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mise au point
Traitement par radiofréquence
de l’œsophage de Barrett
L’œsophage de Barrett ou l’endobrachyœsophage (EBO) con­
siste en un remplacement de l’épithélium œsophagien malpi­
ghien par un épithélium spécialisé de type intestinal dû à un
reflux gastro-œsophagien chronique. La prévalence actuelle de
l’EBO est évaluée à 1,6%. Il s’agit d’une lésion précancéreuse.
L’adénocarcinome se développe à travers une séquence de
dysplasie légère à sévère. Le traitement de choix, en présence
d’une dysplasie, est actuellement la radiofréquence dont le
principe repose sur l’application d’un courant de radiofré­
quence induisant une destruction tissulaire des couches su­
perficielles de la paroi œsophagienne. Cette nouvelle appro­
che thérapeutique, au très bon profil de sécurité, présente par
ailleurs moins de complications tout en étant plus efficace que
les thérapies précédemment décrites.
Rev Med Suisse 2013 ; 9 : 1572-6
M. Fraga
C. Doerig
G. Dorta
C. Nichita
Drs Montserrat Fraga,
Christopher Doerig, Gian Dorta
et Cristina Nichita
Service de gastroentérologie
et d’hépatologie
CHUV et Université de Lausanne
1011 Lausanne
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
Radiofrequency ablation for Barret’s
esophagus
Barrett’s esophagus consists of the replace­
ment of normal squamous epithelium by a
specialised columnar lined epithelium refer­
red to as intestinal metaplasia in the esopha­
gus. It represents a premalignant lesion. The
prevalence of Barrett’s esophagus is around
1.6%. Esophageal adenocarcinoma results from
the development of dysplasia progressing
from low to high grade dysplasia and finally
adenocarcinoma. Radiofrequency ablation cur­
rently represents the treatment of choice in
eradicating Barrett’s esophagus with associa­
ted dysplasia. The technique is based on the
application of a radiofrequency current that
enables the destruction of the superficial mo­
dified epithelium. This new approach pre­
sents a good security profile and, compared
to other ablative techniques, shows superior
results regarding Barrett’s eradication.
1572
introduction
La métaplasie cylindrique de l’œsophage est définie par le
rem­placement de l’épithélium œsophagien malpighien par un
épithélium de types gastrique, fundique ou intestinal. Seule
la métaplasie intestinale présente un risque accru de déve­
loppement de l’adénocarcinome.1 La métaplasie intestinale
et le diagnostic d’adénocarcinome sur Barrett présentent une
incidence en constante augmentation. La prévalence actuelle
de l’endobrachyœsophage (EBO) est évaluée à 1,6%.2 Le pro­
nostic de l’adénocarcinome est sombre, avec un taux de sur­
vie à cinq ans de 15%. La métaplasie dans l’œsophage est vi­
sualisée lors d’une gastroscopie et est définie par la présence
d’une muqueuse d’aspect cylindrique au niveau de l’œso­
phage tubulaire distal (figure 1). Le diagnostic d’œsophage de
Barrett ou d’EBO est retenu en présence d’une métaplasie intestinale (MI). Des
biopsies étagées permettent de mettre en évidence des dysplasies ou des lé­
sions carcinomateuses au niveau de l’œsophage de Barrett. Le diagnostic de dys­
plasie doit être confirmé par deux pathologues indépendants, dont un doit être
expert en pathologie digestive.3 En l’absence de dysplasie ou de lésion carcino­
mateuse, le patient avec un œsophage de Barrett a besoin d’un suivi endosco­
pique tous les un à trois ans (figure 2).3 En cas de dysplasie de haut grade ou
d’adénocarcinome intramuqueux au niveau de l’EBO, la mise en place d’un traite­
ment est nécessaire.4 Au cas où les lésions néoplasiques sont visibles, une muco­
sectomie endoscopique doit être effectuée, suivie d’une éradication de la méta­
plasie intestinale par radiofréquence. Si la dysplasie ou la lésion carcinomateuse
superficielle ne sont pas visibles, on effectue d’emblée une éradication de la
­métaplasie intestinale.4 L’ablation par radiofréquence (ARF) est aujourd’hui le
traitement de choix pour l’œsophage de Barrett avec dysplasie associée.4 En cas
de dysplasie sur un Barrett très peu étendu (languette ou îlot isolé), la mucosec­
tomie complète de l’EBO suffit. D’autres approches endoscopiques, comme le
traitement photodynamique ou le traitement d’Argon, ne sont utilisées qu’excep­
tionnellement dans cette indication.
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circulaires. Elle est utilisée pour l’ablation circonférentielle
de la MI. La sonde HALO 90 est composée d’une palette de
2 x 2 cm qui s’attache à l’endoscope et elle est employée
pour un traitement focal de languettes ou des îlots d’EBO.
indications validées de l’ablation
par radiofréquence (tableau 1)
Figure 1. Œsophagoscopie : aspect classique d’un
œsophage de Barrett
ablation par radiofréquence
La radiofréquence est connue de longue date pour ses
capacités à induire une coagulation et une destruction tis­
sulaire. Elle peut s’effectuer par un abord endoscopique.
Le principe repose sur une destruction thermique au moyen
des sondes spécifiques dont la surface comporte une mul­
titude d’électrodes. Un courant de radiofréquence est ap­
pliqué entre chaque couple d’électrodes, ayant comme ré­
sultat une destruction ciblée, superficielle et homogène de
la muqueuse métaplasique. La profondeur de thermo-abla­
tion varie entre 0,5 et 1 mm. Elle atteint l’épithélium et la
lamina propria, la muscularis mucosae n’est que rarement tou­
chée. Cette ablation superficielle explique le faible risque
de complications telles que des perforations ou des sté­
noses.
Il existe plusieurs types de sondes, les principales étant
les sondes HALO 360 et HALO 90. La sonde HALO 360 est
un ballon d’une longueur de 3 cm, recouvert d’électrodes
L’objectif d’un traitement endoscopique par radiofré­
quence est l’élimination de tout épithélium métaplasique.
Le site traité fait l’objet d’une réépithélialisation par un
épithélium malpighien, et les risques de transformation tu­
morale sont, ainsi, significativement diminués. Actuelle­
ment, on recommande l’ablation de toute métaplasie in­
testinale en présence d’une dysplasie de haut degré ou
d’un adénocarcinome intramuqueux.4 Si des lésions mu­
queuses irrégulières sont visibles, elles devraient être ré­
séquées par mucosectomie avant l’ARF pour permettre un
staging local, surtout en cas de dysplasie de haut grade ou
d’adénocarcinome intramuqueux.4 En comparaison avec une
Tableau 1. Indications à l’ablation par radio­
fréquence
Validées
A discuter de cas en cas
Dysplasie de haut grade
Dysplasie de bas grade/
•Sans lésion muqueuse surélevée
sans dysplasie
visible
•Décision concertée patient•Après mucosectomie pour médecin
lésions surélevées (adéno-
•Endobrachyœsophage (EBO)
carcinome intramuqueux * long **
ou dysplasie de haut grade)
•Surveillance difficile
•Anamnèse familiale positive
pour un adénocarcinome sur
EBO
* Adénocarcinome intramuqueux (T1a) sans critère de gravité : bien
différencié, absence d’infiltration sous muqueuse, absence d’infiltration
lympho-vasculaire et résection complète.
** EBO long : tout endobrachyœsophage M 3 cm.
Note : Cette prise en charge devra s’asseoir sur une lecture histologique
fiable faisant intervenir deux pathologues indépendants expérimentés.
Œsophage de Barrett
Non
Dysplasie de haut degré
ou
adénocarcinome intramuqueux*
Oui
Œsogastroduodénoscopie
à 6-12 mois
Dysplasie
Lésion muqueuse visible
Pas de lésion muqueuse visible
Pas de dysplasie
Dysplasie de bas degré
non traitée par ARF*
Mucosectomie
ARF
Œsogastroduodénoscopie
à 3 ans
Œsogastroduodénoscopie
à 1 an
ARF
Figure 2. Suivi et traitement d’un œsophage de Barrett
* Dysplasie de bas degré : ablation par radiofréquence (ARF) à discuter de cas en cas, voir tableau 1.
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chirurgie œsophagienne, cette modalité d’ablation combi­
née se traduit par une morbidité moindre avec des résul­
tats à long terme équivalents.5
indications discutées de l’ablation
par radiofréquence (tableau 1)
En présence d’un EBO sans dysplasie ou avec une dys­
plasie de bas grade, l’indication à une thérapie ablative est
actuellement discutée. En général, on ne traite pas. Toute
décision de traitement ablatif devra faire l’objet d’une dé­
cision concertée avec le patient.3,4 Il s’agira de mettre en
perspective les risques et bénéfices d’une telle prise en
charge. En présence de facteurs de risque associés à un
risque accru de transformation tumorale, une attitude plus
invasive, en faveur d’une ARF précoce, pourrait être justi­
fiée. Ces facteurs de risque sont un œsophage de Barrett
dit long (M 3 cm),6 une anamnèse familiale positive en fa­
veur d’un adénocarcinome du bas œsophage, le sexe mas­
culin et l’obésité.
Figure 3. Introduction de la sonde HALO 360 après
mesure de la lumière œsophagienne
Image reproduite avec la permission de Covidien, GI Solutions.
contre-indications à l’ablation
par radiofréquence
Les contre-indications à l’ARF sont en général liées à
une pathologie œsophagienne existante ou encore à une
anticoagulation thérapeutique (tableau 2).
Tableau 2. Contre-indications à l’ablation par
radiofréquence
Figure 4. Application du courant de radiofréquence
Image reproduite avec la permission de Covidien, GI Solutions.
• Anticoagulation thérapeutique *
•Antécédents de radiothérapie thoracique
•Présence de varices œsophagiennes
•Présence de matériel métallique (par exemple, clips chirurgicaux) dans
ou autour de l’œsophage
•Antécédents de myotomie selon Heller
•Œsophagite à éosinophiles
•Œsophagite peptique sévère active
•Grossesse
* L’anticoagulation constitue une contre-indication relative. Celle-ci
doit être interrompue quatre jours avant le traitement et ne peut être
reprise qu’une semaine après le traitement par ablation par radio­
fréquence.
déroulement du traitement (figures 3 à 5)
L’ARF est réalisée ambulatoirement, durant une gastro­
scopie effectuée sous une courte anesthésie générale. La
durée moyenne d’une telle intervention varie entre 30 et
45 minutes. Si un traitement circonférentiel est préconisé,
un ballonnet de calibration est employé pour mesurer la
lumière œsophagienne et choisir ainsi le diamètre adapté
de la sonde HALO 360 pour un bon contact avec la mu­
queuse. Ensuite, la sonde est mise en place et le courant
appliqué sous contrôle endoscopique. Si l’EBO circonféren­
tiel a une longueur de L 6 cm, le traitement est appliqué
durant deux séances espacées dans le temps afin d’élimi­
ner toute la zone de MI. La sonde HALO 90 est utilisée
pour le traitement des languettes ou des îlots de Barrett.
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Figure 5. Résultat après application du courant de
radiofréquence
Image reproduite avec la permission de Covidien, GI Solutions.
efficacité de l’ablation par
radiofréquence
L’efficacité de l’ARF pour l’ablation d’un EBO, avec ou sans
dysplasie associée, est maintenant confirmée par des étu­
des de bonne qualité. Le taux d’éradication de la métapla­
sie intestinale s’élève à 80-90%.7-9
Une étude multicentrique, randomisée, prospective, in­
cluant 127 patients avec EBO et dysplasie, a comparé la
surveillance endoscopique seule versus ARF avec surveil­
lance endoscopique. A douze mois de suivi, une éradica­
tion complète de la dysplasie est obtenue chez 81 et 91%
des patients traités avec une dysplasie de haut et de bas
grades, respectivement. L’éradication complète de la mé­
taplasie intestinale est observée chez 77% des patients.10
Il en ressort également un taux significativement abaissé
de complications tumorales dans le groupe ARF (p = 0,045).
Les facteurs de risque associés à un traitement ablatif insa­
tisfaisant sont un EBO long ou une guérison de la mu­
queuse incomplète entre les séances du traitement.11
L’effet de l’ARF est durable. Shaheen et coll. ont suivi,
durant une période de trois ans, les patients traités dans
l’étude susmentionnée. Le taux d’éradication complète de
la MI a persisté chez 91, 96 et 100% des patients traités
avec succès en cas d’EBO sans dysplasie, EBO avec dys­
plasie de haut grade et EBO avec dysplasie de bas grade,
respectivement.12 Un taux de récidives d’environ 5% par an
est démontré, rétrospectivement, parmi les patients ayant
initialement présenté une éradication complète d’un EBO
avec lésions dysplasiques ou cancer précoce.13 Dans ce
contexte, une surveillance endoscopique et la prise régu­
lière d’inhibiteurs de la pompe à protons doivent impéra­
tivement être poursuivies après le traitement ablatif. Les
facteurs prédictifs d’une récidive de la MI sont les suivants :
les patients non caucasiens, un âge plus avancé, la longueur
de l’EBO et le nombre réduit des séances de traitement.14
L’ablation endoscopique peut «enterrer» la MI en des­
sous du néo-épithélium squameux et maintenir ainsi un
potentiel de dégénération maligne. Il semble que le taux
de muqueuse métaplasique «enterrée» est plus bas après
l’ARF, en comparaison avec la thérapie photodynamique
(0,9% vs 14,2%).15 Des cas rares de progression vers la dys­
plasie de haut grade ou l’adénocarcinome intramuqueux
(1,9% par an) ont été rapportés après l’ARF, mais la plupart
ont été traités par une mucosectomie.13
Dans une analyse de coût-efficacité, Hur et coll. ont con­
clu à une meilleure efficacité à un prix moins élevé pour
l’ARF en cas de dysplasie de haut grade comparée à la sur­
veillance endoscopique. L’ARF peut être aussi rentable dans
la dysplasie de bas grade, mais par contre elle est très coû­
teuse pour l’EBO sans dysplasie.16
complications
L’ARF a un excellent profil de sécurité. En comparaison
avec d’autres thérapies ablatives, le taux de complications
est plus faible, avec une meilleure efficacité pour l’éradica­
tion de la MI.17
Des effets secondaires ou des complications graves n’ont,
à ce jour, que rarement été rapportés. Des douleurs rétro­
sternales transitoires et modérées sont, cependant, souvent
observées.10 L’antalgie est gérée facilement en ambulatoire.
Cette symptomatologie douloureuse peut se prolonger audelà d’une semaine pour s’amender ultérieurement. Des
nausées modérées sont également possibles. Un état fé­
brile post-traitement est attribué au processus inflamma­
toire en lien avec la destruction tissulaire générée, mais
cette manifestation est rare.
Les complications hémorragiques sont peu fréquen­
tes.10,11 Elles présentent une incidence accrue parmi les
patients au bénéfice d’une antiagrégation. En 2009, Sha­
heen et coll. rapportaient un unique épisode hémorragique,
chez un patient sous aspirine seule, pour un total de 298
traitements.10 Une antiagrégation ne constitue cependant
pas une contre-indication. L’hémorragie est généralement
traitée par voie endoscopique. Une sténose œsophagien­ne
cicatricielle est décrite comme une complication tardive
dans 6-8% des cas. Le risque est accru lorsqu’une mucosec­
tomie précède l’ARF ou chez les patients sous AINS.11 En
cas de dysphagie, une dilatation endoscopique permet de
corriger cette symptomatologie. Une moyenne de 2,6 séan­
ces de dilatation par patient est escomptée.10
suivi après ablation par radiofréquence
Une alimentation liquide, puis mixée, sur une durée de
72 heures, est préconisée. L’antalgie est assurée par du pa­
racétamol associé à du tramadol en réserve. Un traitement
d’inhibiteurs de la pompe à protons, à double dose, est
pres­crit pour une durée de 8-12 semaines après la radio­
fréquence, associé à un anti-H2 sur quatre semaines, afin
d’obtenir un contrôle optimal du pH gastrique. Ainsi, un pro­
cessus de cicatrisation, visant une réépithélialisation mal­
pighienne, est favorisé.
Plusieurs séances d’ablation sont parfois nécessaires jus­
qu’à l’éradication complète de l’EBO. Ceci dépendra, no­
tamment, de l’étendue initiale de l’œsophage de Barrett.
Une deuxième séance d’ARF pourra être envisagée huit à
douze semaines après le traitement initial.
Une endoscopie de contrôle associée à des biopsies est
préconisée à trois, six et douze mois après la fin du traite­
ment, puis chaque année. L’intervalle entre les contrôles
endoscopiques pourra ensuite être espacé chez des pa­
tients ayant bien répondu au traitement, mais des études
prospectives sont nécessaires pour déterminer l’intervalle
optimal.
A ce jour, dix-huit patients avec différents degrés de dys­
plasies ont été traités par ARF au Service de gastroentéro­
logie et d’hépatologie du CHUV (sur un total de 29 traite­
ments), avec d’excellents résultats dans la grande majorité
des cas. Une complication hémorragique sévère est surve­
nue dans les suites d’un traitement, ayant nécessité une
œsophagectomie.
conclusion
L’œsophage de Barrett représente une lésion précancé­
reuse dont le taux de transformations tumorales s’élève jus­
qu’à 0,12% par an. L’ARF est une méthode ablative efficace.
Elle est actuellement reconnue et validée pour le traitement
de la MI associée à une dysplasie de haut grade ou après
la résection d’un adénocarcinome intramuqueux. En outre,
cette méthode constitue une alternative thérapeutique net­
tement moins invasive que l’option chirurgicale tradition­
nelle pour des patients présentant souvent de lourdes co­
morbidités, notamment cardiovasculaires. L’ARF présente
également l’avantage d’un taux bas de complications. Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêt en relation avec
cet article.
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Implications pratiques
> L’œsophage de Barrett est une lésion précancéreuse qui se
développe en présence d’un reflux gastro-œsophagien chronique
> Depuis l’introduction du traitement par radiofréquence, l’éra­
dication de la métaplasie intestinale est plus efficace et moins
invasive
> En cas de dysplasie de haut degré ou d’un adénocarcinome
intramuqueux, l’ablation par radiofréquence (précédée d’une
mucosectomie si lésion visible) est devenue le traitement de
choix de la métaplasie intestinale
> Un suivi rigoureux des patients reste obligatoire, même après
l’éradication de l’endobrachyœsophage
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