RecommAndAtion PRISE EN CHARGE DE L

Société Française d’Hypertension Artérielle - www. sfhta.org janvier 2013 1
RECOMMANDATION
PRISE EN CHARGE DE
ÉRIELLE
Jacques Blacher, Jean-Michel Halimi, Olivier Hanon, Jean-Jacques Mourad,
Atul Pathak, Bruno Schnebert, Xavier Girerd
Groupe de lecture
Michel Azizi, Jean-Philippe Baguet, Jean-Louis Bedel, Athanase Benetos,
Jean-Marc Boivin, Giampiero Bricca, Bernard Chamontin, Thierry Denolle,
Eleonore Dupont, Jean-Pierre Fauvel, Patrick Fayolle, Christian Ghasarossian,
Philippe Giral, Charles Gury, Daniel Herpin, Xavier Jeunemaitre, Yves Juilliere,
Sandrine Kretz, Patrick Lacolley, Stéphane Laurent, Antoine Lemaire, Cédric Lemogne,
Benoît Lequeux, Gérard London, Jean-Michel Mallion, Claire Mounier-Véhier,
Jean-Pierre Nguyen, Dominique Pernin, Emmanuel Pinto, Athanase Protogerou,
Jean Ribstein, Dominique Saillard, Philippe Sosner, Nathalie Targowla Scandolo,
Christian Thuillez, Bernard Vaisse, Frédéric Villeneuve, Alexandra Yannoutsos
É
1)Conrmer le diagnostic, avec mesures
 tensionnelles en dehors du cabinet
 médical.
2)Mettre en place les mesures hygiéno-
 diététiques.
3)Réaliserunbilaninitial.
4)Organiseruneconsultation d’information
 etd’annoncedel’HTA.
1)Objectifprincipal:contrôledelapression
 artérielledansles6premiersmois.
2)Privilégier cinq classes d’antihyperter-
 seurs qui ont démontré une prévention
 des complications cardiovasculaires
 chezleshypertendus.
3)Choixindividualisédupremiertraitement
 antihypertenseur,tenantcomptenotam-
 mentdelapersistance.
4)Privilégierlesbithérapies(xes)encas
 d’échec de la monothérapie, puis une
 trithérapiesinécessaire.
5)S’assurerdelabonnetolérance.
1)HTA non contrôlée à 6 mois sous
 trithérapie: avis spécialisé après avoir
 vériélabonneobservanceetl’HTAen
 dehorsducabinetmédical.
2)En cas d’HTA contrôlée, visite tous les
 3à6mois.
3)Dépister la mauvaise observance des
 traitementsantihypertenseurs.
4)Favoriser la pratique de l’automesure
 tensionnelle.
5)Après 80 ans, objectif modulé sans
 dépasser3antihypertenseurs.
6)Après complication cardiovasculaire,
 ajustement des traitements et maintien
 del’objectiftensionnel.
L’hypertensionartérielle(HTA)estlapremièremaladiechroniquedanslemonde.Elleaugmentelerisqued’accident
vasculairecérébral,demaladiecoronaire,d’insufsancecardiaque,d’insufsancerénaleetdetroublescognitifs,eta
étéàl’originede7à8millionsdedécèsdanslemondeen2011.Letraitementantihypertenseurréduitlescomplications
cardiovasculaires.EnFranceonestimeàdouzemillionslenombredepatientstraitéspourHTA.
Lessociétéssavantes,nationalesetinternationales,émettentdepuisplusdetrenteansdesrecommandationssurla
priseenchargedel’HTAmais,malgrécesdocuments,l’HTAresteinsufsammentdépistée,traitéeetcontrôlée.En
France,20%deshypertendusconnusnesontpastraitéset50%deshypertendustraitésnesontpascontrôlés,cequi
indiquequel’impactdesrecommandationsresteinsufsantdanslapopulationgénérale.
Pouraméliorerlapriseenchargedel’HTAdanslapopulationdessujetsvivantenFrance,laSociétéFrançaised’HTA
se xe l’objectif que la recommandation pour la prise en charge de l’HTA possède les caractéristiques suivantes :
utilitépourlapratique,formesynthétique,bonnelisibilité,largediffusionauprèsdesprofessionnelsdesantéetdela
populationdessujetstraités,évaluationdesonimpactchezlesprofessionnelsdesantéetsurlesobjectifsdesanté
publique.
Société Française
d’HyperTension Artérielle

2 janvier 2013 Société Française d’Hypertension Artérielle - www. sfhta.org
Lorsqu’une HTA est suspectée, la mise en place de mesures hygiéno-
diététiquesayantmontréunbénécesurlecontrôledelapressionartérielle
(PA)est recommandée. Unenouvelleconsultation doitêtreprogrammée
danslemoissuivant.
Au cours de cette consultation, seront interprétés les résultats du bilan
initial biologique et des mesures de la PA en dehors du cabinet médical
(automesure/MAPA).Sil’HTAestconrmée,uneconsultationd’information
etd’annoncedel’HTAdoitêtreréalisée.
En consultation, une pression artérielle supérieure ou égale à 140/90 mm
HgfaitsuspecteruneHTA.IlestrecommandédemesurerlaPAendehors
du cabinet médical pour conrmer l’HTA, avant le début du traitement
antihypertenseurmédicamenteux(automesureouMAPA),saufencasd’HTA
sévère(PAsupérieureouégaleà180/110mmHg).
- réduireuneconsommationexcessivedesel,
- pratiqueruneactivitéphysiquerégulière,
- réduirelepoidsencasdesurchargepondérale,
- réduireuneconsommationexcessived’alcool,
- privilégierlaconsommationdefruitsetdelégumes,
- interrompreuneintoxicationtabagique.
- unexamenclinique,avecrecherchedefacteursprovoquantouaggravant
 uneHTA,
- unbilanbiologiquecomportantionogramme sanguin, créatininémieavec
 débit de ltration glomérulaire estimé, glycémie à jeun, bilan lipidique et
 protéinurie,larecherchedelamicroalbuminurien’estrecommandéeque
 chezlediabétique,
- unélectrocardiogrammederepos.
Une hypokaliémie, une insufsance rénale, une protéinurie doivent faire
suspecteruneHTAsecondaire.
Cetteconsultationnécessiteuntempséducatifetuneécoutedédiéepour:
- informersurlesrisquesliésàl’HTA,
- expliquerlesbénécesdémontrésdutraitementantihypertenseur,
- xerlesobjectifsdutraitement,
- établirunplandesoinàcourtetàlongterme,
- échanger sur les raisons personnelles (avantages et inconvénients) de
 suivre ou de ne pas suivre le plan de soin personnalisé (balance
 décisionnelle).
- Lesvisitesaucabinetmédicaldoiventêtremensuelles,jusqu’àl’obtention
 del’objectiftensionnel.
- L’objectiftensionnel,ycomprischezlesdiabétiquesetlespatientsavec
 maladiesrénales,estd’obtenirunepressionartériellesystoliquecomprise
 entre130et139mmHgetunepressionartériellediastoliqueinférieureà
 90mmHg,conrméesparunemesuredelaPAendehorsducabinet
 médical.
- Desobjectifsplusambitieuxpeuventêtreproposéschezcertains
 patients,aprèsavisspécialisé.
Par ordre d’ancienneté, il s’agit des diurétiques thiazidiques, des béta-
bloquants, des antagonistes calciques, des inhibiteurs de l’enzyme de
conversion (IEC) et des antagonistes des récepteurs à l’angiotensine 2
(ARA2).
Lesbétabloquantsapparaissentmoinsefcacesquelesautresclassespour
lapréventiondesaccidentsvasculairescérébraux.
- L’initiation du traitement antihypertenseur par un ARA2 ou un IEC est
 associéeàunepersistanceplusélevéequel’initiationdutraitementparun
 diurétiqueouparunbétabloquant,pourdesraisonsàlafoisd’efcacitéet
 detolérance;lesantagonistescalciquesétantenpositionintermédiaire.
- Chez le patient diabétique à partir du stade de micro-albuminurie et
 l’hypertenduavecprotéinurie,débuterauchoixparunIECouunARA2.
- Au sein d’une même classe, il existe des différences pharmacologiques
 entre les médicaments qui ont des conséquences sur l’efcacité et la
 tolérance.
- Privilégier les médicaments dont la durée d’action permet une prise par
 jour.
- Les médicaments antihypertenseurs génériques commercialisés en
 France ont une efcacité antihypertensive comparable aux produits
 princeps. Néanmoins, leur usage est pour certains patients source de
 confusion ; cela doit être pris en considération par les médecins et les
 pharmaciens.
- Préférentiellement en un seul comprimé (bithérapie xe), si la mono-
 thérapienepermetpaslecontrôledelapressionartérielleaprèsunmois
 detraitement.
- Encasd’objectiftensionnelnonatteint,plusieurscombinaisons(entermes
 dedoseetdecomposition)peuventêtreessayéesavantlepassageàune
 trithérapieantihypertensive.
- L’associationde2bloqueursdusystèmerénineangiotensine(IEC,ARA2,
 inhibiteurdelarénine)n’estpasrecommandée.
- L’associationbétabloquant-diurétiqueaugmentelerisquedediabète.
- Les médicaments antihypertenseurs peuvent parfois s’accompagner
 d’effets secondaires. Ces effets secondaires sont réversibles à l’arrêt du
 traitement,etunautreantihypertenseurdoitêtreprescrit.
- S’assurerdel’absenced’hypotensionorthostatique,enparticulierchezle
 sujetâgé,lepatientinsufsantrénaloulepatientdiabétique.
- Après chaque introduction ou adaptation posologique des bloqueurs du
 système rénine angiotensine et/ou des diurétiques, ou après un
 événement intercurrent, il est recommandé de réaliser un ionogramme
 sanguinaveccréatininémieetdébitdeltrationglomérulaireestimé.
- Lesdiurétiques,IEC,ARA2etinhibiteursdelaréninedoiventêtrearrêtés
 transitoirementencasdesituationdedéshydratation.
RECOMMANDATION
Société Française
d’HyperTension Artérielle

Société Française d’Hypertension Artérielle - www. sfhta.org janvier 2013 3
L’hypertension artérielle correspond à une augmentation de la pression
artérielle dans les artères. Elle est dénie par une pression artérielle
supérieure à 140 mm Hg pour la maxima et/ou supérieure à 90 mm Hg
pourlaminima.Lapressionartérielledoitêtremesuréeaureposàplusieurs
reprisespourconrmerlediagnosticd’hypertensionartérielle.
L’hypertensionartérielleestdifférentedustressetdelatensionnerveuse.
L’HTA peut avoir plusieurs causes (maladie de la paroi des artères,
anomaliesdesreins,…).
Mêmesi cettemaladieest le plussouventsans symptôme,elleest asso-
ciéeàuneaugmentationdurisquecardiovasculaire.Leshypertendusontun
risqueaccrudeprésenteruninfarctusdumyocarde,unaccidentvasculaire
cérébral,unanévrisme,uneinsufsancecardiaque,uneinsufsancerénale.
Lesessais thérapeutiquesontclairement démontré quelaréduction dela
pressionartérielleétaitassociéeàuneréductionsubstantielledurisquecar-
diovasculaire.
Il y a plusieurs moyens efcaces pour réduire les chiffres de pression
artérielle:
-lesmédicamentsantihypertenseurs,
-lesmoyensnonmédicamenteuxsontégalementutiles:
• laréductiondelaconsommationdesel,d’alcool
• laréductionpondérale,
• l’activitéphysique,
• lamodicationdel’alimentationavecunealimentationricheenfruitset
 enlégumes.
Chaquepatienthypertendujustied’unepersonnalisationdesontraitement
antihypertenseur, parfois seulement des mesures non médicamenteuses,
souvent des médicaments, le plus souvent des deux. Les médicaments
antihypertenseurs peuvent s’accompagner d’effets secondaires, comme
touslesautresmédicaments;ceseffetssecondairessontdansl’immense
majoritédescasréversiblesàl’arrêtdutraitement.Lebutdutraitementest
qu’ilsoitàlafoisefcacemaisaussibientoléré.
Un traitement antihypertenseur est un traitement au long cours ; dans
l’immensemajoritédes cas,onsaittraiterl’hypertensionartériellemaison
nepeutguérirlespatientsquetrèsrarementdel’hypertensionartérielle.
L’objectifprincipaldutraitementestlanormalisationdelapressionartérielle
pouréviterlescomplicationscardiovasculairesdel’hypertensionartérielle.
9 - Balance décisionnelle
Ilconvientensuitederecueillirlepointdevuedupatientandecomprendre
sabalancedécisionnellepersonnelle.Quelssontlesavantagesetinconvé-
nients perçus par le patient à suivre le traitement antihypertenseur (médi-
camenteuxetnonmédicamenteux)?Quelssontlesavantagesetinconvé-
nientsperçusparlepatientànepassuivrecetraitement?
Cettedernièrepartiea pourbut,aprèslapartied’échangeprécédente,de
reprendreunouplusieurspointsquin’auraientpasétébiencomprisparle
patient,maisaussidel’aideràrenforcersamotivationens’appuyantsurles
élémentspersonnelsqu’ilauralui-mêmeavancésenfaveurdutraitement.
ÉRIELLE
Cetteconsultationd’annonceapourobjectifd’informerlepatientsursamaladie,sesconséquences,lesmoyensmédicamenteux,lesobjectifsdutraitement,
puisderecueillirsonavisetd’évaluersabalancedécisionnelle.Chaqueconsultationdoitaborderlesdixpointsci-dessous;letempsdévoluàchacundes
pointsseraàadapteràchaquepatient;laconsultationd’annoncenedevrapasdurermoinsde30minutes.
- vérierlaprescriptiond’unetrithérapieantihypertensiveàposologie
 optimale,
- s’assurerdelabonneobservancedestraitements,
- mesurerlapressionartérielleendehorsducabinetmédical,
- demanderunavisauprèsd’unspécialistedel’HTAanderechercherune
 HTAsecondaireet/oudeproposerd’autresassociationsdemédicaments
 antihypertenseurs.
Prévoirunevisitetousles3à6mois,
- évaluantleniveautensionnel(favoriserl’automesuretensionnelle),les
 symptômes,etrecherchantunecomplicationcardiovasculaire,
- rappelantlesbutsdutraitement,
- xantlesobjectifspersonnalisésetatteignablesàmoyenterme,
- encourageantlesuividestraitements(renforcementpositif),
- assurant le dépistage et le suivi médical des comorbidités, notamment
 chezlesdiabétiquesetlesinsufsantsrénaux,
- comportant un contrôle biologique annuel, avec ionogramme sanguin,
 créatininémieetdébitdeltrationglomérulaireestimé,ouplusfréquemment
 encasdecomorbidités,enparticulierd’insufsancerénaleoud’événement
 lafavorisant(enparticulierdéshydratation).
- Mettreenplacedesstratégiesadaptéesàchacunpermettantd’améliorer
 l’observance (simplication du schéma thérapeutique, arrêt des
 traitements mal tolérés, usage de piluliers, favoriser l’usage de
 l’automesuretensionnelle,reprisedel’éducationthérapeutique).
- Réaliser3mesuresenpositionassise,lematinaupetitdéjeuner,lesoir
 avantlecoucher,3joursdesuite,lesmesuresétantespacéesdequelques
 minutes.
- Réaliser une série d’automesures à présenter au médecin lors de la
 consultation.
- Lebonusagedel’automesurefavorisel’alliancethérapeutique.
- dexer un objectifdepressionartérielle systolique <150mmHg, sans
 hypotensionorthostatique,
- denepasdépasserlaprescriptiondeplusdetroisantihypertenseurs,
- d’évaluerlesfonctionscognitives(aumoyendutestMMSE).
- de maintenir l’objectif tensionnel (pression artérielle systolique comprise
 entre 130 et 139 mm Hg et pression artérielle diastolique inférieure à
 90mmHg),conrméparunemesureendehorsducabinetmédical,
- d’ajuster le traitement avec introduction des médicaments anti-
 hypertenseursayantégalementl’indicationpourla pathologie (indication
 préférentielle),
- d’ajusterlestraitementsassociésselonlesrecommandationsspéciques
 (règleshygiéno-diététiques,antiagrégantsplaquettaires,antidiabétiques,
 hypolipémiants).
RECOMMANDATION
Société Française
d’HyperTension Artérielle

4 janvier 2013 Société Française d’Hypertension Artérielle - www. sfhta.org
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RÉFÉRENCES
Les signataires de ce document indiquent avoir des liens d’intérêt avec des industriels qui commercialisent des produits de santé.
Ils déclarent avoir réalisé ces recommandations en toute indépendance.
Pourlaréalisationdecetterecommandation,lesrèglessuivantesontétéappliquées:
- Favoriserl’utilitépourlapratiquequotidiennedelapriseenchargedel’HTA.
- Fournirsousuneformesynthétiquelesrecommandationsetlimiterlenombredepagesdudocument.
- RendrelarédactionintelligibleauxsujetstraitéspouruneHTAandefavoriserl’observanceauxtraitementsdespatients.
- Promouvoirl’éducationthérapeutiqueetl’adhésionaulongcoursàlapriseenchargedel’HTA.
- Utiliserlestravauxderecherchebibliographiqueréalisésparlesauteursdesrecommandationspréalables,etprendreenconsidérationuniquementles
 revuessystématiques,lesconférencesdeconsensus,lesméta-analysesetlesrecommandationsnationalesouinternationalespubliéescesdernières
 années.Nepasdonnerunpoidsinadaptéauxessaisthérapeutiquesrécentsouauxrésultatstroplargementmédiatisés.
- S’abstenird’émettreunerecommandationsurunethématiqueayantunniveaudepreuvetropfaible.
- Andepromouvoircetterecommandationauprèsdesprofessionnelsdesanté,unpartenariataveclaHauteAutoritédeSanté,aveclaCaisseNationale
 d’AssuranceMaladieetavecl’institutNationaldePréventionetd’EducationàlaSantéseraproposé.Ilestsouhaitéunelargediffusiondecedocument
 auprèsdesmédecinsprenantenchargel’HTA,maisaussiauprèsdesautresprofessionnelsdesanté(pharmaciens,inrmiers).
- Uneévaluationdel’impactdelarecommandationsurlesobjectifsdesantépublique,baséesurlaréalisationd’uneenquêteépidémiologiquesurun
 échantillonreprésentatifdelapopulationvivantenFranceettraitéepourHTA,seraàorganiseraprèssadiffusion.
RECOMMANDATION
Société Française
d’HyperTension Artérielle