Corrélation entre le mode de présentation des tumeurs
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ARTICLE ORIGINAL Progrès en Urologie (2003), 13, 23-28 Corrélation entre le mode de présentation des tumeurs du rein et la survie des patients Jean-Jacques PATARD (1), Karim BENSALAH (1), Sébastien VINCENDEAU (1), Nathalie RIOUX-LECLERQ (2), François GUILLÉ (1), Bernard LOBEL (1) (1) Service d’Urologie, (2) Département d’Anatomie et de Cytologie pathologique, CHU de Rennes, France RESUME Objectifs : Etablir un score symptomatique et tester sa valeur pronostique en comparaison des critères histo-pronostiques usuels. Matériel et Méthodes : Les circonstances de découverte de 388 tumeurs malignes du rein ont permis de classer les tumeurs en trois scores symptomatiques : S1 découverte fortuite, S2 découverte par hématurie ou lombalgie, S3 découverte par altération de l‘état général ou métastase symptomatique. Les critères pronostiques suivants ont été étudiés : âge, sexe, taille de la tumeur, score symptomatique, ECOG (0 contre 1 ou plus), stade (TNM 1997), grade de Fuhrman, envahissement veineux et surrénalien. Les taux de survie ont été comparés par la méthode de Kaplan-meier (Log rank test). L’analyse multivariée a été faite selon le modèle de Cox. Résultats : Les tumeurs étaient classées T1, T2, T3, T4 dans respectivement 140 (36,1%), 73(18,8%), 162(41,8%) et 13 cas(3,4%). 31 tumeurs étaient G1(8%), 167 G2(43%), 152 G3(39,2%) et 38 G4(9,8%). 143 tumeurs étaient S1(36,9%), 159 S2(41%) et 86 S3(22,1%). 45 patients étaient N+(11,6%) et 54 étaient M+(13,9%). Le recul moyen était de 73 mois. En analyse univariée étaient significatifs : l’ECOG, le score symptôme, le stade TNM, le grade, l’envahissement surrénalien et veineux et la taille tumorale (p<0.001). En analyse multivariée étaient significatifs : le score symptôme, le stade TNM et le grade de Fuhrman (p<0.001). Conclusion : Le score symptomatique est un facteur pronostique indépendant au même titre que le stade et le grade tumoral. Ce score pourrait être utilisé dans un algorithme mathématique prédictif de la survie des patients atteints de cancer du rein. Mots clés : Rein, tumeur, diagnostic, pronostic, survie. Traditionnellement 80% des tumeurs du rein étaient découvertes par la classique triade : hématurie macroscopique, lombalgie, masse du flanc et 30 à 40% des patients se présentaient avec une maladie localement avancée ou des métastases [3, 5] Avant l’ère de l’échographie moins de 10% des tumeurs étaient découvertes de manière fortuite [20] Un certain nombre de publications récentes ont pu montrer que les tumeurs de découvertes fortuites avaient un pronostique plus favorable que celles qui ne l’étaient pas [1, 17]. Cependant peu d’études se sont attachées à caractériser les tumeurs en fonction de leurs modalités de découverte et à tester la valeur pronostique des différentes classes de circonstances de découverte. L’objectif de cette étude a été de comparer les La découverte fortuite de tumeurs du rein a augmenté ces dernières années essentiellement du fait de la généralisation des moyens d’imagerie abdominale tels que l’échotomographie ou la tomodensitométrie [2]. La majorité de ces tumeurs incidentales sont asymptomatiques lors du diagnostic, de plus petite taille et de stade plus précoce [10, 18, 19, 23]. Manuscrit reçu : septembre 2002, accepté : novembre 2002. Adresse pour corre spondanc e : Dr. J.J. Patard, Service d’Urologie, CHU Pontchaillou, rue Henri Le Guilloux, 35033 Rennes Cedex. e-mail : [email protected] Ref : PATARD J.J., BENSALAH K., VINCENDEAU S., RIOUX-LECLERCQ N., GUILLÉ F., LOBEL B., Prog. Urol., 2003, 13, 23-28 23 J.J. Patard et coll., Progrès en Urologie (2003), 13, 23-28 caractéristiques clinico-pathologiques des tumeurs du rein en fonction de leurs circonstances de découverte et d’étudier la survie des groupes ainsi définis. Ces symptômes pouvaient être une hématurie macroscopique, une lombalgie, une masse du flanc. Ces symptômes étaient isolés et ne s’accompagnaient pas d’altération de l’état général. Groupe III : tumeurs avec altération de l’état général (AEG). Il s’agissait de tumeurs soit révélées par une AEG soit révélées par des symptômes accompagnés d’une altération de l’état général. On incluait dans ce groupe les tumeurs découvertes par un important syndrome inflammatoire ou par un syndrome paranéoplasique. MATERIEL ET METHODES Population étudiée Les données de 400 patients opérés pour une tumeur du rein dans notre service entre 1984 et 1999 ont été revues. Dans tous les cas, une tumeur maligne était suspectée et une chirurgie radicale carcinologique élargie ou conservatrice était réalisée. Groupe IV : tumeurs du rein découvertes par une métastase symptomatique. Etaient exclues de cette étude : les tumeurs bilatérales, les t umeurs découvert es dans la survei llance de patients à risques tels que formes familiales, transplantés ou hémodialysés. Les tumeurs étaient appréciées selon la classification TNM 1997 [7] et selon le grade de Furhman [6]. L’état général des patients a été gradé selon les critères de l’’ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) qui comprend 4 grades : 0 - autonomie normale, 1 - symptomatique mais ambulatoire, 2 - alité moins de 50% du temps et 3 - complètement alité [24]. Méthodes statistiques Toutes les fiches correspondant à chacune des observations étaient entrées dans un base de données (File Maker Pro 4.1). Les données étaient ensuite transférées pour l’étude dans le logiciel statistique SPSS 10.1 Le bilan d’extension comprenait un scanner abdominopelvien et une radiographie de thorax. Les patients étaient suivis par radiographie pulmonaire, échographie et bilan sanguin tous les 6 mois pendant 5 ans puis tous les ans pendant 5 ans puis tous les 2 ans. Pour les patients n’ayant pas suivi ce protocole, le patient luimême ou son médecin traitant a pu être joint afin d’actualiser le suivi en octobre 2001. Nous avons utilisé le test du Chi2 et le test T de student pour évaluer les valeurs qualitatives et quantitatives des variables. Les estimations des survies actuarielles étaient calculées selon la méthode de Kaplan-Meier et les différences testées selon le Log Rank test. L’étude multivariée était réalisée à l’aide de la méthode de Cox. Au terme du suivi était déterminé l’état du patient : vivant (rémission complète ou vivant avec une maladie évolutive) ou décédé (décédé de sa tumeur, décédé d’une autre cause avec un cancer évolué, décédé d’une autre cause en rémission complète, décédé de complications dues au traitement). RESULTATS Population générale Parmi les 400 patients, 153 étaient des femmes (38%) et 247 des hommes (62%). L’âge moyen était de 62 ans. Dans 374 cas (93,5%) une néphrectomie élargie a été effectuée et dans 26 cas (6,5%) a été réalisée une néphrectomie partielle. Le diamètre tumoral moyen était de 7,6 cm. 388 tumeurs étaient malignes (97%) et 12 tumeurs étaient bénignes (3%). Parmi les tumeurs malignes, on distinguait 365 adénocarcinomes à cellules claires (94%). 140 tumeurs étaient de stade T1 (36%), 73 de stade T2 (18,8%), 162 de stade T3 (41,8%) et 13 de stade T4 (3,4%). 31 tumeurs étaient de grade G1(8%), 167 G2(43%), 152 G3(39,2%) et 38 G4(9,8%). 45 patients (11,6%) avaient un envahissement lymphonodal, 54 (13,9%) étaient métastatiques, 32 (8,2%) présentaient un envahissement de la surrénale et 111 (28,6%) un envahissement de la veine rénale. Le recul moyen était de 73 mois. Les facteurs suivants ont été évalués comme facteurs pronostiques potentiels : l’âge, le sexe, les circonstances de découverte (score symptomatique), l’ECOG (0 contre 1 ou plus), la taille de la tumeur, le stade T, le grade de Fuhrman, l’extension veineuse, lymphonodale ou surrénalienne ainsi que la présence de métastases à distance. Définition des groupes étudiés Quatre groupes ont été définis en fonction des circonstances de découverte et des symptômes accompagnant cette découverte. Groupe I : tumeurs de découverte fortuite. Elles étaient définies comme des tumeurs asymptomatiques découvertes par échographie, tomodensitométrie ou par un autre examen d’imagerie effectué dans le cadre de troubles non en rapport avec une symptomatologie de tumeur du rein. Comparaison des groupes La comparaison a porté sur les 388 tumeurs malignes. Ces données sont rapportées dans le Tableau I. 143 Groupe II : tumeurs découvertes par des symptômes. 24 J.J. Patard et coll., Progrès en Urologie (2003), 13, 23-28 Tableau I. Comparaison des caractéristiques clinico-pathologique et du pronostic des tumeurs du rein en fonction de leur mode de présentation. patients étaient de groupe I, 159 de groupe II, 71 de groupe III et 15 de groupe IV. Les trois groupes étaient comparables pour l’âge, le sex ratio et la proportion de carcinomes à cellules rénales. Les tumeurs avec altération de l’état général et avec métastases inaugurales étaient comparables pour : le diamètre tumoral, le stade, le grade, le pourcentage de métastases lymphonodales, l’envahissement veineux et surrénalien et la survie spécifique. En revanche lorsque l’on comparait successivement tumeurs incidentales par rapport aux tumeurs symptomatiques, tumeurs symptomatiques par rapport aux tumeurs avec altération de l’état général, tumeurs symptomatiques par rapport aux tumeurs métastatiques et tumeurs incidentales par rapport aux tumeurs métastatiques ces groupes étaient différents tant sur le plan des tumeurs que sur le plan de la survie. Ceci nous a amené à réunir les groupes III et IV et à définir un score symptomatique pour l’analyse de la survie. Les tumeurs S1 étaient totalement asymptomatiques, les tumeurs S2 révélées par douleurs lombaires, hématurie ou masse du flanc et les tumeurs S3 révélées par une altération de l’état général ou une métastase symptomatique. Analyse de la survie En analyse univariée étaient significatifs : l’ECOG, le stade TNM, le grade (Figure 1), le score symptôme (Figure 2), l’envahissement surrénalien et veineux et la tail le tumorale (p<0.001). En analyse multivariée étaient significatifs : le score symptôme, le stade TNM et le grade de Fuhrman (p<0.001). 25 J.J. Patard et coll., Progrès en Urologie (2003), 13, 23-28 Figure 2. Survie en fonction des circonstances de découverte de la tumeur. Censurés : patients vivants sans tumeur à l’issue de leur suivi ou décédés d’autre cause. cer du rein est apparue : la tumeur de découverte fortuite ou incidentale. La fréquence des tumeurs incidentales est en progression constante depuis la fin des années 70. Ainsi en 1971, SKINNER rapportait un taux de tumeurs incidentales de 7% [20] et dans les séries les plus récentes, ce taux est évalué aux alentours de 60% [10]. Figure 1. Survie en fonction des critères clinico-pathologique usuels. Score ECOG, stade T, grade de Fuhrman. Censurés : patients vivants sans tumeur à l’issue de leur suivi ou décédés d’autre cause. Les tumeurs incidentales sont le plus souvent malignes et ont la même distribution histologique que les tumeurs symptomatiques. O ZEN, dans une série de 36 tumeurs incidentales retrouvait 92% de carcinomes à cellules claires [16]. Il est maintenant établi que les tumeurs incidentales sont de plus petite taille, de stade moins avancé et de plus bas grade que les tumeurs symptomatiques [1, 12, 13, 21, 22, 24]. Seuls MEROVACH et DISCUSSION Grâce au développement et à la généralisation de nouvelles techniques d’imagerie comme l’échotomographie et le scanner, une nouvelle entité clinique de can- 26 J.J. Patard et coll., Progrès en Urologie (2003), 13, 23-28 TOSAKA n’établissent pas de lien avec le stade ou le grade [14, 22]. L’ensemble des séries confirme que la survie des patients chez qui l’on découvre une tumeur de façon fortuite est significativement meilleure que celle des patients chez qui la tumeur est symptomatique. Les survies à 5 ans des tumeurs fortuites oscillent entre 85 et 90% contre 30 à 60% pour les tumeurs symptomatiques [21, 23]. Notre série confirme ces données en tous points puisque nos 143 tumeurs incidentales sont significativement différentes des 156 tumeurs symptomatiques concernant le stade, de grade, la taille, l’envahissement surrénalien, ganglionnaire, métastatique et la survie globale et spécifique (p<0.001). métastases inaugurales et les métastases asynchrones ; par ailleurs en cas de métastase unique la chirurgie peut donner des survies appréciables [4]. En ce qui concerne les métastases cérébrales WRONSKI ne trouve pas de différence de survie entre les métastases cérébrales synchrones et asynchrones [25] et le pronostic semble plus sombre ; la survie à 5 ans étant de 0 à 2,3% [8, 9]. Que signifie la valeur pronostique indépendante des symptômes par rapport au stade et au grade ? Cette question ouvre la voie à la très intéressante question des événements biologiques qui conduisent à la progression tumorale. En effet le lien entre la graduation des symptômes et la survie indépendamment du stade et du grade traduit l’existence d’évènements biologiques au sein de la tumeur dont la réalité est imparfaitement rendue par les critères histologiques usuels que sont le stade et le grade. Cette caractérisation biologique en fonction des circonstance de découverte est actuellement à l’étude dans notre groupe. De plus un score pronostique indépendant du stade et du grade signifie un nouvel outil pronostique qui apporte des informations supplémentaires par rapport aux critères usuels. Ce score mériterait d’être évalué par d’autres centres et éventuellement validé sur des bases de données multicentriques. Enfin il pourrait être intégré dans des modèles mathématiques, qui de plus en plus sont développés pour prédire la progression et le décès par cancer [11, 26-28]. Notre travail cependant apporte des renseignement supplémentaires par rapport aux séries précédemment citées. En effet nous avons pu montrer que les tumeurs symptomatiques étaient aussi significativement différentes des tumeurs accompagnées d’altération de l’état général pour le stade, le grade, l’extension lymphonodale, surrénalienne et la survie. Enfin pour tous ces critères les tumeurs avec altération de l’état général n’étaient pas significativement différentes des tumeurs avec métastases symptomatiques inaugurales. Ceci nous a permis de définir une nouvelle classification clinique à visée pronostique en fonction des circonstances de découverte de la tumeur et distribuée en trois grades symptomatiques. La valeur pronostique du retentissement général a déjà été étudiée amplement dans le cancer du rein. De nombreuses études on validé la score de Karnolfski comme un facteur pronostic dans le traitement du cancer du rein métastatique [15]. En revanche l’importance de l’état général dans le cancer du rein localisé a pour l’instant été peu étudiée. TSUI a cependant pu montrer que l’”ECOG performance status score” (Eastern Cooperative Oncology Group) pouvait être un facteur pronostique indépendant du stade et du grade [24]. Dans les articles faisant appel à ce score, comme dans notre étude, l’ECOG est utilisé en opposant le grade 0 aux grades 1 ou plus. Ceci revient ainsi à considérer les tumeurs symptomatiques ou non et rend en fait imparfaitement compte de l’éventuelle valeur pronostique spécifique de l’altération générale due à la tumeur. Dans notre étude nous avons en effet pu montrer que quelque soit le stade ou le grade une tumeur symptomatique avait un pronostique différent suivant qu’elle était accompagnée ou non d’altération de l’état général et l’intérêt de notre score est d’intégrer à la fois la valeur pronostique de la découverte fortuite et la valeur péjorative de l’altération de l’état général. C’est aussi probablement la raison pour laquelle ce score efface la valeur pronostique de l’ECOG en analyse multivariée. CONCLUSION Notre étude confirme la valeur pronostique indépendante de deux variables cliniques essentielles dans le cancer du rein: les symptômes et le retentissement général de la maladie. Nous avons pu en effet montrer qu’un simple score symptomatique, divisé en trois grades, intégrant ces deux variables pouvait apporter des renseignements complémentaires au stade et au grade pour prédire la survie. Ce score devra être validé par des études multicentriques et pourrait être intégré dans des algorithmes mathématiques prédisant la survie des patients atteints de cancer du rein. REFERENCES 1. BRETHEAU D., LECHEVALLIER E., EGHAZARIAN C., GRISONI V., COULANGE C. : Prognostic significance of incidental renal cell carcinoma. Eur. Urol., 1995, 27, 319-323. 2. COULANGE C., RAMBEAUD J. : Les tumeurs du rein de l'adulte. Epidémiologie. Prog. Urol., 1997, 7, 755-762. 3. COULANGE C., RAMBEAUD J. : Les tumeurs du rein de l'adulte. Histoire naturelle. Prog. Urol., 1997, 7, 763-765. Les localisations métastatiques qui révèlent les cancers du rein sont essentiellement osseuses ou cérébrales. En ce qui concerne les métastases osseuses, il semblerait qu’il puisse exister une différence pronostique entre les 4. DURR H.R., MAIER M., PFAHLER M., BAUR A., REFIOR H.J. : Surgical treatment of osseous metastases in patients with renal cell carcinoma. Clin. Orthop., 1999, 283-290. 27 J.J. Patard et coll., Progrès en Urologie (2003), 13, 23-28 5. FRANK W., STUHLDREHER D., SAFFRIN R., SHOTT S., GUINAN P. : Stage IV renal cell carcinoma. J. Urol., 1994, 152, 19981999. 24. TSUI K.H., SHVARTS O., SMITH R.B., FIGLIN R.A., DEKERNION J.B., BELLDEGRUN A. : Prognostic indicators for renal cell carcinoma : a multivariate analysis of 643 patients using the revised 1997 TNM staging criteria. J. Urol., 2000, 163, 1090-1095. 6. FUHRMAN S.A., LASKY L.C., LIMAS C. : Prognostic significance of morphologic parameters in renal cell carcinoma. Am. J. Surg. Pathol., 1982, 6, 655-663. 25. WRONSKI M., MAOR M.H., DAVIS B.J., SAWAYA R., LEVIN V.A. : External radiation of brain metastases from renal carcinoma : a retrospective study of 119 patients from the M. D. Anderson Cancer Center. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 1997, 37, 753-759. 7. GUINAN P., SOBIN L.H., ALGABA F., BADELLINO F., KAMEYAMA S., MACLENNAN G., NOVICK A. : TNM staging of renal cell carcinoma : Workgroup No. 3. Union International Contre le Cancer (UICC) and the American Joint Committee on Cancer (AJCC). Cancer, 1997, 80, 992-993. 26. YAYCIOGLU O., ROBERTS W.W., CHAN T., EPSTEIN J.I., MARSHALL F.F., KAVOUSSI L.R. : Prognostic assessment of nonmetastatic renal cell carcinoma : a clinically based model. Urology, 2001, 58, 141-145. 8. HALL W.A., DJALILIAN H.R., NUSSBAUM E.S., CHO K.H. : Long-term survival with metastatic cancer to the brain. Med. Oncol., 2000, 17, 279-286. 27. ZISMAN A., PANTUCK A.J., DOREY F., CHAO D.H., GITLITZ B.J., MOLDAWER N., LAZAROVICI D., DEKERNION J.B., FIGLIN R.A., BELLDEGRUN A.S. : Mathematical model to predict individual survival for patients with renal cell carcinoma. J. Clin. Oncol., 2002, 20, 1368-1374. 9. HARADA Y., NONOMURA N., KONDO M., NISHIMURA K., TAKAHARA S., MIKI T., OKUYAMA A. : Clinical study of brain metastasis of renal cell carcinoma. Eur. Urol., 1999, 36, 230-235. 10. JAYSON M., SANDERS H. : Increased incidence of serendipitously discovered renal cell carcinoma. Urology, 1998, 51, 203-205. 28. ZISMAN A., PANTUCK A.J., DOREY F., SAID J.W., SHVARTS O., QUINTANA D., GITLITZ B.J., DEKERNION J.B., FIGLIN R.A., BELLDEGRUN A.S. : Improved prognostication of renal cell carcinoma using an integrated staging system. J. Clin. Oncol., 2001, 19, 1649-1657. 11. KATTAN M.W., REUTER V., MOTZER R.J., KATZ J., RUSSO P. : A postoperative prognostic nomogram for renal cell carcinoma. J. Urol., 2001, 166, 63-67. 12. KONNAK J.W., GROSSMAN H.B. : Renal cell carcinoma as an incidental finding. J. Urol., 1985, 134, 1094-1096. ____________________ 13. LUCIANI L.G., CESTARI R., TALLARIGO C. : Incidental renal cell carcinoma-age and stage characterization and clinical implications : study of 1092 patients (1982-1997). Urology, 2000, 56, 58-62. SUMMARY Correlation between the mode of presentation of renal tumours and patient survival. 14. MEVORACH R.A., SEGAL A.J., TERSEGNO M.E., FRANK I.N. : Renal cell carcinoma : incidental diagnosis and natural history: review of 235 cases. Urology, 1992, 39, 519-522. Objectives: To establish a symptom score and to test its pro gnostic value in comparison with the usual histological pro gnostic criteria. 15. MOTZER R.J., MAZUMDAR M., BACIK J., BERG W., AMSTERDAM A., FERRARA J. : Survival and prognostic stratification of 670 patients with advanced renal cell carcinoma. J. Clin. Oncol., 1999, 17, 2530-2540. Material and Methods : 388 renal tumours were classified into three symptomatic grades according to the circumstances of dis covery: S1: incidental discovery, S2; patient presenting with haematuria or low back pain, S3: patient presenting with alte ration of general state or symptomatic metastasis. The following prognostic criteria were studied: age, gender, tumour volume, symptom score, ECOG (0 vs 1 or more), stage (TNM 1997), Fuhrman grade, venous and adrenal invasion. Survival rates were compared by the Kaplan-Meier method (Log rank test). Multivariate analysis was performed according to the Cox model. 16. OZEN H., COLOWICK A., FREIHA F.S. : Incidentally discovered solid renal masses : what are they ? Br. J. Urol., 1993, 72, 274-276. 17. PATARD J.J., RODRIGUEZ A., RIOUX-LECLERCQ N., GUILLE F., LOBEL B. : Prognostic significance of the mode of detection in renal tumours. BJU Int., 2002, 90, 358-363. 18. PORENA M., VESPASIANI G., ROSI P., COSTANTINI E., VIRGILI G., MEARINI E., MICALI F. : Incidentally detected renal cell carcinoma: role of ultrasonography. J. Clin. Ultrasound., 1992, 20, 395-400. Results: Tumours were classified as T1, T2, T3, T4 in 140 (36.1%), 73 (18.80%), 162 (41.8%) and 13 (3.4%) cases, respec tively. 31 tumours were graded as G1 (8%), 167 as G2 (43%), 152 as G3 (39.2%) and 38 as G4 (9.8%). 143 tumours were clas sified as S1 (36.9%), 159 as S2 (41%) and 86 as S3 (22.10%). 45 patients were N+ (11.6%) and 54 were M+ (13.9%), The mean follow-up was 73 months. The significant parameters on univa riate analysis were: ECOG, symptom score, TNM stage, grade, venous and adrenal invasion and tumour volume (p < 0.001), while symptom score, TNM stage and Fuhrman grade were signi ficant on multivariate analysis (p < 0.001). 19. RUSSO P. : Renal cell carcinoma: presentation, staging, and surgical treatment. Semin. Oncol., 2000, 27, 160-176. 20. SKINNER D.G., COLVIN R.B., VERMILLION C.D., PFISTER R.C., LEADBETTER W.F. : Diagnosis and management of renal cell carcinoma. A clinical and pathologic study of 309 cases. Cancer, 1971, 28, 1165-1177. 21. THOMPSON I.M., PEEK M. : Improvement in survival of patients with renal cell carcinoma--the role of the serendipitously detected tumor. J. Urol., 1988, 140, 487-490. 22. TOSAKA A., OHYA K., YAMADA K., OHASHI H., KITAHARA S., SEKINE H., TAKEHARA Y., OKA K. : Incidence an d p ro perties of renal mass es an d asymp tomatic renal cell carcino ma d etected by abdo min al ultrasono graph y. J . Uro l., 199 0, 144, 10 971099. Conclusion: The symptom score is an independent prognostic factor in the same way as tumour stage and grade. This score could be used in a mathematical algorithm predictive of survi val of patients with renal cancer. 23. TSUI K.H., SHVARTS O., SMITH R.B., FIGLIN R., DE_KERNION J.B., BELLDEGRUN A. : Renal cell carcinoma: prognostic significance of incidentally detected tumors. J. Urol., 2000, 163, 426-430. Key-Words: carcinoma, renal cell, diagnosis, prognosis, survival. ___________________ 28
