Comment expliquer les récidives précoces après

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Comment expliquer les récidives

précoces après cystectomie radicale

par voie cœlioscopique dans les

tumeurs urothéliales stadiﬁées

≤ pT2N0R0?

Simone Albisinni, Roland van Velthoven

Service d’Urologie, Institut Jules Bordet, Bruxelles

La cystectomie radicale par voie ouverte est aujourd’hui

encore le standard dans la prise en charge des tumeurs

urothéliales invasives et non invasives à haut risque (1).

Néanmoins, cette opération chirurgicale garde une

morbidité signiﬁcative, avec une mortalité de 2-3% et

environ 30% de complications dans les 90 premiers

jours post-opératoires (2). Pour cette raison, des abords

mini-invasifs, notamment la cystectomie cœlioscopique

et la cystectomie cœlioscopique robot-assistée, ont été

développés et sont actuellement effectués dans plusieurs

centres dans le monde et en Belgique (3, 4). De nom-

breuses études ont démontré l’efﬁcacité de la procédure,

avec globalement une réduction signiﬁcative des saigne-

ments peropératoires et une nécessité de transfusions

réduite (5, 6).

Résultats oncologiques

La plupart des recherches font état de taux de contrôle

de maladie non inférieurs à ceux observés après la

cystectomie par voie ouverte. Dans une large série eu-

ropéenne comptant plus de 500 patients publiée par

l’ESUT (EAU Section of Uro-Technology), les taux de

survie sans récidive à 5 et 10 ans étaient de 66% et 62%,

et les taux de survie spéciﬁque au cancer à 5 et 10 ans

étaient de 75% et de 55% respectivement (7). Les taux de

ONCOLOGIE UROLOGIQUE

Des techniques mini-invasives ont été développées pour pallier les

inconvénients de la cystectomie radicale dans les tumeurs

urothéliales invasives et non invasives. En dépit de leurs avantages,

elles ne permettent pas d’écarter le risque de récidives précoces,

même dans des situations où la survenue de telles récidives est

moins probable, en l’occurrence chez les patients ≤ pT2N0R0. Ce

phénomène pourrait être lié à l’insufﬂation de gaz durant la

chirurgie cœlioscopique. Des données complémentaires sont

toutefois souhaitables pour consolider cette hypothèse.

Peer-reviewed article

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survie globale étaient de 62% à 5 ans et

de 38% à 10 ans (7). Des résultats si-

milaires ont été publiés par des centres

robotiques de haut volume (8, 9).

L’approche cœlioscopique, même effec-

tuée en respectant tous les principes de la

chirurgie ouverte (respect du tissu tumo-

ral, non-ouverture du tractus urinaire,

extraction des pièces opératoire dans un

sac, etc.), se distingue de la laparotomie

par la création d’un pneumopéritoine

destiné à créer un espace opératoire

adéquat. Ce pneumopéritoine pour-

rait jouer un rôle dans la diffusion des

cellules tumorales (4, 10, 11). Récem-

ment, l’équipe de Nguyen à New York

a publié une étude dans laquelle la cys-

tectomie cœlioscopique robot-assistée

était associée à un risque accru de réci-

dives ganglionnaires extra-pelviennes et

de carcinomatose péritonéale (12).

Récidives précoces

chez les patients

≤ pT2N0R0

Aﬁn d’explorer les récidives précoces

après cystectomie cœlioscopique,

l’ESUT a effectué une sous-analyse de

sa cohorte pour laquelle les résultats on-

cologiques globaux avaient déjà été pu-

bliés en 2015 (7). Si des récidives sont

attendues en cas de cancer localement

avancé (pT3-4), de maladie ganglion-

naire (pN1) et de marges positives (R1),

celles-ci s’avèrent plutôt étonnantes

chez des patients avec une maladie

≤ pT2N0R0. L’analyse de ces patients

a fait l’objet d’un étude récemment pu-

bliée (13).

Parmi les 627 patients de la cohorte

ESUT, 311 avaient une pathologie ﬁ-

nale ≤ pT2N0R0 (Tableau 1). Tous les

patients ont été opérés par une approche

cœlioscopique classique, sans assistance

robotique. Les uretères ont été clippés

et l’urètre a été ligaturé avant section.

Tableau 1: Patients avec une pathologie ≤ pT2N0R0.

Données pré-operatoires

Nombre de patients 311

Âge médian (années) (IQR)

Moyenne ± SD

68 (62-74)

68 ± 8

Sexe

- M

- F

259 (83%)

52 (17%)

IMC médian (kg/m2) (IQR)

Moyenne ± SD

26,1 (24-28,6)

26,2 ± 3,6

Fumeur

- Non

- Oui

- Inconnu

84 (27%)

121 (39%)

106 (34%)

ASA

- 1

- 2

- 3

- 4

- Inconnu

55 (18%)

141 (45%)

55 (18%)

3 (1%)

57 (18%)

Carcinome vésical in situ

- Non

- Oui

- Inconnu

202 (65%)

55 (18%)

54 (17%)

Chimiothérapie néoadjuvante

- Non

- Oui

275 (88%)

36 (12%)

Pathologie (tous patients ≤ pT2pN0R0)

- pT0

- pT1

- pT2

70 (23%)

91 (29%)

150 (48%)

Nombre médian de ganglions réséqués (IQR)

Moyenne ± SD

14 (10-18)

15 ± 9

Données péri-opératoires

Temps opératoire médian (min.) (IQR)

Moyenne ± SD

330 (290-405)

349 ± 90

Pertes sanguines médianes (ml) (IQR)

Moyenne ± SD

450 (250-800)

627 ± 660

Diversion urinaire

- Bricker

- Néovessie orthotopique

- Urétérostomie cutanée

- Mainz II

- Réservoir continent (Kock, Indiana)

183 (59%)

116 (36%)

5 (2%)

4 (2%)

3 (1%)

Hospitalisation médiane (jours) (IQR)

Moyenne ± SD

14 (11-20)

18 ± 12

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Toutes les pièces opératoires ont été placées dans des sacs. L’ab-

sence de respect de ces principes a été considérée comme une

faute sur le plan oncologique. Dans 95% des cas, un abord

open-assisted a été utilisé pour la phase de reconstruction.

Une récidive tumorale a été constatée chez 27/311 patients

(8,7%) dans les 24 mois post-opératoires, avec une survie

sans récidive médiane de 12 mois (EI: 6-18mois); 8 d’entre

eux ont progressé très rapidement après la chirurgie (≤ 6mois)

(Tableau 2). La plupart a présenté une maladie métastatique

disséminée avec un haut volume tumoral. Des localisations mé-

tastatiques anormales comme les ganglions axillaires, le sque-

lette appendiculaire et les corps caverneux ont été décelées. Tous

les centres inclus dans l’étude, sauf un, ont eu au moins un cas

de récidive précoce chez un patient ≤ pT2N0R0. Une erreur

chirurgicale n’a été commise que chez 1 des 27 patients.

Discussion

Ces résultats doivent être examinés de manière détaillée et né-

cessitent une profonde réﬂexion sur l’abord cœlioscopique dans

la prise en charge des cancers urothéliaux. Après une cystec-

tomie, tous les patients sont à risque de récidive et ce risque

augmente avec le stade tumoral, l’invasion ganglionnaire et les

marges chirurgicales positives (8, 9). Les patients avec une tu-

meur localisée à la vessie sans envahissement ganglionnaire et

avec des marges saines (≤ pT2N0R0) présentent donc le meil-

leur pronostic (2). Dans la série de l’ESUT, le taux de récidives

précoces chez les patients ≤ pT2N0R0 était de 8,7% dans les

premiers 24 mois.

Un incident est survenu chez 1 patiente: rupture du sac contenant

la pièce opératoire au moment de l’extraction transvaginale. Cette

patiente a présenté une récidive locale et une carcinose péritonéale

à 4 mois post-opératoires. Le milieu cœlioscopique à haute pres-

sion de CO2 et l’effet cheminée autour des trocarts peuvent favo-

riser ce type d’incident (14). Des cas de dissémination locale et de

récidive sur les sites des trocarts cœlioscopiques ont été décrits en

chirurgie colorectale, ovarienne et vésicale (4, 11).

Notre attention a été retenue par la rapidité de développement de

larges volumes métastatiques chez ces patients à bas risque. Une

récidive à 12-24 mois chez un patient avec une tumeur pT2 ne

peut être considérée comme surprenante. En revanche, la survenue

de métastases osseuses disséminées dans les 12 mois qui suivent la

chirurgie en cas de maladie pT0-pT1 interpelle. Nous avons éga-

lement observé des localisations métastatiques anormales, comme

le squelette appendiculaire et les ganglions axillaires.

Ces phénomènes pourraient s’expliquer, au moins en partie, par

l’effet du pneumopéritoine pulsatile intermittent sur les cellules

tumorales urothéliales. Le risque d’une dissémination métasta-

tique du cancer urothélial induite par le pneumopéritoine à base

de CO2 à haute pression est actuellement une question débat-

tue. La pression élevée en CO2 peut modiﬁer le pH péritonéal

et les protéines d’adhésion, favorisant ainsi la progression tumo-

rale (15, 16). L’insufﬂation pourrait aussi diminuer l’immunité

péritonéale, permettant aux cellules cancéreuses d’échapper à la

surveillance immunitaire (17).

Un autre facteur à considérer est la nature pulsatile du pneu-

mopéritoine, surtout pendant une opération longue comme la

cystectomie radicale, caractérisée par de fréquentes exsufﬂations

et insufﬂations à haut débit. Cette ambiance de haute pression

de CO2, associée aux insufﬂations pulsatiles, pourrait mobi-

liser des emboles tumoraux dans le plexus veineux de Batson

et augmenter ainsi le risque de métastases à distance (18). Ce

plexus sans valves connecte les vaisseaux profonds pelviens et

les vaisseaux thoraciques et vertébraux: il est impliqué dans la

dissémination des infections urinaires, du cancer de la prostate

et du cancer colorectal (19, 20).

Notre étude met donc en évidence un problème courant et

souvent sous-estimé de la chirurgie mini-invasive dans le trai-

tement des tumeurs urothéliales. Elle suggère que l’ambiance

à haute pression de CO2, les insufﬂations pulsatiles ainsi que

le plexus de Batson pourraient être à l’origine de récidives on-

cologiques précoces. Cette hypothèse doit toutefois être véri-

ﬁée par des études complémentaires. L’étude de l’ESUT n’était

pas destinée à évaluer les récidives inattendues chez les patients

≤ pT2N0R0. Notre analyse présente d’autres limitations, no-

tamment l’absence d’un bras comparatif incluant des patients

traités par cystectomie ouverte, l’absence de révision centralisée

des pièces anatomopathologiques…

En résumé, bien que les résultats oncologiques de la cystec-

tomie mini-invasive soient considérés comme comparables

à ceux de la cystectomie par voie ouverte, la série de l’ESUT

montre que 8,7% des patients avec une pathologie favorable

(≤ pT2N0R0) ont présenté une récidive précoce. Celle-ci pour-

rait avoir été favorisée par le pneumopéritoine. Des études spé-

ciﬁques sont toutefois nécessaires pour mieux apprécier le rôle

du pneumo péritoine dans la dissémination des cellules tumo-

rales urothéliales. L’observation invite à une sélection rigoureuse

des patients candidats à la chirurgie cœlioscopique, approche

par ailleurs associée à plusieurs avantages.

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Tableau 2: Récidives inattendues chez 27 patients avec carcinome urothélial ≤ pT2N0R0.

Centre Âge Sexe IMC Fumeur Cis LNs pT Diversion urinaire RFS Localisation de la récidive N récidives Traitement de la récidive Réponse Évolution du patient Suivi total

8 69 M 24,5 Non Non 12 0 Bricker 3 Cerveau 1 Inconnu Partielle Décès non lié au cancer 18

8 42 F 17,2 Non Non 17 2b Bricker 4 Vulve, carcinose péritonéale Disséminé Chimiothérapie Non Décès lié au cancer 6

9 59 F 19,7 Non Oui 1 a Bricker 5 Masse pelvienne 1 Palliatif Partielle Décès lié au cancer 13

2 68 M 19,0 Oui Oui 28 1 Urétérostomie 5 Foie, ganglions rétropéritonéaux Disséminé Chimiothérapie Non Décès lié au cancer 6

1 56 F 24,0 Oui Non 14 0 Néovessie iléale 6 Os, masse pelvienne Disséminé Chimiothérapie Non Décès lié au cancer 12

1 78 F 20,6 Oui Non 5 2b Bricker 6 Os (axial) Disséminé Palliatif Non Décès lié au cancer 6

5 75 M 27,1 Inconnu Non 17 2a Bricker 6 Foie Disséminé Chimiothérapie Non Décès lié au cancer 9

10 73 M 25,6 Inconnu Non 10 0 Bricker 6 Ganglions médiastinaux et inguinaux 5 Chimiothérapie Partielle Décès lié au cancer 29

5 68 M 25,4 Non Oui 8 2b Néovessie iléae 7 Ganglions rétropéritonéaux 3 Chimiothérapie Partielle Décès lié au cancer 20

10 81 M 26,8 Inconnu Non 1 0 Bricker 8 Masse pelvienne 1 Chimiothérapie Partielle En vie 12

7 54 F 25,3 Inconnu Non 9 2a Bricker 9 Os, foie 4 Inconnu Partielle Décès non lié au cancer 58

10 77 M 24,2 Inconnu Non 12 2 Bricker 10 Poumon Disséminé Chimiothérapie Partielle En vie 10

10 74 M 22,2 Inconnu Non 14 1 Néovessie iléale 11 Poumon 5 Chimiothérapie Partielle En vie 33

3 59 M 20,0 Inconnu Non 13 2a Bricker 12 Cerveau 3 Inconnu Non Décès lié au cancer 18

5 75 M 22,7 Inconnu Non 16 2b Bricker 12 Poumon, foie, ganglions axillaires Disséminé Chimiothérapie Non Décès lié au cancer 20

7 78 M 24,5 Inconnu Oui 30 1 Bricker 13 Os 5 Inconnu Partielle Décès lié au cancer 61

5 66 M 23 Inconnu Oui 20 2b Néovessie iléale 14 Foie, os (axial), poumon Disséminé Chimio + radiothérapie Non Décès lié au cancer 18

3 72 M 24,2 Inconnu Non 3 1 Néovessie sigmoïdienne 18 Ganglions rétropéritonéaux, foie Disséminé Inconnu Partielle Décès lié au cancer 36

3 75 M 28,7 Inconnu Non 10 1 Bricker 18 Haut appareil urinaire 1 Inconnu Non Décès lié au cancer 24

3 70 M 27,4 Inconnu Non 6 2b Néovessie iléale 18 Masse pelvienne 1 Inconnu Partielle Décès lié au cancer 36

4 74 M 29,1 Oui Non 17 2b Néovessie iléale 18 Poumon, foie Disséminé Chimiothérapie Partielle En vie 18

2 79 M 31,8 Non Non 35 2a Bricker 19 Poumon, cerveau 3 Chimiothérapie Non Décès lié au cancer 22

2 79 M 21,3 Non Non 0 2b Bricker 22 Ganglions inguinaux, corps caverneux 5 Chirurgie Partielle En vie 30

1 58 M 21,8 Oui Non 7 1 Néovessie iléale 24 Os (omoplate), poumon 3 Chimiothérapie et chirurgie Complète En vie 60

1 68 M 24,4 Non Non 14 2a Bricker 24 Ganglion para-aortique 1 Chimiothérapie et chirurgie Complète En vie 95

4 74 F 25,9 Oui Non 21 2b Néovessie iléale 24 Masse pelvienne 1 Chimiothérapie Partielle En vie 24

4 62 M 28,7 Oui Non 21 2b Néovessie iléale 24 Masse pelvienne, poumon 4 Chimiothérapie Partielle En vie 24

IMC: indice de masse corporelle; LNs: nombre de ganglions réséqués; RFS: survie sans récidive

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