Zimmer NexGen 4-en-1 MIS Technique operatoire pour arthroplastie

Zimmer®
NexGen®
4-en-1 MIS™
Technique opératoire pour
arthroplastie totale de genou postéro-stabilisée
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Avertissement
La présente brochure s’adresse uniquement aux médecins et en aucun cas aux non professionels.
Les informations sur les produits et procédures qui figurent dans cette brochure sont d’ordre général et ne sont pas constitutives d’avis
médical et ne doivent pas être interprétées comme tel. Puisque ces informations ne sont nullement rédigées à des fins de diagnostic ou de
traitement d’un cas clinique précis, chaque patient doit être examiné et conseillé de façon individuelle. Ce document ne remplace nullement,
en tout ou partie, le besoin d’un examen et/ou d’un avis médical.
Les données contenues dans cette brochure ont été obtenues et rassemblées par des experts médicaux et par le personnel qualifié de Zimmer.
Les informations figurant dans cette brochure sont correctes d’après les meilleures connaissances de Zimmer et des experts et personnels
impliqués dans cette réalisation. Cependant, Zimmer décline toute responsabilité quant à l’exactitude, l’exhaustivité ou la qualité des
informations fournies dans ce document et Zimmer n’est responsable d’aucun dommage, matériel et immatériel, qui pourrait résulter de
l’utilisation de ces informations.
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Zimmer® NexGen® 4-en-1 MIS™ - Technique opératoire
Zimmer® NexGen®
4-en-1 MIS™
Technique opératoire
Sommaire
Principaux temps opératoires
2
Cette technique opératoire a été
élaborée en collaboration avec :
Introduction
4
Planification pré-opératoire
5
Abord
5
Installation/Préparation du patient
6
Les différentes voies d’abord
6
Thomas M. Coon, M.D.
Orthopedic Surgical Institute
Red Bluff, Californie
Mark Hartzband, M.D.
Director, Total Joint Service
Hackensack University Medical Center
Hackensack, New Jersey
Carl L. Highgenboten, M.D.
Ortho Neuro Consultants, PA
Dallas, Texas
Charles Rutherford, M.D.
Ortho Neuro Consultants, PA
Dallas, Texas
Voie mini-invasive (MIS) Mid-vastus
7
Voie mini-invasive (MIS) Sub-vastus
8
Voie mini-invasive (MIS) para-patellaire interne
9
Technique opératoire
10
John N. Insall, M.D.
Insall Scott Kelly Institute
New York, New York
Temps 1 :
Alignement fémoral
10
Temps 2 :
Coupe fémorale distale
12
Giles R. Scuderi, M.D.
Temps 3 :
Détermination de la taille fémorale
13
Temps 4 :
Règlage de la rotation externe & Finitions fémorales 14
Insall Scott Kelly Institute
New York, New York
Aaron G. Rosenberg, M.D.
Professor Orthopaedic Surgery
Rush University Medical College
Chicago, Illinois
Technique avec référence antérieure
Technique avec référence postérieure
Coupe intercondylienne postéro-stabilisée
14
16
18
Temps 5 :
Coupe tibiale
19
Temps 6 :
Contrôle des espaces en flexion/extension
25
Clinical Professor of Orthopaedic Surgery
University of Medicine and Dentistry –
New Jersey
Robert Wood Johnson Medical School
New Brunswick, New Jersey
Temps 7 :
Préparation de la rotule
26
Temps 8 :
Rotation & finition tibiale
29
Luke M Vaughan, M.D.
Temps 9 :
Réduction d’essai
31
Temps 10 : Implants définitifs
32
Temps 11 : Fermeture
34
Alfred J. Tria, M.D.
Clinical Associate Professor of
Orthopaedic Surgery
University California San Diego
School of Medicine
La Jolla, Californie
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Résection de la rotule
Finition de la rotule
27
28
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2
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1
Perçage de l’avant-trou
Ø 8 mm
2
Mise en place et fixation
du guide de coupe
fémorale distale Mini
5a
Réglage de la rotation
externe
(référence antérieure)
5b
Réglage de la rotation
externe
(référence postérieure)
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3
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3
6
Coupe fémorale distale
Mise en place du guide de
finition fémorale ;
centrage médio-latéral et
fixation par clous
(référence antérieure)
4
7
Détermination de
la taille de l’implant
fémoral
Finition du fémur
1. Coupe antérieure
2. Coupe postérieure
3. Chanfrein postérieur
4. Chanfeins antérieurs
4
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3
2
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4
Zimmer® NexGen® 4-en-1 MIS™ - Technique opératoire
Introduction
Le succès d’une arthroplastie totale
de genou repose sur la restauration
de l’alignement global du membre,
le dessin et le positionnement correct
des implants, la qualité de l’ancrage,
et enfin l’équilibre et la stabilité des
parties molles. Le système NexGen
et l’instrumentation Multi-Reference
4-en-1 permettent au chirurgien
d’atteindre ces objectifs en combinant
précision de l’alignement et simplicité
de la technique.
Instrumentation et technique
permettent de retrouver un axe
mécanique neutre avec le centre
de la hanche, du genou et de la
cheville dans le même alignement.
Les implants fémoral et tibial sont
positionnés à 90° par rapport à l’axe
mécanique. La rotation de l’implant
fémoral est déterminée par rapport
à l’axe bicondylien ou l’axe transépicondylien. Les ancillaires assurent
des coupes osseuses précises
permettant d’obtenir une fixation
optimale des implants. Le large
éventail des tailles d’implant permet le
bon équilibrage des parties molles en
effectuant les libérations nécessaires.
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La technique est basée sur des
coupes tibiale, fémorales et
rotulienne indépendantes (sans ordre
spécifique), et respecte le principe de
la résection contrôlée (épaisseur de la
coupe correspondant à l’épaisseur de
l’implant). Des ajustements mineurs
sont parfois nécessaires.
L’instrumentation Multi-Reference
4-en-1 permet de réaliser les
coupes de finition fémorale avec
référence antérieure ou référence
postérieure (au choix). Dans la
technique avec référence antérieure,
le positionnement A/P de l’implant
fémoral est défini par rapport, à
la corticale antérieure, la coupe
postérieure des condyles représentant
l’élément variable. Dans la technique
avec référence postérieure, le
positionnement A/P est défini par
rapport aux condyles postérieurs ;
dans ce cas, la variable est la coupe
antérieure.
La technique MIS convient aux
patients ayant un poids corporel
normal et une amplitude de flexion
pré-opératoire de plus de 90°. Elle
est contre-indiquée chez les patients
présentant un genu varum de plus de
17° ou un genu valgum de plus de 13°.
Pour de plus amples informations
(contre-indications, recommandations,
précautions, et effet indésirables),
veuillez consulter la notice
d’utilisation.
La technique mini-invasive (MIS)
présente l’avantage de conjuguer :
respect des principes d’alignement de
l’arthroplastie totale de genou (ATG),
et traumatisme minimum des parties
molles.
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5
Zimmer® NexGen® 4-en-1 MIS™ - Technique opératoire
Planification
pré-opératoire
6°
Axe mécanique
L’angle formé par l’axe anatomique et
l’axe mécanique du fémur est mesuré
à l’aide des calques radiologiques et
reproduit en per-opératoire.
La technique opératoire décrite ci-après
assure une coupe fémorale distale
perpendiculaire à l’axe mécanique
et, une fois l’équilibrage ligamentaire
réalisé, parallèle au plan de coupe
tibial.
Axe transversal
90°
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Zimmer® NexGen® 4-en-1 MIS™ - Technique opératoire
Installation / Préparation
du patient
Les différentes voies
d’abord
Dans une arthroplastie totale de genou
mini-invasive, il est indispensable
d’obtenir un bon relâchement
musculaire. Un relaxant musculaire
non dépolarisant d’action rapide
est parfaitement adapté. Le dosage
est déterminé par l’anesthésiste en
fonction du poids et du type de patient,
et doit assurer une myorelaxation d’une
durée de 30-40 minutes minimum.
L’injection doit impérativement
être effectuée avant le gonflage du
garrot. L’anesthésie péridurale et la
rachianesthésie produisent également
le même effet.
L’incision peut être pratiquée
indifféremment avec le membre
inférieur en extension ou en flexion
(selon la préférence du chirurgien).
De même, l’opérateur peut choisir la
voie d’abord mid-vastus, sub-vastus,
ou para-patellaire interne ; la rotule
peut être éversée ou subluxée.
L’opérateur peut, s’il le souhaite, poser
un garrot en haut de la cuisse et le
gonfler avec le genou en hyperflexion
pour obtenir un effet maximum sur la
partie du quadriceps en aval du garrot.
Note : Le fait de ne pas utiliser de
garrot, permet d’obtenir un réglage
de la tension de l’appareil extenseur
plus fiable, et d’éviter la sidération du
quadriceps en post- opératoire.
La préparation étant achevée et les
champs stériles mis en place, on
identifie les repères anatomiques pour
le tracé de l’incision avec le membre en
extension.
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L’incision doit en principe se répartir
de manière égale de part et d’autre
de l’interligne articulaire. Dans le cas
contraire, la partie la plus longue de
l’incision s’étendra, de préférence,
au-dessous de l’interligne.
La longueur de l’incision dépend de
la taille planifiée de l’implant fémoral.
Bien que l’intérêt et l’objectif de la
technique mini-invasive soient de
limiter l’incision à environ 10-14 cm,
il est parfois nécessaire de l’étendre
pour avoir une bonne visibilité, ou si la
rotule ne peut être éversée sans risque
d’avulsion au niveau de la tubérosité
tibiale. Dans ce cas, l’extension
de l’incision devra se faire très
progressivement et seulement dans la
limite nécessaire. Pour tirer profit d’une
technique MIS, il est indispensable de
préserver les insertions de l’appareil
extenseur.
L’incision para-patellaire a un tracé
légèrement oblique. Elle débute
environ 2 cm au-dessus et en dedans
du pôle supérieur de la rotule et
s’étend sur environ 10 cm jusqu’au
point d’insertion du tendon rotulien, au
milieu de la tubérosité tibiale (Fig. 1);
veiller soigneusement à ne pas
sectionner l’insertion tendineuse.
Ce tracé facilite l’accès au vaste interne
oblique et le préserve au maximum.
Il assure en outre une meilleure
visualisation (de biais) de la face
externe de l’articulation avec la rotule
éversée.
Fig. 1
La dissection des tissus sous-cutanés
se poursuit jusqu’à l’aileron rotulien.
Note : L’utilisation du bistouri
électrique pour compléter l’exposition
permet de minimiser le saignement à
la levée du garrot et pendant tout le
temps de l’intervention.
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Zimmer® NexGen® 4-en-1 MIS™ - Technique opératoire
Voie mini-invasive (MIS)
Mid-vastus
Développée en collaboration
avec le Dr Luke M. Vaughan
L’incision para-patellaire interne de
la capsule préserve environ 1 cm
du paratenon et de la capsule en
dedans du tendon rotulien. Ce détail
est important dans la mesure où cela
permet ensuite la fermeture complète
de la capsule.
Inciser l’aponévrose superficielle du
quadriceps en percutané vers le haut
sur environ 6 cm, ce qui mobilise
le muscle et permet une translation
externe beaucoup plus importante tout
en minimisant la tension sur l’insertion
du tendon rotulien.
Inciser la vaste interne oblique sur
environ 1,5-2 cm (Fig. 2).
Effectuer une dissection mousse sur
environ 1-2 cm tout autour de la rotule.
Fléchir légèrement le genou et réséquer
le tiers profond du ligament adipeux de
Hoffa.
La rotule peut être soit éversée, soit
subluxée. L’éversion et la translation
externe de la rotule seront facilitées
par une libération de l’aileron rotulien
externe. L’éversion de la rotule
s’effectue prudemment à l’aide de
crochets à 2 ou 3 griffes, en évitant
de léser les insertions de l’appareil
extenseur ; pour faciliter la manoeuvre,
amener doucement le genou en flexion
et le tibia en rotation externe tout en
appliquant une pression contrôlée.
Une fois la rotule éversée, placer un
écarteur de Hohmann standard ou deux
petits écarteurs de Hohmann contre le
bord externe de la métaphyse tibiale
pour maintenir en même temps la
rotule et l’appareil extenseur.
Note : Surveiller la tension du tendon
rotulien pendant toute la durée de
l’intervention, et plus particulièrement
lors de l’installation du patient et de
l’éversion de la rotule.
Réséquer les volumineux ostéophytes
rotuliens (éventuels).
Libérer le ligament croisé antérieur
(LCA) s’il a été conservé. Effectuer
une dissection sous-périostée le
long des plateaux tibiaux externe et
interne jusqu’au niveau de l’insertion
tendineuse. Puis effectuer une
libération limitée de la capsule externe
(< 5 mm) pour minimiser la tension sur
l’appareil extenseur.
Fig. 2
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8
Zimmer® NexGen® 4-en-1 MIS™ - Technique opératoire
Voie mini-invasive (MIS)
Sub-vastus
Développée en collaboration
avec le Dr Mark W. Pagnano
La voie interne sub-vastus a été
légèrement modifiée pour la technique
MIS. Elle assure une excellente
exposition tout en préservant les
4 sites d’insertion du quadriceps
sur la rotule. Cette voie ne nécessite
pas d’éversion de la rotule, lèse un
minimum la bourse supra-patellaire,
et permet une fermeture rapide
et aisée de l’articulation.
La dissection des tissus sous-cutanés
s’étend jusqu’à l’aponévrose (sans
l’entamer) qui recouvre le vaste interne.
Repérer le bord inférieur du vaste
interne et inciser l’aponévrose environ
5-8 cm en dedans du bord de la rotule
(Fig. 3) pour permettre de glisser un
doigt entre le ventre du muscle et la
membrane synoviale sous-jacente,
et de soulever le vaste interne oblique
en le maintenant en légère tension.
Séparer au bistouri électrique le vaste
interne de l’aileron rotulien interne,
en laissant une petite collerette de
tissu myofascial fixée au bord inférieur
du vaste interne.
La partie tendineuse du vaste
interne s’insère en bas au milieu
du bord interne de la rotule, et doit
être impérativement préservée pour
protéger le vaste interne lors des temps
suivants. Une incision menée le long
du bord inférieur du vaste interne
jusqu’au pôle supérieur de la rotule
entraînerait une déchirure, une fente,
ou une dilacération du muscle par
les écarteurs. Inciser la membrane
synoviale sous-jacente légèrement
plus haut que pour une voie sub-vastus
standard. Cela permet de refermer
l’articulation en deux plans : membrane
synoviale dans le plan profond, et
dans le plan superficiel l’aileron
rotulien interne et la collerette de tissu
myofascial restée solidaire du bord
inférieur du vaste interne.
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Prolonger l’incision de la membrane
synoviale jusqu’au bord interne de
la rotule, puis obliquer vers le bas
et suivre le bord interne du tendon
rotulien jusqu’au plateau tibial.
Relever les parties molles internes
le long du plateau tibial selon la
technique habituelle.
Placer un écarteur courbe de Hohmann
dans la gouttière externe pour prendre
appui sur le bord robuste du tendon
qui a été préservé juste en dedans
et au-dessus de la rotule. Ramener
la rotule et l’appareil extenseur dans
la gouttière externe. Si nécessaire,
mobiliser le vaste interne soit au niveau
de son insertion sous-jacente sur la
membrane synoviale et le canal de
Hunter, soit à sa face supérieure en cas
de solides adhérences aponévrotiques
aux tissus sous-cutanés et cutanés.
L’excision ou la conservation du paquet
adipeux est laissée à la discrétion du
chirurgien.
Placer le genou en flexion, la rotule
toujours maintenue dans la gouttière
externe par l’écarteur courbe de
Hohmann, le tendon quadricipital
et le vaste interne reposant sur la
face antérieure du fémur distal. Pour
obtenir une meilleure visualisation
de cette région, placer un écarteur
fin à la face antérieure du fémur
et soulever doucement l’appareil
extenseur pendant les temps critiques
de l’intervention. Une autre option
consiste à positionner le genou à
différentes amplitudes d’extension,
ce qui a pour effet de détendre l’appareil
extenseur et d’améliorer la visibilité.
Fig. 3
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Zimmer® NexGen® 4-en-1 MIS™ - Technique opératoire
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Voie mini-invasive (MIS)
Para-patellaire interne
Développée en collaboration
avec le Dr Giles R. Scuderi
L’arthroplastie totale de genou
mini-invasive (MIS) peut également
être réalisée par voie para-patellaire
interne. L’incision médiane de
10-14 cm débute en haut de la
tubérosité tibiale et se termine au
bord supérieur de la rotule. Après la
dissection des tissus sous-cutanés,
réaliser des lambeaux interne et
externe, et poursuivre la dissection
en directions proximale et distale pour
exposer l’appareil extenseur. Cela
permet de mobiliser la peau et les
tissus sous-cutanés en per-opératoire,
si nécessaire. En outre, avec le genou
fléchi, l’incision se distend de 2-4 cm
grâce à l’élasticité de la peau, ce qui
améliore encore l’exposition.
L’objectif de la chirurgie mini-invasive
est de limiter la dissection sans
pénaliser le geste opératoire.
L’arthrotomie para-patellaire interne
permet d’exposer l’articulation,
mais la division proximale du tendon
quadricipital doit se limiter à ce qui
est nécessaire pour la subluxation
externe de la rotule, sans éversion
(Fig. 4). Inciser initialement le tendon
quadricipital sur 2-4 cm.
Si la translation externe de la
rotule pose des difficultés ou qu’il
y a un risque de rupture du tendon
rotulien, il est recommandé d’étendre
l’arthrotomie vers le haut le long du
tendon quadricipital jusqu’à obtenir
une bonne exposition.
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Fig. 4
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10
Zimmer® NexGen® 4-en-1 MIS™ - Technique opératoire
Temps N° 1 :
Alignement fémoral
Forer le point d’entrée du canal
médullaire au centre de la trochlée à
l’aide de la mèche Ø 8/12 mm (Fig. 1a),
parallèlement à l’axe longitudinal
du fémur (de face comme de profil).
Ce point se situe environ 0,5-1 cm
en avant de l’insertion du ligament
croisé postérieur (LCP), mais peut être
légèrement médialisé ou latéralisé en
fonction de la planification
pré-opératoire (cliché de face).
Le guide d’alignement IM réglable,
sur lequel sera fixé la plaque de
coupe distale standard (fig.1b), est
disponible en deux longueurs de tige
IM : guide standard avec tige de
229 mm, et un guide court avec tige de
165 mm (sur demande). Dans un fémur
anatomiquement modifié par une
prothèse de hanche ou un cal vicieux
après fracture, il est recommandé
d’utiliser le guide court.
Régler le guide sur l’angle de valgus
déterminé lors de la planification préopératoire en respectant l’indication
“Right” (“Droite”) ou “Left” (“Gauche”)
(Fig. 1c) pour verrouiller le système
(Fig. 1d).
Fig. 1c
Fig. 1b
Note : Il est préférable d’utiliser la tige
IM la plus longue pour reproduire au
mieux l’axe anatomique.
Fig. 1a
L’utilisation de la mèche Ø 8/12 mm
permet d’élargir le trou d’entrée
à 12 mm de diamètre, diminuant
ainsi la pression médullaire lors de
l’introduction ultérieure des guides
IM. Aspirer le contenu du canal
médullaire.
Fig. 1d
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11
Zimmer® NexGen® 4-en-1 MIS™ - Technique opératoire
Monter la platine de coupe standard
sur le guide d’alignement IM réglable
pour une coupe fémorale distale
standard (c’est-à-dire 9 mm). La plaque
doit être fermement vissée sur le guide
à l’aide du tournevis hexagonal (elle
devra être desserrée pour le passage
en stérilisation) (Figs. 1e & 1f). En cas
de flessum sévère, la platine peut être
retirée, ce qui permet d’augmenter la
coupe distale de 3 mm.
Fig. 1e
Fig. 1f
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Note : Si la planification préopératoire laisse prévoir un implant
Micro (taille fémorale A ou B), utiliser
la platine de coupe Mini Micro.
En effet, lorsque la platine de coupe
Mini Micro est montée sur le guide
IM, l’épaisseur de la coupe distale est
réduite de 1 mm. Il faut cependant
garder à l’esprit qu’en cas de flessum
sévère, en l’absence de la platine,
l’épaisseur de la coupe distale sera
augmentée de 4 mm. Pour diminuer
l’épaisseur de la coupe, utiliser les
orifices +2mm/-2mm du guide de
coupe distale Mini.
Insérer le guide IM dans le canal
fémoral. Lorsque les épicondyles sont
bien visibles, l’axe trans-épicondylien
constitue une excellente référence
pour régler l’orientation du guide
d’alignement IM. Le chirurgien peut,
s’il le souhaite, viser les poignées
au guide en les orientant par rapport
aux épicondyles. Cela ne détermine
pas la rotation de l’implant fémoral,
mais permet de maintenir l’orientation
correcte de la coupe distale.
Impacter ensuite le guide IM sur
le condyle le plus proéminent, et
s’assurer que l’angle de valgus n’a pas
varié. Le guide doit être en contact
avec au moins un des condyles
distaux pour assurer une coupe distale
correcte.
Note : Il est possible d’utiliser l’arceau
et la tige d’alignement EM pour
contrôler l’alignement, mais cela
nécessite d’avoir repéré le centre
de la tête fémorale avant la mise
en place des champs. L’alignement
fémoral exclusivement avec
visée extramédullaire (EM) exige
l’utilisation d’un marqueur radiopaque
palpable et d’un cliché de face pour
bien localiser la tête fémorale.
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Zimmer® NexGen® 4-en-1 MIS™ - Technique opératoire
Temps N° 2 :
Desserrer complètement la vis de
connexion (Fig. 2e) du guide de
positionnement, puis retirer le guide
IM à l’aide de la masselotte (Fig. 2f).
Coupe fémorale distale
Pendant que le chirurgien positionne
le guide d’alignement IM réglable sur
le fémur distal, l’instrumentiste visse
le guide de positionnement 0° sur le
guide de coupe fémorale distale
(Fig. 2a).
Fig. 2e
Fig. 2c
Fig. 2a
La vis de connexion doit être serrée à
fond. Insérer l’ensemble dans le guide
d’alignement IM et amener le guide
de coupe au contact de la corticale
antérieure du fémur (Fig. 2b). Le guide
de coupe distale a été étudié pour
éviter tout conflit avec les parties
molles.
L’épaisseur de la coupe distale
peut être augmentée ou diminuée
par paliers de 2 mm en utilisant les
orifices -4, -2, +2, +4 du guide de
coupe. La quantité d’os ajoutée ou
retirée par rapport à la coupe distale
standard réalisée avec le guide
d’alignement IM et la platine de coupe
standard, est indiquée en clair
(en mm) sur la face supérieure du
guide de coupe.
Note : Le guide de coupe peut
également être fixé latéralement par
des pins ou par des vis à ressort.
(Fig. 2d).
Fig. 2b
Fig. 2f
Effectuer la coupe distale à la scie
oscillante à travers la fente du guide
de coupe avec une lame de 1,27 mm
d’épaisseur (Fig. 2g). Retirer le guide
de coupe.
Vérifier la planéité de la coupe et
effectuer les ajustements nécessaires
pour obtenir une surface parfaitement
plane. Ceci est extrêmement important
pour le positionnement correct des
guides suivants ainsi que pour la
bonne adaptation de l’implant.
Option : Le guide de positionnement
3° peut être utilisé pour placer le
guide de coupe distale à 3° de flexion,
afin de pas entailler la corticale
antérieure.
Forer deux trous avec la mèche Ø 3,2
mm à travers les orifices standards
“0” du guide de coupe distale et
insérer deux clous de fixation sans
tête (Fig. 2c).
Fig. 2d
Le guide IM peut rester en place
pendant la coupe distale, à condition
de ne pas toucher la tige IM avec la
lame de scie.
Fig. 2g
Note : Il est possible d’effectuer la coupe
tibiale avant de procéder aux autres
coupes fémorales (voir page 19).
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13
Zimmer® NexGen® 4-en-1 MIS™ - Technique opératoire
Temps N° 3 :
Détermination de la taille
de l’implant fémoral
& Réglage de la rotation
externe
Genou fléchi à 90°, visser la poignée
MIS sur le gabarit de taille fémorale, et
plaquer le gabarit sur le plan de coupe
distal (Fig. 3a) tout en glissant les
patins sous les condyles postérieurs.
Assembler le palpeur au gabarit.
Veiller à ce qu’aucune pression ne
s’exerce sur le palpeur et ne modifie
sa position. En effet, c’est la position
du palpeur qui détermine le point
d’émergence de la lame de scie lors
de la coupe antérieure, ainsi que la
position finale de l’implant fémoral.
La pointe du palpeur doit être
en contact avec la partie la plus
proéminente de la corticale antérieure,
donc en légère latéralisation, audessus du condyle externe, là où
la gorge trochléenne commence à
s’aplanir.
Une fois le palpeur correctement
positionné, tourner la molette pour le
verrouiller (Fig. 3b).
La taille de l’implant fémoral est
déterminée par lecture directe sur
l’échelle graduée de la tour (Fig. 3c).
Il existe 8 tailles identifiées par les
Lettres “A” à “H”. Si l’indicateur se
situe entre deux tailles, choisir la taille
la plus proche.
Note : Choix entre deux tailles.
En cas de référencement antérieur,
choisissez la taille fémorale
inférieure. Pour un référencement
postérieur, préférez la taille fémorale
supérieure.
Dans le cas de l’utilisation de la
technique de détermination de
la rotation externe par référence
antérieure, laisser le mesureur en
place.
Fig. 3a
Ajuster la position du gabarit dans le
plan M/L : le gabarit est correctement
positionné lorsque l’entrée du canal
médullaire n’apparaît pas dans les
fenêtres du gabarit.
Note : Réséquer les ostéophytes
gênant la mise en place du gabarit.
Fixer le gabarit en place à l’aide de
pins ou de vis filetées à tête Ø 3,2 mm,
insérés dans les orifices inférieurs
du gabarit. Serrer modérément pour
permettre à la partie supérieure du
gabarit de coulisser sur le plan de
coupe distal.
Placer le genou en légère extension
et écarter les parties molles pour
exposer la corticale antérieure, que
l’on prend soin de dégager. Le membre
inférieur ne doit pas être fléchi à plus
de 70-80° ; ceci permet de détendre
légèrement le tendon rotulien pendant
le temps d’exposition et d’utilisation
du mesureur de taille.
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Fig. 3b
Note : Le palpeur télescopique peut
être utilisé du côté gauche interne/
droit externe ou droit interne/gauche
externe.
Fig. 3c
Pour la technique de détermination
de la rotation externe par référence
postérieure, retirer le gabarit de taille
fémorale Mini, et passer au Temps
N° 4 - Finition fémorale. En cas de
référencement
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14
Zimmer® NexGen® 4-en-1 MIS™ - Technique opératoire
Temps N° 4 :
Réglage de la rotation
externe & Finition
fémorale
Technique avec référence antérieure
Il existe 4 plaques de rotation externe :
0°/3° Left (“Gauche”), 0°/3° Right
(“Droite”), 5°/7° Left (“Gauche”),
et 5°/7° Right (“Droite”). Sélectionner
la plaque droite ou gauche
correspondant à la rotation externe
souhaitée.
On utilisera l’option 0° si le
positionnement prend référence sur
l’axe A/P ou l’axe trans-épicondylien.
L’option 3° est destinée au genu
varum, et l’option 5° au genu valgum
avec déformation de 10° à 13°.
L’option 7° nécessite une exposition
standard et s’adresse aux pathologies
fémoro-patellaires avec perte de
substance et valgus supérieur à 20°.
Dans ce cas, effectuer un second
contrôle de la rotation en utilisant
l’axe A/P.
Assembler la plaque de rotation
sélectionnée au gabarit de taille
fémorale Mini (Fig. 3d). Insérer et
impacter deux clous de fixation dorés
sans tête à travers les orifices de la
plaque correspondant à la rotation
externe souhaitée (Fig. 3e), en les
laissant dépasser de la plaque.
Note : Les clous doivent dépasser de
la plaque de rotation externe.
Il est important d’insérer les clous
de fixation dans les bons orifices de
la plaque, car ces clous déterminent
également la position A/P du guide
de finition fémorale dans le temps
suivant. Vérifier la position de la
pointe du palpeur sur la corticale
antérieure pour éviter tout risque
d’impaction de la corticale lors de
la coupe fémorale antérieure. Le fait
de placer la pointe du palpeur sur la
partie la plus proéminente, donc en
légère latéralisation, permet souvent
de minimiser le risque d’impaction de
la corticale.
Fig. 3d
Fig. 3e
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Zimmer® NexGen® 4-en-1 MIS™ - Technique opératoire
Déverrouiller et faire pivoter le palpeur
au-dessus du condyle interne avant
de le retirer, en laissant les deux clous
sans tête en place. Ces deux clous
définiront en effet la position A/P et
l’alignement en rotation du guide de
finition fémorale.
Lorsque le guide de finition est
correctement positionné, mettre en
place deux pins filetés Ø 3,2 mm, de
part et d’autre du guide de finition.
(Fig. 4o).
Note : La largeur du guide de finition
Flex correspond à la largeur des
implants fémoraux NexGen.
Sélectionner le guide de finition
fémorale de la taille appropriée.
Insérer le guide de finition sur les
clous dorés sans tête fichés dans le
fémur distal (Fig. 4a), ce qui définit
correctement la position A/P et la
rotation du guide. Réséquer les
éventuels ostéophytes externes
gênant la mise en place du guide.
Faire glisser latéralement le guide sur
les clous sans tête pour ajuster sa
position médio-latérale.
Fig. 4o
Fig. 4a
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Zimmer® NexGen® 4-en-1 MIS™ - Technique opératoire
Technique avec référence postérieure
Sélectionner le guide de finition
fémorale de la taille préalablement
déterminée avec le gabarit de taille
fémorale.
Fixer le guide de rotation/référence
postérieure sur le guide de finition
fémorale (Fig. 4k). Verrouiller le
positionneur du guide de rotation en
position “0” (Fig. 4l).
Positionner le guide de finition sur
le fémur distal et amener les patins
du guide de rotation au contact des
condyles postérieurs (Fig. 4m).
Fig. 4m
Fig. 4k
Fig. 4l
Régler la rotation du guide de
finition parallèlement à l’axe transépicondylien. Vérifier la rotation du
guide sur le rapporteur. La rotation
externe de l’axe trans-épicondylien
par rapport aux condyles postérieurs
varie entre 0° et 8° (4±4°). La rotation
externe peut également être prédéterminée en réglant l’angle souhaité
sur le rapporteur.
Lorsque le guide de finition est
correctement positionné (rotation,
positions A/P et M/L), mettre en place
deux pins filetés Ø 3,2 mm, de part et
d’autre du guide de finition. (Fig. 4o).
Fig. 4o
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Zimmer® NexGen® 4-en-1 MIS™ - Technique opératoire
Note : Pour vérifier la position de la
coupe antérieure et évaluer le risque
d’impaction de la corticale antérieure,
fixer le support du palpeur sur le
guide de finition. Le support doit être
plaqué sur la face du guide (Fig. 4e).
Assembler le palpeur à son support
(Fig. 4f). C’est la position du palpeur
qui détermine le point d’émergence
de la lame de scie lors de la coupe
antérieure.
Finition fémorale
Une fois le guide de finition
correctement positionné, insérer deux
vis Ø 6,5 mm dans les orifices pour
plots d’ancrage pour le fixer.
Retirer les clous sans tête (Fig. 4c) à
l’aide de l’arrache-clous.
Fig. 4c
Fig. 4e
Insérer la lame-jauge dans la fente
supérieure du guide de finition en
interne et en externe pour s’assurer
qu’il n’y a aucun risque d’impaction de
la corticale antérieure (Fig. 4d).
Les coupes qui suivent doivent être
réalisées dans l’ordre indiqué (pour
une stabilité optimale du guide de
finition) à la scie oscillante avec une
lame étroite de 1,27 mm d’épaisseur
(Fig. 4p) :
Fig. 4f
Fig. 4d
1. Coupe antérieure
2. Coupe postérieure
3. Chanfrein postérieur
4. Chanfreins antérieurs
1
4
Fig. 4p
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2
3
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Zimmer® NexGen® 4-en-1 MIS™ - Technique opératoire
Percer les trous des plots de
positionnement à l’aide de la mèche
fémorale/rotulienne (Fig. 4q).
Fig. 4q
Les coupes trochléennes sont
amorcées à la scie alternative
avec une lame étroite de 1,27 mm
d’épaisseur (Figs. 4r & 4s). Retirer
le guide de finition pour compléter
les coupes.
Coupe intercondylienne
postéro-stabilisée
Placer le guide de coupe
intercondylienne de la taille appropriée
sur le fémur distal. Les faces antérieure
et distale du guide doivent être
plaquées contre les surfaces de
coupe, à l’exception des chanfreins
antérieurs. La coupe trochléenne et/ou
les trous des plots d’ancrage guident le
positionnement M/L du guide.
Fixer le guide en place à l’aide de 2 vis
à tête Ø 3,2 mm ou 2 clous de fixation
Ø 3,2 mm (après pré-perçage) (Fig. 4b).
Réaliser la découpe de l’échancrure
(côtés et fond) à la scie alternative
(Fig. 4c). Retirer ensuite le guide
(Fig. 4d).
Fig. 4b
Fig. 4r
Fig. 4c
Fig. 4s
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Fig. 4d
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Zimmer® NexGen® 4-en-1 MIS™ - Technique opératoire
Temps N° 5 :
Coupe tibiale
Choisir le bloc de coupe 7° droit ou
gauche selon le côté opéré. Ce guide
déterminera la pente postérieure de la
résection tibiale à 7°.
Technique Extra-Medullaire (EM)
Faire coulisser la pince à cheville sur
la queue d’aronde en bas de la tige
télescopique distale.
Abaisser l’écrou de réglage au milieu
de la tige télescopique vers le bas de la
partie filetée.
Tourner la molette à l’opposé
de la queue d’aronde pour fixer
temporairement la pince (Fig.1).
La position médio-latérale de la tige
pourra être réglée en desserrant cette
molette.
Lorsque la position finale sera
déterminée, la molette peut être serrée
à fond.
La tige télescopique du pointeau et
la tige télescopique distale portent
des flèches gravées pour indiquer
l’orientation correcte pendant
l’assemblage (Fig. 4). Insérer la tige
télescopique du pointeau sur la tige
télescopique distale.
Insérer le bloc de coupe sur la partie
filetée de la tige, au-dessus de l’écrou
de réglage, et le faire coulisser, vers le
haut, sur toute la longueur de la queue
d’aronde (Fig. 3). Pour maintenir le bloc
de coupe en place, visser l’écrou de
réglage vers l’extrémité supérieure de
sa course. Cela permettra une liberté de
positionnement du bloc de coupe après
la fixation du guide d’alignement.
Fig. 4
Pour faciliter le dégagement de la
surface tibiale, utiliser le rétracteur
tibial pour soulever le tibia.
Fig. 3
Fig. 1
Faire coulisser le pointeau sur la
queue d’aronde au sommet de la tige
télescopique et le fixer temporairement
en tournant la molette en haut de la
tige (Fig. 2).
Cet instrument doit être soigneusement
positionné contre le cortex postérieur
du tibia, sous le périoste, pour éviter
toute lésion neurovasculaire. Utiliser
le rétracteur rotulien pour déplacer
latéralement la rotule.
Placer les bras à ressort de la ponce
autour de la cheville, à proximité
des malléoles (Fig. 5), et desserrer la
molette permettant le réglage médiolatéral sur la cheville.
Fig. 2
Fig. 5
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Zimmer® NexGen® 4-en-1 MIS™ - Technique opératoire
Pour positionner le bloc de coupe sur
le tibia proximal : desserrer la molette
au milieu de la tige télescopique et
ajuster la longueur du guide jusqu’à
ce que la pointe longue du pointeau
soit exactement au contact du plateau
tibial. Le bloc de coupe doit être
proximal par rapport à la tubérosité
tibiale. Centrer médio-latéralement la
pointe longue sur la surface de l’os,
en avant de l’épine tibiale. Cela devrait
aligner la tige avec le tiers médian de
la tubérosité tibiale. Stabiliser le guide
d’alignement en tapotant le pointeau
jusqu’à ce que seule la pointe longue
s’engage dans le plateau tibial. Ne pas
pousser la pointe longue trop loin
(Fig. 6).
Dans le plan sagittal, aligner la tige
parallèlement à l’axe tibial antérieur, en
la faisant coulisser aux deux extrémités
(Fig. 7). Serrer alors les molettes
pour les deux réglages. S’il existe un
bandage volumineux autour de la
cheville, régler la tige de manière à ce
qu’elle s’adapte sur le bandage.
Ainsi, le tibia sera réséqué selon
l’angle approprié.
Régler la position finale du guide
d’alignement extramédullaire en
tapotant sur le pointeau jusqu’à ce
que les pointes longue et courte
soient totalement enfoncées dans
le tibia proximal (Fig. 8). Resserrer
ensuite la molette au milieu de la tige
télescopique (Fig. 7).
Chaque pointe du palpeur indique une
profondeur différente. La pointe de
2 mm permet de vérifier la profondeur
du condyle tibial défectueux pour une
coupe minimale. La pointe de 10 mm
sert à vérifier la profondeur du condyle
tibial le moins usé, pour une coupe
anatomique.
Insérer le palpeur au sommet du
bloc de coupe, en utilisant le trou
correspondant au condyle tibial
défectueux (Fig. 9).
Fig. 9
Le palpeur vient se cliquer dans le trou
(Figs. 9a et 9b). Vérifier qu’il est bien en
place et correctement orienté. La pointe
de 2 mm doit reposer sur le condyle
tibial (Fig. 10). Cela positionne la fente
du bloc de coupe de telle sorte qu’il
résèquera 2 mm d’os au-dessous de la
pointe du palpeur.
Fig. 6
Ajuster la pièce coulissante au pied de
la tige en position médio-latérale de
manière à ce que le guide soit aligné
sur l’axe mécanique du tibia. L’axe
longitudinal de la tige se trouvera
généralement juste au point médian de
la tubérosité tibiale et sera centré sur
l’éminence intercondylaire. Le pied de
la tige doit être positionné à environ
5 – 10 mm du point médian, entre les
malléoles médiane et latérale.
Fig. 9a
Fig. 7
Fig. 9b
L’extrémité doit pointer sur le deuxième
orteil. Lorsque la bonne position
médio-latérale est trouvée, resserrer la
molette pour fixer la pince à cheville sur
la tige.
Fig. 8
Fig. 10
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Zimmer® NexGen® 4-en-1 MIS™ - Technique opératoire
Alternativement, reposer la pointe de
10 mm du palpeur sur le cartilage du
condyle le moins touché (Fig. 11).
Pour confirmer l’alignement, insérer
l’arche d’alignement extramédullaire
sur le bloc de coupe et passer la tige
d’alignement avec le coupleur dans
l’arche. L’extrémité distale de la tige
doit pointer vers le deuxième orteil
(Fig. 13).
Fig. 13
Fig. 11
Ces deux points de résection ne
coïncident généralement pas. Le
chirurgien doit déterminer le niveau
de résection approprié en fonction de
l’âge du patient, de la qualité de l’os et
du type de prothèse prévu.
Insérer une seconde broche sans tête
de 75 mm dans l’autre trou marqué
‘’0’’.
Abaisser l’écrou de réglage au-dessous
du bloc de coupe jusqu’à ce qu’il se
trouve en bas de la partie filetée de
la tige. Desserrer ensuite la molette
de la tige télescopique. Utiliser une
masselotte pour dégager les pointes du
pointeau. Soulever la tige télescopique
jusqu’à ce que la queue d’aronde soit
dégagée du bloc de coupe. Ouvrir
ensuite les bras à ressort de la pince
à cheville et retirer l’ensemble, en
laissant le bloc de coupe en place sur
l’os.
Si on le souhaite, l’arche d’alignement
et la tige d’alignement avec coupleur
peuvent être utilisés à nouveau
sur le bloc de coupe pour vérifier
l’alignement.
Ajuster le bloc de coupe à la profondeur
voulue en tournant l’écrou de réglage.
Insérer ensuite une broche sans tête de
75 mm dans le trou marqué ‘’0’’ sur un
côté du bloc (Fig. 12).
Pin 2
Pin 1
Pin 3
Des ajustements peuvent s’opérer
en utilisant la série de trous marqués
-2, +2 et +4. Ces repères sur le bloc
de coupe indiquent, en millimètres,
la quantité de résection osseuse
que l’on obtiendra par rapport à la
résection tibiale standard donnée par
le palpeur. Une fois la résection tibiale
déterminée, utiliser les broches à tête
hexagonale ou les broches à ressort
argentées pour mieux stabiliser le
guide.
Utiliser une lame de scie de 1,27 mm
dans la fente du bloc de coupe pour
effectuer une résection place de la
surface proximale du tibia (Fig. 14).
Retirer ensuite le bloc de coupe.
Fig. 14
Fig. 12
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Zimmer® NexGen® 4-en-1 MIS™ - Technique opératoire
Technique Intra-Medullaire (IM)
Pour faciliter le dégagement de la
surface tibiale, utiliser le rétracteur
tibial pour soulever le tibia. Cet
instrument doit être soigneusement
positionné contre le cortex postérieur
du tibia, sous le périoste, pour éviter
toute lésion neurovasculaire. Utiliser
le rétracteur rotulien pour déplacer
latéralement la rotule.
Une radiographie préopératoire du
tibia est nécessaire pour s’assurer que
l’axe tibial est droit et pourra accepter
la tige tibiale IM.
Certains tibias sont courbes ou ont
un canal médullaire trop petit et
n’accepteront pas cette tige.
Percer un trou avec le forêt IM de 8 mm.
Aspirer le canal médullaire pour en
retirer le contenu.
Insérer lentement la tige tibiale IM
(5977-44) dans le canal. Les rainures
de la tige faciliteront la décompression
du canal pendant l’insertion.
Fixer le support de guide 7° (5787-10)
sur la tige intramédullaire. Ce guide,
assemblé à un bloc de coupe 0°,
déterminera une pente postérieure de
résection tibiale à 7°. (Fig. 33)
Note : Seul le bloc de coupe à 0°
s’adaptera sur le guide d’alignement
IM. Le bloc de coupe à 7° ne s’y
adaptera pas.
Abaisser l’écrou de réglage du guide
d’alignement IM vers le bas de la partie
filetée.
Insérer le bloc de coupe à 0° sur la
partie filetée du guide d’alignement,
au-dessus de l’écrou de réglage, et le
faire coulisser, vers le haut, sur toute
la longueur de la queue d’aronde
(Fig. 34).
Pour maintenir le bloc de coupe
en place, visser l’écrou de réglage
vers l’extrémité supérieure de sa
course. Cela permettra une liberté de
positionnement du bloc de coupe après
la fixation du guide d’alignement.
Au moyen de la poignée universelle,
faire un pré-trou dans le tibia proximal,
juste en avant du point d’insertion du
ligament croisé antérieur et centré
médio-latéralement (Fig. 32).
Cette position peut sembler trop
antérieure ; toutefois, c’est l’extension
proximale en droite ligne du canal
médullaire tibiale. Si le trou est entamé
plus postérieurement, le risque est de
réséquer le tibia proximal selon une
pente postérieure excessive.
Fig. 33
Fig. 34
Fig. 32
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Zimmer® NexGen® 4-en-1 MIS™ - Technique opératoire
Faire coulisser le barillet du guide
l’alignement IM sur le support de guide
7°, en s’assurant que la molette de
serrage soit ajustée de telle sorte à
avoir le barillet ouvert (Fig. 35). Faire
pivoter le support de guide sur la tige
IM, jusqu’à ce que le bloc de coupe
soit correctement positionné médiolatéralement sur le tibia antérieur.
Utiliser le tiers médian de la tubérosité
tibiale comme repère. Puis serrer
fermement la molette latérale du
support de guide.
Pour déterminer l’alignement en varus/
valgus, insérer l’arche d’alignement
extramédullaire sur le bloc de coupe
et passer la tige d’alignement avec
coupleur au travers de l’arche (Fig. 36).
L’extrémité distale de la tige doit
pointer vers le deuxième orteil.
Si le contrôle d’alignement suggère
un ajustement en varus/valgus,
faire pivoter le barillet du guide
d’alignement IM sur le support de
manière à aligner la tige d’alignement
sur le deuxième orteil. Lorsque
l’alignement en varus/valgus approprié
est obtenu, resserrer la molette au
sommet du guide d’alignement IM
dans le sens inverse des aiguilles
d’une montre, vers ‘’var-valg’’ marqué
en haut de la molette (Fig. 38). Cela
maintiendra la position varus/valgus
sur le bloc de coupe. Ne pas serrer
excessivement.
Fig. 36
Si l’on souhaite positionner le bloc de
coupe à un angle de 90° par rapport à
la tige IM, serrer la molette au sommet
du guide d’alignement IM dans le sens
des aiguilles d’une montre vers ‘’90°’’
gravé en haut de la molette (Fig. 37).
Ne pas serrer excessivement.
Fig. 35
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Fig. 37
Fig. 38
Chaque pointe du palpeur indique une
profondeur différente. La pointe de
2 mm permet de vérifier la profondeur
du condyle tibial défectueux pour une
coupe minimale. La pointe de 10 mm
sert à vérifier la profondeur du condyle
tibial le moins usé, pour une coupe
anatomique.
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Zimmer® NexGen® 4-en-1 MIS™ - Technique opératoire
Insérer le palpeur au sommet du
bloc de coupe en utilisant le trou
correspondant au condyle tibial
défectueux (Fig. 39). Le palpeur vient
se cliquer dans le trou (Figs. 39a &
39b). Vérifier qu’il est bien en place
et correctement orienté. La pointe
de 2 mm doit reposer sur le condyle
tibial (Fig. 40). Cela positionne la fente
du bloc de coupe de telle sorte qu’il
résèquera 2 mm d’os au-dessous de la
pointe du palpeur.
Alternativement, reposer la pointe de
10 mm du palpeur sur le cartilage du
condyle le moins touché (Fig. 41). Cela
permettra de retirer la même quantité
d’os que le plus petit composant tibial
puisse remplacer.
Ajuster le bloc de coupe à la profondeur
voulue en tournant l’écrou de réglage.
Insérer ensuite une broche sans tête de
75 mm dans le trou marqué ‘’0’’ sur un
côté du bloc (Fig. 42).
Fig. 39
Fig. 42
Fig. 39a
Fig. 41
Fig. 39b
Ces deux points de résection ne
coïncident généralement pas. Le
chirurgien doit déterminer le niveau
de résection approprié en fonction de
l’âge du patient, de la qualité de l’os et
du type de prothèse prévu.
Des ajustements peuvent s’opérer en
utilisant la série de trous marqués -2,
+2 et +4. Ces repères sur le bloc de
coupe indiquent, en millimètres, la
quantité de résection osseuse que l’on
obtiendra par rapport à la résection
tibiale standard donnée par le palpeur.
Une fois la résection tibiale déterminée,
utiliser les broches à tête hexagonale
ou les broches à ressort argentées pour
mieux stabiliser le guide.
Utiliser une lame de scie de 1.27 mm
dans la fente du bloc de coupe pour
effectuer une résection place de la
surface proximale du tibia (Fig. 14).
Retirer ensuite le bloc de coupe.
Fig. 14
Fig. 40
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Zimmer® NexGen® 4-en-1 MIS™ - Technique opératoire
Temps N° 6 :
Contrôle des espaces en
flexion/extension
-
en flexion, vérifier l’équilibre
ligamentaire et l’alignement de
l’articulation.
Utiliser les tiges d’alignement
et les entretoises pour contrôler
les espaces en flexion et en
extension. Si nécessaire, augmenter
progressivement l’épaisseur de
l’entretoise jusqu’à la mise en tension
des parties molles :
-
Si l’on a utilisé le guide de finition
fémorale MIS Flex, il est normal
d’avoir un intervalle de flexion
supérieur d’environ 2 mm à l’intervalle
d’extension. Par exemple, si l’intervalle
d’extension mesure 10 mm, l’intervalle
de flexion mesurera 12 mm.
Si les parties molles sont nettement
plus tendues en extension qu’en
flexion, il est nécessaire de reprendre la
coupe distale du fémur (en utilisant les
ancillaires appropriés), ce qui ouvrira
l’espace en extension.
en extension, insérer l’entretoise la
plus fine dans l’espace articulaire
et assembler les deux tiges
d’alignement à la poignée (Fig. 6a);
vérifier l’alignement de la coupe
tibiale,
Si au contraire, les parties molles
sont nettement moins tendues en
extension qu’en flexion, il convient
d’opter pour l’implant fémoral de taille
inférieure ou d’effectuer des libérations
ligamentaires complémentaires.
Fig. 6b
Fig. 6a
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Zimmer® NexGen® 4-en-1 MIS™ - Technique opératoire
Temps N° 7 :
Préparation de la rotule
Inciser la bourse pré-rotulienne pour
exposer la face antérieure de la rotule
et positionner le clamp rotulien.
Réséquer tous les ostéophytes et
insertions synoviales péri-rotuliens en
veillant à ne pas léser les insertions
tendineuses. Mesurer l’épaisseur de
la rotule à l’aide du pied à coulisse
(Fig. 7a). Pour déterminer l’épaisseur
de la rotule résiduelle, il suffit de
soustraire l’épaisseur de l’implant de
cette mesure.
Epaisseur de la rotule - Epaisseur de l’implant rotulien =
Epaisseur de la rotule résiduelle
Epaisseur des implants rotuliens
Micro
Standard
26 mm
7,5 mm
–
29 mm
7,5 mm
8,0 mm
32 mm
8,0 mm
8,5 mm
35 mm
8,0 mm
9,0 mm
38 mm
–
9,5 mm
41 mm
–
10,0 mm
Note : La fraise rotulienne (si elle est
utilisée) laisse au moins 11 mm de
rotule résiduelle pour l’ancrage des
plots.
Fig. 7a
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Zimmer® NexGen® 4-en-1 MIS™ - Technique opératoire
Technique de résection de la rotule
avec le guide de coupe rotulienne
universel
Insérer le guide de coupe rotulienne
dans l’axe du tendon rotulien. Amener
la rotule entre les mors du guide. La
rotule étant correctement positionnée
et bien horizontale, serrer la vis à
ailettes pour verrouiller le guide.
La quantité d’os à réséquer doit être à
peu près égale sur tous les côtés de
la rotule. Faire pivoter la jauge 10 mm :
elle ne doit pas passer sous la
face antérieure de la rotule, mais
au contraire buter contre la face
antérieure de manière à garantir une
épaisseur d’os résiduelle d’au moins
10 mm après résection (Fig. 7b).
Technique de résection de la rotule
avec le guide de coupe Patella Reamer
Utiliser les guides Patella Reamer
comme gabarits pour déterminer la
taille appropriée du guide et de la
fraise. Choisir la plus petite taille
de guide enserrant étroitement la
rotule (Fig. 7d). Si la rotule est très
légèrement plus large que le guide
dans le plan M/L, retailler le bord
externe ou interne de la rotule à l’aide
d’un rongeur pour l’adapter au guide.
Fig. 7e
Fig. 7d
Fig. 7b
Plaquer la lame de scie sur les mors
du guide afin d’assurer une surface de
coupe parfaitement plane (Fig. 7c).
Assembler le guide de Patella Reamer
de la taille appropriée au clamp
rotulien (Fig. 7e) et serrer la vis de
verrouillage pour fixer le guide en
place.
Orienter le clamp rotulien
perpendiculairement à l’axe de la
rotule, le guide de Patella Reamer
entourant la surface articulaire de la
rotule. Presser les branches du clamp
jusqu’à ce que la face antérieure de
la rotule soit en contact intime avec
la plaque de fixation et enchâssée
sur les pointes de la plaque (Fig. 7f).
Serrer la vis du clamp pour maintenir
la position.
Fig. 7f
Fig. 7c
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Faire pivoter le sélecteur (éventail) du
clamp rotulien pour choisir le chiffre
correspondant à l’épaisseur résiduelle
de la rotule après fraisage (Fig. 7g).
Finition de la rotule
Centrer le guide de perçage approprié
sur la surface de coupe, la poignée
du guide tournée du côté interne de
la rotule et perpendiculaire au tendon
rotulien. Maintenir fermement le guide
de perçage en place pour forer les
trous des trois plots d’ancrage à l’aide
de la mèche fémorale/rotulienne
(Fig. 7m).
Fig. 7g
Monter la lame de fraise de la taille
appropriée sur le manche porte-fraise
correspondant (Fig. 7h) et verrouiller la
lame manuellement.
Fig. 7m
Fig. 7h
Ne jamais verrouiller la lame en
force. Introduire l’ensemble dans le
guide de Patella Reamer. Maintenir
la fraise au-dessus de la surface et
non en contact avec l’os pour mettre
le moteur en marche (vitesse rapide).
Abaisser lentement la fraise sur l’os
pour araser la surface, et continuer à
fraiser doucement jusqu’à ce que le
palier du manche porte-fraise bute sur
le sélecteur du clamp. Retirer alors
le clamp rotulien.
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Temps N° 8 :
Rotation et finition
tibiale
La coupe tibiale étant achevée,
sélectionner l’embase tibiale d’essai
assurant le meilleur recouvrement
du plan de coupe tibial. Consulter
le tableau de compatibilité
(correspondant au type d’implant
NexGen utilisé) pour connaître les
combinaisons autorisées.
Note : Lors de la réduction d’essai,
vérifier la position relative de
l’implant fémoral d’essai sur
l’insert tibial d’essai en se référant
aux repères gravés sur les deux
composants (Fig. 8a).
Mettre en place : l’implant fémoral
d’essai, l’implant rotulien d’essai, le
gabarit d’embase tibiale d’essai, et
l’insert tibial d’essai.
Ces repères permettent de s’assurer
que : l’enroulement fémoral s’effectue
correctement, le LCP est fonctionnel,
et le contact fémoro-tibial se produit
au bon endroit. Si le LCP est bien
équilibré, le repère de l’implant
fémoral d’essai doit normalement
se situer en regard du repère tibial
antérieur ou médian en extension, et
en regard du repère tibial postérieur
en flexion.
Vérifier l’amplitude de mouvement
et la stabilité des parties molles, en
flexion et en extension. Réaliser les
éventuelles libérations ligamentaires
indispensables. Si l’équilibre
ligamentaire est correct, l’implant
tibial aura tendance à s’auto-centrer
par rapport au fémur (Fig. 8a).
Si le repère fémoral est
systématiquement postérieur aux
repères tibiaux, il se peut que le
LCP soit trop tendu ou l’insert tibial
d’essai trop épais. Si le repère fémoral
est systématiquement antérieur aux
repères tibiaux, il se peut au contraire
que le LCP soit trop laxe.
Une fois cet auto-centrage réalisé,
repérer la position de l’implant d’essai
avec du bleu de méthylène ou un
bistouri électrique (Fig. 8b), puis
retirer les implants d’essai. Utiliser
l’extracteur fémoral pour retirer
l’implant fémoral d’essai.
Repositionner le gabarit de
préparation tibial suivant le repère
précédemment effectué, et le fixer à
l’aide de deux clous courts à tête
(Fig. 8b).
Fig. 8b
Note : La technique présentement
décrite, expose les généralités de la
préparation tibiale NexGen.
Se reporter à la technique opératoire
spécifique au type d’embase tibiale
choisie (à quille fixe ou mobile, Mini
Keel, TM, …), pour plus de détails.
Fig. 8a
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-
Perçage de la quille avec la mèche
adaptée (Fig. 8c).
-
Placer l’ensemble impacteur/ciseau
défonceur sur la partie antérieur du
gabarit de préparation tibiale
(Fig. 8e).
-
Veillez à ce que l’impacteur ne dévie
pas. Contrôler la force d’impaction
pour ne pas fracturer le tibia. Arrêter
l’impaction dès que la plaque
supérieure de l’impacteur est au
contact de la plaque inférieure
(Fig. 8f encart)
Fig. 8c
Fig. 8f
-
Assemblage du ciseau à os sur
l’impacteur tibial (Fig. 8d).
Fig. 8e
Fig. 8d
Fig. 8f
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Temps N° 9 :
Réduction d’essai
La réduction d’essai effectuée à ce
stade permet de vérifier la position
des implants, la course rotulienne,
l’amplitude de mouvement, et la
stabilité de l’articulation.
L’embase tibiale d’essai est en place.
Genou à 70°-90° de flexion
Placer l’écarteur pour ligaments
latéraux en externe, un écarteur
Farabeuf à l’avant, et un écarteur à
griffes sur le lit méniscal en interne.
Déplacer légèrement l’implant fémoral
d’essai pour que le plot d’ancrage
externe s’engage dans le trou foré dans
le condyle externe. Engager ensuite le
plot d’ancrage interne. Veiller à ce qu’il
n’y ait pas d’interposition de parties
molles entre l’implant d’essai et l’os.
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Genou en extension
S’assurer que l’implant fémoral
d’essai repose bien à plat sur les
deux condyles (côté interne, puis côté
externe). L’implant d’essai doit être
parfaitement centré sur le fémur distal
dans le plan M/L.
Mettre en place l’insert tibial d’essai
approprié. Vérifier la stabilité
ligamentaire en extension et à 30°,
60°, et 90° de flexion. Essayer de
distracter l’articulation en flexion pour
s’assurer de sa parfaite stabilité. Placer
le genou en hyperflexion et vérifier la
fonctionnalité du système came/butée.
Mettre en place l’implant rotulien
d’essai sur la surface de coupe
rotulienne. Mobiliser l’articulation en
flexion/extension pour contrôler la
course rotulienne.
Une fois que la position des implants,
l’amplitude de mouvement, et la
stabilité de l’articulation ont été
confirmées, tous les implants d’essai
peuvent être retirés.
Note : Lors de la réduction d’essai,
et lors de la mise en place de
l’implant fémoral définitif/essai,
veiller soigneusement à ce que ni le
quadriceps ni aucun tissu mou ne
s’interpose entre l’implant et l’os.
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Zimmer® NexGen® 4-en-1 MIS™ - Technique opératoire
Temps N° 10 :
Implants définitifs
Ce temps est consacré à la mise en
place des implants définitifs.
En cas d’implantation cimentée, il est
recommandé d’utiliser deux lots de
ciment.
Les implants définitifs étant
sélectionnés, vérifier une dernière fois
leur compatibilité : implant fémoral,
embase tibiale, insert tibial. Pour une
implantation cimentée, procéder au
mélange du premier lot de ciment.
Le ciment est prêt à l’emploi lorsqu’il a
une consistance pâteuse.
Embase tibiale
Dans le cas de l’utilisation d’une
embase tibiale à quille avec tige
d’extension, fixer la tige sélectionnée à
l’embase et appliquer UN SEUL coup de
maillet pour verrouiller la connexion.
Si l’on utilise un insert tibial de 10-14 mm
d’épaisseur, introduire la vis de
verrouillage pour la tige d’extension.
Dans le cas de l’utilisation d’une
embase tibiale à quille sans tige
d’extension, il est recommandé de
retirer le bouchon obturateur en
plastique et de le remplacer par un
bouchon métallique (livré avec le
kit d’implants). Seul un bouchon
métallique ou une tige d’extension
adaptée sur la quille d’ancrage
permettra le verrouillage d’une vis
de fixation d’une surface articulaire
≥ 17 mm. En outre, si l’insert tibial
devait être ultérieurement repris par
un insert plus épais (17 ou 20 mm),
le bouchon métallique sera déjà en
place, ce qui peut éviter la reprise de
l’embase tibiale. Assembler le bouchon
métallique à l’embase en appliquant
quelques coups de maillet afin de
stabiliser efficacement le bouchon
dans son logement.
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Placer l’écarteur pour LCP à l’arrière, le
protecteur pour ligaments latéraux en
externe, et l’écarteur pour ligaments
latéraux en interne. Subluxer le tibia
vers l’avant. Appliquer une couche de
ciment à la fois sur la face inférieure
de l’embase tibiale et sur l’os. Placer
l’embase sur la surface de coupe et
impacter à l’aide de l’impacteur tibial
(Fig. 10a). Eliminer soigneusement
l’excès de ciment.
Positionner l’implant sur le fémur distal
en légère latéralisation afin que le plot
d’ancrage externe s’engage facilement
dans le trou foré dans le condyle
externe. Veiller à ne pas rayer l’implant
lors de sa manipulation et à ce qu’il
n’y ait pas d’interposition de parties
molles entre l’implant et l’os. Impacter
l’implant à l’aide d’un maillet.
Retirer les écarteurs. Vérifier le parfait
ancrage de l’implant tant en interne
qu’en externe. Eliminer soigneusement
l’excès de ciment.
Les implants définitifs étant
sélectionnés, vérifier une dernière fois
que tous sont correctement appariés :
implant fémoral, embase tibiale, insert
tibial.
Fig. 10a Mise en place de l’embase tibiale à
l’aide de l’impacteur tibial.
Implant fémoral
Genou à 70°-90° de flexion
Placer l’écarteur pour ligaments
latéraux en externe, un écarteur
Farabeuf à l’avant, et un écarteur à
griffes sur le lit méniscal en interne.
Appliquer le ciment à la fois sur la face
interne de l’implant et dans les trous
des plots d’ancrage.
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Zimmer® NexGen® 4-en-1 MIS™ - Technique opératoire
Insert tibial
Genou à 70°-90° de flexion
Note : à l’aide de l’introducteur pour
insert fixe (Fig. 10d).
Technique d’assemblage des inserts
tibiaux 17 mm et 20 mm
Dans le cas de l’utilisation d’un implant
fémoral Flex, l’assemblage de l’insert
tibial 17 ou 20 mm à l’embase impose
l’utilisation d’une vis de verrouillage.
Ces inserts très épais doivent donc
obligatoirement être associés à une
embase tibiale à quille avec tige
d’extension ou bouchon métallique
(Fig. 10e). On évite ainsi le risque de
décollement (“lift-off”) de l’insert en
flexion prononcée.
Si l’embase tibiale est cimentée,
attendre la prise complète du ciment
pour mettre l’insert tibial en place.
Sélectionner la clé pour embase
tibiale LCCK correspondant à la taille
de l’implant à assembler. Appliquer
l’extrémité de la clé sur le côté de
l’embase, en la maintenant bien
parallèle à la face inférieure de
l’embase.
Fig. 10d Mise en place de l’insert tibial sur
l’embase.
Si l’insert ne peut être mis
correctement en place à la première
tentative, changer d’insert. En effet,
l’insert NE DOIT JAMAIS être
re-positionné une seconde fois.
Un bouchon métallique avec cône
Morse peut également être utilisé avec
les inserts de 10 à 14 mm d’épaisseur.
Seul un bouchon métallique ou une
tige d’extension adaptée sur la quille
d’ancrage permettra le verrouillage
d’une vis de fixation d’une surface
articulaire ≥ 17 mm. En outre, si l’insert
tibial devait être ultérieurement repris
par un insert plus épais (17 ou 20 mm),
le bouchon métallique sera déjà en
place, ce qui peut éviter la reprise de
l’embase tibiale.
Insert fixe moulé
Insert fixe Prolong
Fig. 10e
Insérer la vis de verrouillage dans
l’orifice de l’insert. Assembler la clé
dynamométrique LCCK au tournevis
hexagonal 4,5 mm, et serrer la vis à
10,76 Nm (ni plus, ni moins).
Note : L’embase tibiale à plots n’est
pas compatible avec l’insert tibial
17 ou 20 mm.
Pour l’insert tibial fixe en polyéthylène
hautement réticulé Prolong™
(17 mm et 20 mm uniquement), le
clip métallique de verrouillage et la vis
sont conditionnés séparément, mais
inclus dans l’emballage de l’insert.
Avant de mettre l’insert tibial en place,
glisser le clip métallique dans la fente
antérieure de l’insert en alignant
correctement le rail ; la flèche gravée
sur la face supérieure du clip indique
le sens d’introduction. Le rail garantit
l’assemblage correct du clip qui doit
glisser sans difficulté dans la fente. Un
“clic” témoigne du verrouillage du clip.
En ce qui concerne l’insert moulé fixe,
le clip métallique de verrouillage est
pré-assemblé.
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Zimmer® NexGen® 4-en-1 MIS™ - Technique opératoire
Implant rotulien
Genou à 70°-90° de flexion
Appliquer le ciment sous forme
pâteuse sur la face antérieure et
les plots de l’implant. Repérer
l’emplacement des trous d’ancrage
dans l’os, et insérer l’implant à l’aide
du clamp rotulien. Ouvrir en grand
les mors du clamp, positionner
correctement la plaque de fixation
sur la face antérieure de la rotule et
ancrer les pointes dans l’os, puis
appliquer l’anneau de pressurisation
en plastique sur la face postérieure de
l’implant.
Commentaires & Conseils des auteurs
• Veiller à éviter tout conflit entre
les écarteurs et l’embase tibiale,
surtout au niveau du PAPE, pour ne
pas risquer de desceller l’embase.
• Vérifier la stabilité de l’implant
fémoral avant de refermer l’incision.
• Vérifier l’absence d’interposition de
parties molles (appareil extenseur)
entre l’implant fémoral et l’os.
Temps N° 11 :
Fermeture
Irriguer abondamment le site
avec la solution de son choix.
Placer éventuellement un drain
intracapsulaire, puis suturer l’incision
et appliquer un bandage.
Refermer le clamp sur l’implant et
maintenir une pression ferme pour
que l’implant s’ancre solidement dans
l’os. Retirer soigneusement l’excès de
ciment.
Vérifier à nouveau l’amplitude
de mouvement et la stabilité de
l’articulation.
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97-5967-002-00 Rev. 5 10MM ©2005, 2006 Zimmer France Imp. Signatures Graphiques F-68360 Soultz.
Pour de plus amples informations sur cette technique,
notamment : contre-indications, avertissements et
précautions, veuillez consulter la notice d’utilisation.
Contactez votre représentant Zimmer ou visitez notre site www.zimmer.com
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