ONCOLOGIE UROLOGIQUE Peer-reviewed article Comment expliquer les récidives précoces après cystectomie radicale par voie cœlioscopique dans les tumeurs urothéliales stadifiées ≤ pT2N0R0? Simone Albisinni, Roland van Velthoven Service d’Urologie, Institut Jules Bordet, Bruxelles Des techniques mini-invasives ont été développées pour pallier les La cystectomie radicale par voie ouverte est aujourd’hui inconvénients de la cystectomie radicale dans les tumeurs encore le standard dans la prise en charge des tumeurs urothéliales invasives et non invasives. En dépit de leurs avantages, urothéliales invasives et non invasives à haut risque (1). elles ne permettent pas d’écarter le risque de récidives précoces, Néanmoins, cette opération chirurgicale garde une même dans des situations où la survenue de telles récidives est morbidité significative, avec une mortalité de 2-3% et moins probable, en l’occurrence chez les patients ≤ pT2N0R0. Ce environ 30% de complications dans les 90 premiers phénomène pourrait être lié à l’insufflation de gaz durant la jours post-opératoires (2). Pour cette raison, des abords chirurgie cœlioscopique. Des données complémentaires sont mini-invasifs, notamment la cystectomie cœlioscopique toutefois souhaitables pour consolider cette hypothèse. et la cystectomie cœlioscopique robot-assistée, ont été développés et sont actuellement effectués dans plusieurs centres dans le monde et en Belgique (3, 4). De nombreuses études ont démontré l’efficacité de la procédure, avec globalement une réduction significative des saignements peropératoires et une nécessité de transfusions réduite (5, 6). Résultats oncologiques La plupart des recherches font état de taux de contrôle de maladie non inférieurs à ceux observés après la cystectomie par voie ouverte. Dans une large série européenne comptant plus de 500 patients publiée par l’ESUT (EAU Section of Uro-Technology), les taux de survie sans récidive à 5 et 10 ans étaient de 66% et 62%, ON0808F et les taux de survie spécifique au cancer à 5 et 10 ans étaient de 75% et de 55% respectivement (7). Les taux de 1 Onco l Vol 10 l N°7 l 2016 survie globale étaient de 62% à 5 ans et de 38% à 10 ans (7). Des résultats similaires ont été publiés par des centres robotiques de haut volume (8, 9). Tableau 1: Patients avec une pathologie ≤ pT2N0R0. L’approche cœlioscopique, même effec- Données pré-operatoires tuée en respectant tous les principes de la Nombre de patients chirurgie ouverte (respect du tissu tumo- Âge médian (années) (IQR) ral, non-ouverture du tractus urinaire, Moyenne ± SD extraction des pièces opératoire dans un Sexe 311 68 ± 8 -M sac, etc.), se distingue de la laparotomie 259 (83%) -F par la création d’un pneumopéritoine 68 (62-74) 52 (17%) IMC médian (kg/m ) (IQR) 2 26,1 (24-28,6) destiné à créer un espace opératoire Moyenne ± SD adéquat. Ce pneumopéritoine pour- Fumeur rait jouer un rôle dans la diffusion des - Non 84 (27%) cellules tumorales (4, 10, 11). Récem- - Oui 121 (39%) ment, l’équipe de Nguyen à New York - Inconnu 106 (34%) a publié une étude dans laquelle la cys- ASA tectomie cœlioscopique robot-assistée -1 55 (18%) -2 141 (45%) -3 55 (18%) était associée à un risque accru de récidives ganglionnaires extra-pelviennes et -4 de carcinomatose péritonéale (12). - Inconnu - Non 202 (65%) - Oui 55 (18%) - Inconnu 54 (17%) Chimiothérapie néoadjuvante Afin d’explorer les récidives précoces cystectomie 3 (1%) 57 (18%) Carcinome vésical in situ Récidives précoces chez les patients ≤ pT2N0R0 après 26,2 ± 3,6 cœlioscopique, l’ESUT a effectué une sous-analyse de - Non 275 (88%) - Oui 36 (12%) Pathologie (tous patients ≤ pT2pN0R0) sa cohorte pour laquelle les résultats on- - pT0 70 (23%) - pT1 91 (29%) bliés en 2015 (7). Si des récidives sont - pT2 150 (48%) attendues en cas de cancer localement Nombre médian de ganglions réséqués (IQR) 14 (10-18) avancé (pT3-4), de maladie ganglion- Moyenne ± SD naire (pN1) et de marges positives (R1), Données péri-opératoires celles-ci s’avèrent plutôt étonnantes Temps opératoire médian (min.) (IQR) chez des patients avec une maladie Moyenne ± SD ≤ pT2N0R0. L’analyse de ces patients Pertes sanguines médianes (ml) (IQR) cologiques globaux avaient déjà été pu- Moyenne ± SD a fait l’objet d’un étude récemment pu- 15 ± 9 330 (290-405) 349 ± 90 450 (250-800) 627 ± 660 Diversion urinaire bliée (13). Parmi les 627 patients de la cohorte - Bricker 183 (59%) - Néovessie orthotopique 116 (36%) - Urétérostomie cutanée 5 (2%) ESUT, 311 avaient une pathologie fi- - Mainz II 4 (2%) nale ≤ pT2N0R0 (Tableau 1). Tous les - Réservoir continent (Kock, Indiana) 3 (1%) patients ont été opérés par une approche Hospitalisation médiane (jours) (IQR) 14 (11-20) cœlioscopique classique, sans assistance Moyenne ± SD robotique. Les uretères ont été clippés et l’urètre a été ligaturé avant section. 2 Onco l Vol 10 l N°7 l 2016 18 ± 12 Toutes les pièces opératoires ont été placées dans des sacs. L’ab- Ces phénomènes pourraient s’expliquer, au moins en partie, par sence de respect de ces principes a été considérée comme une l’effet du pneumopéritoine pulsatile intermittent sur les cellules faute sur le plan oncologique. Dans 95% des cas, un abord tumorales urothéliales. Le risque d’une dissémination métasta- open-assisted a été utilisé pour la phase de reconstruction. tique du cancer urothélial induite par le pneumopéritoine à base de CO2 à haute pression est actuellement une question débat- Une récidive tumorale a été constatée chez 27/311 patients tue. La pression élevée en CO2 peut modifier le pH péritonéal (8,7%) dans les 24 mois post-opératoires, avec une survie et les protéines d’adhésion, favorisant ainsi la progression tumo- sans récidive médiane de 12 mois (EI: 6-18mois); 8 d’entre rale (15, 16). L’insufflation pourrait aussi diminuer l’immunité eux ont progressé très rapidement après la chirurgie (≤ 6mois) péritonéale, permettant aux cellules cancéreuses d’échapper à la (Tableau 2). La plupart a présenté une maladie métastatique surveillance immunitaire (17). disséminée avec un haut volume tumoral. Des localisations métastatiques anormales comme les ganglions axillaires, le sque- Un autre facteur à considérer est la nature pulsatile du pneu- lette appendiculaire et les corps caverneux ont été décelées. Tous mopéritoine, surtout pendant une opération longue comme la les centres inclus dans l’étude, sauf un, ont eu au moins un cas cystectomie radicale, caractérisée par de fréquentes exsufflations de récidive précoce chez un patient ≤ pT2N0R0. Une erreur et insufflations à haut débit. Cette ambiance de haute pression chirurgicale n’a été commise que chez 1 des 27 patients. de CO2, associée aux insufflations pulsatiles, pourrait mobiliser des emboles tumoraux dans le plexus veineux de Batson Discussion et augmenter ainsi le risque de métastases à distance (18). Ce Ces résultats doivent être examinés de manière détaillée et né- plexus sans valves connecte les vaisseaux profonds pelviens et cessitent une profonde réflexion sur l’abord cœlioscopique dans les vaisseaux thoraciques et vertébraux: il est impliqué dans la la prise en charge des cancers urothéliaux. Après une cystec- dissémination des infections urinaires, du cancer de la prostate tomie, tous les patients sont à risque de récidive et ce risque et du cancer colorectal (19, 20). augmente avec le stade tumoral, l’invasion ganglionnaire et les marges chirurgicales positives (8, 9). Les patients avec une tu- Notre étude met donc en évidence un problème courant et meur localisée à la vessie sans envahissement ganglionnaire et souvent sous-estimé de la chirurgie mini-invasive dans le trai- avec des marges saines (≤ pT2N0R0) présentent donc le meil- tement des tumeurs urothéliales. Elle suggère que l’ambiance leur pronostic (2). Dans la série de l’ESUT, le taux de récidives à haute pression de CO2, les insufflations pulsatiles ainsi que précoces chez les patients ≤ pT2N0R0 était de 8,7% dans les le plexus de Batson pourraient être à l’origine de récidives on- premiers 24 mois. cologiques précoces. Cette hypothèse doit toutefois être vérifiée par des études complémentaires. L’étude de l’ESUT n’était Un incident est survenu chez 1 patiente: rupture du sac contenant pas destinée à évaluer les récidives inattendues chez les patients la pièce opératoire au moment de l’extraction transvaginale. Cette ≤ pT2N0R0. Notre analyse présente d’autres limitations, no- patiente a présenté une récidive locale et une carcinose péritonéale tamment l’absence d’un bras comparatif incluant des patients à 4 mois post-opératoires. Le milieu cœlioscopique à haute pres- traités par cystectomie ouverte, l’absence de révision centralisée sion de CO2 et l’effet cheminée autour des trocarts peuvent favo- des pièces anatomopathologiques… riser ce type d’incident (14). Des cas de dissémination locale et de récidive sur les sites des trocarts cœlioscopiques ont été décrits en En résumé, bien que les résultats oncologiques de la cystec- chirurgie colorectale, ovarienne et vésicale (4, 11). tomie mini-invasive soient considérés comme comparables à ceux de la cystectomie par voie ouverte, la série de l’ESUT Notre attention a été retenue par la rapidité de développement de montre que 8,7% des patients avec une pathologie favorable larges volumes métastatiques chez ces patients à bas risque. Une (≤ pT2N0R0) ont présenté une récidive précoce. Celle-ci pour- récidive à 12-24 mois chez un patient avec une tumeur pT2 ne rait avoir été favorisée par le pneumopéritoine. Des études spé- peut être considérée comme surprenante. En revanche, la survenue cifiques sont toutefois nécessaires pour mieux apprécier le rôle de métastases osseuses disséminées dans les 12 mois qui suivent la du pneumo­péritoine dans la dissémination des cellules tumo- chirurgie en cas de maladie pT0-pT1 interpelle. Nous avons éga- rales urothéliales. L’observation invite à une sélection rigoureuse lement observé des localisations métastatiques anormales, comme des patients candidats à la chirurgie cœlioscopique, approche le squelette appendiculaire et les ganglions axillaires. par ailleurs associée à plusieurs avantages. 3 Onco l Vol 10 l N°7 l 2016 Tableau 2: Récidives inattendues chez 27 patients avec carcinome urothélial ≤ pT2N0R0. Centre Âge Sexe IMC Fumeur Cis LNs pT Diversion urinaire RFS 8 69 M 24,5 Non Non 8 42 F 17,2 Non Non 12 0 Bricker 3 17 2b Bricker 4 9 59 F 19,7 Non Oui 1 a Bricker 5 2 68 M 19,0 Oui Oui 28 1 Urétérostomie 5 1 56 F 1 78 F 24,0 Oui Non 14 0 Néovessie iléale 6 20,6 Oui Non 5 2b Bricker 6 5 75 M 27,1 Inconnu Non 17 2a Bricker 6 10 5 73 M 25,6 Inconnu Non 10 0 Bricker 6 68 M 25,4 Non Oui 8 2b Néovessie iléae 7 10 81 M 26,8 Inconnu Non 1 0 Bricker 8 7 54 F 25,3 Inconnu Non 9 2a Bricker 9 10 77 M 24,2 Inconnu Non 12 2 Bricker 10 10 74 M 22,2 Inconnu Non 14 1 Néovessie iléale 11 3 59 M 20,0 Inconnu Non 13 2a Bricker 12 5 75 M 22,7 Inconnu Non 16 2b Bricker 12 7 78 M 24,5 Inconnu Oui 30 1 Bricker 13 5 66 M 23 Inconnu Oui 20 2b Néovessie iléale 14 3 72 M 24,2 Inconnu Non 3 1 Néovessie sigmoïdienne 18 3 75 M 28,7 Inconnu Non 10 1 Bricker 18 3 70 M 27,4 Inconnu Non 6 2b Néovessie iléale 18 4 74 M 29,1 Oui Non 17 2b Néovessie iléale 18 2 79 M 31,8 Non Non 35 2a Bricker 19 2 79 M 21,3 Non Non 0 2b Bricker 22 1 58 M 21,8 Oui Non 7 1 Néovessie iléale 24 1 68 M 24,4 Non Non 14 2a Bricker 24 4 74 F 25,9 Oui Non 21 2b Néovessie iléale 24 4 62 M 28,7 Oui Non 21 2b Néovessie iléale 24 IMC: indice de masse corporelle; LNs: nombre de ganglions réséqués; RFS: survie sans récidive Références 1. 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Urologia 2010;77 Suppl 16:42-6. 4 Onco l Vol 10 l N°7 l 2016 Localisation de la récidive N récidives Traitement de la récidive Réponse Évolution du patient Suivi total Cerveau 1 Inconnu Partielle Décès non lié au cancer 18 Vulve, carcinose péritonéale Disséminé Chimiothérapie Non Décès lié au cancer 6 Masse pelvienne 1 Palliatif Partielle Décès lié au cancer 13 Foie, ganglions rétropéritonéaux Disséminé Chimiothérapie Non Décès lié au cancer 6 Os, masse pelvienne Disséminé Chimiothérapie Non Décès lié au cancer 12 Os (axial) Disséminé Palliatif Non Décès lié au cancer 6 Foie Disséminé Chimiothérapie Non Décès lié au cancer 9 Ganglions médiastinaux et inguinaux 5 Chimiothérapie Partielle Décès lié au cancer 29 Ganglions rétropéritonéaux 3 Chimiothérapie Partielle Décès lié au cancer 20 Masse pelvienne 1 Chimiothérapie Partielle En vie 12 Os, foie 4 Inconnu Partielle Décès non lié au cancer 58 Poumon Disséminé Chimiothérapie Partielle En vie 10 Poumon 5 Chimiothérapie Partielle En vie 33 Cerveau 3 Inconnu Non Décès lié au cancer 18 Poumon, foie, ganglions axillaires Disséminé Chimiothérapie Non Décès lié au cancer 20 Os 5 Inconnu Partielle Décès lié au cancer 61 Foie, os (axial), poumon Disséminé Chimio + radiothérapie Non Décès lié au cancer 18 Ganglions rétropéritonéaux, foie Disséminé Inconnu Partielle Décès lié au cancer 36 Haut appareil urinaire 1 Inconnu Non Décès lié au cancer 24 Masse pelvienne 1 Inconnu Partielle Décès lié au cancer 36 Poumon, foie Disséminé Chimiothérapie Partielle En vie 18 Poumon, cerveau 3 Chimiothérapie Non Décès lié au cancer 22 Ganglions inguinaux, corps caverneux 5 Chirurgie Partielle En vie 30 Os (omoplate), poumon 3 Chimiothérapie et chirurgie Complète En vie 60 Ganglion para-aortique 1 Chimiothérapie et chirurgie Complète En vie 95 Masse pelvienne 1 Chimiothérapie Partielle En vie 24 Masse pelvienne, poumon 4 Chimiothérapie Partielle En vie 24 Reçu: 08/09/2016 – Accepté: 12/09/2016 5 Onco l Vol 10 l N°7 l 2016