ECG

Monsieur W. R. 1968
Présentation de cas
Dr A. Testuz
09.02.2009
Monsieur W. R. 1968
• MH: Adressé au 6AL par son cardiologue
traitant pour suspicion de dysplasie
arythmogène du ventricule droit (DAVD)
• ATCD
– Anxiété, claustrophobie
– Sp traumatisme thoracique postérieur gauche
en octobre 2008 avec fracture de côtes
– Sp luxation épaule G en 2000
Monsieur W. R. 1968
• FRCV
– Hypertension artérielle nouvelle
– Dyslipidémie
– Obésité
– Tabagisme arrêté depuis juillet 2008
– Stress
• Traitement
– Beloc Zok 150mg/j
Monsieur W. R. 1968
• Depuis 4 mois palpitations plusieurs fois par
jour associées à une impression de perte de
connaissance imminente, sans syncope
• Gêne thoracique non rythmée par l’effort avec
paresthésies du membre supérieur gauche
• Anamnèse familiale négative pour cardiopathie
héréditaire ou mort subite
Monsieur W. R. 1968
• Bilan ambulatoire:
– ECG: RS, ESV avec retard gauche
– Holter: ESV, pas de salve de TV
– Echocardiographie: dilatation paraissant modérée
du VD avec diminution de la fonction systolique,
hypokinésie de la paroi libre avec micro-anévrismes
(segments moyen et apical)
– Echocardiographie d’effort: maximale et
échocardiographiquement négative pour une ischémie
Comment avancer?
• Quels sont les critères diagnostics de la
DAVD?
• Que nous apporte l’ECG?
• Que nous apportent l’échocardiographie et
l’IRM?
• Que nous apportent l’EPS et d’autre
examens complémentaires?
• Que nous apporte l’analyse moléculaire?
Dysplasie (ou cardiomyopathie)
arythmogène du ventricule droit
Généralités
• Atteinte du ventricule
droit (VD)
– Remplacement du
myocarde par du tissu
fibro-adipeux
– Dilatation et diminution
de la fraction d’éjection
du VD
– Tachyarythmies
ventriculaires et mort
subite
• Peut aussi toucher le
ventricule gauche (VG)
de façon isolée ou avec
le VD
Généralités
• Maladie génétique, familiale dans 30% des cas
Nava et al. JACC 1988;12:1222-8
• Prévalence 1:1000 (1:5000 aux USA)
Gemayel et al. JACC 2001;38:1773
• Transmission autosomale dominante avec pénétrance
réduite et expressivité variable
• Expression clinique souvent à l’âge adulte (et sportifs)
• Responsable de 11% des mort subites chez les jeunes
adultes en Italie (22% chez les athlètes)
Corrado et al, Circ 2000;101:E101 et NEJM 1998;339:364
Physiopathologie et génétique
desmoplakin
plakoglobin desmocollin-2
plakophilin-2 desmoglein-2
Sen-Chowdhry, S. et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:1813-1821
Copyright ©2007 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.
Physiopathologie et génétique
• Formes autosomales récessives
– Maladie de Naxos: plakoglobin-2
– Syndrome de Carvajal: desmoplakin
• Aussi gènes « non desmosome »
– RyR2 (récepteur de la ryanodine, réticulum
sacoplasmique)
– TMEM 43 (adipogenèse)
– TGF-beta3 (régulation production)
• Gène le plus fréquent: plakophilin-2 (36%)
Tsatsopoulou A et al. ESC 2007
Physiopathologie et génétique
Développement préférentiellement dans les zones du VD
soumises à un stress de paroi plus important:
Triangle de dysplasie
Apex
Chambre d’admission
Chambre de chasse
Présentation clinique
Age: 10-50 ans, moyen 30 ans.
Symptômes (en lien avec les arythmies):
palpitations (parfois prédominant à l’effort)
syncope ou pré-syncope
douleur thoracique atypique
dyspnée
mort subite
seulement rarement insuffisance cardiaque
Hulot JS et al. Circulation 2004;110:1879
Critères diagnostiques
Catégories
Altérations
morphologiques
et fonctionnelles
Histologie
Critères majeurs
•Dilatation sévère et ↓ sévère
FEVD (pas VG)
•Dilatation segmentaire sévère
•Anévrismes localisés
Onde Epsilon ou QRS >110 ms
V1-V3
Arythmies
Anamnèse
familiale
•Dilatation modérée du VD et/ou
↓ modérée FEVD
•Dilatation segmentaire modérée
•Trouble cinétique segmentaire
Remplacement du myocarde par
du tissu fibro-adipeux
Repolarisation
Dépolarisation/
conduction
Critères mineurs
Maladie familiale confirmée à
l’autopsie ou chirurgie
Examen
US, IRM,
angio
Biopsie,
autopsie
T nég V2-V3 (>12 ans, pas de
BBD)
ECG
Potentiels tardifs (ECG à haute
amplification)
ECG, ECG+
•TV avec aspect BBG (soutenue ou
non)
•ESV fréquentes (>1000/24h)
ECG,
Holter, test
d’effort
•AF+ pour mort subite (<35 ans)
•AF+ pour DAVD clinique
Anamnèse
McKenna WJ et al. Br Heart J 1994;71:215-8
Critères diagnostiques
• 2 majeurs, ou 1 majeur 2 mineurs, ou 4 mineurs
• Grande spécificité, moins bonne sensibilité, pas
validés…
• Ajustement de ces critères proposé pour
évaluation des membres d’une famille touchée
Hamid MS et al. JACC 2002;40:1445-50
• Etablis avant l’ère de la génétique médicale et de
l’IRM
• Nouveaux critères en cours de publication…
Comment avancer?
• Quels sont les critères diagnostics de la
DAVD?
• Que nous apporte l’ECG?
• Que nous apportent l’échocardiographie et
l’IRM?
• Que nous apportent l’EPS et d’autres
examens complémentaires?
• Que nous apporte l’analyse moléculaire?
ECG
•
•
•
•
•
•
Onde T négative V2-V3
Onde Epsilon ou QRS > 110 ms de V1-V3
Largeur de l’onde S (S-wave upstroke ≥55ms )
BBD
ESV avec morphologie BBG
TV soutenue ou non avec aspect BBG (Holter)
Nava A et al. J Electrocardiol 1988; 21:239
Nasir K et al. Circulation 2004; 110:1527
Dalal D et al. Circulation 2005;112:3823
ECG
Comment avancer?
• Quels sont les critères diagnostics de la
DAVD?
• Que nous apporte l’ECG?
• Que nous apportent l’échocardiographie et
l’IRM?
• Que nous apportent l’EPS et d’autres
examens complémentaires?
• Que nous apporte l’analyse moléculaire?
Echocardiographie
• Dilatation VD
– RVOT ≥ 32 mm (n: 1.8-3) (vue PSLA)
– RVIT ≥ 39 mm (n: 1.5-3) (vue A4C)
Sp 99%
Sn 50%
• Diminution de la fraction d’éjection VD
– FAC ≤ 30-33%
(vue A4C)
• Troubles cinétique segmentaire
Sp 96%
Sn 97%
• Anévrismes
•
Trabéculations excessives VD, hyperréflectivité de la bande modératrice
Protonotarios N et al. ESC 2008
Yoerger DM et al. JACC 2005;45: 860
Yoerger DM et al. JACC 2005; 45:860
Echocardiographie
• Rôle clé dans l’établissement du diagnostic
• Reproductibilité des mesures moyenne
• Mesure des volumes difficile (formule
géométrique)
• Plusieurs études menées chez patients
remplissant les critères de la TF: quel gold
standard utiliser et comment améliorer
sensibilité?
Echocardiographie
IRM
• Mesure objective de la dilatation du VD et de la fraction
d’éjection (volumes 3D)
→ avantage pour le suivi
• Troubles cinétique segmentaire et anévrisme (ciné)
•
•
Fibrose (rehaussement tardif, encore peu de données, prometteur)
Infiltration graisseuse (T1 spin echo, mais non applicable au VD)
→ importance d’un protocole détaillé
→ lecteurs expérimentés
→ partie d’un bilan extensif
Sn proche 100%
Sp variable
Sen-Chowdhry S et al. 2008; 23:38-45
Sen-Chowdhry S et al. 2006; 48:2132-40
Tandri H et al. 2006; 48:2277-84
IRM cardiaque
IRM cardiaque
IRM cardiaque
Comment avancer?
• Quels sont les critères diagnostics de la
DAVD?
• Que nous apporte l’ECG?
• Que nous apportent l’échocardiographie et
l’IRM?
• Que nous apportent l’EPS et d’autres
examens complémentaires?
• Que nous apporte l’analyse moléculaire?
Autres investigations
• Test d’effort: maximal (200 Watts, DP 33180) absence
d’arythmie, HTA au repos et à l’effort
→ déclencher TV à l’effort
• Surveillance télémétrique 48h: ESV, pas de TV
• ECG à haute amplification: absence de potentiel
tardif
→ critère mineur et identifie patients à risque
d’arythmie ventriculaire
Turrini P et al. Am J Cardiol 1999; 83:1214
Blomstrom-Lundqvist C et al. Eur Heart J 1988; 9:301
Autres investigations
• Etude électrophysiologique: intervalles de
conduction dans la norme, absence de TV
déclenchable par stimulation programmée du
VD au niveau de l’apex et de la chambre de
chasse.
→ VPP 49% et VPN 54%... utilité?
Corrado D et al. Circ 2003; 108:3084
→ pas un critère diagnostique
Thérapeutique
• Recommandations de l’ESC 2006
– ICD si DAVD et TV/FV documentée, traitement médicamenteux
optimal et espérance de vie <1 an (IIC)
– ICD si DAVD avancée, 1 ou plus de membres de la famille
atteints, avec syncope sans TV/FV documentée, etc. (IIaC)
– Sotalol ou amiodarone pour TV soutenue/FV si ICD ne peut être
implanté (IIaC)
– Ablation de la TV par radiofréquence est une thérapie adjuvante
(mais non curative!) en cas de TV récurrente (IIaC)
– EPS pourrait être recommandé pour estimer le risque de mort
subite (IIbC)
Thérapeutique
Évolution accélérée
par la pratique d’une
activité physique
→ pas de sport de
compétition
→ éviter les sports
qui provoquent des
palpitations
Comment avancer?
• Quels sont les critères diagnostics de la
DAVD?
• Que nous apporte l’ECG?
• Que nous apportent l’échocardiographie et
l’IRM?
• Que nous apportent l’EPS et d’autres
examens complémentaires?
• Que nous apporte l’analyse moléculaire?
Analyse moléculaire
• Résultats de l’analyse moléculaire actuellement
pas inclus dans les critères de la Task Force
• Labos de diagnostic testent actuellement 7 des 8
gènes connus
• Implication potentielle pour le suivi du patient
(forme frustre) et la famille (test présymptomatique)
• Un résultat négatif pour les 7 gènes n’exclut pas
le diagnostic (tous les gènes ne sont pas connus)
• Identification d’une mutation ne permet pas de
stratifier le risque de mort subite aujourd’hui
Consultation génétique médicale
• Entretien et prélèvement sanguin pour
analyse moléculaire effectué lors du séjour
• Analyse à Amsterdam (labo teste 7 gènes),
demande de remboursement à la caisse
maladie, long délai pour les résultats
(plusieurs mois, voire 1 année).
Synthèse
• Chez notre patient critères mineurs ne
permettant pas de retenir le diagnostic, mais
également non exclu
• Analyse génétique permettra peut-être
d’identifier un gène (attention à l’interprétation)
• Suivi ECG et échocardiographique régulier au vu
de la nature progressive de cette atteinte
• Garder en tête le diagnostic différentiel…
Diagnostic différentiel
• Cardiomyopathie idiopathique comprenant le
VD
• Maladie de Uhl
• Sarcoïdose
• Tachycardie ventriculaire infundibulaire
• Syndrome de Brugada
• Hypertension pulmonaire
• Anomalie congénitale (shunts)
Conclusions
• Maladie rare, phénotype très variable (pénétrance
réduite)
• Diagnostic difficile, basé sur des critères anciens, avant
l’ère de la génétique médicale (nouveaux en cours de
publication)
• Plusieurs examens nécessaires (ECG, Holter, US, IRM…)
• Echocardiographie et IRM sont complémentaires,
centres expérimentés
• Détection des cas précoces reste la principale difficulté
• But principal: éviter la mort subite et établir un suivi de
la famille
Conclusions
• Bilan standard devrait comprendre:
– ECG (QRS <110ms V1-3, Epsilon, T nég V2-3)
– Holter (nombre ESV/24h, TV)
– Test d’effort
– Echocardiographie (RVOT, RVIT, FAC)
– IRM (volumes, FE, troubles cinétique segmentaire,
anévrismes, rehaussement tardif)
– ECG haute amplification
• Conseil génétique
Merci pour votre attention