DU CARCINOLOGIE CLINIQUE Module ORL CAS CLINIQUES Larynx / Hypopharynx Dr Philippe GORPHE 29/01/2015 1. Mr A. Présentation clinique 57ans. Tabagisme 50 PA non sevré (2 paq/j), pas d’alcool. Motif de découverte: adénopathies fixées dures 2a gauches. Examen VADS > > > > Petite ulcération valléculaire gauche Aspect peu infiltrant Base de langue souple à la palpation Pas de déficit de protraction linguale TDM cervico-thoracique Lésion valléculaire gauche bien limitée Pas d’infiltration de base de langue ni de loge HTE Os hyoïde intègre Adénopathies bilatérales Pas d’infiltration VJI gauche scannographique Pas de lésion secondaire thoracique et/ou hépatique IRM Lésion valléculaire gauche bien limitée Pas d’infiltration de base de langue ni de loge HTE TEP Hypermétabolisme de la lésion valléculaire et des adénopathies bilatérales Pas de lésion secondaire Panendoscopie Lésion infiltrante valléculaire gauche et de la face linguale de l’épiglotte TNM ? T2 N2c M0 Larynx supra-glottique T2 Larynx supra glottique: > Etage supra-Glottique > Epilarynx > Epiglotte supra-hyoïdienne C10.1 (bord libre, face antérieure linguale et face postérieure laryngée) > T2: « tumeur envahissant la muqueuse de plus d’une sous-localisation de l’étage supra glottique ou glottique ou tumeur extra-glottique (base de langue, vallécule, paroi interne du sinus piriforme) sans fixation du larynx » T2 Oropharynx: > Paroi antérieure (région glosso-épiglottique > Sillons glosso-épiglottiques C10.0 (vallécules) > T2: « tumeur > 2 cm et ≤ 4 cm » > T4a: « tumeur envahissant l’une des structures suivantes: larynx, musculature profonde/extrinsèque de la langue, muscle ptérygoïdien médian, palais osseux ou mandibule » > Mais la classification UICC 7ème édition 2010 précise que l’extension muqueuse à la surface linguale de l ’épiglotte par les tumeurs primitives de la base de langue et de la vallécule ne doit pas être considérée comme une invasion du larynx. TNM ? Propositions thérapeutiques ? Chirurgie TN – RT adjuvante Pas d’étude randomisée comparant directement la chirurgie première et la radiothérapie dans les cancers de la vallécule ou de l’épiglotte Arguments chirurgie: > Lésion infiltrante > Bien limitée sans envahissement extrinsèque > Patient jeune sans lourde co morbidité Requis: > Pas d’infiltration de base de langue (TDM / IRM / protraction linguale) > Pas d’infiltration massive de la loge HTE > Préservation crico-aryténoïdienne, laryngé supérieur, XII Référence validée (publications rétrospectives) : chirurgie par voie externe de type (sub-glosso-)laryngectomie supra-glottique + curage bilatéral > > > > Chirurgie endoscopique laser: exposition difficile, contrôle des marges, fragmentation Nécessité de validation des résultats: chirurgie TORS Laryngectomie supra-glottique de bas en haut Résection du corps de l’os hyoïde RT adjuvante systématique: > Zone anatomique très lymphophile (vallécules) > adénopathies 2. Mr M. Présentation clinique 86 ans, tabagisme 10 PA sevrés depuis plus de 36 ans, pas d’alcool. Dysphonie ancienne, majorée depuis 2 mois avec dysphagie et perte de 8 kg. Examen VADS > Lésion exophytique hémilarynx droit glotto supra-glottique (vestibule, épilarynx droit complet jusqu’au bord libre épiglotte). > Hémilarynx droit fixé (aryténoïde et CV). TDM cervico-thoracique Lésion tissulaire hémi laryngée droite Centrée sur le vestibule Espace paraglottique totalement envahi Transfixion du cartilage thyroïde en avant et infiltration des muscles infra-hyoïdiens sans les dépasser Infiltration épilarynx: repli ary epiglottique, carrefour des 3 replis, bord libre epiglotte, repli pharyngo epiglottique sur 2 cm. Envahissement massif loge HTE Pas de lésion secondaire thoracique et/ou hépatique TEP Hypermétabolisme de la lésion hémi laryngée droite Pas d’hypermétabolisme ganglionnaire ni de lésion secondaire Panendoscopie Pas d’envahissement rétro crico-aryténoïdien, pas d’envahissement du sinus piriforme membraneux TNM ? Propositions thérapeutiques ? T4a N0 M0 Larynx glotto-supra-glottique T4a > « tumeur envahissant le cartilage thyroïdien ou les tissus extralaryngés, c’est à dire la trachée, les tissus mous du cou notamment la musculature profonde/extrinsèque de la langue (génioglosse, hyoglosse, palatoglosse et styloglosse), les muscles sous-hyoïdiens, la thyroïde et l’œsophage. » Chirurgie TN – RT adjuvante Arguments chirurgie: > Atteinte cartilagineuse franche (atteinte bi-corticale) > L’atteinte cartilagineuse est un facteur reconnu de radio-résistance > Patient âgé RT adjuvante systématique théorique: > taille lésionnelle, infiltration extra-laryngée RTCT concomitante: > En cas de refus de la chirurgie > RTCT > RT en préservation laryngée (RTOG 91-11 Forastiere) > Discussion RT-Cetuximab ? • • • • GORTEC Tremplin: Erbitux 7 cyclos hebdo 400mg/m2 à j1 puis 250mg/m2 + RT 70 Gys GORTEC 2007-01: RT(70Gy)-carbo-5FU vs RT-Cetuximab Mais toxicité non négligeable, risque d’interruption de traitement RT exclusive préférable au-delà de 80 ans ! > BIBW2992 (Afatinib) d’entretien ? • GORTEC 2010-02: RT-CDDP +/- Afatinib entretien 1 an (40mg/j 1 mois puis 50mg/j 11 mois) 3. Mr C. Présentation clinique 60 ans. Tabagisme 30 PA sevré depuis 5 ans (1 paq/j), pas d’alcool. Professionnel de la voix (enseignant Normal Sup) Motif de découverte: Dysphonie chronique. Examen VADS > Lésion exophytique 1/3 moyen - 1/3 antérieur CV droite > Mobilité cordale et aryténoïdienne normale TDM Normal. Pas de lésion visible, pas d’adénopathie. Panendoscopie Exposition endoscopique difficile Petite lésion irrégulière 1/3 moyen – 1/3 antérieur CV droite Bord libre – Bord inférieur de CV Descellement d’un bridge mandibulaire droit 43 mobile TNM ? T1a N0 Larynx glottique T1a > « Tumeur limitée à 1 corde vocale, avec mobilité normale » TNM ? Propositions thérapeutiques ? RT externe exclusive Arguments > Exposition difficile > Professionnel de la voix Modalités > 65 Grays en 26 séances « en petits champs » / « boîte laryngée » Pas de geste ganglionnaire > Pas de drainage lymphatique > Seule localisation excluant un geste ganglionnaire Alternative: cordectomie endoscopique laser CO2 > Résultats carcinologiques « équivalents » > Résultats fonctionnels équivalents par opérateur expérimenté > Voire laryngectomie frontale antérieure avec épiglottoplastie (Tucker) pour certains Récidive à 10 mois Glotto-sous glottique > Lésion glottique droite toto-CV > CV droite hypomobile > Petite extension sous-glottique TDM > Effacement de la graisse para glottique signe d’infiltration > N0 Endoscopie > Extension sous glottique limitée n’atteint pas le bord sup du cricoïde > Carcinome epidermoïde Laryngectomie totale de rattrapage Chirurgie de rattrapage > Chirurgie rattrapage >>>>> Réirradiation (VOKES, GORTEC 2008-01, JanotORL2 ? Future standard=RT-Cetuximab !) > Possible dans 50% Traitement de référence: laryngectomie totale > > > > Chirurgie partielle de rattrapage post-radique difficile (mais possible) Début d’infiltration de l’espace paraglottique Extension sous glottique Loboisthmectomie droite et curage récurrentiel Curage radical modifié droit + sélectif 2a-2b-3 gauche extemporané > Échec régional statistiquement associé à la récidive locale 4. Mr C. Présentation clinique 65 ans. Tabagisme 30 PA sevré depuis 12 ans (1 paq/j), pas d’alcool. Agriculteur Motif de découverte: Dysphonie chronique de majoration récente Examen VADS > > > > Lésion exophytique toto-CV gauche, CA, 1/3 antérieur CV droite Mobilités cordales et aryténoïdiennes normales N0 TDM cervico-thoracique Lésion tissulaire CV gauche – CA – 1/3 ant CV droite Espaces paraglottiques libres Cartilage thyroïde intègre Loge HTE respectée Sous-glotte normale N0 Pas de lésion secondaire thoracique et/ou hépatique Panendoscopie Exposition endoscopique de la CA limitée Lésion bourgeonnante CV gauche – CA – 1/3 ant CV droite Pas d’extension sous-glottique Lésion adhérente à la CA schéma TNM ? T2 N0 Larynx glottique T1b > « Tumeur envahissant les 2 cordes vocales, avec mobilité normale, pouvant envahir la commissure antérieure ou postérieure » TNM ? Propositions thérapeutiques ? Chirurgie TN Arguments chirurgie > Préservation laryngée > contrôle commissure antérieure zone classiquement de radiorésistance Référence: laryngectomie sus-cricoïdienne avec CHEP > Alternative validée: laryngectomie partielle verticale fronto-latérale > Entre les mains d’opérateurs entraînés, patients sélectionnés: laser endoscopique CO2 en 1 ou 2 temps. > Valeur discutable du TDM dans l’atteinte de la CA (Hartl et al 2013) Alternative: RT exclusive en petits champs > En cas de refus de la chirurgie > Problème de la commissure antérieure 5. Mr L. Présentation clinique 52 ans. Tabagisme 30 PA non sevré (1 paq/j), alcoolisme 1 bteille vin/j. Motif de découverte: gène pharyngée sans perte de poids Examen VADS > Lésion bourgeonnante face linguale épiglotte – vallécule droite > Descend jusqu’au carrefour des 3 replis droit > Mobilités aryténoïdiennes et cordales normales TDM cervicothoracique • Petite lésion infiltrante vallécule droite - face linguale de l'épiglotte • Dépasse la ligne médiane au niveau de l'épiglotte et de la région valléculaire. • La lésion remonte sur la base de langue droite, de façon superficielle, sur moins de 10mm de hauteur • Vers le bas, la lésion vient au contact de la zone des trois replis, mais sans extension significative le long de la margelle laryngée et dans la loge HTE. • Pas de lésion secondaire thoracique et/ou hépatique. 1 adp 13mm zone 3 droite. Panendoscopie Lésion bourgeonnante exophytique vallécule – face linguale épiglotte, dépasse la ligne médiane Descend jusqu’au carrefour des 3 replis Découverte 2nde lésion centimétrique superficielle rétro-crico-aryténoïdienne gauche TNM ? T2 N1 Larynx supra-glottique T2 > « Tumeur envahissant la muqueuse de plus d’une souslocalisation de l’étage sus-glottique ou glottique ou tumeur extra-glottique (base de langue, vallécule, paroi interne du sinus piriforme) sans fixation du larynx » T1 N1 Hypopharynx RétroCricoAryténoïde T1 > « Tumeur limitée à une seule sous-localisation de l’hypopharynx et/ou ≤ 2cm dans sa plus grande dimension » > Pharyngoesophaeal junction = retrocricoid region (C13.0) > Du niveau des cartilages aryténoïdes et des replis interaryténoïdiens au bord inférieur du cartilage cricoïde, formant la paroi antérieure de l’hypopharynx. TNM ? Propositions thérapeutiques ? Problématique des doubles localisations Lésion supra-glottique: sub-glosso-laryngectomie supra-glottique > Cf discussion précédente > Temporisée par le caractère exophytique plus qu’infiltrant Lésion RCA: pas de chirurgie partielle Lésions très bourgeonnantes superficielles > Face postérieure de l’articulation crico-aryténoïdienne: Pharyngo- laryngectomie totale +/- circulaire > Très bonne indication de préservation par RT 6. Mr L. Présentation clinique 62 ans. Tabagisme 70 PA non sevré (2 paq/j jusqu’à 50 ans puis 6 cigares/j), alcoolisme sevré depuis 14 ans. Motif de découverte: gène pharyngée gauche depuis 6 mois avec récente otalgie réflexe. Examen VADS > Lésion bourgeonnante face latérale Pharynx gauche, à cheval oro/hypopharynx > Déborde sur la paroi postérieure sans atteindre la ligne médiane > En avant respecte l’angle antérieur et le carrefour des 3 replis > 4 cm grand axe > 1 adénopathie 15mm groupe 3 gauche TNM ? T2 N1 Oro / Hypopharynx T2 Hypopharynx > « Tumeur s’étendant à plus d’une sous-localisation de l’hypopharynx ou à une région adjacente, ou tumeur mesurant > 2 cm et ≤ 4 cm dans sa plus grande dimension, sans fixation de l’hémilarynx » T2 Oropharynx > « Tumeur mesurant > 2 cm et ≤ 4 cm dans sa plus grande dimension » TNM ? Propositions thérapeutiques ? Pharyngectomie latérale voie externe / lambeau libre antébrachial Chirurgie d’exérèse + RT adjuvante > Mêmes résultats carcinologiques que la RTCT > Suites fonctionnelles parfois difficiles Alternative: RTCT > Surtout si N>0 > Problèmes balistiques (Moelle) > Si rattrapage: PLT circulaire 7. Mr E. Présentation clinique 60 ans. Tabagisme 20 PA sevrés depuis 30 ans (1 paq/j), alcoolisme réduit depuis 5 ans (3 verres vin/j). Motif de découverte: gène pharyngée gauche depuis 3 mois dysphonie peu marquée, odynophagie sans perte de poids. Examen VADS > Lésion bourgeonnante de la partie haute de la face interne et de l’angle antérieur du sinus piriforme gauche remontant sur le repli ary épiglottique > Aryténoïde gauche immobile > CV gauche mobile TDM cervicothoracique • Pas d’infiltration cartilagineuse • Pas d’infiltration para-glottique • Loge HTE libre • Pas d’adénopathie • Pas de lésion secondaire TNM ? T3 N0 Hypopharynx sinus piriforme gauche T3 > « Tumeur > 4 cm dans sa plus grande dimension, ou avec fixation de l’hémilarynx ou extension à l’oesophage ». TNM ? Propositions thérapeutiques ? Protocole de préservation laryngée Chimiothérapie d’induction: TPF (TaxotèreCisplatine-5FU) Gortec 2000-01 laryngé. > Décision après 2 cycles > PharyngoLaryngectomie Totale + Curage gauche + RT adjuvante > Radiothérapie +/- potentialisée (référentiel=CDDP, sinon alternative Gortec=carboplatine-5FU, ou cetuximab ? Cf Tremplin) Evaluation > > > > Evaluation T et N clinique juste avant C2 et C3 puis 15j après C3 TDM juste avant C3 Réponse volume tumoral > 80% clinique et TDM Remobilisation laryngée