LE REFUS D`HOSPITALISATION CAS PARTICULIER DU REFUS

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LE REFUS D’HOSPITALISATION CAS PARTICULIER DU
REFUS DE SOINS
Dr Brigitte ESCOURROU – MCA - DUMG
Cet aspect du refus de soins a été peu étudié en médecine générale.
Comment le médecin généraliste réagit à l’annonce d’un refus d’hospitalisation ?
Le point de vue de confrères médecins a été étudié en Midi Pyrénées en 2006 par le Dr Christelle
Cazottes pour sa thèse de médecine générale soutenue le 04 07 2007.
L’enquête déclarative transversale a porté sur la représentation que le médecin se fait du patient type
refusant et la deuxième partie sur un cas de refus dit « cas réel »
Ce travail a permis de mettre en évidence les principales causes de refus ceci permet d’identifier les
situations à risque et le profil du patient « refusant »
Les causes les plus fréquentes de refus d’hospitalisation sont :
- le patient ne voit pas l’intérêt d’une hospitalisation.
- le patient se considère en bonne santé
Elles expriment le déni de la maladie
Les causes moins fréquentes de refus sont par ordre décroissant :
- le patient refuse une dépendance au système de soins
- le patient refuse de quitter son lieu de vie
- le patient refuse pour des raisons d’emploi du temps
- le patient refuse de quitter sa famille et/ou ses proches.
Ces causes expriment le refus de changement de vie temporaire engendré par une hospitalisation.
Les causes rares de refus d’hospitalisation sont :
- le patient a peur de contracter une infection nosocomiale
- le patient refuse pour des raisons financières.
Le médecin ne devra donc pas insister sur ces causes dans la discussion avec son patient.
La cause de refus par angoisse de la maladie et de la mort est fortement exprimée par le médecin et
peu retrouvée dans le cas réel.
Le médecin décrit ici probablement sa propre angoisse par rapport à un patient refusant
Le médecin généraliste ne sait pas pourquoi le patient refuse d’être hospitalisé dans un certain
nombre de cas.
- Le médecin ne trouve pas le moyen ou ne prend pas le temps de faire exprimer la cause de refus par
son patient.
- Le patient ne se sent pas en confiance ou cache volontairement la cause de son refus.
- Le patient refuse par peur simple de l’inconnu sans exprimer ou ressentir une cause réelle. Ce sont
les patients possédant une personnalité phobique.
En conclusion Les principales causes du refus sont:
Le déni de la maladie
La peur de la dépendance et la crainte du changement d’habitude (modifications du milieu
de vie, éloignement
.
• D’autre part en comparant les différentes réponses, il a été possible de proposer un profil du
patient refusant.
Le patient type refusant est un patient connu du médecin
Atteint d’une pathologie chronique psychiatrique (1/3 des cas) mais aussi cardio-
vasculaire, digestive, respiratoire.

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Avec ces deux éléments le médecin généraliste doit pouvoir anticiper la situation de refus
d’hospitalisation et adapter sa relation au patient.
La prise en charge et la réaction du médecin généraliste a aussi été analysée
De manière globale, face au refus du patient, le médecin va très souvent essayer d’argumenter et de
convaincre son patient, faire appel à un proche du patient, organiser un traitement et un suivi à
domicile.
● Le temps passé à convaincre et à la discussion (quelques minutes à quelques semaines fonction
aussi de l’urgence de la situation).
La quasi – totalité des médecins discute et essaie de faire adhérer le patient à ce qui lui parait le plus
adapté à son état de santé et ce avec d’autant plus de conviction et de réussite que le refus
d’hospitalisation leur semble injustifié.
Par conséquent un certain nombre de patients est hospitalisé malgré un refus initial.
Le jugement du médecin (même s’il n’est pas forcément exprimé) a par conséquence du poids dans
son discours et dans le devenir du patient.
● Le médecin fait très souvent appel à un proche du patient dans cette situation, probablement la
personne de confiance définie par le législateur.
Cette personne peut entrer dans la discussion, argumenter, mais la décision d’hospitalisation appartient
toujours au patient.
● La gestion à domicile du patient refusant d’être hospitalisé présente plusieurs aspects :
- le médecin organise un passage infirmier plus fréquent.
- le médecin est plus présent auprès du malade en augmentant le nombre de visites.
- le médecin inclut le patient dans un réseau de soins à domicile (hospitalisation à domicile ou
réseau de soins palliatifs) et devient le coordinateur des différents intervenants.
- le médecin organise un traitement à domicile, des examens complémentaires ou des
consultations spécialisées en ambulatoire.
● La nature du refus justifié/injustifié influence la réaction du médecin généraliste.
Le médecin juge le refus du patient bénéfique et justifié, il a plus de facilité à organiser une prise en
charge à domicile et passera alors moins de temps à convaincre son patient. L’hospitalisation était
alors une éventualité et non une solution.
Le médecin juge le refus injustifié, l’argumentation auprès du patient est différente.
Cette situation correspond essentiellement aux patients refusant par déni de la maladie.
L’hospitalisation était alors nécessaire et justifiable aux yeux du médecin.
En conclusion
- Caractériser la population « refusante » permet au médecin d’adapter la discussion et d’améliorer
la relation médecin malade.
- Des axes d’amélioration peuvent être proposés:
 Renforcer l’éducation du patient face à sa maladie chronique.
 Informer sur les modalités d’hospitalisation.
 Informer sur les aides à la famille.
● La cause
Les causes les plus fréquentes de refus d’hospitalisation sont :
- le patient se considère en bonne santé
- le patient ne voit pas l’intérêt d’une hospitalisation.
Ces deux causes expriment le déni du patient par rapport à sa maladie.
Les causes moins fréquentes de refus sont :
- le patient refuse pour des raisons d’emploi du temps
- le patient refuse une dépendance au système de soin

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- le patient refuse de quitter son lieu de vie
- le patient refuse de quitter sa famille et/ou ses proches.
Ces causes expriment le refus de changement de vie temporaire engendré par une hospitalisation.
Les causes rares de refus d’hospitalisation sont :
- le patient a peur de contracter une infection nosocomiale
- le patient refuse pour des raisons financières.
Le médecin ne devra donc pas insister sur ces causes dans la discussion avec son patient.
La cause de refus par angoisse de la maladie et de la mort est fortement exprimée par le médecin et
peu retrouvée dans le cas réel.
Nous pensons que ces angoisses sont réelles et compréhensibles mais probablement peu affirmées
auprès des soignants. C’est pourquoi cette cause ne ressort pas dans la retranscription du dernier cas
vécu par le médecin généraliste.
Le médecin décrit ici probablement sa propre angoisse par rapport à un patient refusant d’être
hospitalisé, en pensant que ce patient refuse par peur.
Le médecin généraliste ne sait pas pourquoi le patient refuse d’être hospitalisé dans un certain
nombre de cas.
Nous émettons trois hypothèses :
- Le médecin ne trouve pas le moyen ou ne prend pas le temps de faire exprimer la cause de refus par
son patient.
- Le patient ne se sent pas en confiance ou cache volontairement la cause de son refus.
- Le patient refuse par peur simple de l’inconnu sans exprimer ou ressentir une cause réelle. Ce sont
les patients possédant une personnalité phobique.
Cette analyse de la cause du refus permet d’établir une relation mieux orientée avec le patient en
reprenant les éléments importants de l’information (en s’assurant de la compréhension du malade), en
proposant éventuellement une consultation avec un autre confrère voire une prise en charge
psychologique.
Ainsi, mieux connaître la cause du refus de soin permet l’adaptation du discours par le médecin et la
modulation de la relation médecin - malade.
La prise en charge et la réaction du médecin généraliste
De manière globale, face au refus du patient, le médecin va très souvent essayer d’argumenter et de
convaincre son patient, organiser un traitement et un suivi à domicile, faire appel à un proche du
patient.
● Le temps passé à convaincre et à la discussion est précieux et prend de quelques minutes à
quelques semaines (fonction aussi de l’urgence de la situation).
La quasi – totalité des médecins discute et essaie de faire adhérer le patient à ce qui lui parait le plus
adapté à son état de santé.
Par conséquent un certain nombre de patients est hospitalisé malgré un refus initial.
Parmi ceux-là, les patients exprimant un refus initial injustifié aux yeux du médecin sont plus
nombreux que les patients exprimant un refus initial justifié aux yeux du médecin.

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Le jugement du médecin (même s’il n’est pas forcément exprimé) a par conséquence du poids dans
son discours et dans le devenir du patient.
● La gestion à domicile du patient refusant d’être hospitalisé présente plusieurs aspects :
- le médecin organise un passage infirmier plus fréquent.
- le médecin est plus présent auprès du malade en augmentant le nombre de consultations ou
de visites auprès de lui (qui deviennent parfois quotidiennes).
- le médecin inclut le patient dans un réseau de soins à domicile (hospitalisation à domicile ou
réseau de soins palliatifs) et devient le coordinateur des différents intervenants.
- le médecin organise un traitement à domicile, des examens complémentaires ou des
consultations spécialisées en ambulatoire.
Il est licite de soulever la question de la nécessité d’une hospitalisation chez certains patients.
Les différences de pratiques d’un médecin à l’autre par rapport à l’hospitalisation sont ici mises en
exergue.
Malgré les critères d’hospitalisation enseignés à la faculté, nous constatons une grande disparité dans
la pratique de la médecine générale libérale.
● Le médecin fait très souvent appel à un proche du patient dans cette situation, probablement la
personne de confiance définie par le législateur.
Cette personne peut entrer dans la discussion, argumenter, mais la décision d’hospitalisation appartient
toujours au patient.
● La nature du refus justifié/injustifié influence la réaction du médecin généraliste.
Le médecin juge le refus du patient bénéfique et justifié, il a plus de facilités à organiser une prise en
charge à domicile et passera alors moins de temps à convaincre son patient. L’hospitalisation était
alors une éventualité et non une solution.
Le médecin juge le refus injustifié, l’argumentation auprès du patient est différente.
Cette situation correspond essentiellement aux patients refusant par déni de la maladie (cause la plus
fréquente).
L’hospitalisation était alors nécessaire et justifiable aux yeux du médecin.
La subjectivité du médecin et son savoir prennent part dans ses décisions et argumentations.
De manière globale, face au refus du patient, le médecin va très souvent essayer d’argumenter et de
convaincre son patient, organiser un traitement et un suivi à domicile, faire appel à un proche du
patient.
● Le temps passé à convaincre et à la discussion est précieux et prend de quelques minutes à
quelques semaines (fonction aussi de l’urgence de la situation).
La quasi – totalité des médecins discute et essaie de faire adhérer le patient à ce qui lui parait le plus
adapté à son état de santé.
Par conséquent un certain nombre de patients est hospitalisé malgré un refus initial.
Parmi ceux-là, les patients exprimant un refus initial injustifié aux yeux du médecin sont plus
nombreux que les patients exprimant un refus initial justifié aux yeux du médecin.
Le jugement du médecin (même s’il n’est pas forcément exprimé) a par conséquence du poids dans
son discours et dans le devenir du patient.
● La gestion à domicile du patient refusant d’être hospitalisé présente plusieurs aspects :
- le médecin organise un passage infirmier plus fréquent.

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- le médecin est plus présent auprès du malade en augmentant le nombre de consultations ou
de visites auprès de lui (qui deviennent parfois quotidiennes).
- le médecin inclut le patient dans un réseau de soins à domicile (hospitalisation à domicile ou
réseau de soins palliatifs) et devient le coordinateur des différents intervenants.
- le médecin organise un traitement à domicile, des examens complémentaires ou des
consultations spécialisées en ambulatoire.
Il est licite de soulever la question de la nécessité d’une hospitalisation chez certains patients.
Les différences de pratiques d’un médecin à l’autre par rapport à l’hospitalisation sont ici mises en
exergue.
Malgré les critères d’hospitalisation enseignés à la faculté, nous constatons une grande disparité dans
la pratique de la médecine générale libérale.
● Le médecin fait très souvent appel à un proche du patient dans cette situation, probablement la
personne de confiance définie par le législateur.
Cette personne peut entrer dans la discussion, argumenter, mais la décision d’hospitalisation appartient
toujours au patient.