Mise en place d`un traitement de substitution en médecine de ville

REZO ADDICTIONS 41 / MGADDOC - 7, place Coty – 41000 Blois
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N° Siret: 4925861900012 - N° formateur: 24410083841
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PROTOCOLE: TRAITEMENT de SUBSTITUTION
D'UNE PHARMACODEPENDANCE AUX OPIACES EN
AMBULATOIRE
Objet : Mise en place d'un Traitement de Substitution aux Opiacés (TSO)
en Médecine de Ville
Professionnels concernés : Médecins, pharmaciens, et infirmières libérales du Rézo Addictions 41
Documents utilisés pour l’élaboration :
 Recommandations HAS : conférence de consensus 2001 « les TSO, indications », « les
polytoxicomanies » 2008
 Recommandations Afssaps; fiches de bon usage: méthadone et buprénorphine
 Référentiel d’auto-évaluation des pratiques en médecine générale HAS : «consultation
médicale chez un toxicomane »
A) Objectifs de la substitution pour les dépendants aux opiacés:
− Réduction des risques (RDR)
− Stabilisation psychosociale
− Accès aux soins
− Arrêt des produits illicites dérivés des opiacés
B) Indications du traitement de substitution aux opiacés en ambulatoire :
a) Critères DSMIV de dépendance aux opiacés, soit durée d'un an des symptômes.
Pour les sujets n'ayant pas les critères DSMIV privilégier le sevrage en anticipant la reprise
possible et les messages de réduction des risques.
b) Dépendance physique aux opiacés dont les signes cliniques sont :
 Les signes de manque à l’arrêt: mydriase, douleurs musculaires, douleurs abdominales.......
 Le besoin irrépressible de reprendre des opiacés (craving)

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C) Evaluation:
a) Consommation déclarée
Co-consommations: alcool, benzodiazépines, cannabis, tabac, cocaïne, amphétamine, .....
Bilan sanguin: sérologies VHB, VHC, VIH
Bilan urinaire: opiacés, benzodiazépines, cocaïne, méthadone, amphétamines, dépistage
uniquement (pas de dosage quantitatif).
b) Evaluation de la situation médico-psycho-sociale et des critères de gravité de la dépendance
avec le test de ASI (en annexe). Les champs :
 Médical : répercussions
 Social : répercussions
 Psychologique : répercussions
 Judiciaire : répercussions
Savoir pour le thérapeute que le TT sera long, parfois chaotique....
c) Auto-observation par le patient : repérage des rituels, des craving et des symptômes de
manque
Où, quand, comment, nombre de prises une journée de travail et une journée de repos.
Prise en compte de la dépendance comportementale (les rituels), de la dépendance psychologique
(renforcement négatif sur un phénomène de tension…, renforcement positif convivialité…) ou
physique (symptômes de manque).
d) Evaluation de la motivation
La balance des avantages et des inconvénients à l’arrêt : quelles sont les motivations du
sujet à court, moyen et long terme sur sa santé physique, l’entourage, le versant
économique… ?
Noter les moteurs à l’arrêt des opiacés mais aussi les résistances à l'arrêt ou les bénéfices
ressentis à leurs prises.
Une façon simple : demander au sujet d’évaluer sur une échelle de 1 à 10 sa motivation à
l’arrêt, de même pour ses chances estimées de réussite.
e) Situation à prendre en compte :
 La propre expérience du sujet, souvent les traitements de substitution ont été
essayés par l'usager au marché noir ou comme dépannage.
 Anticiper la gestion du temps en dehors des activités d'avoir, de rechercher ou de
consommer les produits psychotropes.

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 Recherche de conduites addictives associées ou ATCD : avec psychotropes : alcool,
cannabis, pharmacodépendance ou trouble du comportement alimentaire : quelle
est la priorité du sujet, prévenir le sujet d’une possibilité de répercussions sur ces
conduites ou de reprises dont il doit être vigilant.
 Recherche d’une co-morbidité psychiatrique sous-jacente : ATCD de suivi psy, IMV
ou TS, traumatologie, délinquance avant les consommations.....
 Le panel thérapeutique est discuté avec le sujet : pourquoi tel traitement,
observance, les signes de sous dosage ou surdosage. Risque de potentialité de prise
d'autres SPA (Substances Psychoactives) avec les TSO.
 La date de mise sous traitement de substitution aux opiacés est définie avec la
personne (même pour le lendemain), après test urinaire de dépistage: opiacés,
méthadone, cocaïne, amphétamines et benzodiazépines.
D) Modalité d'institution du traitement en ambulatoire
Pas en urgence ! Sauf: connaissance de la personne déjà dépendante du
traitement avec accord du prescripteur habituel ou contact du pharmacien
délivrant le traitement ou un comprimé peut être prescrit pour une journée..
I) l’entretien ou la consultation :
 La recherche des conséquences de l’addiction aux opiacés en valorisant les gains de l’arrêt
 Evoquer la substitution dans le contexte environnemental du sujet : intérêt/médicament
licite/produit illicite ou détourné, une prise par jour/multiples prises......même dans le
cadre de la réduction des risques, parler des reprises possibles ou des rechutes surtout chez
les sujets jeunes.
 Poids, examen clinique complet à la recherche de complications souvent dues aux modes
de consommations (shoot, sniff....)
 Test urinaire
 Test : ASI (critères de gravité de la dépendance)
 Bilan biologique à faire en même temps que le dosage urinaire.
La consultation médicale
L’éducation thérapeutique du patient
 Connaissance des signes de manque
 Connaissance de l’effet des médicaments
 Nécessité d’une alliance thérapeutique
 Examen clinique complet dont anticiper les risques de douleurs (dentaires)
 Remplir le questionnaire ASI (pour les puristes)

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II) La prescription médicale
• Examens biologiques de départ
 NFS – Plaquettes – TP – Glycémie – Natrémie – Kaliémie – Créatinine – Bilan Hépatique –
Gamma GT – CDT, sérologie VHC, VHB (AC HBs, ACHBc, AG HBs)
 Avec l’accord du patient VIH
 Dosage urinaire : dépistage opiacés, méthadone, cocaïne, amphétamines, benzodiazépines,
cannabis
III) la prescription ou délivrance de conseils
• Médicaments de substitution en médecine de ville de première intention
La buprénorphine haut dosage: Subutex ou BHD génériques:
Seul traitement accessible en médecine de ville dans une mise sous traitement, la méthadone peut
être prescrite en relais d'un centre spécialisée ou d'un hôpital: le patient devra être porteur d'une
ordonnance relais nommant le médecin généraliste.
Comprimés sublinguaux à 0.4 mg , 2mg, 8mg (SUBUTEX) 1mg, 4mg,6mg (générique).
A laisser fondre durant plusieurs minutes sous la langue, goût amer.
Agoniste, antagoniste opioïde, dose maximale de 16mg. (Avec accord médecin CPAM 24mg).
Débuter un traitement sauf si le patient :
 S’alcoolise +++
 Consomme des benzodiazépines
 Si test urinaire positif aux benzodiazépines : CSST – Hôpital, service spécialisé
Seule la posologie de 2mg (voir 4mg) est utilisable pour l'introduction du traitement
Augmentation des doses progressives sur quelques jours:
Exemple: 2mg en une prise le matin (sublinguale) si symptomatologie de manque reprendre 2mg
après-midi réévaluation/pharmacien, le lendemain prise unique des doses de la veille...jusqu'à
arrêt des symptômes de manque et diminution de l'appétence.
Surveillance clinique du traitement avec l'aide du pharmacien:
Les signes de sous dosage : mydriase, persistance d’une appétence aux opiacés, irritabilité, anxiété,
humeur dysphorique ou dépressive, difficultés de concentration, fébrilité, augmentation du
rythme cardiaque, symptômes de manque (cf tableau).
Les signes de surdosage : myosis, diminution de la respiration, du rythme cardiaque
Durée du traitement plusieurs mois voir années

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Contre indications:
- absence de dépendance aux opiacés ou apparentés
− présence de benzodiazépines dans les urines
− insuffisance respiratoire
− insuffisance hépatique
− enfants< 15 ans
− hypersensibilité à la buprénorphine
− traitement en cours opiacés ou apparentés: analgésique de palier III, antitussifs.
Délivrance fractionnée par le pharmacien tous les jours, tous les 2jrs....tous les 7 jours sauf
annotation
Durée du TT max 28jours, délivrer toutes les semaines si pas d'indication supplémentaire sur
l'ordonnance.
Quand adresser aux spécialistes:
En général s'il y a risque de précarité en terme d'instabilité psycho-sociale ou si conséquences médicales,
sociales, psychiques ou judiciaires éminentes ou mineur.
Adressage au centre spécialisé: CSST, consultation spécialisée libérale, hospitalière d'addictologie:
mésusage du TSO: sniff, injections, co-dépendance (alcool et/ou benzodiazépines) désinsertion
sociale.
Adressage aux psychiatres: co-morbidité psychiatrique suspectée.
 Les médicaments, primo -prescription médicale spécialisée ou hospitalière stricte :
La méthadone en sirop et en gélule:
Aucune primoprescription en médecine de ville
Si vous êtes pris « à la gorge » une validation par un médecin spécialisé de votre primoprescription
peut être organisée dans le réseau.
Contre-indications strictes :
 les mêmes que pour la buprénorphine
 hypersensibilité connue à la méthadone
 les ATCD de prises compulsives (nécessitent un CSST pour l'accompagnement)
Primo- prescription de méthadone lieu ressources sur le département:
Vendôme: Hospitalier: Dr AMIR : 02 54 23 33 33
Blois: Associatif: Médecins du CSAPA : 02 54 56 15 16
ou hospitalier : Dr BRIEUDE : 06 32 08 76 52
Romorantin: Hospitalier: Dr CHAHINE : 02 54 88 33 11