Risque d`homicide et troubles mentaux graves : revue critique de la
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L’Encéphale (2009) 35, 521—530 Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com journal homepage: www.em-consulte.com/produit/ENCEP MÉMOIRE ORIGINAL Risque d’homicide et troubles mentaux graves : revue critique de la littérature Risk of homicide and major mental disorders: A critical review S. Richard-Devantoy a,∗, J.-P. Olie b, R. Gourevitch b a b Département de psychiatrie et psychologie médicale, CHU d’Angers, 4, rue Larrey, 49933 Angers cedex 9, France Service hospitalo-universitaire de santé mentale et de thérapeutique, CHS Sainte-Anne, 7, rue Cabanis, 75014 Paris, France Reçu le 5 février 2008 ; accepté le 28 octobre 2008 Disponible sur Internet le 6 mars 2009 MOTS CLÉS Homicide ; Épidémiologie ; Maladie mentale grave ; Schizophrénie ; Trouble délirant paranoïaque ; Trouble de l’humeur ∗ Résumé Introduction et objectifs. — La forte médiatisation de quelques faits divers d’homicides commis par des malades mentaux tend à renforcer la représentation collective de la folie criminelle auprès de l’opinion publique. Cet article propose de clarifier l’association entre l’homicide et la maladie mentale grave, en résumant les principales données concernant cette association. Méthode. — Nous avons répertorié les principaux articles sur l’homicide dans les pays occidentaux depuis 1990. Nous avons uniquement retenu les études prospectives ou rétrospectives aux méthodologies solides concernant la prévalence de la maladie mentale au sein de la population homicidaire d’un pays donné. La recherche bibliographique a été faite par Medline, sur la période 1990—2006 inclusivement. Les homicides—suicides et les homicides commis en temps de guerre sont exclus de cette recherche. La maladie mentale « grave » de S. Hogdins, qui correspond à une définition restreinte de la maladie mentale, regroupe les diagnostics de schizophrénie, de trouble délirant et de trouble de l’humeur, alors que le DSM-IV retient une définition large des troubles mentaux, incluant les troubles psychiatriques de l’axe I, dont les abus et les dépendances à l’alcool, et les troubles de personnalité de l’axe II. Résultats. — Le sujet qui commet un homicide présente plus souvent un trouble mental défini par le DSM-IV qu’une maladie mentale grave. Actuellement, les schizophrènes, les délirants paranoïaques, les sujets souffrants d’un trouble de l’humeur représentent respectivement 3,6 à 10 %, 0,9 à 2 % et 2 à 8 %, des auteurs d’homicides. Les maladies mentales graves augmenteraient de manière significative le risque de commettre un homicide, risque multiplié par deux chez les hommes et par six chez les femmes, mais ne seraient responsables que de 0,16 cas d’homicides pour 100 000 habitants par année. Certes, le diagnostic de schizophrénie est de façon indiscutable associé à un risque plus élevé de violence homicide comparativement à l’absence de diagnostic psychiatrique. Toutefois, ce risque est moins important que celui associé à un abus de substances ou à un trouble de la personnalité antisociale : 12 fois plus de Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Richard-Devantoy). 0013-7006/$ — see front matter © L’Encéphale, Paris, 2009. doi:10.1016/j.encep.2008.10.009 522 S. Richard-Devantoy et al. risque de commettre un homicide par rapport à la population générale chez l’homme à 52 fois chez la femme en cas d’abus ou de dépendance à l’alcool et entre 10 et 29 fois chez l’homme en cas de trouble de la personnalité. Conclusion. — L’essentiel des homicides n’est pas dû aux malades mentaux graves : 80 à 85 % des auteurs d’homicides sont indemnes de maladie mentale grave. La majorité des auteurs d’homicide ne sont pas « fous » et l’intervention psychologique et psychiatrique si elle doit avoir lieu ne vient qu’après la réponse sociale et judiciaire. © L’Encéphale, Paris, 2009. KEYWORDS Homicide; Epidemiology; Mental disorder; Schizophrenia; Affective disorder; Paranoia Summary Introduction. — Tragic and high profile killings by people with mental illness have been used to suggest that the community care model for mental health services has failed. It is also generally thought that schizophrenia predisposes subjects to homicidal behaviour. Objective. — The aim of the present paper was to estimate the rate of mental disorder in people convicted of homicide and to examine the relationship between definitions. We investigated the links between homicide and major mental disorders. Methods. — This paper reviews studies on the epidemiology of homicide committed by mentally disordered people, taken from recent international academic literature. The studies included were identified as part of a wider systematic review of the epidemiology of offending combined with mental disorder. The main databases searched were Medline. A comprehensive search was made for studies published since 1990. Results. — There is an association of homicide with mental disorder, most particularly with certain manifestations of schizophrenia, antisocial personality disorder and drug or alcohol abuse. However, it is not clear why some patients behave violently and others do not. Studies of people convicted of homicide have used different definitions of mental disorder. According to the definition of Hodgins, only 15% of murderers have a major mental disorder (schizophrenia, paranoia, melancholia). Mental disorder increases the risk of homicidal violence by two-fold in men and six-fold in women. Schizophrenia increases the risk of violence by six to 10-fold in men and eight to 10-fold in women. Schizophrenia without alcoholism increased the odds ratio more than seven-fold; schizophrenia with coexisting alcoholism more than 17-fold in men. We wish to emphasize that all patients with schizophrenia should not be considered to be violent, although there are minor subgroups of schizophrenic patients in whom the risk of violence may be remarkably high. According to studies, we estimated that this increase in risk could be associated with a paranoid form of schizophrenia and coexisting substance abuse. The prevalence of schizophrenia in the homicide offenders is around 6%. Despite this, the prevalence of personality disorder or of alcohol abuse/dependence is higher: 10% to 38% respectively. The disorders with the most substantially higher odds ratios were alcohol abuse/dependence and antisocial personality disorder. Antisocial personality disorder increases the risk over 10-fold in men and over 50-fold in women. Affective disorders, anxiety disorders, dysthymia and mental retardation do not elevate the risk. Hence, according to the DMS-IV, 30 to 70% of murderers have a mental disorder of grade I or a personality disorder of grade II. However, many studies have suffered from methodological weaknesses notably since obtaining comprehensive study groups of homicide offenders has been difficult. Conclusions. — There is an association of homicide with mental disorder, particularly with certain manifestations of schizophrenia, antisocial personality disorder and drug or alcohol abuse. Most perpetrators with a history of mental disorder were not acutely ill or under mental healthcare at the time of the offence. Homicidal behaviour in a country with a relatively low crime rate appears to be statistically associated with some specific mental disorders, classified according to the DSM-IV-TR classifications. © L’Encéphale, Paris, 2009. Introduction Après une longue période où dangerosité et maladie mentale étaient pratiquement confondues, la psychiatrie a voulu croire, durant les années 1980, que les malades mentaux ne représentaient pas pour la sécurité du public un groupe plus dangereux que l’ensemble de la population générale. On pensait que les comportements violents étaient davantage associés à l’abus d’alcool ou de drogues qu’à la maladie mentale elle-même. La représentation collective du malade mental et plus particulièrement de celle du schizophrène, figure paradigmatique de la maladie mentale, est pourtant restée celle de la dangerosité. En effet, 48 % des français pensent que les schizophrènes sont dangereux pour les autres [27]. Dans l’enquête « Santé mentale en population générale : images et réalité », le meurtre et le viol sont associés, pour une majorité de personnes, au malade mental [17]. Depuis Risque d’homicide et troubles mentaux graves : revue critique de la littérature les années 1990, des études méthodologiquement mieux construites permettent de dire que la croyance relevée par ces sondages français, sans être illégitime, n’est pas entièrement fondée. S’il est possible aujourd’hui d’établir un lien entre les troubles mentaux graves et la violence, celui-ci doit être nuancé. Nous retenons la définition consensuelle de S. Hodgins et al. [18,19] des troubles mentaux graves qui regroupe les diagnostics de schizophrénie, de trouble de l’humeur et de trouble délirant, qui correspond dans la nosographie française à la psychose paranoïaque. Cette définition restreinte de la maladie mentale (troubles psychotiques ou dépressifs exclusivement) s’oppose à celle, plus large, du DSM IV qui inclut les maladies mentales de l’axe I et les troubles de la personnalité de l’axe II du DSM-IV. Rappelons que l’abus et la dépendance à l’alcool sont considérés comme un trouble psychiatrique de l’axe I. Cet article propose de clarifier l’association entre l’homicide et la maladie mentale grave, en résumant les principales données épidémiologiques concernant cette association. Nous envisageons d’abord le lien avec le trouble mental et psychologique au sens large (maladie mentale de l’axe I et troubles de personnalité de l’axe II du DSM-IV) et focalisons ensuite notre propos sur le lien avec les maladies mentales dites graves de S. Hodgins et al. Méthode Nous avons répertorié les principaux articles sur l’homicide dans les pays occidentaux depuis 1990. Nous avons uniquement retenu les études prospectives ou rétrospectives aux méthodologies solides concernant la prévalence de la maladie mentale au sein de la population homicidaire d’un pays donné. La recherche bibliographique a été faite par Medline, sur la période 1990—2006 inclusivement et a utilisé les mots-clés « homicide », « crime », « murder », « mental disorder », « major mental disorder » et « schizophrenia ». Les homicides commis en temps de guerre sont exclus de cette recherche. Les homicides—suicides et les infanticides ne sont pas spécifiquement étudiés dans cette recherche, ces deux dernières catégories étant la plupart du temps colligées dans les populations de meurtriers des études retenues. Résultats Données générales Cinq à 15 % des meurtriers présenteraient une maladie mentale grave [9,11,21,29,32,34—36] et 30 à 90 % les critères diagnostiques d’un trouble psychiatrique de l’axe I ou d’un trouble de personnalité de l’axe II du DSM-IV [9,11,21,29,32,34—36]. Les données varient suivant les critères diagnostiques utilisés, la définition de la maladie mentale, selon le pays concerné, le type d’étude et la population étudiée. Le Tableau 1 résume les principaux résultats depuis 1990. L’accent a été délibérément mis sur la schizophrénie pour deux raisons. Elle représente actuellement le paradigme de la maladie mentale grave et constitue une population spécifiquement prise en charge par les psychiatres. 523 Trouble psychiatrique au sens large (axe I et II du DSM-IV) Suivant le pays concerné, des différences considérables apparaissent : en Angleterre et au Pays-de-Galles, 30 % des meurtriers répondent aux critères DSM-IV d’une entité psychiatrique (maladie mentale de l’axe I et trouble de la personnalité de l’axe II) [32] contre 90 % en Suède [11]. Les pays scandinaves retrouvent seulement 10 à 15 % de meurtriers indemnes de troubles psychiatriques [8—11] contre 70 % dans l’étude de J. Shaw et al. [32]. Entre 1997 à 2001 à Singapour, K. Koh et al. [21] ont étudié les 110 homicides commis pendant cette période. Dans 51,8 % des cas, aucune pathologie mentale n’est retrouvée. Maladie mentale au sens restreint (S. Hodgins et al.) La prévalence des meurtriers présentant des troubles mentaux graves est moins sujette à controverse. De manière consensuelle, 15 % à 20 % des meurtriers répondent à un diagnostic de maladie mentale grave (schizophrénie, trouble délirant ou trouble de l’humeur) [9,11,21,29,32,34—36]. Mais les personnes souffrant de troubles mentaux graves ont un risque de commettre un meurtre plus élevé que la population générale [2,6—9,29,35,36]. Pour J. Shaw et al. [32], seulement 11 % des meurtriers auraient une symptomatologie psychotique ou dépressive : en d’autres termes, 89 % des meurtriers de cette série sont indemnes de troubles psychiatriques graves, mais ces chiffres portent sur des constatations faites au moment des faits et non sur la vie entière et ne doivent pas faire oublier que dans la même série 18 % des criminels (n = 282) avaient été en contact avec un service de psychiatrie au cours de leur vie et 9 % (n = 145) dans les 12 mois précédant le crime. Rôles des différents troubles psychiatriques Homicide et schizophrénie Les hommes atteints de schizophrénie sont surreprésentés parmi les meurtriers avec une prévalence dix fois supérieure à ce qu’elle est en population générale [9]. La schizophrénie multiplierait, par rapport à une population indemne de pathologie mentale, le risque de violence homicide par six à 16 chez l’homme [7,9,29,36] et par 6,5 à 26 chez la femme [9,29,36]. Les schizophrènes hommes ou femmes représentent 3,6 à 10 % des meurtriers selon les études [7,10,11,21,29,32,34—36] et 5,5 à 13,5 % des meurtrières ont un diagnostic de schizophrénie [7,8,11,24,29]. Homicide et trouble délirant Le délirant paranoïaque aurait 1,3 [9] à six fois [29] plus de risque de commettre un acte homicide qu’un sujet issu de la population générale. La prévalence vie entière des meurtriers souffrant d’une psychose paranoïaque est diversement appréciée selon les pays et selon les études. Elle demeure faible, entre 0,3 et 1,4 % [9,21,29]. Homicide et troubles de l’humeur Un trouble de l’humeur est présent chez 1,4 à 8,2 % des meurtriers suivant les séries [9,11,21,29,32,34—36]. Rares sont les meurtriers en phase maniaque au moment des faits. Seuls deux auteurs, H. Schanda et al. [29] et K. Koh et al. [21] rapportent chacun un cas de manie dans leurs études. En revanche, des troubles thymiques expansifs associés à des 524 Tableau 1 Données de la littérature sur l’homicide à partir de 1990. Nombre de sujets Période de l’étude (durée) Population étudiée Instrument diagnostique Avantages/inconvénients Résultats Eronen et al. (Finlande, 1996) [9] n = 994 1984—1991 (8 ans) Meurtres, homicides involontaires DSM-III DSM-III-R Population d’homicides du pays Étude longitudinale prospective Examen psychiatrique complet pour deux tiers des meurtriers Taux d’élucidations du crime à 97 % Homicides—suicides non inclus Calcul des risques relatifs à partir de la prévalence des troubles mentaux aux États-Unis (Swanson, Epidemiologic Catchments Area Surveys, 1990) 6,4 % (n = 58) schizophrénie chez les hommes 6 % (n = 5) schizophrénie chez les femmes 2,5 % (n = 23) psychoses non schizophréniques chez les hommes 1,2 (n = 1) psychoses non schizophréniques chez les femmes 3 % (n = 27) dépression chez les hommes 6 % (n = 5) dépression chez les femmes 1,4 % (n = 13) dysthymie chez les hommes 1,2 % (n = 1) dysthymie chez les femmes 34,4 % (n = 313) trouble de la personnalité chez les hommes 35,7 % (n = 30) trouble de la personnalité chez les femmes 39,2 % (n = 357) dépendance/abus de toxiques chez les hommes 32,1 % (n = 27) dépendance/abus de toxiques chez les hommes 1,5 % (n = 14) trouble anxieux chez les hommes 1,2 % (n = 11) retards mentaux chez les hommes 2,4 % (n = 2) retards mentaux chez les femmes S. Richard-Devantoy et al. Auteurs (pays, date de publication) n = 168 1993—1995 (3 ans) Meurtres, homicides involontaires ICD-9 Erb et al. (Allemagne, État de Hessen, 2001) [7] n = 290 1992-1996 (5 ans) Homicides et tentatives d’homicides DSM-III-R Fazel et al. (Suède, 2004) [11] n = 2005 1998—2001 (14 ans) Homicides et tentatives d’homicides ICD-9 ICD-10 DSM-IV Population d’homicides d’un district Étude rétrospective Évaluation des pathologies mentales à partir d’une interrogation des services de psychiatrie publique Sous-estimation des sujets souffrant d’un trouble mental et n’ayant pas consulté un service de soins Hospitalisations et consultations en secteurs privés non prises en compte Population de petite taille Taux d’élucidation du crime non précisé Population d’homicides d’une partie du pays Étude rétrospective, diagnostic au moment des faits Taux d’élucidation du crime à 90 % Population d’homicides du pays Étude longitudinale prospective Examen psychiatrique complet pour 55 % des meurtriers Taux d’élucidation du crime à 70 % 6,5 % (n = 11) schizophrénie chez les hommes, dont : 63 % (n = 7) sans abus de toxiques 37 % (n = 4) avec abus de toxiques 1,3 % (n = 2) psychoses non schizophréniques 2,6 % (n = 4) dépression chez les hommes 5,2 % (n = 8) dépendance/abus de toxiques 3,9 % (n = 6) trouble de la personnalité 10 % (n = 29) schizophrénie (hommes et femmes) 37,9 % abus/dépendance à l’alcool 14,3 % abus/dépendance aux drogues 14 % trouble de la personnalité Risque d’homicide et troubles mentaux graves : revue critique de la littérature Wallace et al. (District de Victoria, Australie, 1998) [36] 8,9 % (n = 179) schizophrénie 2,4 % (n = 50) trouble de l’humeur 6,5 % (n = 131) psychoses non schizophréniques 19,7 % (n = 394) dépendance/abus de toxiques 11,3 % (n = 227) trouble de la personnalité 1,4 % (n = 28) troubles anxieux 0,6 % (n = 13) retards mentaux 525 526 Auteurs (pays, date de publication) Nombre de sujets Période de l’étude (durée) Population étudiée Instrument diagnostique Avantages/inconvénients Résultats Schanda et al. (Autriche, 2004) [29] n = 1087 1975—1999 (25 ans) Meurtres, Homicides involontaires DSM-IV 5,34 % (n = 58) schizophrénie 29 % (n = 17) avec abus d’alcool 71 % (n = 41) sans abus d’alcool 0,3 % (n = 4) trouble délirant 1,4 % (n = 15) trouble de l’humeur 14 épisodes dépressifs majeurs 1 épisode maniaque Simpson et al. (Nouvelle Zélande, 2004) [34] n = 1498 1970—2000 (30 ans) Meurtres, homicides involontaires, infanticides DSM-IV Koh et al. (Singapour, 2005) [21] n = 110 1997—2001 (5 ans) Meurtres DSM-IV CIM-10 Population d’homicides du pays Étude rétrospective Analyse uniquement les meurtriers malades mentaux graves (n = 77) Homicides suicides exclus Calcul des risques relatifs à partir de la prévalence des troubles mentaux aux États-Unis Taux d’élucidation du crime à 95 % Population d’homicides du pays Étude rétrospective Analyse uniquement les meurtriers malades mentaux graves (n = 126) au moment des faits et considérés comme irresponsables Homicides—suicides exclus Taux d’élucidation du crime de 74 % Population d’homicides d’une ville Étude rétrospective Homicides—suicides exclus Taux de résolution du crime de 74 % Shaw et al. (Angleterre et Pays-de-Galles, 2006) [32] n = 1594 1996—1999 (3 ans) Meurtres, homicides involontaires, infanticides CIM-10 Population d’homicides du pays Étude rétrospective Différencie la prévalence vie entière et la prévalence instantanée 73 % de dossiers d’expertises psychiatriques analysés Taux d’élucidation du crime non précisé 5 % (n = 85) schizophrénie 7 % (n = 118) trouble de l’humeur 9 % (n = 143) trouble de la personnalité 7 % (n = 117) dépendance/abus d’alcool 6 % (n = 95) dépendance/abus de toxiques 3,6 % (n = 55) schizophrénie 0,8 % (n = 13) dépression (n = 5) maladie bipolaire (n = 10) dépendance/abus de toxiques (n = 9) maladie neurologique (n = 11) trouble de la personnalité (n = 9) retards mentaux 5,5 % (n = 55) schizophrénie 0,9 (n = 1) trouble délirant 8,2 % (n = 9) dépression 0,9 % (n = 1) maladie bipolaire 16,3 % (n = 18) dépendance/abus de toxiques 2,7 % (n = 3) trouble de la personnalité 0,9 % (n = 1) retards mentaux S. Richard-Devantoy et al. Risque d’homicide et troubles mentaux graves : revue critique de la littérature psychoses schizophréniques et schizoaffectives ou à la prise de substances psychoactives ou à un diagnostic sur l’axe II du DSM-IV constitueraient un facteur de risque de crimes graves [6]. En résumé, un sujet souffrant d’un trouble de l’humeur aurait un risque de commettre un homicide s’il présente une dépression [6,9] ou une dysthymie [9] et si s’associent des comorbidités (usage de toxiques et troubles de la personnalité) [25,26,29,36]. Pour certains, souffrir d’un trouble de l’humeur n’augmenterait pas le risque de passage à l’acte homicide en l’absence d’abus d’alcool [29]. Pour d’autres, par rapport à la population générale, un trouble affectif chronique multiplierait par 5,4 chez les hommes et 19,6 chez les femmes le risque de commettre un acte homicide [36] et l’épisode dépressif aigu augmenterait ce risque par 1,9 chez les hommes et par 2,1 chez les femmes [9]. Homicide et trouble de la personnalité Le trouble de la personnalité multiplierait le risque de commettre un homicide par dix [9] à 29 [36] chez l’homme et par 10,5 chez la femme [9] par rapport à une population indemne de trouble psychiatrique. Les auteurs qui étudient cette association mentionnent un diagnostic de trouble de la personnalité, majoritairement du cluster B du DSM-IV (personnalité antisociale, border line, hystérique ou narcissique), chez 2,7 à 34 % des meurtriers selon les séries [9,11,21,32,34,36]. La personnalité antisociale multiplierait respectivement ces risques par 15 chez l’homme et par 75 chez la femme [9]. L’étude de M. Eronen et al. [9] retrouve un tiers de trouble de la personnalité dans une population de 994 meurtriers (n = 343 ; 313 hommes, 30 femmes, dont 114 personnalités antisociales : 103 hommes, 11 femmes). Un tiers des 2005 meurtriers de la série de S. Fazel et al. [11] reçoivent un diagnostic principal ou secondaire de trouble de la personnalité ; 227 meurtriers (11,3 %) ont un diagnostic principal de trouble de la personnalité, dont 24 personnalités du cluster A du DSM-IV, 71 du cluster B, 16 du cluster C et 116 personnalités non spécifiées. Homicide et abus ou dépendance à l’alcool ou aux autres toxiques L’abus de substance augmenterait le risque de passage à l’acte homicide par six par rapport à la population générale [36], l’abus d’alcool par 12 chez l’homme et par 52 chez la femme [9]. Le diagnostic d’abus ou de dépendance à l’alcool est porté chez 4,7 à 38 % des meurtriers selon les pays [9,11,21,32,34,36]. L’étude la plus précise concernant la prévalence de la consommation de substances psychoactives parmi les meurtriers est celle de J. Shaw et al. [33] qui retrouve dans les antécédents psychiatriques d’une population de 1168 meurtriers, 41 % d’abus d’alcool, 40 % d’abus de drogue, 11 % de dépendance à l’alcool et 9 % de dépendance aux toxiques ; 45 % des meurtriers de cette série (n = 1594) ont consommé de l’alcool et 15 % des toxiques aux moments des faits. Quelques études distinguent l’alcoolisation (55 % des cas pour P. Gottlieb et al. 1992 [16], 30 % pour K. Koh et al. 2006 [21], 45 % pour J. Shaw et al. 2006 [33]) de la consommation de toxiques au moment du meurtre (5 % chez [21] et 15 % chez [33]). 527 Homicide et retard mental Le retard mental est peu représenté parmi les auteurs d’homicide, variant de 0,6 à 1,2 % des meurtriers selon les séries [9,11,21]. Selon M. Eronen et al. [9], le diagnostic de retard mental n’augmenterait pas par rapport à la population générale le risque de passage à l’acte homicide. Discussion Loin des clichés médiatiques, la majorité des meurtriers ne présentent pas de maladie mentale grave, c’est-à-dire au sens restreint (Hodgins) : 80 à 85 % des auteurs d’homicides en sont indemnes. En revanche, selon les auteurs, si on se réfère à une définition large (DSM-IV) de la maladie mentale, 30 % pour les pays anglo-saxons, à 90 % pour les pays scandinaves, des meurtriers répondraient aux critères diagnostiques d’un trouble psychiatrique au sens large (axe I ou II du DSM-IV). Nous discutons, dans un premier temps, les principales difficultés méthodologiques et les limites des données de la littérature et dans un second temps, le rôle des différents troubles psychiatriques dans la survenue d’un acte homicide. Cerner la prévalence des meurtriers présentant un trouble psychiatrique requiert un certain nombre de précautions. Chaque étude est à replacer dans un pays donné, à une époque donnée et dans un système pénal donné. Les définitions aussi bien de la violence, de l’homicide que de la maladie mentale diffèrent d’une étude à une autre ce qui rend les comparaisons délicates. Retenons premièrement que le taux de criminalité des pays occidentaux varie entre les pays. Le taux de criminalité est faible dans les pays scandinaves alors qu’il est élevé aux États-Unis. Plus le taux de criminalité est élevé, plus la proportion de malades mentaux parmi les meurtriers est faible. En second lieu, la population étudiée est un point important à prendre en considération dans l’analyse des données épidémiologiques. La définition de l’homicide varie entre les publications. Pour certaines études, elle ne comprend parfois que les actes d’homicides volontaires, alors que pour d’autres, elle regroupe aussi bien des homicides que des tentatives d’homicides et les homicides volontaires et involontaires. Par exemple, M. Eronen et al. [9] étudient les homicides (volontaires et involontaires) alors que S. Fazel et al. [11] analysent les homicides et les tentatives d’homicides. Troisièmement, la définition de la maladie mentale est variable d’une étude à une autre ; les études les plus contemporaines retiennent les critères du DSM-IV [1], alors que des études anciennes excluent du champ de la pathologie mentale les diagnostics d’abus d’alcool et de troubles de personnalité [23,38]. Il faut reconnaître qu’aucune définition ne spécifie de façon adéquate les limites précises du concept de « trouble mental » [1]. La définition de S. Hodgins et al. [18,19] de la maladie mentale grave fait consensus et regroupe les diagnostics de schizophrénie, de trouble délirant et de trouble de l’humeur. Le quatrième point concerne la méthodologie employée. Les études scandinaves sont majoritairement prospectives [8—11]. Elles répertorient et recoupent ainsi les fichiers nationaux des données judiciaires et psychiatriques de tous les auteurs d’homicides. L’évaluation psychiatrique, systé- 528 matique pour tous les auteurs d’homicides, comprend au minimum une expertise psychiatrique « standard » dans un délai moyen de cinq mois ; plus des deux tiers des meurtriers bénéficient d’une évaluation psychiatrique plus complète (entretien standardisé DSM-IV, tests psychologiques [WAIS, Rorschach, MNPI), tests sanguins, électroencéphalographie, scanner cérébral] pendant quatre à huit semaines dans un hôpital psychiatrique. Au contraire, d’autres études sont rétrospectives introduisant des biais de sélection, ou bien reposent uniquement sur l’expertise psychiatrique du meurtrier. En outre, certains auteurs, comme J. Shaw et al. [32] font la distinction entre la prévalence des troubles psychiatriques vie entière, définis à partir des dossiers des services de soins en psychiatrie et la prévalence instantanée, c’est-à-dire la présence de symptômes psychiatriques au moment des faits. Enfin, une des particularités des études scandinaves est un taux d’élucidation des crimes de l’ordre de 95 %, ce qui confère une idée assez précise du phénomène meurtrier dans ces pays [8—11]. Le taux d’élucidation du crime est un indice de la réalité du phénomène homicidaire d’un pays donné. Un taux d’élucidation des crimes élevé permet de mesurer et d’apprécier la quasi-totalité des meurtriers du pays étudié et donne une prévalence des meurtriers souffrant d’une maladie mentale approchant de la réalité criminologique. C’est donc la convergence et le nombre des études retenues malgré la variété de leur méthodologie qui permettent de dégager, par rapport à la population générale, un lien significatif entre violence homicide et troubles mentaux graves. Déjà, des études anciennes mettaient en évidence une prévalence de psychotiques parmi les meurtriers de 15 à 20 % [13—15,22,23,38]. Actuellement, les schizophrènes, les délirants paranoïaques, les sujets souffrants d’un trouble de l’humeur représentent respectivement 3,6 à 10 %, 0,9 à 2 % et 2 à 8 % des auteurs d’homicides [9,11,21,29,32,34—36]. Les maladies mentales graves augmenteraient de manière significative le risque de commettre un homicide, risque multiplié par deux chez les hommes et par six chez les femmes [9,29]. Certes, le diagnostic de schizophrénie est de façon indiscutable associé à un risque plus élevé de violence homicide comparativement à l’absence de diagnostic psychiatrique. Toutefois, ce risque est moins important que celui associé à un abus de substances ou à un trouble de la personnalité antisociale : 12 fois plus de risque de commettre un homicide par rapport à la population générale chez l’homme à 52 fois chez la femme [9] en cas d’abus ou de dépendance à l’alcool et entre 10 [9] et 29 fois [36] chez l’homme [9] en cas de trouble de la personnalité. Tous les malades mentaux « sévères » ne tuent pas. Nous ne pouvons pas confondre les facteurs de risque associés à l’homicide avec la prédiction de l’acte homicide. Il y a certes une corrélation entre maladie mentale grave et homicide mais l’existence d’une telle maladie ne permet pas de prédire la survenue d’un passage à l’acte [5]. Il peut exister certains glissements conceptuels de la notion de facteur de risque à celle de prédiction puis à une relation causale [12]. Nous avons donc voulu préciser, outre le versant diagnostique, les particularités sémiologiques propres à chaque entité clinique, associées au risque de passage à l’acte. S. Richard-Devantoy et al. M. Eronen et al. [9] précisent que tous les schizophrènes ne devraient pas être considérés comme dangereux. Seuls les sujets paranoïdes, abusant de substances psychoactives et souffrant d’un trouble de la personnalité présenteraient un risque élevé [9]. La consommation, l’abus ou la dépendance aux substances toxiques, en particulier l’alcool, augmentent le risque de passage à l’acte criminel chez le schizophrène [2,9,26,28,37]. Parmi les schizophrènes meurtriers, la présence de traits antisociaux varie du simple au quadruple selon les études, de 17 à 64 % [7,26,29]. Outre les sous-groupes cliniques de schizophrènes à propension hétéroagressive (paranoïdes, psychopathiques et pseudoneurologiques [20,30]), l’expression de la violence survient à différents moments du processus psychopathologique. Certains débutent leur histoire psychopathologique par des actes antisociaux dès le plus jeune âge. D’autres commencent leur comportement antisocial au moment de l’éclosion du trouble schizophrénique. D’autres deviennent des agresseurs en phase processuelle. Il existe peu de données épidémiologiques concernant l’homicide du délirant paranoïaque, et cela d’autant plus que les études internationales regroupent ou confondent sous le terme de « psychotique » les délirants schizophréniques et paranoïaques. Pour certains auteurs, les homicides des paranoïaques sont exclusivement le fait d’hommes d’âge mûr, sans comorbidité psychiatrique [29]. Au contraire, d’autres auteurs, dont A. Putkonen et al. [26], nuancent fortement cette affirmation : 60 % des meurtriers souffrant d’un délire paranoïaque auraient une dépendance à l’alcool. Or, classiquement, cette substance psychoactive favorise l’apparition de psychoses chroniques à thèmes de persécution et de jalousie [4] et favorise, on l’a vu, le passage à l’acte. À propos des troubles de l’humeur, J. Shaw et al. [32] font la distinction entre la clinique dépressive au moment des faits et les éventuels antécédents de troubles de l’humeur de l’auteur des faits : 7 % (n = 118) des 1594 meurtriers de leur série ont des antécédents de troubles affectifs, essentiellement dépressifs et 6 % (n = 101) des symptômes dépressifs au moment des faits. Soulignant la sous-évaluation du potentiel criminogène de la dépression, M. Bénézech et M. Bourgeois [3] affirment la très forte corrélation entre homicide et dépression et infirment le lien entre homicide et manie. En revanche, les troubles des conduites sociales, comme la prodigalité et les achats pathologiques, sont fréquents en phase maniaque [31]. Il peut s’agir aussi d’atteintes contre les personnes et notamment des agressions sexuelles. Concernant les troubles de personnalité, certains auteurs éludent cette question ; les homicides commis par un individu présentant un trouble de la personnalité s’apparenteraient aux homicides non pathologiques [29,38]. Il n’est pas précisé si les chiffres reliant violence homicide et trouble de la personnalité sont ajustés à la consommation de toxiques ; le trouble de la personnalité et l’abus de substances psychoactives étant probablement des covariants. Conclusion Contrairement à une opinion fréquente dans les milieux psychiatriques, les troubles mentaux graves (schizophrénie, trouble délirant et trouble de l’humeur), même sans abus Risque d’homicide et troubles mentaux graves : revue critique de la littérature d’alcool ou de drogue, pèsent à elle seule sur cette rupture d’équilibre qu’est la violence et génère un risque d’homicide plus élevé que celui constaté dans la population générale. Mais, loin des clichés médiatiques, l’essentiel des homicides n’est pas dû aux malades mentaux graves : 80 à 85 % des auteurs d’homicides sont indemnes de maladie mentale grave. Le sujet qui commet un homicide présente plus souvent un trouble mental (trouble psychiatrique de l’axe I et trouble de personnalité de l’axe II) défini par le DSM-IV qu’une maladie mentale grave. L’utilisation large et extensive du concept de trouble mental risque de faire considérer tous les meurtriers comme « anormaux » ou « fous », nécessitant alors une prise en charge par des psychiatres. Certes, il est socialement anormal de tuer, mais « l’anormal social » ne présente pas forcément de trouble psychologique et encore moins de maladie mentale. Du point de vue de la méthodologie, des études ultérieures portant sur des séries plus importantes, à la fois rétrospectives (interrogation systématique des dossiers judiciaires et psychiatriques) et prospectives (sanction pénale, orientation vers la prison ou l’hôpital, récidive éventuelle à la sortie de l’institution), seraient souhaitables sur la question de l’homicide du malade mental en France. En somme, les maladies mentales graves augmenteraient de manière significative le risque de commettre un homicide, risque multiplié par deux chez les hommes et par six chez les femmes [9,29], mais ne seraient responsables que de 0,16 cas d’homicides pour 100 000 habitants par année [6]. Rappelons que le taux d’homicide en population générale est de un à cinq pour 100 000 habitants par année [6]. Le risque d’homicide est surdéterminé par la prise d’alcool ou de drogue. Enfin, plus une société prône la violence, plus le risque qu’un sujet présentant une maladie mentale soit violent est important. Une étude australienne montre que sur 25 ans, l’augmentation de la violence physique des patients psychiatriques envers autrui est proportionnelle à l’augmentation de la violence au sein de la population générale [37]. Références [1] American Psychiatric Association (1994—1996). DSM-IV (Washington DC, 1994). Traduction française par JD Guelfi et coll. Paris: Masson, 1996. 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