LES MICRO-CARCINOMES THYROIDIENS

LES MICRO-CARCINOMES THYROIDIENS
M.MOUMEN*, M.TOUHAMI** , M.E. ELAOUI***, F.EL FARES*.
RESUME
A propos de 25 cas de micro-carcinomes thyroïdiens,
les auteurs rappellent la prévalence considérable de
ces néoplasmes et l’existence de 2 types distincts :
- Ceux qui sont découverts lors d’un examen histologique systématique d’une lésion thyroïdienne bénigne et qui posent le problème de leur traitement qui
consiste en une chirurgie limitée doublée d’une surveillance régulière avec hormonothérapie.
Et ceux qui sont révélés par une adénopathie précessive (carcinome thyroïdien occulte) qui doivent être,
malgré leur taille, considérés comme carc i n o m e s
métastatiques et donc justifiables d’un traitement
carcinologique strict.
SUMMARY
On 25 cases of micro-carcinoma of the thyroid, the
authors report the considerable prevalence of this
neoplasmas and the existence of two distinct groups :
- Those discovered following pathological exam of
benign lesions specimens. These micro-carcinomas,
have to be treated with limited operative management
followed by a regular followup associeted to an
hormonal therapy.
- Those discovered by a precessive lymph node and
called occult carcinoma of the thyroid gland. Despite
their small size these neoplasma must be treated as a
metastatic carcinoma by a large operative
management.
comme élevée par la majorité des auteurs : 0,9 à 35,6 °%
selon les différentes études nécropsiques (4, 7). Les microcarcinomes, découverts lors d’un examen histologique
systématique d’une pièce d’éxérèse thyroïdienne pour
affection bénigne, sont de loin les plus fréquents et posent
le problème de leur traitement : s’agit-il de véritables
carcinomes extensifs nécessitant alors un traitement
carcinologique complémentaire. En revanche les microcarcinomes révélés par une adénopathie précessive ou une
métastase osseuse, relativement plus rares, doivent être
considérés comme de véritables cancers ayant déjà donné
des métastases et doivent être traités comme tels.
CASUISTIQUE
Nous rapportons dans cette étude 25 cas de micro-carcinomes thyroïdiens. Ces 25 cas de micro-carcinomes thyroïdiens ont été relevés sur un total de 2493 interventions
thyroïdiennes (1 %) pendant une période de 10 ans. L’âge
moyen est de 34 ans avec des extrêmes de 18 et 60 ans. Il y
a une prédominance du sexe féminin avec 20 femmes et
5 hommes.
CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
Le terme de carcinome thyroïdien occulte, tel qu’il a été
utilisé par Woolner (20) ou encore de micro-cancer thyroïdien ou de forme sclérosante occulte, désigne un cancer
dont le diamètre mesure un à quelques millimètres. Dans la
majorité des cas ces micro-carcinomes sont imperceptibles
et de découverte histologique per ou post-opéra-toire ou
lors d’autopsies, leur incidence est variable mais considérée
Nos 25 patients se sont présentés sous différents tableaux .
. 10 malades présentaient un goitre multinodulaire et c’est
l’histologie qui a découvert la néoplasie occulte.
. 8 malades ont consulté pour nodule thyroïdien palpable
de localisation variable et dont l’histologie extemporanée
s’est révélée négative 2 fois.
. 6 patientes se sont présentées avec des métastases ganglionnaires cervicales. Le foyer d’origine était cliniquement et scintigraphiquement latent.
. 1 patient s’est présenté avec une métastase bronchique
gauche avec nodule lobaire gauche de 10 mm dont l’histologie extemporanée est négative. Nous n’avons pas
relevé d’antécédents d’irradiation cervicale dans l’enfance.
* Service de Chirurgie viscerale Aile 2 CHU IBNOU ROCHDCASABLANCA
** Service d’ORL et de chirurgie Maxillo-Cervico-Faciale CHU
IBNOU ROCHD- CASABLANCA.
*** Service de Chirurgie Viscérale Aile 1 CHU IBNOU ROCHD
CASABLANCA
Médecine du Maghreb 1992 n°31
M.MOUMEN, M.TOUHAMI , M.E. ELAOUI, F.EL FARES
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BILAN PARA-CLINIQUE
. La radiographie du thorax et de la trachée a retrouvé
dans 1 cas une opacité parahiliaire gauche qui s’est révélée
une métastase bronchique d’un carcinome thyroïdien.
La scintigraphie a montré :
- Une fixation hétérogène dans les 10 cas de goître hétéronodulaire,
- une image lacunaire dans les 8 cas de nodule thyroïdien
et le cas de métastase bronchique.
- une image normale dans les 6 cas d’adénopathies précessives.
ANATOMO-PATHOLOGIE
. L’examen histologique extemporané, réalisé dans 9 cas
de nodules froids dont un avec métastase bronchique,
s’est révélé insuffisant nt avec faux négatifs dans 50 %.
. Le siège du carcinome occulte chez nos malades est
variable : 12 fois lobaire droit et 13 fois lobaire gauche.
. La taille a varié de 1 à 8 mm avec une moyenne de
4,2 mm
. Le type histologique a été : papillaire pur 15 fois, papillovésiculaire 7 fois et vésiculaire pur 3 fois.
LES METASTASES PRECESSIVES
A partir de 25 micro-cancers thyroïdiens nous avons isolé
6 patientes porteuses de métastases ganglionnaires cervicales (24 %) et 1 patiente porteuse de métastase bronchique (4 %).
TRAITEMENT
Il comprend plusieurs volets :
. La chirurgie thyroïdienne
Nous avons procédé à :
. une thyroïdectomie totale d’emblée dans 4 cas de goître hétéronodulaire, 5 cas de nodule thyroïdien avec
extemporanée positive, 6 cas d’adénopathies précessives et 1 cas de métastase bronchique révélatrice.
. une thyroïdectomie sub-totale dans 6 cas de goître
hétéronodulaire.
. une isthmolobectomie dans 3 cas avec extemporanée
négative, histologie définitive positive et isthme sain;
les patientes refusant d’ailleurs la réintervention.
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La chirurgie ganglionnaire
. Un curage jugulocarotidien et récurrentiel bilatéral a été
pratiqué dans les 6 cas de métastases ganglionnaires et
1 cas de métastase bronchique précessives.
. Un contrôle des ganglions sus claviculaires et sus omohyoïdiens a été réalisé dans 5 cas de nodules froids avec
extemporanée positive.
. L’irathérapie n’a jamais été réalisée dans notre série,
. L’hormonothérapie substitutive ou freinatrice a été
systématique faisant appel à la thyroxine.
SUITES OPERATOIRES
Les suites opératoires immédiates de nos malades ont été
simples Nous avons noté deux cas de paralysie récurrentielle unilatérale mais aucune crise de tétanie. Nous
n’avons pas noté de récidive thyroïdienne ou ganglionnaire
avec un recul de 1 à 9 ans.
DISCUSSION
PREVALENCE
L’appréciation de la prévalence des micro-carcinomes est
une des plus difficiles du fait qu’ils ne peuvent être diagnostiqués que par un examen histologique de tout le tissu
thyroïdien. La prévalence est de ce fait déduite à partir de
taux obtenus après interventions chirurgicales ou après
autopsies, d’où l’intérêt de la systématisation des nécropsies(14). Cette prévalence varie de 0,9 à 35,6 % selon les
séries (Tableau I).
PREVALENCE SELON L’AGE ET LE SEXE
Selon certains auteurs ce cancer est exceptionnel chez l’enfant, aucun cas n’est rapporté avant l’âge de 10 ans. Cette
assertion peut s’expliquer par le fait que les études nécropsiques portent essentiellement sur les sujet âgés. Cependant
de nombreuses variations existent comme le dénotent les
d i fférentes séries (8, 10,17,18). Dans notre série l’âge
moyen est de 34 ans avec des extrêmes de 18 et 60 ans. La
prédominance marquée du sexe féminin dans les cancers
thyroïdiens “cliniquement apparents” est admise et bien
connue. dans le cas du micro-carcinome, les séries autopsiques publiées montrent une légère prédominance féminine
(8,10, 17, 18).
CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
Elles sont différentes selon le tableau clinique réalisé.
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. Autopsie ou chirurgie : différents chiffres de microcancer thyroïdien sont avancés selon que la découverte est
faite à l’autopsie ou à la chirurgie, les différences tenant au
matériel d’étude et aux méthodes de détection. Le matériel
d’autopsie est plus riche et d’examen plus facile (18).
. Thyréopathies : les micro-carcinomes peuvent être
découverts à l’occasion de toute pathologie thyroïdienne
comme en témoignent les données de la littérature. Il faut
insister sur certaines associations notamment micro-carcinome et hyperthyroïdie bien que réfutée par certains
auteurs (11), microcarcinome et hyperparathyroïdie
(LEWIS et WOOLNER (17), LAMHAMEDI (10))
. Micro-carcinomes révélés par des métastases viscérales
Le plus souvent c’est la thyroïdectomie totale de principe,
pour une métastase qui a fait la preuve de son appartenance, qui permet le diagnostic; en effet une lésion histologique de quelques millimètres excède les possibilités de
la scintigraphie. Ainsi ARQUETTE (6) trouve lors de l’autopsie pour des métastases pulmonaires et ganglionnaires
un micro-cancer nodulaire thyroïdien, YOUNG et
BOEHM (6) retrouvent le micro-carcinome lors de métastases osseuses. Dans notre série nous rapporterons un cas
de métastase pulmonaire.
. Adénopathies cervicales précessives.
Les micro-carcinomes révélés par une métastase ganglionnaire ne sont pas exceptionnels (9, 15,18, 20) représentant
plus d’une fois sur trois la circonstance de découverte.
ANATOMO-PATHOLOGIE
C’est à l’histologie que revient la confirmation du diagnostic de microcarcinome.
Dénommé d’abord “adénocarcinome n’ayant pas pour origine un adénome” par GRAHAM ALLEN (in 11) puis
lésion carcinomateuse naissante dans une thyroïde hyperplasique par GOETSH (in 3), c’est à HAZARD, CRILE et
DEMPSEY que revient le terme plus juste de “carcinome
scléreux non encapsulé de la thyroïde”. La taille du microcarcinome est des plus variable (11).
Le foyer microcarcinomateux est le plus souvent unique,
rarement multiple (31 % pour FRANSSILA (4) sous forme
d’une petite cicatrice blanc jaunâtre tranchant avec le
parenchyme avoisinant (4,7). Histologiquement ces microcarcinomes sont bien différenciés. Le type papillaire est le
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plus fréquent, néanmoins les autres types peuvent se voir.
La présence de structures papillaires et/ou de noyaux verre
dépoli sont les signes diagnostiques les plus constants (Fig.
1). La calcosphérite est très rare et n’est retrouvée qu’une
fois sur 93 dans la série de FRANSSILA (4). Le stroma est
souvent grêle de type adaptatif sauf pour les microcarcinomes occultes où il est fibro-collagène abondant
justifiant le terme de carcinome sclérosant occulte.
SAMPSON (16) décrit également 2 variétés de microcarcinome : circonscrits se distinguant nettement du tissu
voisin et invasifs. Cette distinction n’interfère en rien avec
le pouvoir d’essaimage loco-régional ou à distance identique pour les deux variétés.
TRAITEMENT
Actuellement tout le monde admet que le traitement du
micro-carcinome thyroïdien est avant tout chirurgical (2).
C’est ce traitement chirurgical qui soulève les plus vives
discussions : la thyroïdectomie doit elle être totale ou partielle ? la chirurgie ganglionnaire doit-elle être systématique ? Selon les équipes l’attitude varie de l’exérèse
partielle systématique (maximaliste) en passant par des
attitudes plus nuancées (électrique) en fonction de divers
paramètres : taille du nodule, âge du malade, nature de la
tranche de section isthmique... Toutes les statistiques
accordent aux cancers différenciés notamment papillaires
un excellent pronostic avec survie de plus de 90 % à cinq
ans. RUSSEL (13) fait état à vingt ans d’une survie des
cancers papillaires purs de 60 % et des papillo-vésiculaires
de 50 %. SAVOIE (in l) fait état d’une survie de 70 % à
vingt-cinq ans pour les cancers papillaires mais avec des
survies supérieures lors de l’association : chirurgie totaleirathérapie plutôt que chirurgie partielle-irathérapie et
encore moins chirurgie partielle seule. Mais 4 éléments
semblent justifier l’attitude maximaliste.
- La plurifocalité : l’évolutivité de foyers controlatéraux
est difficile à établir mais l’argument de l’opothérapie
freinatrice en cas de lobectomie simple ne semble pas
suffisant.
- la récidive possible d’un cancer différencié sous une
forme moins différenciée voire anaplasique.
- la nécessité de la carte blanche pour déceler les métastases à distance à un stade infraclinique et les traiter.
- le peu de danger de la thyroïdectomie totale dans des
mains entraînées : Comme pour la thyroïde la chirurgie
ganglionnaire reste controversée tant dans sa technique que
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M.MOUMEN, M.TOUHAMI , M.E. ELAOUI, F.EL FARES
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dans ses indications. Il n’apparait pas indispensable de
réaliser un curage jugulo-carotidien de principe. En effet en
l’absence d’envahissement ganglionnaire évident il serait
bon de vérifier systématiquement les chaînes ganglionnaires
cervicales. En présence d’adénopathies précessives la thyroïdectomie totale est associée à un curage ganglionnaire
jugulo-carotidien et récurrentiel de type fonctionnel avec
contrôle des chaînes controlatérales ganglionnaire sus claviculaires et sus omohyoïdiennes), en cas de négativité on ne
fait pas de geste supplémentaire, en cas de positivité même
protocole que du côté de l’adénopathie précessive (12).
Surveillance et pronostic
Actuellement les dosages réguliers de TSH et de thyroglobuline évitent les scintigraphies répétées. Ce n’est qu’en
cas d’augmentation de la thyroglobuline que sera réalisée
une scintigraphie corps entier après un mois d’arrêt de
l’opothérapie substitutive. Il est soutenu par la majorité des
auteurs (1,13) que le pronostic des micro-carcinomes différenciés de la thyroïde ne peut être réellement établi sur une
période de 5 ou même 10 ans. Cependant les grandes séries
exhaustives font état d’un pronostic favorable ; ainsi
WOOLNER et LEWIS (17) ne rapportent aucun décès
imputable à la lésion microcarcinomateuse avec un recul
allant jusqu’à 30 ans.
CONCLUSION
Le microcarcinome thyroïdien est relativement fréquent
notamment chez le sujet jeune. La découverte histologique
“inattendue” du carcinome et son polymorphisme clinique
(de la latence totale jusqu’au goître hétéronodulaire) rendent son diagnostic et sa recherche difficile. Cette complexité ne peut se résoudre que par une étroite collaboration
entre chirurgiens et histologistes ; l’étude histologique par
coupes sériées de toute la glande a une valeur déterminante
dans le diagnostic. L’évolution lente du carcinome occulte
intervient dans son pronostic favorable qui est cependant
lié au protocole thérapeutique. Ce protocole est encore
controversé : les “bons résultats” obtenus par les différentes attitudes “radicale” ou “économique” font persister
les discordances sur l’uniformisation d’une attitude chirurgicale réglée alors que tout le monde accorde une importance primordiale à la surveillance post-opératoire clinique
et biologique régulière.
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