 17/03, 20/03, 26/03, 17/04, 16/06, 10/07, 30/07, 01/08, 11/08,
22/08, 17/11, 01/12, 08/12
Réunion des chefs de services concernés et de la personne concernée,
lorsque celle-ci pose des problèmes de comportement dans différents
services du réseau.
Objectif : éviter le cercle vicieux des sanctions et exclusions
Le 25/09
Assemblée mensuelle des utilisateurs des services du Relais Social
et des travailleurs sociaux.
Réunions : Le premier mercredi du mois
Animation : co-animation par la coordinatrice générale et le
coordinateur-adjoint représentant le secteur associatif
Réunion organisée par l’accueil de soirée en période hivernale, avec
la participation des utilisateurs et de travailleurs du réseau, sur des
thèmes amenés par les utilisateurs.
Activités et réunions extérieures – Sollicitations, interventions ou participations diverses
Réunions en lien avec les
 le 06/11 : Harmonisation des données des Relais Santé
statistiques
Organisé par l’Observatoire Wallon de la santé DSE. Réflexion sur le
recueil de données dans les Relais Santé à l’invitation de Madame
Bartholomé à Namur.
 Le 27/06 : visite au Relais Santé de Mme Isabelle Bartholomé (DGO5
– Région Wallonne) dans le cadre de l’harmonisation des recueils de
données, visionnage de notre système de statistiques.
Réunion inter-équipe
 Le 09/10 : Réunion inter-Relais Santé organisée à Namur
Animation : la coordinatrice du Relais Santé de Namur
Objectif : partage de connaissances et mise en commun des difficultés
rencontrées
 Réunion avec l’équipe Housing First et le Relais Santé : les 31/03,
28/04, 26/05, 30/06, 28/07, 29/09, 27/10, 22/12
Visite / présentation du
 Le 13/02 : Visite des services du réseau : Les abris de nuits Dourlet et
Relais Santé
supplétif, le Resto du cœur, le Rebond, pour finir notre matinée à
« l’amour fougue », restaurant de l’EFT « le Germoir » à Monceau
avec le Dr El Maouhab, Dr Van den Abeele et deux stagiaires
infirmières
 Le 25/03 Présentation du Relais Santé à l’hôpital Notre Dame de Grâce
de Gosselies
 Le 21/11 : Visite du Relais Social et présentation du Relais Santé par
l’école sociale de Leuven
Participation des
 Le 27/01: Journée de sensibilisation et d’échanges interprofessionnels
travailleurs du Relais Santé
sur le phénomène d’errance et de sans abrisme de femmes de
à des formations, colloques,
Charleroi, à l’initiative du Graf
48
conférences, etc.














Collaborations avec le
FARES


Réunions spécifique de
travail en réseau




Réunions Relais Santé
Charleroi



Les 08/01, 05/02, 19/03, 07/05, 19/11, 10/12 : Commission alcool
Organisation : plateforme de santé Mentale de la région du Centre et
de Charleroi
Animation : Dominique Leborgne
Les 10/02, 10/03, 19/04 : Réunions groupe de travail pour les
personnes âgées organisé par le Relais Social
Le 11/02 : Visite de SM la Reine Mthilde dans le réseau Relais Social
et présentation du Relais Santé
Le 17/02 : Conférence de presse au Relais Santé avec pour objectif un
appel aux dons dans le cadre de l’accord reçu pour la déductibilité
fiscale de ceux-ci
Le 24/02 : séance d’information organisée par l’ASBL « IST – Sida »
Le 19/03 : Colloque du CPAS de Charleroi « Le plan hivernal, l’arbre
qui cache la forêt »
Le 18/11 : Colloque du CPAS de Charleroi « Parcours d’immigration –
parcours d’intégration »
Le 19/11 : Séance d’information sur le retour volontaire, organisée par
le CRIC
Le 01/04 : Conférence – débat « Favoriser l’accès et le maintien dans
le logement. Une politique et une législation adaptées ? »
Le 25/06 : fête de départ de la Coordinatrice du Relais Social de
Charleroi
Le 07/11 : deuxième édition de « A l’eau quoi ! T’as pas d’savon ? »,
organisée par le Service des Actions de Quartiers du CPAS de
Charleroi et la Plateforme Santé Communautaire de Dampremy :
journée d’échanges entre professionnels pour aborder l’hygiène
corporelle et domestique dans les groupes.
Le 21/10 : Comité de concertation « Les nouvelles mesures de
limitations des allocations de chômage »
Le 07/02 : Organisation par le Relais Santé d’une séance d’information
sur la gale et la tuberculose, destinée au travailleurs sociaux du réseau
et animée par le Dr Deutchoua du service de médecine du travai
SPMT, pour ce qui concerne la tubercilose, appuyée par la présence du
FARES (Mme Spitaels) et des infirmières hygiénistes, Cécile
Guillaume et Véronique Schamroth, de l’ISPPC pour ce qui concerne
la Gale.
Le 31/03 : Film de l’AWIPH sur la schizophrénie, projection organisée
par le SPAD de VVG.
Collaboration en cas de nécessité.
Contacts téléphoniques fréquents et mise au point commune en vue
d’assurer les suivis nécessaires
Le 24/03: Réunion bilan des permanences extérieures avec l’équipe de
l’accueil de soirée
Le 02/12 : Réunion avec l’équipe de l’abri de nuits supplétif
Les 14/2 et 11/12 : Réunion d’évaluation de la convention SASS /
Relais Santé
Le 10/09 : Rencontre avec Carolo Rue puis avec le DUS pour une
réflexion sur le travail de rue mis en place avec l’infirmière
Réunions d’équipe hebdomadaires, le vendredi de 10 à 12h00
Le 01/12, 15/12 : Demi-journées « mise au vert » – Réflexion et
réorganisation de notre travail
Le 01/04 : participation à la conférence logement organisée par le
Relais Social
49
Autres








Le 16/06: participation au jury de défense d’un TFE, HELHA Mons
13/02, 06/06, 12/06 : Réunions « accès aux soins et disparition de la
carte sis », avec le soutien du Réseau Wallon de Lutte contre la
Pauvreté et rencontre avec l’administrateur général de la Banque
Carrefour de Bxl
Les 02/10, 21/11 : Réunion de préparation à la remise en place du
projet « Bonjour »
Les 16/9, 14/10 et18/11 : comité de pilotage de « Charleroi Ville
Santé »
Le 31/10 : Cérémonie « Hommage aux morts de la rue » à l’Hôtel de
ville de Charleroi
Le 05/12 : Petit déjeuner de Noël avec les patients fréquentant le Relais
Santé
Le 18/11 : comité de pilotage de « Charleroi Ville Santé »
Le 27/11 : Réunion à la préparation du questionnaire d’enquète par les
usagers sur l’hygiène, organisée par le Relais Social
Stage Mobilité – Bourse
européenne

Le 18/06 : ECETT Event et certification B – Présentation d’une bonne
pratique
Divers

Le 11/04 : Conférenc de presse au Relais Santé
50
SIXIÈME PARTIE
CONCLUSIONS ET PERSPECTIVES
Depuis 2007, le Relais Santé a pris sa place au sein du réseau Relais Social de Charleroi.
Son existence donne à ses travailleurs la possibilité d’aborder le thème de la santé et de l’hygiène de
façon plus sereine.
Il est désormais reconnu par le réseau des professionnels de la santé et est de plus en plus souvent
sollicité par différents prestataires de soins, qu’ils soient hospitaliers ou généralistes. Les services sociaux
hospitaliers également nous comptent parmi leurs ressources utiles et les collaborations se font de
manière de plus en plus spontanée. Dans ce cadre, notre collaboration structurelle avec le SASS se révèle
être un outil appréciable. En effet, ce type d’ «hébergement », à bas seuil, avec possibilité
d’accompagnement en journée, collaboration avec d’autres services d’accueil de jour comme le
« Rebond » ou le Relais Santé pour ce qui nous concerne directement, permet aux personnes de se poser,
de prendre soin d’eux et à nos infirmières d’y veiller, tout en étant vigilants à la compliance thérapeutique
de nos patients. Les hôpitaux nous contactent lorsqu’un patient sans abri est hospitalisé pour organiser
ensemble sa convalescence.
Les collaborations avec le FARES sont aussi établies et durables maintenant. Les contacts sont fréquents
et le suivi des patients ou des dépistages peut se faire en saine collaboration.
La coordinatrice travaillant elle-même dans deux services différents, profite de ces facilités pour
améliorer les passages d’informations utiles et favoriser les collaborations entre services et en interréseau: toxicomanie et sans abri.
Cette année, nos inquiétudes et préoccupations ont principalement concerné trois types de
problématiques :
D’une part, la présence de sujets fort jeunes en rue (18 – 25 ans) avec les risques liés à ce type de vie.
Ces risques étant liés pour une part aux comportements de ces patients, prises de risque, comportements
inadéquats, consommations excessives de différents produits, violence,… et, plus particulièrement pour
les jeunes femmes qui nouent des relations « opportunistes », dans un espoir de protection, de soutien et
de reconnaissance. Relations qui ne sont pas toujours sans risque…. D’autant plus que s’y ajoutent les
difficultés liées à un apprentissage et à une éducation sociale déficiente, voire à une pathologie
psychiatrique ou sociale.
La prise en charge par les services demande tact et professionnalisme.
Le Relais Santé est alors sollicité pour un avis concernant la santé mentale et l’évaluation des risques
réels ou supposés, en lien avec les problématiques de santé.
Les difficultés rencontrées se situent principalement dans les orientations à proposer à ces jeunes. Trop
peu de structures d’accueil à seuil suffisamment bas ou adapté existent.
A l’autre extrême, nous sommes interpellés par les personnes âgées en rue…. En effet, nous rencontrons
fréquemment des personnes de 60 ans, voire de 70 ans ou plus….
Celles-ci sont alors bien souvent orientées vers le SASS. Cette catégorie n’est donc que très mal
représentée dans nos statistiques, le suivi médical et infirmier se faisant alors dans cette structure. Encore
une fois, cette collaboration SASS / Relais Santé se montre très utile à ce propos.
Il n’empêche qu’il n’en demeure pas moins questionnant de rencontrer de telles personnes dans les abris
de nuit et les services pour sans abri.
Ici, il nous semble que l’accent devrait être mis sur la prévention de ces situations. Il nous semble
effectivement révoltant de penser que des personnes de ces âges se retrouvent à la rue !
Il s’agit bien souvent de personnes fragilisées, présentant ou non une dépendance à l’alcool ou des
consommations problématiques. Il s’agit également de personnes qui ont été abusées, qui ont connu des
ruptures affectives ou encore où des loyers sont restés impayés sans que celle-ci ne le sache ou n’y
accorde de l’importance. Les personnes de cet âge présentent bien souvent des pathologies somatiques
associées et le suivi des traitements est indispensable, ce à quoi veillent nos infirmières…
51
L’orientation vers des structures d’accueil adaptées à ce public reste très difficile. En effet, peu de
maisons de repos acceptent, à bas seuil, des personnes aux problématiques multiples, associant trouble de
la santé mentale, assuétude et désinsertion sociale. Nous sommes alors contraints de collaborer avec des
structures d’accueil non agréées, avec tous les risques de dérive que cela implique.
Un troisième type de préoccupation concerne les troubles de la santé mentale, voire les pathologies
psychiatriques avérées que nous rencontrons. A ce propos, les consultations mensuelles du Docteur El
Maouhab se révèlent un atout utile. Néanmoins, 2 heures par mois, pour des personnes déstructurées,
n’ayant pas toujours la notion du temps qui passe rend la présence aux consultations aléatoires. Nous
devons donc nous « débrouiller » avec nos connaissances et nos compétences propres. Elle reste
cependant disponible pour un avis par téléphone, voire pour rencontrer une personne rapidement en cas
d’urgence. Elle nous a également ouvert des portes dans des services hospitaliers.
Ici encore, trop fréquemment, nous regrettons les difficultés d’accès à bas seuil pour nos patients en
souffrance.
A ce propos, signalons l’excellente collaboration qui se développe avec les psychiatres de la clinique
Sainte Thérèse, où plusieurs de nos patients ont déjà pu être hospitalisés et des collaborations suivies
mises en place.
Une ébauche de projet de « psychiatrie communautaire» a vu le jour en 2014, grâce à la collaboration
du Dr Verhelst, psychiatre à la clinique Sainte Thérèse, le Rebond et le Relais Santé.
Les seuils d’accessibilité dans les structures d’accueil existantes sont, comme nous l’avons signalé plus
haut, bien souvent inaccessibles à nos patients.
Le projet de « centre de crise » ou de « lits halte soins de santé » comme il en existe en France refait
surface.
Il s’agirait d’un lieu d’hébergement temporaire, accessible à bas seuil pour des personnes le nécessitant
pour des raisons de santé, somatique ou psychique.
Avant de conclure, saluons l’enthousiasme des travailleuses du Relais Santé !!!
Les infirmières qui peuvent, grâce à leurs capacités relationnelles simples et humaines, aborder les
questions aussi délicates que l’hygiène ou la nécessité de se laver, qui encouragent les patients dans ce
sens ou encore vont les chercher sur place pour les mobiliser…vers notre salle de bain ou vers la prise de
leur traitement.
L’assistante sociale, qui, par ses compétences précises informe les patients, tant de leurs droits que de
leurs obligations et qui, en les accompagnant, a permis bien souvent de détricoter une situation et d’aider
la personne, parfois même l’autre professionnel, à entrevoir la solution.
Le Relais Santé, également, ne serait pas ce qu’il est sans l’accueil que notre accueillante leur offre, de
manière naturelle et ouverte. Ceci est en effet indispensable à la bonne gestion de la salle d’accueil et à la
gestion de l’attente lors des consultations.
Dr Irène Kremers
Coordinatrice du Relais Santé
de Charleroi
52
ANNEXE 1:
Rapport d’activité Infirmière mobile : Rue + Housing First
Période du 6 novembre 2014 au 31 mars 2015
Depuis le mois d’août 2014, dans le plan d’accompagnement de la mendicité et grâce à l’obtention d’aide
à l’emploi sous forme de points APE « besoins spécifiques », nous avons pu engager une infirmière temps
plein, répartissant son travail en deux mi-temps complémentaires.
La précarité du contrat (CDD, lié aux subventions et au renouvellement des points APE) a découragé
notre première candidate qui a préféré accepter un CDI ailleurs…
Depuis le mois de novembre, l’infirmière du projet est Céline Opdebeek.
Son temps de travail se répartit comme suit :
- D’une part, elle occupe un mi-temps par un travail de rue, en collaboration directe avec les
éducateurs du « Carolo Rue » dans le cadre du plan d’accompagnement du règlement mendicité à
Charleroi.
- D’autre part, elle intègre l’équipe « Housing First Belgium – Carolo » assurant des
accompagnements à domicile pour les personnes relogées par ce projet d’expérimentation
sociale. 43 jours ont été prestés dans le cadre de ce projet spécifique, durant un période de 5
mois, allant du 6 novembre 2014 au 31 mars 2015.
Travail au sein du projet « HFB-C » :
Les objectifs de ce projet seront plus détaillés dans le rapport d’activité et la recherche sociale. Notons
juste que pour Charleroi, 24 personnes doivent être relogées.
Brièvement cependant, nous pouvons dire qu’il s’agit d’un projet de relogement de personnes
sans-abri, directement de la rue au logement, en leur proposant un accompagnement à domicile,
encourageant le maintien à domicile et le retour vers une certaine autonomie, un mieux-être, un
(re)vivre,…
Dans le cadre de ce mi-temps dédié à HFB-C :
- Elle a rencontré 16 usagers, dont 13 avec lesquels elle a effectué au moins une démarche.
- Elle est référente principale de l’une d’entre-elles et co-référente pour 5 personnes.
Relevé statistique du travail accompli :
Celui-ci se montre vaste et varié. Nous pouvons le décrire comme suit :
Visites à domicile : 61 soit une moyenne de 12/mois, sur les communes de Charleroi, Marchienne-auPont, Montignies-sur-Sambre, Monceau-sur-Sambre et Jumet.
Accompagnements : 33, soit 6,6/mois, concernant les milieux hospitaliers : GHDC, CHU Marie Curie à
Lodelinsart, VVG à Marchienne-au-Pont, l’hôpital Saint-Bernard à Manage, le centre de revalidation
Léonard de Vinci à Montigny-le-Tilleul, ou encore vers des pharmacies, médecins traitants, maisons
médicales,… L’accompagnement a été nécessaire également vers les banques, magasins, administrations
communales ou vers des partenaires du réseau comme Diapason, le Rebond, le Relais Santé, le Relais
Social, le DUS du CPAS de Charleroi, le Resto du Cœur ou encore Echoline.
Soins réalisés : préparation des traitements, soins d’hygiène, injections, éducation à la santé (hygiène
corporelle, hygiène de vie, compliance au traitement, gestion des assuétudes,…).
Démarches et actes réalisés : aide à l’entretien du logement, recherches d’activités, démarches
administratives, aide à la gestion du budget, aide pour faire les courses ménagères, aide au tri des ordures
ménagères, contacts familiaux, renseignements et accompagnements divers, relais vers les services
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compétents, prises de rendez-vous (médicaux et autres), aide par la création de méthodes de gestions
diverses, entretiens et écoute, anamnèse,…
En plus du travail sur le terrain, un temps de travail administratif est nécessaire pour l’encodage des
données, la consultation des dossiers, la création d’outils et de méthodes de travail (powerpoint, fiches,
tableaux, carte de vœux,…), recherches, rédaction de PV de réunion,...
Réunions :
- L’infirmière du projet HFB participe aux réunions d’équipe hebdomadaires du Relais Santé.
- 2 supervisions d’équipe ont été organisées au Relais santé.
- 2 réunions de rencontre entre l’équipe HFB et le comité de pilotage de celui-ci.
Formations / séminaires :
- Le 01/12/2014 : formation assuétude/santé mentale présentée par l’équipe du SPAD de VVG sur
le site de celui-ci à Marchiennes-au-Pont.
- Le 19/01/2015 : présentation du projet « Housing First Belgium/Charleroi» au comité
d’accompagnement, à la maison communale de Montignies-sur-Sambre.
- Le 20/01/2015 : rencontre et un échange « Housing First » avec les Infirmières de Rue de
Bruxelles, au bureau de celles-ci.
- Le 30/01/2015, : rencontre du vice-président et Ministre du Gouvernement wallon, Bourgmestre
de Namur, Maxime Prévot, au Relais Social de Charleroi et la présentation du projet « Housing
First » à celui-ci.
- Le 02/02/2015 : rencontre du Ministre des pouvoirs locaux, de la ville, du logement et de
l’énergie, Paul Furlan, au Relais Social de Charleroi et la présentation du projet « Housing First »
à celui-ci.
- Le 16/03/2015 : rencontre à Bruxelles de Sam Tsemberis, fondateur du projet « Housing First »
aux Etats-Unis.
Travail de rue et mobilité :
La deuxième partie de son temps de travail est consacrée à un travail de rue et « d’aller vers » », en
collaboration directe avec les éducateurs de rue du Carolo Rue et avec le dispositif d’urgences sociales du
CPAS de Charleroi. Elle y consacre 2 ½ jours / semaine.
Le mardi, toute la journée, elle va à la rencontre des personnes en rue et en squat. Ce zonage est préparé
et accompagné par les éducateurs de rue qui l’emmènent, là où une infirmière est nécessaire.
14 journées ont été prestées dans ce cadre, dont un seul mercredi (jour de la mendicité autorisée à
Charleroi). Ce travail a été initié suite à la mise en place du nouveau règlement communal concernant la
mendicité.
Le jeudi matin, elle se rend à la « cellule SDF » du CPAS de Charleroi, où elle rencontre ceux qui ne
fréquentent plus d’autres services que le CPAS, source de revenus. Ces contacts sont utiles à se faire
connaître des personnes, de nouer des liens, de s’inquiéter de leur santé et de les orienter vers
le Relais Santé. Elle accompagne également, en fonction des besoins et des disponibilités,
les « AS hors les murs » (assistants sociaux mobiles du Dispositif d’Urgences Sociales) pour leurs visites
extérieures, sur le terrain, en rue ou en squat.
Formations / séminaires :
- Le 07/11/2014, une journée d’échange entre professionnels pour aborder l’hygiène corporelle et
domestique dans les groupes, « A l’eau quoi ! T’as pas de savon ? » organisée par le CPAS de
Charleroi et la plate-forme santé communautaire de Dampremy.
- Le 19/11/2014, une commission « alcool » présentée par le Dr. Charon, psychiatre à VVG sur le
site de celui-ci à Marchienne-au-Pont.
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Relevé statistique du travail global accompli lors de ses plages mobiles :
Nombre total de bénéficiaires rencontrés sur les différents sites visités : +/- 160 adultes : 125 hommes, 35
femmes et 15 enfants dont 1 famille composée de 2 adultes et 5 enfants, 1 famille composée de 1 adulte et
6 enfants, 9 couples dont 2 ont des enfants à charge et 3 femmes enceintes.
Types de personnalités rencontrées : toxicomanies diverses, alcoolisme, désorientation, déficience
mentale légère à modérée, personnalité immature, personnalité dépendante, personnalité craintive,
difficulté de compréhension, problème de santé physique et/ou mentale, problème de handicap physique,
problème de précarité liée à un échec (familial, sentimental, professionnel,…) avec ou sans assuétude(s),
personnes « étrangères » avec ou sans difficulté liée à la langue, personnes déstructurées,…
Problématiques rencontrées : Personnes consommant ou ayant consommé (non réceptives), manque
d’hygiène corporelle (personnes fréquentant ou pas les structures proposant un accès à une douche), non
compliance à un traitement éventuel (manque d’argent, manque de discernement, etc…), non compliance
à un suivi (non prioritaire, manque de discernement, etc…), problème de communication lié à un
handicap mental, à la langue,… personnes non réceptives à certains moments de la journée ou jour (jour
du « paiement », moment de la manche,…), problème de déplacement lié à la crainte, à la douleur, au
manque de confiance,… faiblesse liée à la malnutrition, à la consommation, à la dégradation de l’état
général,…
Nombre de « squats » visités : 33 (dont parfois, plusieurs dans un même immeuble), en « intra-ring » et
sur le « grand Charleroi », à Montignies-sur-Sambre, Gilly, Gosselies, Marcinelle, Lodelinsart,
Dampremy.
Objectifs du travail de l’infirmière de rue :
- Maintenir le lien, premier élément indispensable au travail de terrain.
- Assurer un suivi de la personne (médical, éducatif,…).
- Rencontrer les personnes aux moments de la journée où elles sont les plus réceptives.
- Comprendre le fonctionnement de la personne pour améliorer la qualité du travail et de
l’accompagnement de celle-ci.
- Conscientiser à l’hygiène, proposer un accompagnement et orienter pour les soins au Relais Santé
ou ailleurs selon le besoin.
- Sensibiliser aux conséquences, physiques, psychiques et sociales des abus de consommations.
- Proposer une prise en charge, un accompagnement ou une orientation adaptée à ces personnes en
fonction de leurs problématiques et à travers un travail de réseau.
- Orienter vers le Relais Santé, à la consultation, participer à l’établissement d’un diagnostic et/ou
d’un suivi éventuel.
- Améliorer la compliance aux traitements et aux suivis des consultations médicales programmées.
- Maintenir le lien avec le public ciblé, le travailleur de terrain et du réseau.
Rôle d’une infirmière en rue :
- Aller à la rencontre des personnes, créer le lien.
- Etablir un lien de confiance permettant de sensibiliser les personnes sur la possibilité de soins pour
un mieux-être, de les orienter vers les consultations du relais santé ou encore vers d’autres services
adéquats (médecins traitants, milieux hospitaliers, plannings familiaux,…) et permettre alors un
travail éducatif.
- Se donner des moyens d’écoute, de création d’un lien de confiance,…
- Sa formation lui donne un accès à la compréhension de fonctionnement de ces personnes et permet
un suivi adapté.
- Approcher de manière bienveillante des individus fragiles et vulnérables.
- Aller à leur rencontre, se préoccuper de leurs difficultés vécues, de leur bien être et de leur
(re)devenir.
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- Le travail en réseau permet une orientation vers une structure adaptée.
- Ses connaissances spécifiques et sa collaboration avec le secteur médical, (Relais Santé, médecins
généralistes, hôpitaux,…) offrent une vision plus claire aux travailleurs de terrain, ce qui permet
dans un second temps d’améliorer le suivi des personnes.
- Elle s’inscrit comme un travailleur « relais » du réseau.
Bénéficiaires rencontrés en rue : 107 dont au moins une démarche faite avec 63 d’entre eux.
Nombre de soins effectués: 8 dont : 6 soins de plaie, 1 soin de pieds, 1 soin d’hygiène. L’éducation à la
santé reste un thème abordé à chaque rencontre, lorsque le moment s’y prête.
Nombre de relais : 45 vers différents services : le Relais Santé, un médecin traitant, les milieux
hospitaliers, un psychiatre, les plannings familiaux, les abris de nuit, Diapason, le Comptoir, le Resto du
Cœur, Housing First, le CPAS… ainsi que vers d’autres services du réseau ;
Démarches effectuées avec le patient : contacts divers aves les pharmacies, les médecins traitants, le
Relais Santé, les milieux hospitaliers,… prise de renseignements divers, transmissions de données,
collectes de données,…
« Squats » visités : 27 avec Carolo Rue
Visites à domicile : 2
Accompagnements : 6 : 2 vers le resto du cœur, 2 vers le Relais Santé et 2 vers l’accueil de soirée.
En ce qui concerne la mendicité proprement dite :
- 35 mancheurs réguliers ont été rencontrés lors des sorties en rue dans l’intra-ring. Chez eux la
manche se pratique soit pour subvenir aux besoins de leur(s) assuétude(s), soit au simple besoin
de (sur)vivre, soit par habitude même si la situation du « mancheur » s’est stabilisée. La plupart
d’entre eux pratiquent la mendicité de manière « passive », d’autres ne la pratiquent pas mais
« reçoivent » !
- 3 mancheurs ont été rencontrés en « extra-ring » : complexes commerciaux, 1 femme
accompagnée d’un bébé et d’un enfant en bas âge, 3 hommes, 1 musicien des rues, 1 chanteur des
rues, avec lequel nous n’avons pas eu de contact particulier.
- Il est à noter que certaines personnes ne fréquentent pas les services car les heures d’ouverture se
font au moment où la « manche » est plus stratégique (par ex : 12h, les travailleurs sortent pour
leur pause de midi, pas question au « mancheur » d’aller au resto du cœur) !
Avantages du travail de rue:
- Rencontrer les personnes sur leur lieu de vie et d’activités à divers moments de la journée.
- Rencontrer des personnes sous divers aspects (avant, pendant ou sans consommation éventuelle).
- Proposer une prise en charge, un accompagnement ou une orientation adaptée aux personnes en
fonction de leur(s) problème(s).
- Les connaissances spécifiques de l’infirmière aident les travailleurs de terrain à améliorer le suivi
de ces personnes et les rassure.
- Contacts réguliers avec Carolo Contact Drogue : formation / informations.
- Rencontrer d’autres travailleurs du réseau sur le terrain et échanges de données.
Dispositif d’urgences sociales : ½ journée, le jeudi matin
6 jours ont été prestés au sein du DUS et l’infirmière a accompagné les équipes mobiles durant la période
hivernale dans leurs zonages nocturnes à 3 reprises (de 17 h à 23h30). Elle a accompagné également à une
reprise un AS hors les murs pour une démarche spécifique.
Bénéficiaires rencontrés : 60, dont au moins une démarche a été effectuée avec 38 d’entre eux.
Soins : 4 : 3 soins de plaie, 1 soin de pied + éducation à la santé. De manière récurente et régulière.
Démarches : relais vers les services adéquats : Relais Santé, plannings familiaux, maisons médicales,
médecins traitants, Echoline, ADN Supplétif (pédicure médicale), ADN Dourlet, explication de l’Aide
Médicale Urgente et relais, collectes de données, échanges de données,…
Entretiens : 4
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Squats visités : 13
Visites à « domicile » : 4
Le vendredi est consacré au travail au Relais Santé ou pour tout appel supplémentaire:
Le matin, l’infirmière participe à la réunion d’équipe
L’après-midi, elle est disponible et mobile suivant les demandes : consultations au Relais Santé,
accompagnements ou appel sur le terrain par un travailleur du réseau.
Ce travail de collaboration étroite et privilégiée se montre efficace dans les suivis des personnes.
On recense, sur la période : 24 jours prestés dans ce cadre.
Les chiffres ci-dessous relatent l’activité de l’infirmière mobile au Relais Santé. Ils sont, par ailleurs,
intégrés dans les statistiques globales du Relais Santé.
Nombre de bénéficiaires rencontrés (avec contact +) : 60, dont au moins une démarche faite avec 42
d’entre eux.
Visites à domicile : 1 concernant une demande urgente
Accompagnements : 2 vers le milieu hospitalier, dont un monsieur plus âgé et « un peu perdu… »
Soins prodigués: préparation des traitements, soins de plaies diverses, soins de pieds, soins d’hygiène,
éducation à la santé,…
Démarches : relais vers le réseau, transmission de données, recherche de données, maintien du lien,…
Travail de bureau : encodage des données, rédaction de PV de réunions, rédaction d’un rapport
d’activités,…
Avantages des permancences au Relais Santé:
- Le Relais santé est un lieu de collecte, d’échange et de transmission de données
- Il offre la possibilité de créer des liens avantageux (la personne s’y rend régulièrement, patiente
pour son tour, parle facilement de ses problèmes puisqu’est en recherche d’une « aide », bureau à
disposition, travail de réseau,…).
- Rencontre des personnes aux moments de la journée où ils sont plus réceptifs puisque en demande.
- Proposer une prise en charge, un accompagnement ou une orientation adaptée aux personnes en
fonction de leurs problèmes.
- Il met en place un travail de réseau, de maintien du lien avec le public ciblé et avec le travailleur de
terrain.
Lors de son travail mobile et en collaboration avec les éducateurs de rue ou encore lors de ses
sorties avec les AS « Hors Les Murs » : différents lieux ou services du réseau ont bénéficiés de sa
visite :
Les passages à l’Accueil de Soirée se font dans le cadre d’une collaboration de réseau. L’infirmière
mobile y a donc participé à 14 reprises : 2 jeudis avec le Relais Santé, 10 mardis avec Carolo Rue et 2
jeudis avec le DUS.
Nombre de bénéficiaires rencontrés: +/-25, dont 11 avec lesquels au moins une démarche a été effectuée.
Soins : 6 : 4 soins de plaie, 2 applications de pommade + éducation à la santé.
Relais : 6 : vers le Relais Santé, les médecins traitants et milieux hospitaliers.
Démarches : relais vers le réseau ou autre (milieux hospitaliers, médecins traitants,…), écoute,…
Les passages au Resto du Cœur / le Chauffoir :
10 passages dans le cadre de son travail de rue.
Bénéficiaires rencontrés : +/-45, dont au moins une démarche a été effectuée avec 25 d’entre eux.
Soins : 2 : 2 soins de plaie + éducation à la santé de façon habituelle.
Relais : 6 : vers le Relais Santé et les plannings familiaux
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Démarches : relais vers le réseau ou autres : milieux hospitaliers, médecins traitants,…, entretien et
écoute, collecte et transmission de données,…
Cet horaire, entre 11h00 et 13h30 permet la rencontre des personnes au moment de la journée où ils sont
réceptifs, ayant mangé, s’étant hydraté et n’ayant pas encore trop consommé. Le Resto du Cœur est
également un endroit fréquenté par certaines personnes ne fréquentant pas les services du réseau. Y sont
présents également des personnes en logement et vivant dans des conditions de précarité ne leur
permettant pas de s’acheter de quoi se nourrir.
Bien que ces personnes ne fassent pas toutes partie du public cible du Relais Santé, l’occasion est donnée
à l’infirmière de dispenser quelques conseils.
Abri de Nuit de la rue Dourlet :
3 passages ont été réalisés : 1 vendredi de 07h30 à 8h00 lors des permanences du Relais Santé et 2 jeudis
de 20h30 à 21h30 avec le DUS, à l’occasion des « nocturnes »
Bénéficiaires rencontrés: +/-10, dont au moins une démarche a été effectuée avec 4 d’entre eux.
Soins : 0 + éducation à la santé.
Démarches : relais vers les services adéquats
Conclusion :
L’expérience de quelques mois de collaboration avec une infirmière mobile, présente dans différents lieux
et services s’est montrée d’une véritable utilité.
Concernant le Relais Santé : En effet, nous avons pu faire appel à sa disponibilité à plusieurs reprises que
ce soit pour l’accompagnement de patients, pour des visites à domicile ou encore lorsque certains
patients, perdus de vue, nous inquiétaient. Elle a ainsi pu partir à leur rencontre, travailler de conserve
avec les éducateurs de rue et renouer un lien qui se serait distendu sans cela, avec le risque d’accentuation
des problèmes de santé ou d’éloignement social.
Concernant le travail de rue et les permanences du DUS : La collaboration directe avec les éducateurs de
rue a permis d’aller vers ceux pour qui ces travailleurs mobiles s’inquiétaient en terme de santé,
psychique ou somatique. Des relais ou tout au moins un partage d’information avec le Relais Santé a été
bénéfique à plusieurs reprises. Si nous pouvons constater à l’étude de ces chiffres, que les soins réalisés
en rue ne sont pas les actes les plus fréquents ou les plus utiles dans ce travail. Ce qui est surtout
important, c’est de pouvoir aller à la rencontre des personnes les plus éloignées et désocialisées et de
pouvoir leur parler de santé, de soins, de bien-être possible. Ce travail d’approche et d’éducation est
véritablement le pilier du travail de rue comme nous le pensons et le construisons. La complémentarité
avec les éducateurs de rue, experts du terrain, médiateurs et relais entre les travailleurs est une
collaboration indispensable, chacun apportant sa spécificité professionnelle complétant l’autre.
Céline Opdebeek
Infirmière
Dr Irène Kremers
Coordinatrice du Relais Santé
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ANNEXE 2 :
Vignette clinique :
Situation exposée lors de la présentation de ce rapport d’activité au conseil d’administration du Relais
Social, le 20 mai 2015
Il s’agit d’un monsieur de 42 ans, que nous appellerons Jacko.
Historique et contexte:
Jacko était suivi, en traitement de substitution pour dépendance aux opiacés pendant plusieurs années
jusqu’en 2012, moment où, après arrêt de toute consommation illicite, le traitement substitutif a été
diminué puis arrêté.
Il a, entre temps, commencé à boire, comme beaucoup d’anciens toxicomanes, de façon de plus en plus
excessive.
Actuellement, sa consommation se situe autour de trois à cinq bouteilles d’alcool (type vodka) par jour.
Jacko possède un logement, qu’il n’habite plus depuis plusieurs mois, nous dit-il. Le loyer étant payé par
ordre permanent à partir du CPAS.
Un travailleur du DUS s’y est rendu afin de se rendre compte de la salubrité, ou non, de celui-ci. Il n’a
pas pu y rentrer (une moto gênant l’entrée…). Les voisins l’ont cependant informé que des immondices et
des rats tapissaient le sol. Des soins dans de telles conditions sont alors exclus, même si on avait pu
espérer convaincre Jacko de la nécessité de ceux-ci.
Au mois de mars 2015, nous sommes contacté par le chirurgien vasculaire du CHU qui nous informe que
Jacko souffre d’une gangrène des 2 avant-pieds et qu’il serait nécessaire de l’amputer. Il est également
hospitalisé à ce moment-là pour une suspicion de tuberculose… qui s’est finalement avérée négative.
Jacko quitte alors l’hôpital en signant une décharge.
Le rapport du psychiatre de liaison évoque un trouble majeur de la personnalité sans conscience morbide
de son état, qu’il nie et minimise.
Il « fréquente », durant cette période, très régulièrement (parfois plusieurs passages par semaine) les
services d’urgences du CHU et du GHDC.
Au mois de mai 2015, après un ènième passage aux urgences, il est hospitalisé à Notre Dame et amputé
en urgence, le 6 mai, des 10 orteils. Malheureusement, suite au comportement inadéquat et finalement,
après avoir mis le feu à son lit « en jouant » avec son briquet, il est exclu de l’hôpital le 12 mai.
Jacko se retrouve donc à la rue, les 10 orteils amputés, fils encore en place, avec une broncho-pneumonie
de surcroit.
Nous lui demandons une « prio santé » à l’abri de nuit de Dourlet, ce que les travailleurs sociaux
acceptent.
Jacko n’a aucune conscience de la gravité de son état, se montre incapable de prendre soin de lui-même et
souffre de la situation, tant dans son corps, ses pieds en l’occurrence, que psychiquement, où il nous dit
en avoir marre de boire, de vouloir un sevrage, de vouloir mettre fin à ses jours…. Sans savoir comment
s’y prendre….
Au moment om il demande de l’aide, il est absolument sincère, mais cela ne dure pas plus de 5 minutes…
quand la « soif » reprend le dessus.
A l’abri de nuit, il se montre ingérable : arrive en état d’ivresse dépassée, insulte les autres usagers, se
montre raciste et agressif, ce qui provoque la colère et les menaces de représailles des autres hébergés.
Ces comportements insultants et dangereux ont obligés les éducateurs à l’exclure de l’abri de nuit.
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Devant cette situation de dangerosité, de mise en danger et d’inconscience de celles-ci, nous tentons une
mesure de mise en observation urgente refusée par la psychiatre de garde qui ne juge pas la situation
psychiatrique.
Une mesure non urgente est alors tentée via le juge de paix, qui se soldera également par une fin de non
recevoir.
Nous nous retrouvons donc ici face à une situation inextricable et inquiétante…
La médecine juge la situation de problématique sociale ;
Le secteur social est dépassé par les comportements inadéquats, de mise en danger et par la situation de
pathologie physique ;
La psychiatrie évoque des troubles du comportement, sans pathologie psychiatrique avérée, au sens du
DSM et refuse donc une prise en charge ou une mesure de MEO ;
La justice, police, procureur et juge de paix n’ont pas d’autre mesure de protection à proposer ;
L’ensemble des acteurs de terrain se retrouve donc dans une situation où il est impossibilité d’aider ce
monsieur,
qui va prochainement mourir en rue….
Dr Irène Kremers
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